医疗护理文书的书写讲解培训课件
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医院医疗护理文书书写规范培训教育PPT讲授课件
护理文书书写规范 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
2、医嘱单 3、护理记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
4、手术护理记录单
5、入院首次护理评估单
6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
自入院当日开始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø
以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式 表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。 作为分子填写。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
2、医嘱单 3、护理记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
4、手术护理记录单
5、入院首次护理评估单
6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
自入院当日开始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø
以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式 表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。 作为分子填写。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
护理文书书写规范培训课件
①术后严格按照医嘱记录患者生命体征。使用心电监护，每2
小时或遵医嘱记录。未使用心电监护患者至少记录三班。
3
②行胸腹腔灌注置管术时，需建立围手术期护理记录单，术 后1日每班观察并记录。持续行胸腹腔灌注化疗时需记录在护
理记录单。
4
（4）出入液量的记录： ①一般患者在出入液量记录单记录24小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时
1.压疮护理评估单：针对危重、卧床、活动受限、强迫体位、极度消耗、大小便 失禁、水肿等患者进行压疮风险评估，填写压疮护理评估单。入院患者均进行评 估，评分＞18分者，无需填写评估单。评分在15-18分者每周评估1次；评分在 13-14分者，每周评估2次；评分≤12分者，每周评估2-3次，病情变化随时再评 估。转科患者转入科室重新评估。 2.手术患者按手术压疮评估单填写。 3.压疮报告单：带入压疮、院内压疮由责任护士在本班完成。 4.难免压疮报告表： （1）申报条件： Braden评分≤12分者或以强迫体位，如：骨盆骨折、高位截 瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并 存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁3项中的1项或1项以上即可申报难免压疮。 （2）转科处理措施只写代码。 5.皮肤压疮观察表：接班者严格查看患者压疮情况，及时准确记录。
体时间测量体温。
（4）术后3天及患者体温≥37.5℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次进行测
量。体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。
（5）体温≥38.5℃，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00每日6次进行测量。
若体温持续3天＜38.5℃且≥37.5℃，改为每日4次测量。若体温持续3天处于正常范围，改 为每日1次，14:00测量。
标准医护人员护理文书规范书写培训ppt【144页】
一、概 念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录 单
二 、护理文书的作用
1♂根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
（四）二级护理、三级护理患者，除首次护理记 录和出院护理记录书写外，住院过程中根据病情 和医嘱进行记录。
（五）术后患者护理记录：自患者回病房时间算 起每小时写一次记录，连续记录六小时后按医嘱 护理级别和病情变化进行护理记录书写。
（六）有管道护理病人：包括尿管，引流管等护理 记录每班一次记录，记录时间为08-16-20。留置针 患者在置管、更换、拔管时记录。
临时医嘱中常见的问题
• 处理后不签名。 • 皮试医嘱的时间与结果的时间一致。
• 特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。
无需等结果 开完医嘱便签名
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核 对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端， 用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签 做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
（四） 血压
（1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压， 根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当 标注。 （2）记录方式：收缩压／舒张压（120／80） （3）单位：毫米汞柱（mmHg) （4）5岁以上患儿测量脉搏，体温，7岁以上测量 体温，脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录 单
二 、护理文书的作用
1♂根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
（四）二级护理、三级护理患者，除首次护理记 录和出院护理记录书写外，住院过程中根据病情 和医嘱进行记录。
（五）术后患者护理记录：自患者回病房时间算 起每小时写一次记录，连续记录六小时后按医嘱 护理级别和病情变化进行护理记录书写。
（六）有管道护理病人：包括尿管，引流管等护理 记录每班一次记录，记录时间为08-16-20。留置针 患者在置管、更换、拔管时记录。
临时医嘱中常见的问题
• 处理后不签名。 • 皮试医嘱的时间与结果的时间一致。
• 特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。
无需等结果 开完医嘱便签名
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核 对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端， 用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签 做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
（四） 血压
（1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压， 根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当 标注。 （2）记录方式：收缩压／舒张压（120／80） （3）单位：毫米汞柱（mmHg) （4）5岁以上患儿测量脉搏，体温，7岁以上测量 体温，脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）
《护理文书书写规范》PPT课件
h
13
护理文书书写的基本原则（P4）
9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护 士分层级管理、连续性排班和责任制的全人 护理工作模式
10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负 责
h
14
护理文书书写的基本原则（P4）
11、健全临床护理文书书写和管理制度 12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，
充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护 理文书质量持续改进
h
10
临床护理文书表格设计的基本原则
☺反映护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者 提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
h
11
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格 式护理文书的通知》
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行 （8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果 后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先 后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷
4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、 清晰动态，写的基本原则（P4）
5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 6、体现护理行为的科学工作者性、规范性，体现 护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平 7、调整护理文书书写的时间，充分体现“实时性 ” 8、调整护理文书书写的场所和方式 ：随“流动 护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作 场所
部医嘱的转录、校对和医嘱本、执行单的打印。9:30至次晨8:00如 有医嘱下达，应由医生在计算机上下达临时医嘱（新入院、手术者除 外），并提醒护士及时执行。 （(
护理文书书写规范(2023)PPT课件
06
护理文书书写规范的意义与价值
提高护理质量
准确记录
规范的护理文书能够准确记录患 者的病情、护理措施和效果，为 医生提供全面、及时的信息，有 助于提高诊疗的准确性和有效性
。
标准化管理
统一的书写规范有助于实现护理 文书的标准化管理，提高护理工
作的效率和质量。
持续改进
通过对护理文书的定期评估和反 馈，可以发现护理工作中存在的 问题和不足，进而进行持续改进
及时准确
护理文书应及时书写，准确记录患者的病情变化和护理措施，避免漏 记、错记或延误记录。
完整连续
护理文书应完整记录患者的病情和护理措施，保持记录的连续性和完 整性，不得随意涂改或毁损。
规范清晰
护理文书的书写应规范、清晰，字迹工整，易于辨认。使用医学术语 和规范的缩写，避免使用模糊不清或容易产生歧义的词语。
手术护理记录单
书写要求
记录手术患者的术前、术中和术后的 护理情况。包括患者的术前准备、手 术名称、麻醉方式、手术体位、术中 配合、术后处理及护理措施等。
注意事项
确保记录与手术医生的手术记录相互 印证，保持一致。注意记录手术过程 中的特殊情况，如器械清点、用药情 况等。
新生儿护理记录单
书写要求
详细记录新生儿的出生情况、生理指标、喂养情况、睡眠情 况、大小便情况等。对于异常情况，如黄疸、感染等，应及 时记录并采取相应的护理措施。
02
护理文书书写基本要求
书写格式与规范
01
02
03
04
纸张规格
统一使用A4纸张，页面设置 上下边距各2.5cm，左右边距 各2cm，页眉1.5cm，页脚
1.75cm。
字体字号
标题使用二号宋体加粗，正文 使用四号宋体，行间距固定值
医疗护理文书的书写讲解培训课件
体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，
若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以
不测），至体温降至38.5℃以下连续3天
者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正
常3天后改为每日1次
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 17
体温单记录要求
❖ 降温体温的绘制：体温达到38.5℃及以 上者须行物理或药物降温。有降温医嘱 者，必须有降温体温，（体温不降或上 升者，可不绘制降温体温）
转科、手术、生产、死亡 ❖除手术不写时间，其他均应写出相应时间,
竖波折号占两个小格
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 10
体温单
❖大便次数填写在前一日内（记录前一日 3PM至当日3PM间的次数）
❖1/E表示灌肠一次,大便一次
❖0/E表示灌肠一次,无大便
❖1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大 便一次
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 18
体温单记录要求
❖ 脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示， 两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉 搏曲线之间用红斜线填满。
❖心率大于180次/分的患者，其心率绘制于 180次/分处
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 19
体温单记录要求
❖ 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制（有自主 呼吸者除外）
❖药物超过5ml计算入量 ❖体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记
体温标记
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 20
体温单记录要求
❖ 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制 ❖药物超过5ml计算入量 ❖体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记
体温标记1
各种护理记录单
护理文书书写规范(2023)PPT课件
信息的准确性。
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则
(2024年)护理文书书写规范ppt课件
其他护理文书
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
护理文书书写规范ppt课件
10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书书写规范PPT课件(完整版)
书写时应使用通俗易懂的语言 ，方便患者和家属理解并执行 。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访 方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的 实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进 一步建议的情况，应在随访记录 中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科 检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和 时间。
评估内容
详细记录患者的生理、 心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患 者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相 应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措 施的名称、时间、方法 、效果等。
02
详细描述治疗、护理措 施的执行过程，包括患 者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时 记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结 束后，应及时进行总结 和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方 面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术 防护措施，确保电子护理文书的保密 性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术 ，开发智能辅助工具，为护理人员提 供文书书写的自动校对、错误提示等 功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03
护理文书书写制度ppt课件
未来发展趋势预测
个性化护理文书
随着医疗技术的不断发展，未来电子化护理文书将更加个 性化，根据不同患者的病情和需求进行定制化的记录和管 理。
多平台整合
未来电子化护理文书将实现与医院其他信息系统的多平台 整合，实现信息的全面共享和协同工作。
智能化辅助
借助人工智能等先进技术，未来电子化护理文书可实现智 能化辅助，如自动提取关键信息、智能分析数据等，进一 步提高工作效率和质量。
护理文书书写制度ppt 课件
目录
• 护理文书书写制度概述 • 护理文书书写基本原则 • 护理文书种类与内容 • 护理文书书写规范与技巧 • 护理文书质量管理与改进 • 电子化护理文书发展趋势与挑战
01
护理文书书写制度概述
定义与目的
定义
护理文书是医疗护理工作中的重 要记录，是医护人员对患者病情 观察、评估、治疗及护理措施等 的详细记载。
客观真实原则
护理文书必须真实反 映患者的病情和护理 情况，不得虚构、夸 大或隐瞒。
对于不确定或模糊的 信息，应如实记录并 寻求进一步核实。
护理记录应基于实际 观察和评估，避免主 观臆断和猜测。
及时准确原则
护理文书应及时完成，确保信 息的时效性和准确性。
各项记录应按照规定的时间节 点进行，不得拖延或遗漏。
护理不良事件报告
护士在工作中发现的不良事件 或安全隐患，需及时上报并填
写相关报告表。
04
护理文书书写规范与技 巧
文字表达规范
01
使用准确、简洁、清晰 的语言描述病情和护理 措施。
02
避免使用模糊、歧义或 过于专业的术语。
03
保持语句完整，避免断 句和省略关键信息。
04
护理文件书写培训课件
加强护理人员书写技能培训
提高护理人员对护理记录书写标准的掌握 程度。
强调与医生及时沟通
建立沟通机制，确保护理记录与医疗记录 的一致性。
建立护理记录质控体系
设立专门的质控人员对护理记录进行审核 和把关。
引入电子化护理记录系统
提高书写效率和准确度，减少人为错误。
案例分析
【案例ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ】一名患者因肺炎入院治疗，护理人员在护理记录中 描述患者“咳嗽、咳痰、发热”，但未记录具体的体温、咳 嗽性质、痰液颜色和量等详细信息，影响病情评估的准确性 。
反馈机制
建立有效的反馈机制，定期向医生和病人收集反馈意见，针 对问题和不足及时进行改进和调整，提高护理文件书写的质 量和水平。
THANKS
感谢观看
06
护理文件书写的培训与考核
加强培训，提高书写水平
培训内容
加强护理文件书写规范、相关法律法规、沟通技巧等方面的培训，提高护士 对护理文件书写的认识和重视程度。
培训方式
采用线上和线下相结合的方式，组织专业讲师进行授课，提供实际操作演示 ，使护士更直观地了解书写规范和要求。
定期考核，确保书写质量
考核内容
定期对护士的护理文件书写进行考核，包括文字表达、记录内容、格式规范等方 面，确保书写质量符合要求。
考核方式
采用定期笔试、实际操作考核等方式，对护士的书写能力进行评估，针对存在的 问题进行指导和纠正。
与绩效挂钩，强化书写意识
绩效制度
将护理文件书写质量与护士的绩效考核挂钩，强化书写意识 ，激励护士更加重视书写质量和规范。
检查和检验
针对患者的各种检查和检验结果，护理人员需要记录患者的基本信息、检查或检 验项目名称、结果、参考值范围、结论及临床意义等信息。
提高护理人员对护理记录书写标准的掌握 程度。
强调与医生及时沟通
建立沟通机制，确保护理记录与医疗记录 的一致性。
建立护理记录质控体系
设立专门的质控人员对护理记录进行审核 和把关。
引入电子化护理记录系统
提高书写效率和准确度，减少人为错误。
案例分析
【案例ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ】一名患者因肺炎入院治疗，护理人员在护理记录中 描述患者“咳嗽、咳痰、发热”，但未记录具体的体温、咳 嗽性质、痰液颜色和量等详细信息，影响病情评估的准确性 。
反馈机制
建立有效的反馈机制，定期向医生和病人收集反馈意见，针 对问题和不足及时进行改进和调整，提高护理文件书写的质 量和水平。
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06
护理文件书写的培训与考核
加强培训，提高书写水平
培训内容
加强护理文件书写规范、相关法律法规、沟通技巧等方面的培训，提高护士 对护理文件书写的认识和重视程度。
培训方式
采用线上和线下相结合的方式，组织专业讲师进行授课，提供实际操作演示 ，使护士更直观地了解书写规范和要求。
定期考核，确保书写质量
考核内容
定期对护士的护理文件书写进行考核，包括文字表达、记录内容、格式规范等方 面，确保书写质量符合要求。
考核方式
采用定期笔试、实际操作考核等方式，对护士的书写能力进行评估，针对存在的 问题进行指导和纠正。
与绩效挂钩，强化书写意识
绩效制度
将护理文件书写质量与护士的绩效考核挂钩，强化书写意识 ，激励护士更加重视书写质量和规范。
检查和检验
针对患者的各种检查和检验结果，护理人员需要记录患者的基本信息、检查或检 验项目名称、结果、参考值范围、结论及临床意义等信息。
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尿量：记录前一天24小时的尿液总量，导
尿以"C"表示，小便失禁以“*”表示，例
如：2000/C
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大便次数填写在前一日内（记录前一日 3PM至当日3PM间的次数）
1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大
便一次
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主 要 内 容 处，请联系网站或本人删除。
护理文书的作用 护理文书书写规范
护理文书主要内容
护理文书书写差错分析
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护理文书的作用
护理病人的连续性
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T、P、R描记区
42℃～40℃之间的填写内容（红签字笔）
在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、 转科、手术、生产、死亡
除手术不写时间，其他均应写出相应时间, 竖波折号占两个小格
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一般护理记录单 危重患者护理记录单 围手术期护理记录单
手术护理单
手术护理记录单 手术物品清点记录单
压疮、跌倒/坠床风险评估单
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体温单—楣栏
姓名、性别、年龄、科室、床号、 住院 号
入院日期，格式为年－月－日，如： 2012-8-30
新入院慢诊患者每天测量体温、脉搏、 呼吸2次(7：00，15：00)连续3天，体 温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼 吸1次(15:00)。
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急诊入院患者、体温达到37.2℃及以上 者、大手术、病危患者每日测体温、脉 搏、呼吸3次(7:00， 15:00，19:00)
体处，温请联单系网记站录或本要人删求除。
脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示， 两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉 搏曲线之间用红斜线填满。
“*”：表示大便失禁或假肛。“*/E”：
表示清洁灌肠后大便多次 若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示
大便次数,斜线下表示大便量 三天无大便时应给予处理，特殊情况例外
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体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内 。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱 测量和填写。入院时或住院期间因病情不 能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表 示，单位用mmHg、kg
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体温单—术后日数
手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不 写时间),术后第1至14日有手术日数记录
如在14天内又做手术,则第二次手术日数字 在上,第一次手术日写在下。例：第一次手 术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9 、3/10、……直至第二次手术的第14天止
填写真实、完整、准确、不空项
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体温单—日期栏
住院第一日填写格式为年－ 月－日(例如 :2012-9-1)
其余6天，只填写日期 新加页填写月－日 遇到新的年度,填写年－月－日
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护理文书书写规范 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
主要的护理文件 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
体温单 医嘱单 护理记录单
护理文书书写规范 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。 文字工整，字迹清晰，表述准确，用医
学术语，标点符号应用正确。
出现错字时，用双横线画在错字上（记录 者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红 色墨水笔画双横线），然后原来 的字迹。
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体处温，请测联系量网记站或录本人要删除求。
体温达到38.5℃及以上者，每4小时测 体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次， 若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以 不测），至体温降至38.5℃以下连续3天 者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正 常3天后改为每日1次
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体处，温请联单系网记站录或本要人删求除。
降温体温的绘制：体温达到38.5℃及以 上者须行物理或药物降温。有降温医嘱 者，必须有降温体温，（体温不降或上 升者，可不绘制降温体温）
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提示观察及工作重点
法律的证明文件
科研、教育、沟通
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客观、真实、准确、及时、完整
使用蓝黑墨水，签全名。实习、进修与未 取得执业许可证的护士书写的护理文件， 应当经过本医疗机构指定的合法护士及时 审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书 写。