腹部闭合性损伤

一、病因（Etiology)
• 1、暴力（直接、间接） 坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢 等。 • 2、常见内脏损伤顺序依次是：脾》肠》 • 肝。胰、12指肠损伤较少。 • 3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的 • 解剖、病理、功能状态有关。
受伤机制
• 暴力的强度：暴力的 大小、速度、方向 • 暴力的作用部位、硬 度
• 发病率占各种腹损伤的40—50% ，最易 • 损伤，病理脾更容易破裂。 • 分三种类型（1）被膜下破裂 被膜未破 （2）中央型破裂 形成血肿 （3）真性脾破裂 占85ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ • 临床表现及诊断：典型失血性休克表现
特别要注意的情况及治疗：
• 被膜下血肿，在某些微弱的外力下，突然转变为 真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局面，常发 生在外伤后1—2周，应当给予高度警惕。称之为 延迟型脾破裂。 • 治疗：一经诊断，立即手术。通常行脾切除术 （Splenctomy)。儿童也采取脾修补术及脾移植。 近几年来也有非手术保脾疗法。
本章的重点及难点
• 重点：（1）掌握其急救、早期诊断方法 和治疗原则。 （2） 熟悉肝、脾和肠破裂的鉴别 诊断。 • 难点： 如何判定有无内脏损伤。
腹部损伤的分类
• （1）开放性腹部损伤(Opened) 一般为锐 器所致，有明显的伤道，伤性清楚，诊断 容易明确，处理容易及时，治疗效果及予 后较好。 • （2）闭合性腹部损伤(Closed)一般为钝 器所致，体表无伤痕，往往有内脏损伤， 容易漏诊，因此更具有重要的临床意义。
• 3、是否为多发性损伤（应特别注意） 包括:（1）一脏器多处破裂 （2）腹内一个以上脏器受损 （3）腹内损伤合并腹外损伤 （4）腹外损伤累及腹内脏器
4、遇到诊断困难采取的措施
• （1）进行其他的辅助检查（情况允许） A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术 90%+ 比较理想，简单，不搬动，没有并 发症。 B、X线检查：KUB---膈下游离气体胸 片—肋骨骨拆选择性血管造影、CT C、B超检查 既方便、又可靠
脏器的特点
• 生理因素：1、肝、脾质地脆弱，管道丰 富、容易破裂出血。 2、肠管固定处 3、脊柱前方脏器 • 病理因素：肝、脾原有病理情况 • 功能状态：胃、膀胱充盈时
二、临床表现（Manifestation)
• 单纯腹壁损伤：症状、体征轻，压痛局限 • 范围不会扩大，没有胃肠道症状。 • 腹内脏器挫伤：症状、体征轻，B超诊断 • 腹内实质性脏器损伤：（1）内出血为主 • 可出现失血性休克（hemorrhagic shock), （2）血性腹膜炎 压痛、ST征都较轻。
下列情况之一考虑脏器损伤：
• 1、早期出现休克（失血性）。 • 2、持续性的腹剧痛，伴有消化道症状。 • 3、有明显的腹膜刺激征。 • 4、有气腹表现者。 • 5、有移动性浊音。 • 6、便血、呕血、或血尿。 • 7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血。
• 2、什么样的脏器损伤 哪一类的脏器损伤： 实质性的--------休克为主 空腔性的--------腹膜炎为主 消化道症状、气腹---空腔性 排尿困难、血尿-----泌尿系 下位肋骨骨拆、肩痛--肝、脾破裂
腹部损伤临床思维路线图
腹部损伤（判定1：有无内脏损伤 ） 无：对症处理 疑：严密观察 相应处理 必要检查 有:（判定2：哪一类脏器损伤） 实质性 空腔性 积极抗休克同时手术先抗休克后手术
第二节各论
1 2 3 4 、脾破裂 、肝破裂 、小肠破裂 、大肠破裂
一、脾破裂Rupture of the spleen
二、肝破裂Injuries of the liver
• 发病率占各种腹部损伤的15—20%，右肝损 伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。 • 病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。 • 但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹 痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。 • 可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与 胆管沟通。 • 中央型破裂形成肝脓肿
• （2）进行严密的观查 内容： A、每15—30分钟测定P、R、BP B、每30分钟检查腹部体征（ST） C、每30—60分钟测HB、RBC等 D、必要时重复腹穿
严密观察时应做到
• 三不:（1）不随意搬动，以免加重病情 （2）不注射止痛剂以免掩盖伤情 （3）不给饮食，以免加重污染 • 三要:（1）积极补液，防治休克 （2）注射抗生素，防治感染 （3）胃肠减压
• 腹内空腔脏器损伤： • （1）弥漫性腹膜炎(peritonitis)为主， • （2）消化道症状 • （3）全身中毒症状 可出现感染性休克。 • 腹内混合性脏器损伤：内出血加腹 • 膜炎
三、诊断（Diagnosis)
• 1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应 同时进行） 可能因病情的早期、合并 其他伤情，为了防止漏，必须注意： （1）重视全身情况 T、P、R、BP及神智 （2）详细了解受伤史 尤其是致伤条件 （3）全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣 （4）必要的化验 血、尿常规、淀粉酶
腹部闭合性损伤
Abdominal Blunt Injuries
中南大学湘雅二医院普外科 制作：李云
第一节 概论
腹部占体表面积大，无骨架保护 故腹部损伤较为常见。尤其是现代交 通日益发展，其损伤愈来愈多，其发 生率占各种损伤的： Incidence 0.4---1.8% Mortality 10---20%
肝破裂治疗基本要求：
• 彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建 立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除。 • 长〈10厘米，深〈3厘米：修补加引流。 • 长10厘米，深3厘米：大网膜填塞加引流。 • 多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。 • 伴随大血管损伤：直视下血管修补。
三、小肠损伤Small
bowel injuries
（3）剖腹探查(ExploratoryLaparotomy)： 通过上述方法未能确诊，又不能排除 脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加 重，腹胀加重，全身情况变差，且积 极治疗不见好转，应立即剖腹探查。 既使探查阴性也无可非议。
四处理原则Treatment Principles
• 外伤的总原则：先救命，后治伤。先处 理对生命威胁最大的损伤。因此抢救顺 序为：胸（大血管）》腹》颅》骨 • 腹内脏器损伤：实质性脏器 在积极抗 休克的同时手术治疗；空腔性脏器 先 抗休克后手术治疗。 • 手术中：先止血，后探查；先污染重； 后污染轻；全面探查，注意复合伤。
• 受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎， • 一般出现较早。少数病人有气腹。 • 有消化道症状。 • 中毒症状，后期出现感染性休克。 • 一经确诊，立即手术。修补和/或肠切除 • 吻合加引流。
四大肠损伤Large 四大肠损伤Large bowel injuries
• 发病率比小肠低；腹膜炎出现晚，但 • 较严重，粪性腹膜炎。 • 治疗原则：右半结肠、裂口小、腹腔 • 污染轻、全身情况好，可一期修补或 • 切除吻合。其他病人先造瘘或肠外置， • 待3—4周后再行二期手术。