2016 美国2型糖尿病综合管理方案图表

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营 养
运 动 睡 眠 行 为 支 持 戒 烟
生 活 方 式 干 预
糖 尿 病 并 发 症 危 险 分 层
依 据 肥 胖 与 并 发 症 进 行 危 险 度 分 层
t维持最佳体重水平 t热量限制 t素食为主饮食；富含多不饱和脂肪酸 t和避单免不进饱食和反脂式肪脂酸肪酸；
限制饱和脂肪酸的摄入
Irl B. Hirsch, MD Paul S. Jellinger, MD, MACE Janet B. McGill, MD, FACE Jeffrey I. Mechanick, MD, FACP, FACE, FACN, ECNU Paul D. Rosenblit, MD, PhD, FNLA, FACE Guillermo Umpierrez, MD, FACP, FACE
疾 病 进 展
就诊时 Ａ１Ｃ > 9.0%
症 状＊
是
否
二联 疗法
或
三联 疗法
胰岛素
±
其他药物 治疗
加用胰岛素或 强化胰岛素治疗
推荐采用进行胰岛素治疗方案
图例说明 很少发生不良事件和／或 可能有治疗获益 可能有治疗获益
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胰 岛 素 起 始 ／ 强 化 治 疗 方 案
开始基础胰岛素治疗（长效胰岛素）
有并发症 BMI ≥ 27: 并发症严重度分级
轻、中度
重 度
并 发 症 改 善 目 标
+ + 治 疗 方 式
依 据 分 级 确 定 治 疗 强 度
生活方式干预
向内科医师／注册营养师咨询；网络／远程干预项目；规划的多学科干预项目
药物治疗 (BMI ≥ 27):
苯丁胺，奥利司他，氯卡色林，苯丁胺／托吡酯缓释剂， 纳曲酮／安非他酮，利拉鲁肽３ｍｇ
就诊时 Ａ１Ｃ ≥ 7.5%
单 药 治 疗＊
二甲双胍 GLP-1 RA SGLT-2i DPP-4i TZD AGi SU/GLN
治疗３个月后， 未达到治疗目标， 则进行两药联合治疗
二 联 疗 法＊
GLP-1 RA
SGLT-2i
MET
或
其他一线
+治疗药物
DPP-4i TZD 基础胰岛素 考来维仑
溴隐亭－快速释放剂型
t每周１５０分钟中等强度运动
（如步行、爬楼梯）
t力量训练 t耐受后增大运动强度
t 每晚约７小时
t参与社区活动 t筛查情感障碍情绪异常
t拒绝任何烟草制品
+ t规划的咨询课程 t膳食替代
+ t规划锻炼 项目
+ t医学评估／排除 t 医学监测
+ t阻塞性睡眠呼吸暂停筛查
+ t转诊至精神科 t行为治疗
血糖控制 未达标＊
基础胰岛素加１、２、 基础胰岛素联合 ３次餐时胰岛素治疗 餐时胰岛素治疗
r 在主餐前加用 １次餐时胰岛素
r 如果未达标， 则加用２次或 ３次餐时胰岛素
r 起始即采用每次 餐前加用餐时 胰岛素方案
r ５０％基础胰岛素／ ５０％餐时胰岛素 TDD 0.3–0.5 U/kg
r 起始剂量：基础胰 岛素剂量的１０％ 或５单位
显性糖尿病
进级至高血糖 治疗方案
满足糖尿病前期 诊断标准１条
满足糖尿病前期 诊断标准２条以上
强 化 减 重 治 疗
低风险 药物治疗
二甲双胍
阿卡波糖
谨慎选择
TZD GLP-1 RA
若血糖水平 仍未正常
注：ＴＺＤ，噻唑烷二酮类药物； ＧＬＰ－１ ＲＡ，胰高血糖素样肽－１受体激动剂；
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血 糖 控 制 目 标
患糖尿病但无重大风险因素
高 和／或年龄＜４０
期 望 水 平 <100 <130 <150 <3.5 <90 <1200
糖尿病＋重大ＡＳＣＶＤ风险因素（高血压，家族史，
极 高 低水平ＨＤＬ－Ｃ，吸烟）或发生ＡＳＣＶＤ＊
期 望 水 平 <70 <100 <150 <3.0 <80 <1000
未 达 到 预 期 水 平
加用钙通道拮抗剂，ß 受体阻滞剂
或噻嗪类利尿剂
如未达标（２－３个月）
加用上述药物种类中的 一种新药，依此类推
如未达标（２－３个月）
其他选择（α受体阻滞剂， 中枢降压药物，血管舒张药物，
醛固酮拮抗剂）
血压达标至关重要
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降 糖 药 物 概 况
二甲 GLP-1 RA SGLT-2i DPP-4i 双胍
医脉通编译
AACE/ACE
２ 型 糖 尿 病 综 合 管 理 方 案
2016
Martin J. Abrahamson, MD Joshua I. Barzilay, MD, FACE Lawrence Blonde, MD, FACP, FACE Zachary T. Bloomgarden, MD, MACE Michael A. Bush, MD Samuel Dagogo-Jack, MD, DM, FRCP, FACE Ralph A. DeFronzo, MD
r 起始剂量：ＴＤＤ的 ５０％，分为三个剂量 三餐前给药
每２－３天调整胰岛素剂量以达到血糖控制目标：
r 如果餐后２小时血糖或下一餐前血糖持续＞ １４０ ｍｇ／ｄＬ，则将 餐时胰岛素用量增加１０％或１－２单位
r 如果发生低血糖反应，降低基础ＴＤＤ或／和餐前胰岛素： r 血糖持续＜ ７０ ｍｇ／ｄＬ：减１０％－２０％ r 严重低血糖反应（需要其他人帮助）或 血糖＜ ４０ ｍｇ／ｄＬ：减２０％－４０％
低血糖 中 性
中 性 中 性
中 性
AGi
中 性
TZD SU
考来
中等剂量பைடு நூலகம்
GLN 维仑
中 性
中／重 度
中 性
轻 度
BCR-QR 胰岛素
中 性 中至重度
普兰 林肽
中 性
体 重 轻度减轻 减 轻
减 轻 中 性 中 性 增 加 增 加 中 性 中 性 增 加 减 轻
３Ｂ、４、 ＣｒＣｌ ＜ ３０时
必要时
肾脏／泌尿 生殖系统
开始基础胰岛素治疗后考虑磺脲类药物停用或减量 （基础胰岛素类似物优于中效胰岛素）
＊血糖控制目标
r 对于大多数２型糖尿病患者，Ａ１Ｃ＜７％； 空腹和餐前血糖＜ １１０ ｍｇ／ｄＬ；无低血糖发生
r 依据患者的年龄、糖尿病病程长短、合并症、糖尿病并发症 以及低血糖发生风险等因素，调整Ａ１Ｃ和空腹血糖的控制目标
控 制 目 标 个 体 化
A1C ≤ 6.5%
针对无严重疾病并存 及低血糖发生风险较低
的患者
A1C > 6.5%
针对合并严重疾病 及有低血糖发生风险
的患者
注：Ａ１Ｃ，糖化血红蛋白；
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血 糖 控 制 方 案
生 活 方 式 干 预
（包 括 医 学 辅 助 减 重 治 疗）
就诊时 Ａ１Ｃ< 7.5%
通过实验室检查和患者随访评估治疗的充分性和耐受性 ＊ 可能需要更大强度的治疗 ＊＊家族性高胆固醇血症
目标：收缩压＜１３０， 舒张压＜８０ ｍｍＨｇ
ACEi
初始血压
或 ＞１５０／１００ ｍｍＨｇ：
ARB
双药联合治疗
ACEi 或 ARB
钙通道 拮抗剂
ß 受体
阻滞剂
噻嗪类 利尿剂
如未达标（２－３个月）
中 性
中 度 中 性
中 性 中 性
?
轻 度 中 度
中 性
中 性 安 全
中 性 中 性
中 度 中 性
骨 骼 中 性
中 性 中 性
中 性
中 度
中 性
中 性
骨折风险
中 性 中 性
中 性 中 性
不良反应少或可能获益
谨慎使用
可能存在不良反应
? 影响不确定
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ＡＡＣＥ／ＡＣＥ ２型糖尿病综合管理方案基本原则
+ t规划戒烟项目
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以并发症治疗为中心的超重／肥胖患者治疗模式
第 １ 步
无并发症 BMI ≥25
第 ２ 步
选 择
并 发 症 的 评 估 与 分 级 心 脏 代 谢 性 疾 病 ｜ 生物力学并发症
BMI 25–26.9
加强生活干预（减重、锻炼、饮食调整） 以及控制血糖；考虑额外治疗
降低ＬＤＬ－Ｃ： 降低非－ＨＤＬ－Ｃ、ＴＧ： 降载脂蛋白－ B, LDL-P:
降低ＦＨ患者ＬＤＬ－Ｃ：＊＊
强化他汀类治疗，加用依替米贝，ＰＣＳＫ９基因抑制剂，考来维仑或烟酸 强化他汀类治疗和／或加用处方级ω－３脂肪酸，贝特类药物，和／或烟酸 强化他汀类治疗和／或加用依替米贝，ＰＣＳＫ９基因抑制剂，考来维仑，和／或烟酸 他汀类药物＋ ＰＣＳＫ９基因抑制剂
第 ３ 步
外科手术治疗 (BMI ≥ 35):
胃束带术，袖状胃切除术，或胃转流术
如果未达到并发症的治疗目标，则应进行强化的生活方式干预、药物和／或外科手术治疗， 进一步减轻体重
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糖 尿 病 前 期 治 疗 方 案
IFG (100–125) | IGT (140–199) | 代谢综合征(NCEP 2001)
r FBG> 180 mg/dLＴ:ＤＤ增加２０％ r FBG140–180 mg/dＴLＤ: Ｄ增加１０％ r FBG110–139 mg/dＴLＤ: Ｄ增加１单位 r 如果发生低血糖，ＴＤＤ减量： r BG< 70 mg/dL减: １０％－２０％ r BG< 40 mg/dL减: ２０％－４０％
５期ＣＫＤ
不推荐
ｅＧＦＲ ＜ ４５时 调整剂量 无 效 （利拉利汀
禁用
艾塞那肽 生殖系统
除外）
霉菌感染
中 性
中 性
更高的 低血糖 发生风险
中 性
中 性
更高的 低血糖 发生风险
中 性
胃肠道 中 度 反应 慢性心衰 中 性 ASCVD 获 益
中 度 中 性
中 性 中 性
中 性
可 能 获 益
中 性
中 度 中 性
若他汀类药物不耐受
换用另一种他汀类药物， 减低他汀类药物剂量或给药频次 或加用非他汀类的降ＬＤＬ－Ｃ药物
重复血脂检测，
根据风险水平强化治疗，
评估治疗的充分性和耐受性 以达治疗目标
风险水平
LDL-C (mg/dL) 非-HDL-C (mg/dL)
TG (mg/dL) TC/HDL-C 载脂蛋白－ B (mg/dL) LDL-P (nmol/L)
＊ＴＤＤ：胰岛素总量
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ＡＳＣＶＤ 风 险 因 素 改 善 方 案
血 脂 异 常
高 血 压
生 活 方 式 干 预 （ 包 括 医 学 辅 助 减 重 治 疗 ）
血 脂 检 测：评 估 ＡＳＣＶＤ 风险
他 汀 类 药 物 治 疗
若甘油三脂（ＴＧ）＞ ５００ ｍｇ／ｄＬ，使用贝特类药物，处方级ω－３脂肪酸，烟酸
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内 容 目 录
２ 型 糖 尿 病 综 合 管 理 方 案
I. 生 活 方 式 干 预 II. 以 并 发 症 治 疗 为 中 心 的 超 重 ／ 肥 胖 患 者
治 疗 模 式 III. 糖 尿 病 前 期 治 疗 方 案 IV. 血 糖 控 制 目 标 V. 血 糖 控 制 方 案 VI. 胰 岛 素 起 始 ／ 强 化 治 疗 方 案 VII. ＡＳＣＶＤ 风 险 因 素 改 善 方 案 VIII. 降 糖 药 物 概 况 IX. ２ 型 糖 尿 病 治 疗 原 则
强化治疗方案 （餐前控制）
A1C < 8%
A1C > 8%
加用 GLP-1 RA
加 用 餐 时 胰 岛 素
TDD* 0.1–0.2 U/kg
TDD 0.2–0.3 U/kg
或 SGLT-2i
或 DPP-4i
每２－３天调整胰岛素剂量 以达到血糖控制目标：
r 固定剂量方案：ＴＤＤ增加２单位 r 调整剂量方案：
针对ＡＳＣＶＤ危险 因素的治疗
生 活 方 式 干 预
（包 括 医 学 辅 助 减 重 治 疗）
减 重 治 疗
高 血 糖 治 疗
空腹血糖 > 100 | 餐后２小时血糖 > 140
ＡＳＣＶＤ风险因素改善方案 血脂异常途径 高血压途径
血糖水平正常 进 展
图 例 说 明
奥利司他，氯卡色林， 苯丁胺／托吡酯缓释 纳曲酮／安非他酮，利拉鲁肽３ｍｇ 或减重手术
工 作 组
Alan J. Garber, MD, PhD, FACE, Chair
Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE Vivian A. Fonseca, MD, FACE Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE W. Timothy Garvey, MD, FACE George Grunberger, MD, FACP, FACE Yehuda Handelsman, MD, FACP, FNLA, FACE Robert R. Henry, MD, FACE
AGi
SU/GLN
治疗３个月后， 未达到治疗目标， 则进行三药联合治疗
＊药物的顺序代表药物使用的等级顺序；线条的长度代表推荐的强度
三 联 疗 法＊
GLP-1 RA
MET
或其他 一线药物 ＋二线药物
+
SGLT-2i TZD 基础胰岛素 DPP-4i 考来维仑
溴隐亭－快速释放剂型
AGi
SU/GLN
治疗３个月后， 则加用胰岛素， 或强化胰岛素治疗