住院病历护理文件书写质控表新

在过敏试验后用红墨水以（+）
或蓝墨水以（—）的符号记录， 试敏阳性者还应在第一张体温单
3
背面用红墨水记录过敏药物名称
、试敏日期时间。并签全名。
4、测量降温、呼吸、脉搏次 数符合常规及要求。（含入院 9 常规，发热常规，术后常规）
5、记录血压、大便次数、出
入水量、灌肠、体重、皮试等 项目无错漏。（皮肤无记录扣
3
8、签全名（含带教）（整洁、 不过格）
3
9、用蓝墨水笔记录
2
10
5分）
5、整齐、清洁、用钢笔书写。 1
三、护理记录单书写合格率评分 标准
Biblioteka Baidu
1、楣栏填写完整准确。
4
2、按护理级别要求及病情需要
记录。
4
（任何一点不符合要求无分）
3、交班顺序、内容及书写符合 要求。
9
6、整齐、清洁、绘图清晰、
点圆线直、粗细均匀、不过格 、不涂改（点线不合格则无
8
分）。
说明： 1、注明扣分项目重点扣，扣完本项分值为止， 不实行倒扣分。 2、计算所得总分后再乘以0.15即为实得分， 13.5分（即总分90分）以上才归档。 3、所有出院病历一周内完成质控达标归档。 4、病历排列顺序错误者扣2分
总分： 实得分：
4、记录内容简明扼要，重点突 出、连续，能及时准确的反映病 情，（缺护理常规、护理级别、 14 治疗饮食、重症记录不全、不及 时的每项扣7分）
5、出院护理小结和出院指导。 （有护理首页者，一项不合格扣 6 1分）
6、用医学术语、无错别字、漏 字。
6
7、字迹清楚整洁、不涂改过格 、贴纸。
住院病历护理文件书写质控表
姓名：
性别： 年龄： 科室：
床号：
住院号：
质量要求
质量要求
一、体温单书写合格率评分标 准
分值
得分
复核 二、医嘱单书写合格率评分标准 分值
得 分
复 核
1、楣栏填写完整，准确。 （缺一项不得分）
4
1、医嘱及时、准确、清楚、有 填写执行时间。
4
2、40-42℃之间相应时间按要
求填写正确(用红墨水纵行填 写入院、手术、分娩、转科、
4
出院、死亡时间等）。
2、重整医嘱、转科医嘱、术后 医嘱应用红笔划线，并用蓝笔在 2 红线下标题。
3、签全名（整洁、不过格）
2
3、物理降温半小时后所测得
的体温，划在降温前体温的同
一纵格内，以红圈表示，以红 虚线与降温前体温相连，并于
2
35℃以下相应时间用蓝墨水笔
填写物理降温方式。
4、凡执行过敏实验的医嘱；应