住院病历护理文件书写质控表新
一级质控护理文件书写标准
科一级质控优质护理服务及护理质量评价标准（护理文件书写）
检查日期：年月日
检查人员：得分：
项
目
考核内容及标准
分值
评价方法
床号及扣分原因（存在问题）
床
床
床
床
床
体
温
单
40
分
楣栏填写符合要求，项目齐全准确、有页码.
3
一项不符合要求扣1分
每周至少测体重一次,有特殊原因不能测的应注明原因
2
一项不符合要求扣2分
5
一处不符合要求扣1分
病危病人班班记录，病情变化随时记录。时间准确到分钟。输血患者要有输血记录（经双人核对无误后输入）
7
一处不符合要求扣2分
生命征等监测、记录及出入量记录及时、准确。
5
一处不符合要求一处扣2分。
各种评估、评定表及相关落实的护理措施记录符合规范
2
一处不符合要求一处扣1分。
病历书写后有护士签名。
10
缺一项一次扣1分，填写不规范一次扣1分
页面清洁、字迹清晰。
2
一处不符合要求扣2分
医
嘱
单
20分
处理（长期、临时）医嘱及时、正确
10
一处不符合要求扣2分
及时填写执行时间、签名清楚,输血医嘱要查对规范有签名，能通过查对发现问题并及时整改有记录。
4
一处不符合要求扣2分
执行医嘱及签名体现依法执业。
1
不符合要求扣1分。
护
理
记
录
40分
字迹清楚工整、无错别字。记录客观、真实、准确、及时、完整。
6
一处不符合要求扣2分
楣栏项目填写完整，无漏项、错误。
住院病历质控表
.
. 质控项目
存在问题 整改措施 病案首页 基本项目填写□ 诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□
药敏□ 血液检查□
麻醉方式□ 手术名称等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
24小时
入院记
录 主诉□ 现病史□ 既往史□
一般检查□ 体格检查□ 辅助检查提供□ 神经系统检查□ 专科情况书写准确完整□ 病史小结书写□
疾病诊断□ 其他诊断□
病程记
录 手术记录□ 疑难病例有讨论记录□ 每位手术患者所制定手术治疗完整□
三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□ 自动出院者病程记录情况□
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□， 同时有上级医师相关诊疗意见□
出院记
录
出院小结记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□ 出院康复训练指导□ 知情同
意安全
核查签
署及签
名
首次护理记录单记录准确完整□ 术前术后访视表记录完整□ 各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 基本要
求及医
嘱
及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□ 术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□ 辅助检
查单
辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□ 有相关传染病及术前相关检查结果□ 备注 1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。
科别： 病历书写医师：
质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙 丙。
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
护理病历书写规范及质量控制
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
病历质控标准
书写项目
检查要求
一、书写基本要求：5分
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书
基
写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
4、现病史
（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的 详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别
（6）发病以来一般情况：结合“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志 、二便、体重等情况
扣分标准
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 病历内容有矛盾
书写内容有缺陷
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或 交班与接班、转出与转入记录内容雷同 书写有缺陷
10、病重 （1）由护士据相应专科的护理特点书写
（病危）患 （2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和 者护理记录 时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
录 （3）会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊 医师签名等
（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况
会诊记录书写有漏项或有缺陷 未在病程记录中记录会诊意见执行情况
1/次 1/次
7、疑难病 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高 例讨论记录 以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理 未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式
2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比
2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比《四川省护理文书书写规范（试行）》修订啦，新版与旧版相比各类护理文书书写有哪些不同？具体修订内容如下：1概念旧版护理文书是病历的重要组成部分是护士记录患者住院期间的生命体征、病渭观察及各项护理活动等客观资料，具有法律效力，应严肃认真、妥善保管。
新版护理文书是护士记录患者生命体征、病清观察以及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。
护理文书包括住院患者护理记录和门（急）诊患者护理记录。
2书写主要内容：旧版：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。
新版：护理文书主要内容1住院病历中的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录，其他的还包括交（接）班记录、评估单治疗单等。
2．门（急）诊病历护理书写主要内容包括患者基本信息、主诉、病情观察、治疗处置过程及结果等住院病历：基本要求1、书写要求表述上有变旧版护理文书书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
新版护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文。
2、比内容删减书写错误口旧版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双横行划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，上级护士有审查下级护士书写护理文书的责任。
（删除）新版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、护理文书签字旧版护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注明日期并签名。
实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由根据其胜任本专业工作的实际清况认定后书写护理记录。
新版护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。
护理质控检查表
护理质控标准（病区管理)
医院科室日期分数
注：
1.青霉素阳性标记必须包括:体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡
2.中医健康教育资料：包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、
专题讲座等。
检查者签名
护理质控标准（护士长管理）医院科室日期分数
检查者签名
检查者签名
医院科室日期分数
检查者签名
护理质控标准（消毒隔离）医院科室日期分数
检查者签名
护理质控标准(护理部工作）
开展中医辨证比例：二级医院≥3～5个病种，三级医院≥7个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。
＊* 中医中药在临床上应用:指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题,不包括治疗项目(口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理).＊＊＊中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍.
＊*＊* 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等。
护理质控标准（手术室）
检查者签名
＊手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。
护理质控标准（供应室)医院科室日期分数
检查者签名。
护理病历质量评分表
重症护理记录不全、不及时一处扣2分。
护理记录不规范、错误或缺项一处扣1分。
病情变化记录缺项一处扣1分。
手术护理记录单中敷料、器械数量清点核对记录不准确、不清楚一处扣1分。
楣栏填写不符合要求一项扣0.2分。
有错别字、漏字或刮、粘、涂改一处扣0.2分。
2、护理记录应真实、客观、准确、及时、完整。
（3）一级护理病人班班记录，病情稳定的患者每周记录1-2次，病情变化、特殊检查、特殊治疗、特殊用药随时记录。
（4）手术当天要有术后护理情况的记录，术后根据病情决定护理记录的频次。
（5）手术护理单中敷料、器械数量清点核对记录准确、清楚、签名清楚可认。
（6）出院护理记录包括出院小结和出院指导。
4、死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应具体到分钟。
4、生命体征及其他客观记录的数据、单位、符号准确、曲线描绘清楚。
5、记录内容真实，与实际相符。
6、有过敏试验记录。
医
瞩
单
1、楣栏（科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、页数）填写完整、准确。
20
楣栏填写不符合要求一项扣0.2分。
执行时间与实际不符一处扣1分。
其他项目内容填写不符合要求一处扣0.5分。
3、记录符合规范要求：
（1）首次护理记录当班完成，记录内容主要包括患者本次入院的原因，入院时间，护理常规要求的病情观察内容，入院后治疗和护理情况，需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点等。
（2）病情护理记录应反映护理工作的连续性,体现整体护理的理念按照护理程序的思路，结合专科疾病护理特点，确定病情观察重点内容，并及时客观地记录病情、护理措施和效果。
科室病人姓名住院号检查日期年月日
(201年)护理病历书写质控标准
(201年)护理病历书写质控标准护理病历书写质控标准护理病历是一份记录患者诊断、治疗、护理过程和效果的重要文件，是临床护理工作的核心部分。
准确、规范、完整的护理病历可以提供医疗护理决策的依据，确保患者得到高质量的护理服务。
因此，质量控制是护理病历书写的重要环节，以下是对护理病历书写质控标准的详细介绍：一、书写规范1.书写内容应包括：患者个人基本信息、入院时间、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施、护理效果等，还应有医生进一步处理的意见和建议。
2.病历采用规范化的书写格式，包括日期、时间、姓名、职称等，确保书写规范一致。
3.字迹清楚、工整，使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用铅笔或红色字迹。
4.使用专业术语，不得使用错别字或简写，确保患者信息的准确传达。
二、书写准确1.记录患者个人基本信息时，包括姓名、性别、年龄、住院号等，需核对患者身份确保准确无误。
2.病史记录详细准确，应包括既往史、过敏史、家族史等，准确描述患者的病情，以便医生进行正确的判断和诊断。
3.入院时间、主诉、体格检查等时间点要准确记录，确保医生了解患者的入院状况。
三、书写完整1.记录护理措施和护理效果要全面详细，包括护理操作、给药途径、给药剂量、护理评估等，确保医护人员能够清楚了解护理过程和效果。
2.记录治疗方案包括药物治疗、手术方案等，要包括用药名称、频率、剂量等信息，方便医生进行治疗计划的制定。
3.记录患者的诊断要准确全面，包括主要诊断和次要诊断，方便医生进行治疗和护理决策。
四、保护隐私1.患者隐私权要得到充分尊重，不得在病历中透露患者的姓名、住院号等个人身份信息。
2.患者敏感隐私信息（如性病、艾滋病等）要进行特殊保护，不得在病历中明示或含蓄地透露。
3.病历应妥善保管，不得随意泄露，严防信息泄露的风险。
五、书写及时1.在护理过程中及时记录患者的各项信息，不得延误。
2.对涉及护理关键环节的信息要及时记录，确保医护人员能够了解患者的变化情况。
护理文件书写质量考核标准
静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录你（白班、夜班)，病情发生变化时随时记录；（3分）
硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：（5分）
a。术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；（1分）
2。凡医嘱开具“病重"“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等。并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。(每班至少记录一次)，病情发生变化时随时记录。（5分)
3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记.（5分）
4。转科患者有“转出记录"和“转入记录”。（5分）
2。护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。(6分）
3.皮试结果阳性时，有明显的标识(用红色笔标注）.(6分)
4。医嘱转抄符合规范。（6分）
5。长期医嘱执行准确、及时;长期医嘱执行记录单签写及时、规范。（6分）
30分
现场查阅
健康教育
1。健康教育资料齐全，体现专科特点。（10分)
2。健康教育内容符合患者病情及个体需要。（10分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。(2分）
7分
现场查阅
呼吸绘制
1。呼吸符号:以蓝点“●"表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。(1分）
2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应的时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位,填写在呼吸栏内.（1分)
医院护理文书书写新标准
医院护理文书书写新标准xxx人民医院护理文书书写质控标准修订日期： 2012年8月1日生效日期： 2012年8月10日一、体温单（一处不符合要求扣0.5分）：质量要求：符号正确，点圆线直，不间断，不漏项；绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。
1.眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写。
各项目应填写齐全，清晰，画面整洁，无涂改。
年龄以周岁计算，新生儿以小时或天计算，婴儿以足月计算，幼儿以分数表示。
2.在40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格填写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、返院；除手术、请假、返院（以医嘱时间为准）外均填写时间，具体到时和分，竖破折号占两个小格。
死亡患者在体温单40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格写“死亡于几点几分”，临时医嘱单上医生下达“尸体料理”医嘱，护士签名签时间。
3.每页第一日填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨年则填写年、月、日；跨月则填写月、日。
4.新入院病人，入院时间填写准确（一份病历中病人入院时间以体温单记录为准），以入科时间为准，入院后要有体温、脉搏、呼吸、大便、血压、体重记录，3岁以下小儿根据病情可免测脉搏、呼吸、血压。
5.新入院、手术、请假三天以上（包括三天）返院、转科病人连续测体温、脉搏、呼吸各3次，以后体温正常者改为常规测试。
6.病人因特殊检查或其他原因未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
病人如情况特殊必须外出者，须经医师批准并填写请假申请，其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7.在23:00入院同时手术的患者在体温单相应栏内一字一格竖式填写“入院手术于几点几分”，手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日作为分子，第一次手术日作为分母填写。
例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3（2），1/4，2/5，3/6……10/13，连续写至末次手术的第14天；若在第二手术3天，又做第三次手术即写3/6（3），1/4/7，2/5/8，3/6/9……10/13/20，以此类推，连续写至末次手术的第14天。
护理文书书写规范及要求
（1）血压
• ①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 • ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 • ③记录频次：新入院患者及时测量血压并 记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录 ，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记 录两次，若测量两次以上可记录在空格栏 或护理记录单。
（2）入量
• ①单位：毫升（ml）。 • ②记录频次：将24小时总入量记录在相应 日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小 时按实际时间记录：量/时间（小时数） ，如1500/13。
护理文书书写规范及要求
2010年10月修订 岑溪市护理质控中心
新 规 范 指 导 思 想
摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单
护士全面减 负
把 时 间 还 给 护 士
把 护 士 还 给 病 人
内 容
一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、病危（病重）患者护理 记录要求 五、手术清点记录要求
• 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或 未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具 有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红 色笔修改并签名及时间。 • 如：苏明（有合法执业资格者）/李想（未取得合法 执业资格者），记录有错误需修改时 • 进2010-40-22，11：00，苏明 • 如：患者10：00禁食流质200ml 苏明/李想 • 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力 后方可书写护理文书。
• 4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数 值并记录。 • 5. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足 24小时按实际时间书写，用红笔在时间和量对应的地方上 、下划线标识（如24h 2500ml），于末栏签全名，然后 记录在体温单上。 • 6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救 护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。 • 7. 病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。 • 8. 门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。
护理文书书写护理质量检查记录表
单
15
分
1.总体要求：字迹端正清晰，无错别字，无涂改，（有涂改扣1分，涂改严重扣3分）签名完整清楚，眉栏、页码填写齐全，签全名。
符扣1分
2.医嘱内容准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，书写格式规范，有下达时间
1
3.“停止”及“取消”医嘱格式正确，出院、转科、手术、医嘱处理符合要求
输血单5分
输血单需2人签字，如输入多袋血，要注明每袋血的输入开始时间
5
2
4.手术后医嘱、重整医嘱格式正确、无漏项
2
5.执行医嘱正确及时，有执行时间及执行者签全名临时医嘱执行时间按实际操作时间据实填写
1
6.遇抢救时，医生应在抢救结束后6小时内据实补记医嘱，参与抢救的护士应签上执行时间与全名
1
7.皮试有结果、有签名
1
8.口服药医嘱发放是否及时，是否按次送到病人处督促协助病人正确服药
10
重
症
记
录
单
30
分
1.总体要求：眉栏、页码填写齐全,字迹清晰，无错别字，用医学术语，签名及时。按要求记录及时准确。
3
抽查病历一项不符要求扣1分
2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容属实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重点突出、简明扼要
5
3、手术病人的麻醉方式、手术名称、返回病房时间、手术后卧位、伤口情况、引流情况等要记录清楚
2.实习、进修、未注册护士的记录必须有带教老师审核后签字
1
3.根据下列顺序，按床号先后书写报告：①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。
护理文书质控表
护理文书书写质量评价标准（内科）
病区：检查时间：检查人：
项目
质量检查标准
分值
评分标准
病区/患者姓名、缺陷页码、扣分及扣分原因
护理记录单100分
入
院
评
估
评估及时、准确、全面
3
一处
不符合要求扣2分
无漏项
2
记录者及审阅者签名及时
3
不得模仿或替他人签字
2
一般项目
项目齐全、准确
5
页码、标点正确
5
项目
质量检查标准
分值
评分
标准
患者姓名、扣分及扣分原因
相
关
护
理
文
书100分
医嘱单
及时执行医嘱并签名
及时、准确记录药物过敏试验结果
10
一处不符合要求扣2分
健康教育
计划单
适时、分阶段进行健康教育，记录完整
15
护理
计划单
根据专科特点全面制定护理计划，修订及时
10
跌倒坠床
评估单
评估准确、及时，评分准确；首次评估与入院评估单分值一致
简明扼要重点突出
10
记录体现专科特点
10
问题措施效果准确
10
输血记录规范及时
5
使用医学术语
5
患者页数①②③④⑤总页数合格数不合格数合格率%平均分
体温单100分
楣栏项目填写齐全、准确
15
一处扣2分
底栏项目填写齐全、准确
15
时间数值准确，与护理记录一致
15
一处不符合要求扣
2分
绘画及时，无漏绘画
15
加测次数符合常规要求
护理文书质控
对策效果确认：出院病历顺序不清问题由改善前的10例 降至5例
对策一
问题 主要原因
改善前：护理人员画体温时画降温范围不一（超 过38.5℃未画降温，低于38.5℃画降温）
对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培 训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查
降温错误
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01—09.30
护理文书质控（PDCA模式）
背景
随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断 增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权 益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关 于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事 故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更 是将医疗纠纷推向了极点。
而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐， 护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗 纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务 工作者造成无法挽回的后果。
原因分析图
管理因素
护士因素
考核过少 督查不足
护理文书书写知识 缺乏
制度不完善
医用笔芯易漏墨
信息化建 设不完善
打印机缺 乏维护
未意识到护理文
书书写重要性
护
责任心不强
理
文
书
书
写
问
题
材料因素
设备因素
环境因素
P:制定改进计划
1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原 因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书 写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有备用班，保证人力资源相对充足 。 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写， 不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 6、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致 ；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏 记。病历质控护士加强质控。 7、汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评
病历书写规范及2021版病案质控标准
2021.3
相关法规规范
• 《病历书写基本规范》2010.3.1 • 《医疗机构病历管理规定(2013年版）》 • 《病案管理质量控制指标》2021.1.15 • 《电子病历应用管理规范》2017.4.1 • 《中医病历书写基本规范》2010.6.11
病历书写规范主要内容
入院记录内容（24小时内完成）
手卫生的概念 个人史，婚育史、月经史，家族史:
1.个人史: 记录出生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无 工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无旅居史、
中高风险接触史。• 外科手消毒
。
• 卫生手消毒
2.婚育史、月经史: 婚姻状况、结婚年龄、配偶健
病程记录
• 病程记录是指继入院记录之后, 对患者病情和诊疗 过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情 变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上 级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录（8小时内完成）
O 输血和使用血液制品当天要有专项病程记录.
围手术期记录
• 术前小结: 记录手术者术前查看患者相关情况等 • 手术前一日须有病程记录。 • 手术记录: 术后24小时内完成，由手术者或第一助手书写
术者签名。 • 术后三天连续病程记录。 • 术后三天内有上级医师和术者查房记录。 • 植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中。
5.发病以来一般情况: 精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 等情况。
（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可 在现病史后另起一段予以记录。）
既往史
护理文书书写质控标准
科室：被检人：得分：
项目
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
书写要求20
分
10
查病历
1．外观整洁、无破损
2．字迹清楚可辨、无涂刮现象
3．使用医学术语
4．按《护理文书书写内容及要求》用蓝色及黑色、蓝黑笔书写
5．楣栏及尾栏填写完整，无涂改
6．记录内容客观、真实、及时、准确，完整
7．书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
3．高热采取降温措施后有体温变化的标志
4．按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
5．药物过敏栏内填写符合要求
1处不符合要求扣1分
医
嘱
单
20
分
20
查病历
1．及时执行医嘱医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
3．医嘱及时重整
1处不符合要求扣1分
1处不符合要求扣1分
入院评估单
10
查病历
1.按规范书写日期、时间
2.入院诊断及时填写，与病程记录吻合
3.记录完整，无漏项
4.记录有签名
5.无涂改、刮粘现象
1处不符合扣一分
体
温
单
30
分
20
查病历
1．楣栏按要求填写
2．按要求填写400C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种绘制方法绘制正确，线条清晰
6．患者不在病房或外出回院有护理记录
7．发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录
8．出院当天有出院记录
1处不符合要求扣1分；
记录频次未按要求，记录少1次扣5分；
有措施无效果描述1次扣1分
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一、体温单书写合格率评分标准分值得分复核二、医嘱单书写合格率评分标准分值
得
分
复核
1、楣栏填写完整，准确。
（缺一项不得分）
4
1、医嘱及时、准确、清楚、有填写执行时间。
4
2、重整医嘱、转科医嘱、术后医嘱应用红笔划线，并用蓝笔在红线下标题。
2
3、签全名（整洁、不过格）2
3、物理降温半小时后所测得的体温，划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，以红虚线与降温前体温相连，并于35℃以下相应时间用蓝墨水笔填写物理降温方式。
2
4、凡执行过敏实验的医嘱；应在过敏试验后用红墨水以（+）或蓝墨水以（—）的符号记录，试敏阳性者还应在第一张体温单背面用红墨水记录过敏药物名称、试敏日期时间。
并签全名。
3
5、整齐、清洁、用钢笔书写。
1
三、护理记录单书写合格率评分
标准
1、楣栏填写完整准确。
42、按护理级别要求及病情需要记录。
（任何一点不符合要求无分）4
3、交班顺序、内容及书写符合要求。
9
6、整齐、清洁、绘图清晰、点圆线直、粗细均匀、不过格、不涂改（点线不合格则无分）。
8
5、出院护理小结和出院指导。
（有护理首页者，一项不合格扣1分）
6
6、用医学术语、无错别字、漏字。
67、字迹清楚整洁、不涂改过格、贴纸。
38、签全名（含带教）（整洁、不过格）
39、用蓝墨水笔记录
2
住院病历护理文件书写质控表
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
质 量 要 求
质 量 要 求
2、40-42℃之间相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间等）。
4
4、测量降温、呼吸、脉搏次数符合常规及要求。
（含入院常规，发热常规，术后常规）
9
5、记录血压、大便次数、出入水量、灌肠、体重、皮试等项目无错漏。
（皮肤无记录扣5分）
10
实得分：
4、记录内容简明扼要，重点突出、连续，能及时准确的反映病情，（缺护理常规、护理级别、治疗饮食、重症记录不全、不及时的每项扣7分）
14
说明：
1、注明扣分项目重点扣，扣完本项分值为止，不实行倒扣分。
2、计算所得总分后再乘以0.15即为实得分，13.5分（即总分90分）以上才归档。
3、所有出院病历一周内完成质控达标归档。
4、病历排列顺序错误者扣2分
总分：。