甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则培训课件
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颈淋巴结分区及清扫术式分类推选PPT资料
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根19治26性年颈，清B1a扫9rt术l0et（6t a年Rnadd，CicaalllCannredicelkerd保报is留se道副cti神o1n经)3、2颈例内颈静脉淋，胸巴锁结乳突清肌扫（Neck dissection ND)
1963年，Suarez首先报道功能性颈清扫，提出最大限度地保留功能而不影响预后。
2. 颈淋巴结分区 • 无统一标准，多种分区方案 • 对颈部淋巴结分布、引流方向进行系统研
究者较少。
• 临床上不存在淋巴结分区这一概念。
TNM采纳并总结为12个组群
1. 颏下淋巴结 2. 下颌下淋巴结 3. 颈内静脉上组淋巴结 4.颈内静脉中组淋巴结 5.颈内静脉下组淋巴结 6.颈后淋巴结
7. 锁骨上淋巴结 8. 喉前、气管旁淋巴结 9. 咽后淋巴结 10. 腮腺区淋巴结 11. 颊部淋巴结 12. 耳后、枕部淋巴结
Level Ⅱ 副神经
Ⅱa Ⅱb ---鼻咽癌多见
Level Ⅴ 肩胛舌骨肌 Ⅴa---鼻咽癌、口腔癌 Ⅴb---甲状腺癌
目前临床上常用的分区法
• 癌症协会（American Joint Committee on Cancer, AJCC) 1997年提出的方法
• Ⅰ---V区 • Ⅵ---中央区 • Ⅶ---胸骨后区 • 锁骨上区
1981年，shah等建议以Level为基础将颈 淋巴结分为5个区域，至1990年形成。
根19治26性年颈，清B1a扫9rt术l0et（6t a年Rnadd，CicaalllCannredicelkerd保报is留se道副cti神o1n经)3、2颈例内颈静脉淋，胸巴锁结乳突清肌扫（Neck dissection ND)
1963年，Suarez首先报道功能性颈清扫，提出最大限度地保留功能而不影响预后。
2. 颈淋巴结分区 • 无统一标准，多种分区方案 • 对颈部淋巴结分布、引流方向进行系统研
究者较少。
• 临床上不存在淋巴结分区这一概念。
TNM采纳并总结为12个组群
1. 颏下淋巴结 2. 下颌下淋巴结 3. 颈内静脉上组淋巴结 4.颈内静脉中组淋巴结 5.颈内静脉下组淋巴结 6.颈后淋巴结
7. 锁骨上淋巴结 8. 喉前、气管旁淋巴结 9. 咽后淋巴结 10. 腮腺区淋巴结 11. 颊部淋巴结 12. 耳后、枕部淋巴结
Level Ⅱ 副神经
Ⅱa Ⅱb ---鼻咽癌多见
Level Ⅴ 肩胛舌骨肌 Ⅴa---鼻咽癌、口腔癌 Ⅴb---甲状腺癌
目前临床上常用的分区法
• 癌症协会（American Joint Committee on Cancer, AJCC) 1997年提出的方法
• Ⅰ---V区 • Ⅵ---中央区 • Ⅶ---胸骨后区 • 锁骨上区
1981年，shah等建议以Level为基础将颈 淋巴结分为5个区域，至1990年形成。
颈部淋巴结ppt课件
颈侧及胸壁淋巴结，腋 下淋巴结，纵膈淋巴结 胸导管。
为全身淋巴汇流最后集中 处，注入血循环。
分析上表可得出如下淋巴引流方向
耳后淋巴结 腮腺淋巴结 颌下淋巴结
2
3
颈内 静脉
4
咽后淋巴结
6
7
血液 10
5 9
颏下淋巴结
喉、气管食管 淋巴结
副神经及 枕后三角
8
1
枕淋 巴结
锁骨上淋巴结
• 颈淋巴引流自上而下，通常一站一站淋巴结循序 流向颈根部，在双侧锁骨上窝颈内静脉与锁骨下 静脉交角处进入血循环。肿瘤转移时表现为循序 淋巴结肿大，如口腔癌先出现上颈深淋巴结肿大， 以后至中颈，至下颈。熟记这些淋巴结的部位及 引流区域，淋巴流的来源及去向，有利于判断肿 瘤淋巴结转移方向，有利于对患者的检查治疗。 • 在特殊情况时也可有跳跃转移，如鼻咽癌没有上 颈部淋巴结肿大，但下颈或锁骨上却有淋巴结转 移。原因可能有淋巴结解剖上的变异或淋巴引流 动力上的因素。
三、颈淋巴结临床分区
Ⅰ区：包括刻下区及颌下区淋巴结。 Ⅱ区：为颈内静脉淋巴结上区，即二腹 肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为 胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸乳肌后缘。 Ⅲ区：为颈内静脉淋巴结中区，从舌骨 水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处， 前后界与Ⅱ区同。 Ⅳ区：为颈内静脉淋巴结下区。从肩胛 舌骨肌到锁骨上。前后界与Ⅱ区同。 Ⅴ区：包括枕后三角区淋巴结或称副神 经淋巴结链及锁骨上淋巴结。后界为斜 方肌前缘，前界为胸乳肌后缘，下界为 锁骨。 Ⅵ区：为内脏周围淋巴结，或称前区。 包括环甲膜淋巴结、气管周围（喉返神 经）淋巴结、甲状腺周围淋巴结。两
• 颈深淋巴结全部位于颈深筋膜深层 即椎前筋膜表面。椎前筋膜下无淋 巴结。颈部淋巴结分布的后界在斜 方肌前缘，因此颈清扫术以斜方肌 前缘为手术后界。 • 为叙述方便，将颈深淋巴结分为十 组。
颈淋巴结清扫术PPT演示幻灯片
level I, II, and III. ❖ The posterior limit is marked by the
cutaneous branches of the cervical plexus and the posterior border of the sternocleidomastoid muscle. ❖ The inferior limit is the superior belly of the omohyoid muscle where it crosses the internal jugular vein.
9
TypeⅡ: preserving the spinal accessory nerve and the IJV. The lymph-node-bearing tissues of one side of the neck are removed en bloc from levels I through VI. The SCM is resected.
Gold standard operation
Extended Radical
Preservation of nonlymphatic structures
Preservation of lymph node groups
Modified Radical Selective
8
Modified ND
Supraglot
tic
IIa > IIb, III, IV
Subglotti
c
VI, IV
IV, VI
Thyroid
VI, IV, V, Mediastinal
5
3.Neck dissection Classification
cutaneous branches of the cervical plexus and the posterior border of the sternocleidomastoid muscle. ❖ The inferior limit is the superior belly of the omohyoid muscle where it crosses the internal jugular vein.
9
TypeⅡ: preserving the spinal accessory nerve and the IJV. The lymph-node-bearing tissues of one side of the neck are removed en bloc from levels I through VI. The SCM is resected.
Gold standard operation
Extended Radical
Preservation of nonlymphatic structures
Preservation of lymph node groups
Modified Radical Selective
8
Modified ND
Supraglot
tic
IIa > IIb, III, IV
Subglotti
c
VI, IV
IV, VI
Thyroid
VI, IV, V, Mediastinal
5
3.Neck dissection Classification
颈部淋巴结清扫术课件
Martin HE, Del Valle B, Ehrlich H, Cahan WG (1951) Neck dissection. Cancer 4:441–499
RND概念
范围： 下颌骨下缘至锁骨上缘，斜方肌前缘至颈部中线
内容： 整个淋巴结及涉及到的组织，胸锁乳突肌、肩胛 舌骨肌、颈内静脉，甚至甲状腺、腮腺下部，颌 下腺等
生Jawdynski提出
Towpik E (1990) Centennial of the Wrst description of the en bloc neck dissection. Plast Reconstr Surg 85:468–470
根治性颈清扫术（20世纪）
Radical en bloc Neck Dissection
Radical Neck Dissection (RND)
1905-1906年，Crile提出 整块切除一侧淋巴结连同
SCM、IJV、SAN、颌下腺 和肩胛舌骨肌
Crile G (1906) Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. JAMA 47:1780–1786
改良根治性颈清扫术
Modified Radical Neck Dissection （MRND） 1944年，Sylvestre-Benis报道了喉癌患者采用“limited
neck dissection”
依据淋巴引流 双侧清扫，保留一侧颈内静脉防止脑水肿 这是改良根治性清扫的雏形
RND概念
范围： 下颌骨下缘至锁骨上缘，斜方肌前缘至颈部中线
内容： 整个淋巴结及涉及到的组织，胸锁乳突肌、肩胛 舌骨肌、颈内静脉，甚至甲状腺、腮腺下部，颌 下腺等
生Jawdynski提出
Towpik E (1990) Centennial of the Wrst description of the en bloc neck dissection. Plast Reconstr Surg 85:468–470
根治性颈清扫术（20世纪）
Radical en bloc Neck Dissection
Radical Neck Dissection (RND)
1905-1906年，Crile提出 整块切除一侧淋巴结连同
SCM、IJV、SAN、颌下腺 和肩胛舌骨肌
Crile G (1906) Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. JAMA 47:1780–1786
改良根治性颈清扫术
Modified Radical Neck Dissection （MRND） 1944年，Sylvestre-Benis报道了喉癌患者采用“limited
neck dissection”
依据淋巴引流 双侧清扫，保留一侧颈内静脉防止脑水肿 这是改良根治性清扫的雏形
颈部肿块及颈清扫术ppt课件
3.放射治疗常用32P敷贴,适用于皮内型毛细血管瘤,因 其瘤内有丰富的较幼稚的内皮细胞,这些细胞对放射线较 敏感。但放疗有一定的副作用,应慎用。
12
4.激光治疗常利用Nd:YAG激光热凝固作用进行血管 瘤治疗。
5.糖皮质激素治疗作用机制为糖皮质激素可竞争性结 合血管瘤内的雌二醇受体,从而抑制血管瘤的生长。
出生时或出生后不久发现颈部呈点状或片状发红,略高出 皮肤,边界清楚,压之不褪色。随着年龄的增大,病变范围 缓慢扩大或无明显变化。海绵状血管瘤者,多在婴幼儿期 发生病变,但因病变深在,早期不易发现,至儿童甚至成年 期才发现,主要表现为病变部位皮肤隆起呈紫蓝色,质柔 软如海绵,边界不清,压之褪色。侵犯咽、喉等深层组织 者,可出现吞咽及呼吸困难等。
10
【诊断】毛细血管瘤诊断较容易。海绵状血管瘤有时
须与淋巴管瘤鉴别,穿刺抽获血液,即可作出诊断。临床上 发现颈部海绵状血管瘤常同时伴有口腔、咽、喉部粘膜病 变,故应常规进行间接喉镜或纤维喉镜检查,以了解咽、喉 病变情况。MRI检查有助于了解肿瘤侵犯深层组织情况。
11
【治疗】
1.冷冻治疗
2.硬化剂注射 应用硬化剂行血管瘤内多点注射。注 意每次注射剂量不可太多,范围不宜太广,以免引起局部坏 死、感染及远处血栓。
(2)扁桃体恶性肿瘤:常转移至领下及颈深上淋巴结。扁桃体肉 瘤及淋巴源性恶性肿瘤最易出现早期淋巴结转移,与鼻日困癌相似, 常以颈部肿块为首发症状就诊。肿块质硬,固定不活动,生长迅速,除 非继发感染,一般无压痛。
16
(3)下咽癌:多为分化程度较差的肿瘤,下咽部淋巴组织 丰富,较易发生淋巴结转移,早期常转移至同侧颈动脉三角 区颈深部淋巴结,少数转移至气管旁及锁骨上淋巴结。
部恶性肿瘤容易发生颈部淋巴结转移。转移性恶性肿瘤的发生率与
12
4.激光治疗常利用Nd:YAG激光热凝固作用进行血管 瘤治疗。
5.糖皮质激素治疗作用机制为糖皮质激素可竞争性结 合血管瘤内的雌二醇受体,从而抑制血管瘤的生长。
出生时或出生后不久发现颈部呈点状或片状发红,略高出 皮肤,边界清楚,压之不褪色。随着年龄的增大,病变范围 缓慢扩大或无明显变化。海绵状血管瘤者,多在婴幼儿期 发生病变,但因病变深在,早期不易发现,至儿童甚至成年 期才发现,主要表现为病变部位皮肤隆起呈紫蓝色,质柔 软如海绵,边界不清,压之褪色。侵犯咽、喉等深层组织 者,可出现吞咽及呼吸困难等。
10
【诊断】毛细血管瘤诊断较容易。海绵状血管瘤有时
须与淋巴管瘤鉴别,穿刺抽获血液,即可作出诊断。临床上 发现颈部海绵状血管瘤常同时伴有口腔、咽、喉部粘膜病 变,故应常规进行间接喉镜或纤维喉镜检查,以了解咽、喉 病变情况。MRI检查有助于了解肿瘤侵犯深层组织情况。
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【治疗】
1.冷冻治疗
2.硬化剂注射 应用硬化剂行血管瘤内多点注射。注 意每次注射剂量不可太多,范围不宜太广,以免引起局部坏 死、感染及远处血栓。
(2)扁桃体恶性肿瘤:常转移至领下及颈深上淋巴结。扁桃体肉 瘤及淋巴源性恶性肿瘤最易出现早期淋巴结转移,与鼻日困癌相似, 常以颈部肿块为首发症状就诊。肿块质硬,固定不活动,生长迅速,除 非继发感染,一般无压痛。
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(3)下咽癌:多为分化程度较差的肿瘤,下咽部淋巴组织 丰富,较易发生淋巴结转移,早期常转移至同侧颈动脉三角 区颈深部淋巴结,少数转移至气管旁及锁骨上淋巴结。
部恶性肿瘤容易发生颈部淋巴结转移。转移性恶性肿瘤的发生率与
甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则复旦大学附属肿瘤医院吴毅教授
? A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术 ： 主要清扫ⅡA，Ⅲ，
Ⅳ，Ⅴ B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩
部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ，
Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。
? B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术 ： 手术指征为转移淋
巴结已超出Ⅱ A，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副神
? ⑵甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在 世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多
的是乳头状癌。
? ⑶是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞ 90％），也是内分 泌系统恶性肿瘤的主要死因（ 63％）。
? ⑷尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有
患者出现复发和转移。
20 ％的
Head & Neck
Crile 在1906 年首创。 ? 50年代，经 Martin 医师等
的实践，手术标准化； ? 60年代，颈清扫术开始进
行改良；
? 80～90年代，提出了分区 性或局限性颈清扫术。
Head & Neck
甲状腺癌流行病学
? ⑴ 临床上约5～10％的人群可扪及甲状腺结节，但其中只 有很少为甲状腺癌。
甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）
Head & Neck
二、双侧颈淋巴结清扫术
甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。
? 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如
无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见， 常需行气管造瘘术。 ? 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行 对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住 院时间长，费用高。
者。
? 手术目的：中央区淋巴结
Ⅳ，Ⅴ B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩
部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ，
Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。
? B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术 ： 手术指征为转移淋
巴结已超出Ⅱ A，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副神
? ⑵甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在 世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多
的是乳头状癌。
? ⑶是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞ 90％），也是内分 泌系统恶性肿瘤的主要死因（ 63％）。
? ⑷尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有
患者出现复发和转移。
20 ％的
Head & Neck
Crile 在1906 年首创。 ? 50年代，经 Martin 医师等
的实践，手术标准化； ? 60年代，颈清扫术开始进
行改良；
? 80～90年代，提出了分区 性或局限性颈清扫术。
Head & Neck
甲状腺癌流行病学
? ⑴ 临床上约5～10％的人群可扪及甲状腺结节，但其中只 有很少为甲状腺癌。
甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）
Head & Neck
二、双侧颈淋巴结清扫术
甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。
? 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如
无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见， 常需行气管造瘘术。 ? 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行 对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住 院时间长，费用高。
者。
? 手术目的：中央区淋巴结
颈淋巴结分区及清扫术式分类课件
并发症处理
手术后并发症的处理 也会影响手术效果， 及时有效的处理可以 降低并发症对手术效 果的影响。
颈淋巴结清扫术式的未来展
05
望
颈淋巴结清扫术式的发展趋势
精准化
随着医学影像技术和手术导航系 统的进步，颈淋巴结清扫术将更 加精准，减少对周围组织的损伤
。
个体化
根据患者的具体情况和肿瘤分期， 颈淋巴结清扫术将更加个体化，以 最大程度地提高治疗效果和减少并 发症。
预防术后感染。
03 出血预防
术中仔细止血，避免术后
出血。
02 神经损伤预防
熟悉颈部解剖结构，避免
损伤神经。
04 功能恢复指导
术后指导患者进行功能锻
炼，促进颈部功能恢复。
颈淋巴结清扫术式的效果评
04
估
颈淋巴结清扫术式的效果指标
生存率
评估手术后患者的生存情 况，包括无病生存率和总 生存率。
复发率
评估手术后肿瘤复发的概 率，包括局部复发率和远 处转移率。
并发症发生率
评估手术后并发症的发生 情况，如感染、出血、神 经损伤等。
患者生活质量
评估手术后对患者生活质 量的影响，包括疼痛程度 、活动能力等。
颈淋巴结清扫术式的效果评估方法
临床评估
通过观察患者的症状、体 征和影像学检查结果，评 估手术效果。
分子生物学评估
通过检测肿瘤细胞的分子 生物学特征，评估手术对 肿瘤细胞的影响。
颈淋巴结清扫术适用 于恶性肿瘤的淋巴结 转移，需严格掌握手
术适应症。
保护重要结构
在清扫过程中，需注 意保护颈部的重要结 构，如血管、神经等
。
规范操作
遵循规范的操作流程 ，避免损伤周围组织
09甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则-复旦大学附属肿瘤医院吴毅教授
Head & Neck
五、并发症的预防及处理
神经根瘤 颈清扫时残留的颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经根，时间长 久时常出现神经根瘤，临床触诊似淋巴结，有触痛，一般 无需处理，穿刺可明确诊断。
Head & Neck
六、术后颈淋巴结复发的处理
k
甲状腺切除术，可能较任何其他 手术更能代表外科医师的精湛技艺。 ——Haslted
Head & Neck
中央区淋巴结清扫术
手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动 脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经 旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大 的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。 术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期 出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清 扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下 甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能 受损。
Head & Neck
二、双侧颈淋巴结清扫术
甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如 无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见， 常需行气管造瘘术。 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行 对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住 院时间长，费用高。
Head & Neck
甲状腺癌根治术（切口设计）
Head & Neck
甲状腺癌根治术（游离皮瓣）
Head & Neck
甲状腺癌根治术（清扫Ⅴ区）
Head & Neck
甲状腺癌根治术（清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）
Head & Neck
五、并发症的预防及处理
神经根瘤 颈清扫时残留的颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经根，时间长 久时常出现神经根瘤，临床触诊似淋巴结，有触痛，一般 无需处理，穿刺可明确诊断。
Head & Neck
六、术后颈淋巴结复发的处理
k
甲状腺切除术，可能较任何其他 手术更能代表外科医师的精湛技艺。 ——Haslted
Head & Neck
中央区淋巴结清扫术
手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动 脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经 旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大 的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。 术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期 出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清 扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下 甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能 受损。
Head & Neck
二、双侧颈淋巴结清扫术
甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如 无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见， 常需行气管造瘘术。 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行 对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住 院时间长，费用高。
Head & Neck
甲状腺癌根治术（切口设计）
Head & Neck
甲状腺癌根治术（游离皮瓣）
Head & Neck
甲状腺癌根治术（清扫Ⅴ区）
Head & Neck
甲状腺癌根治术（清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）
Head & Neck
最新 甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则共29页
最新 甲状腺癌的颈部淋巴结 清扫原则
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
谢谢
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
谢谢
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甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则
8
功能性颈清扫术
手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未 突破包膜外，可分为两种：
❖ A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫ⅡA，Ⅲ，
Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩 部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ， Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。
4
甲状腺癌临床概述
甲状腺癌
分化性甲状腺癌
髓样癌
未分化癌
其他 恶性肿瘤
乳头状癌
滤泡状癌
恶性淋巴瘤
鳞癌等
❖ ⑴ 其中75 ～ 85％为分化性甲状腺癌（ 乳头状癌与滤泡状 癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病 程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。
❖ ⑵ 主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者 的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。
15
甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫Ⅵ区）
甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则
16
甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）
甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则
17
二、双侧颈淋巴结清扫术
甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。
❖ 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如 无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见， 常需行气管造瘘术。
根治性颈清扫术：
❖ 由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突 肌，颈内静脉等组织。
甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则
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甲状腺癌根治术（游离皮瓣）
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甲状腺癌根治术（清扫Ⅴ区）
甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则
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甲状腺癌根治术（清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）
甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则
❖ B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋
巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副神 经，颈内静脉等组织。
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功能性颈清扫术
颈淋巴结分区
颈从的组成及颈袢
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改良性颈清扫术：
❖ 由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时， 可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神 经等诸多组织之一或更多。
Crile 在1906年首创。
❖ 50年代，经Martin医师等 的实践，手术标准பைடு நூலகம்；
❖ 60年代，颈清扫术开始进 行改良；
❖ 80～90年代，提出了分区 性或局限性颈清扫术。
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甲状腺癌流行病学
❖ ⑴ 临床上约5～10％的人群可扪及甲状腺结节，但其中只 有很少为甲状腺癌。
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五、并发症的预防及处理
❖
低钙血症
双侧Ⅵ区清扫术后，常会出现低钙血 症，大多患者能逐渐恢复，少数为终 身性。因此在双侧Ⅵ区清扫时，一定 要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低 钙症状常发生在手术后 3 天之内，应 常规监测血钙。有症状低钙血症病人
❖ ⑵甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在 世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多 的是乳头状癌。
❖ ⑶是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞90％），也是内分 泌系统恶性肿瘤的主要死因（63％）。
❖ ⑷尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20％的 患者出现复发和转移。
甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则
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中央区淋巴结清扫术
❖ 手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动 脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经 旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大 的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。
❖ 术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期 出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清 扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下 甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能 受损。
❖ 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行 对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住 院时间长，费用高。
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三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术
青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋 巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期 生存。故更应该注意以下要点：
❖ 临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属 中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征 可适当放宽，对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。
❖ 甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行Ⅵ区 淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时 应采用劈胸入路术式（A 正中劈胸；B 切除胸锁关节）。
❖ 注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。
❖ 注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。
❖ 注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。
❖ 对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提高疗效。
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四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫
❖ 甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称 C 细胞，属 于神经内分泌肿瘤。
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五、并发症的预防及处理
❖
乳糜漏
以左侧多见，术中应仔细结
扎颈内静脉角外侧的组织， 直至静脉角上方约 2 厘米 。 术后一旦发现乳糜漏，可采 用强负压吸引，同时禁用高 脂饮食。如每日引流量大于 500 ml ，应及时手术探查结 扎胸导管；如局部清扫彻底 无法缝扎，可转移邻近组织 瓣填塞。
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Head & Neck
Theodor Kocher
(1841～1917)
❖ 瑞士伯尔尼大学外科 教授，开展甲状腺外 科发展的先驱。
❖ 获得1909年诺贝尔医 学生理学奖。
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George Washington Crile
( 1864~1934 ) ❖ 颈淋巴结清扫术由 George
甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则
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一、颈清扫术分类
颈淋巴结清扫术
中央区淋巴结清扫术 功能性颈清扫术 改良性颈清扫术 根治性颈清扫术
甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则
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中央区淋巴结清扫术
❖ 中央区淋巴结清扫——又 称为Ⅵ区淋巴结清扫。
❖ 手术指征：为临床颈侧区 淋巴结阴性的甲状腺癌患 者。
❖ 手术目的：中央区淋巴结 是甲状腺癌淋巴结转移的 第一站，清扫此区可以减 少颈侧部淋巴结转移的可 能性。