护理文书书写规范和要求标准

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❖8、出入量：应当将前一日 24小时总入量/出 入量记录相应日期栏内，每隔 24 小时填写 1 次。 单位“ ml ”。不到 24 小时记录方式 : 出入量为 分子，时间为分母，如“1700/16h”
五、体温单书写要求
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9、大便：应当将前 1日24小时大便次数 记录 于相当曰期栏内，每隔 24 小时记录 1 次。患 者无大便，以“0”表示，灌肠后大便 以“E” 表示，分子记录大便次数，例1/E表示灌肠后 1次大便，1/E表示自行大便1次 ,灌肠后大便 1次。
“※”表示大便失禁， “☆”表示人工肛门。
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五、体温单书写要求
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10、体重:新入院当日应测体重并记录，以后 根据患者病情及医嘱测量并记录，如特殊情 况不能测量时在体重栏内填上“卧床”，体 重单位为"kg"。
11.空格栏可作为需观察增加内容和项目，如 记录管路情况等。
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六、首次护理记录单书写要求
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首次护理记录单要求在本班内完成，如遇急 症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时 ， 可在患者入院后 8小时内由责任护士或当班护 士完成。 “入院诊断”是门急诊医生在入院卡上填写 的门（急）诊诊断。
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六、首次护理记录单书写要求
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其他症状和体征：指在“住院患者首次护理 评估单”中未被列入，但与患者身体情况及 疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情 况。如：患者曾跌倒过，或患者头痛，呈连 续性胀痛等
2、不书写计量单位。全部使用正楷字体书写。
3 、入院日期填写格式为年 - 月 - 日，例如： 2011-10-26,
4、转科/床的填写 格式为加“→”，例如：
消化内科→胃肠外科，床等：15→30。
五、体温单书写要求
5、每页体温表的第一日及跨月的第一日需填 写月- 日（如01-11 ),其余只填写日期。
临床护理文书书写基本要求
临床护理文书管理基本原则及制度
体温单的书写要求
首次护理记录单的书写要求 专科护理单的书写要求 护理记录单的书写要求
一、临床护理文书的作用
反映患者病情表现和动态变化。
反映患者住院期间的医疗护理过程。
在医疗护理团队内部各成员之间传达 、传递 病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病 情变化、制定医疗护理方案 的重要依据。
六、首次护理记录单书写要求
护理重点：通过护理评估，由评估者提出患 者护理重点的内容，包括：基础护理、专科 护理、患者安全及其他方面。
1、基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、 饮食护理、清洁护理、排泄护理等。
六、首次护理记录单书写要求
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2、专科护理：根据各专科特点书写内容
3、护理安全：设计住院期间患者安全的所有 内容，包括防跌倒 / 坠床、防压疮、防自杀 、 防走失、约束、转运安全等 4、其他：需要重点交接班的内容，需提醒给 予予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问 题等。
察。
七、表格式记录单具体书写要求
♦ 4、各项阳性体征可在空格上填写后在相对应 格中打钩或写上数字，比如：呕吐，可在空格
上写上“呕吐（ ml) ” , 然后在相对应空格上 5
或10等，再在特殊记录栏上呕吐性状等"。
七、表格式记录单具体书写要求
❖5、出入量：单位为(ml) ，入量项目包括：使
用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮 料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量包括:尿、大便、呕吐物 、引流物等，需要
转入时间由接收科室填写，死亡时间应当以 死亡于X时X分的方式
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五、体温单书写要求
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2 )体温符号: 口温以蓝"."表示，
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腋温以蓝"x"表示，
肛温以蓝"0"表示。
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每小格为0.2°C ,按实际测量度数，
用蓝色笔绘于体温表 35 ° C-42 ° C 之间， 相 邻温度用蓝线相连。
五、体温单书写要求
三、临床护理文书管理的基本原则

2 、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录 单 、专科护理单等各类护理文书的适应范围、 使用护士层级、书写内容和方法。 3、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据, 每个护士要重视自己的法律权利，做好住院 病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃 、 抢夺病历资料。

三、临床护理文书管理的基本原则
时在特殊栏内写明颜色 、性状。
计出入量以7AM至次日7AM。在总量下方划二红横
线。
特级护理常规需记录出入量，其它按医嘱记录。
七、表格式记录单具体书写要求
❖ 6 、皮肤、管路、肢端血运、伤口敷料、疼痛、
睡眠及活动等情况，可在空格内填写 ❖7、病情观察及措施，记录要实时、准确 、动态，客观、真实，尽量减少护士记录时间，

二、基本要求

9、为确保患者安全而设计的各种安全警示， 如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤等， 启用在床头卡并告知患者时要在护理记录注 明开始时间。
10 、因抢救危重患者而未及时书写的记录， 应在抢救后6h内及时据实补记。 11 、各种药物皮试结果必须有记录，要记录 于护理记录，体温单和医嘱中，同时，药物 皮试结果阳性者需用红笔记录。
二、基本要求

4、护理记录出现错字时应当用蓝黑色水笔双线 划在错字上,保留原记录清楚、可并注明修改时 间 , 修改人签名 , 不能出现涂改、割字（每页护 理记录不得修改多于两次）。
5、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、 完整、规范、简明扼要、清晰动态，不重复记 录。无缺页、漏项。


6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过 程 。体现护理行为的科学性、规范性，体现护 理专业自身的特点、专业内涵和发展水平，体 现护理程序、健康教育、整体护理水平。
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4) 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用 红笔在体温符号外划"0"。
5) 药物皮试结果阳性者及有药物过敏史者需 用红笔记录于体温单上。
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五、体温单书写要求
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3）体温不升时可将"不升"二字写在35°C 线 以下。
物理降温30分钟后应重测体温 测量的体温以 红圈“0”表示，划在物理降温前温度的同一 纵格内，以红虚线与降温前温度相连，在 35 ° C 线下纵向写上“酒精擦浴”、“温水 擦浴”等字样。 下一次再测的体温与降温前的体温相连。
四、临床护理文书质量分级管理制 度
临床护理文书质量的层级管理组织是由 责任护士、护理组长或护士长、护理质量管 理与持续改进委员会和专科护理管理委员会 及专科护理小级（由专科护士负责）共同组 成的三级组织架构，各层级对护理文书承担 不同的责任。
五、体温单书写要求
1、楣栏使用蓝黑色水笔书写，数字除特殊说 明外全部使用阿拉伯数字。
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五、体温单书写要求
6、呼吸：
用蓝黑水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次 数。 如每曰记录呼吸 2次以上，应当在相应的栏目 内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 辅助呼吸在35°以下表示
五、体温单书写要求
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❖ 7 、血压记录频次：新入院患者当日应当测 量并记录血压，以后根据病人病情需要及医嘱 测量并记录，如为下肢血压应当标注。 记录方式：收缩压 / 舒张压（如 130/90), 单位 (mmHg)
中，并跟踪效果及记录。 9、护理记录单必须入床边工作站。
七、表格式记录单具体书写要求
6、住天数：自入院当日开始计数，直至出 院
7、日期：住院日期首页第一日及跨年度第一 日需填写年-月-日（如2011-01-11)。
五、体温单书写要求
8、手术或产后天数(用红笔）：手术当日写 0 , 自 手术次日开始计数 , 连续 10 天，若在 10 天内进行 第2次手术则停写第一次手术日期， 改写为 Ⅱ-0, 依次填写到手术后10天。

4、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理 文书成记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要 求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并 保存。
住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观 部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同 封存。 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者 ,由 医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管 。



三、临床护理文书管理的基本原则

5、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单
、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首 次护理记录单、专科护理单、交班本等。
6 、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行 谁签名"的规定，各种执行单保管时间为一年，按照 时间顺序放置，以利于查询。
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7、各护理单可根据专科特点，提出修改护理文书书 写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员 会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使 用。
简要记录观察情况，以及根据医嘱或患者病情
变化采取的措施及效果。
七、表格式记录单具体书写要求
8、危重、大手术后必须将三级査房，护理组长 或护士长査房记录于特殊记录栏内，护理组长
或护士长用红笔于记录者前面签名（护长 / 护
士）。有疑难、复杂的护理问题的病人应护理
会诊，护理会诊应将护理会诊意见记录于护记
二、基本要求

7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是 交接班记录，不应在交接班时书写，护理文 书应体现“实时性”，即在完成护理观察、 评估或措施后立即书写。 8、调整护理记录的场所和方式。各类护理文 书书写场所应当随着“流动护理工作站 （车 ) ”前移到病房或任何护理工作的场所。 护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观 察 、评估、治疗、护理）随时记录。
9 、体温、脉搏描记栏 : 新收入院病人入院 后每日测4次体温，连测3日，无发热后改每日 1次。 高热、特护病人每天至少测体温6次 。