临床科室医疗质量监管自查登记表及分析记录

1、临床(内科)自查表

六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第季度六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）注：鼓励科室使用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。

六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）。

医疗质量安全检查自查整改记录

医疗质量安全检查自查整改记录医疗质量与安全检查自查整改记录科室：时间：2014年1月检查人员：质控小组成员督导检查内容1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。

2、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。

通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

检查结果及问题改进措施2.对入院、出院、转院、转科制度重新进行研究，要求医务人员必须按医院相关制度执行。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：1.加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理；2.对于特殊病人，尤其是有些病人是单独入院的，这是一些护理人员力所不及的。

时提供帮助针对以上问题，提出以下改进措施：1.加强护理人员的教育，提高护理意识；主任签字：日期：2014年1月28日：医疗质量安全检查自查整改记录部门：时间：2014年2月检查员：质量控制小组成员查三级医师查房制度。

内容通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医生，查看其知识，发现基本都能认识，并在实践中工作。

中也基本能够按照制度、流程进行。

检查结果和问题。

但是，通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病，科室的三级医生查房有时流于形式，内容简单。

对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内相似。

上级医师查房记录审核、签字不及时、不规范；个人病历的缺失或反应不出三级医师查房。

改进措施针对以上问题，提出以下改进措施：进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式。

除了当面说明发现的问题，每周会通报一次，屡犯者一次。

必须通过经济处罚，给予纪律处分。

科主任签字：时间：2014年2月26日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：2014年3月检查人员：质控小组成员1、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。

医疗质量安全检查自查整改记录

医疗质量安全检查自查整改记录．医疗质量与安全检查自查整改记录检查人员：质控小组成员时间：2014年1月科室：1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。

督导检查 2、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提内容供多种服务的便民措施落实情况。

通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

检随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作查中也基本能够按照制度、流程进行。

结果但是通过检查，我们发现存在一些问题：及1.加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理；问题2.为特殊患者，特别是有些患者是独自入院，部分护理工作人员不能及时提供帮助针对上述问题提出以下改进措施1加强护理人员的教育，提高护理意识2入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院关制度执科主任签字：时间 20141 28日医疗质量安全检查自查整改记录检查人员：质控小组成员月 2014科室：时间：年2督导检查三级医师查房制度内容通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

检查结果但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。

对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进及问题行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。

上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

针对上述问题提出以下改进措施改进措进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效不能流于形式对查到的问题除了当面讲解以外一周一通报对屡犯的定要通过经济处罚，给予惩戒262 2014时间：科主任签字：医疗质量安全检查自查整改记录检查人员：质控小组成员3时间：2014年月科室：1、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。

医疗质量控制检查记录

医疗质量控制检查记录一、背景介绍医疗质量控制是医疗机构为了提高医疗服务质量，保障患者安全而采取的一系列管理措施。

医疗质量控制检查记录是对医疗质量控制措施的执行情况进行监督和评估的重要依据，旨在发现问题、改进措施、提升医疗服务质量。

二、检查目的通过对医疗质量控制措施的检查，旨在评估医疗机构的质量管理水平，发现问题并提出改进措施，确保医疗服务的安全性、有效性和可及性。

三、检查内容1. 人员培训与资质检查医疗机构的医务人员是否具备相应的专业资质和培训证书，是否按规定参加相关培训和继续教育。

2. 设备与设施检查医疗机构使用的医疗设备和设施是否符合相关标准和规定，是否定期维护和检修，确保其正常运行和安全可靠。

3. 医疗操作规范检查医疗机构是否制定了科学、规范的医疗操作规程，医务人员是否按照规程进行操作，是否存在操作不规范的情况。

4. 医疗文书管理检查医疗机构的医疗文书管理情况，包括病历书写规范、签名管理、病历存档等，确保医疗记录的真实、完整和可追溯。

5. 医疗风险管理检查医疗机构是否建立了医疗风险管理制度，是否定期进行医疗风险评估和分析，并采取相应的措施进行风险控制和预防。

6. 不良事件报告与处理检查医疗机构的不良事件报告与处理制度，包括不良事件的报告流程、处理措施和改进措施的跟进情况。

7. 患者满意度调查检查医疗机构是否定期进行患者满意度调查，了解患者对医疗服务的满意程度和意见反馈，并采取相应的改进措施。

四、检查方法1. 文件审查对医疗机构的相关文件进行审查，包括人员培训记录、设备维护记录、医疗操作规范、医疗文书管理制度、医疗风险管理制度、不良事件报告与处理制度等。

2. 现场检查对医疗机构的医疗操作现场进行检查，包括医疗设备的使用情况、医疗操作的规范性、医疗文书的书写和存档情况等。

3. 访谈与医疗机构的负责人、医务人员进行访谈，了解医疗质量控制措施的执行情况、存在的问题和改进措施。

五、检查结果根据检查的内容和方法，对医疗机构的医疗质量控制情况进行评估，并形成检查报告。

医疗质量安全检查自查整改记录

科室：时间： 2022 年 1 月检查人员：质控小组成员科主任签字：时间： 2022 年 1 月 28 日1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。

2、为特殊患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等)入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。

通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：1.加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理；2.为特殊患者，特殊是有些患者是独自入院，部份护理工作人员不能及时提供匡助针对上述问题提出以下改进措施：1.加强护理人员的教育，提高护理意识；2.对入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院相关制度执行。

检查结果及问题改进措施督导检查内容时间： 2022 年 2 月 26 日科主任签字：科室：时间： 2022 年 2 月检查人员：质控小组成员三级医师查房制度通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。

对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。

上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或者反应不出三级医师查房。

针对上述问题提出以下改进措施：进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，赋予惩戒。

督导检查内容检查结果及问题改进措施科室：时间： 2022 年 3 月检查人员：质控小组成员督导检查内容检查结果及问题改进措施1、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。

(推荐)科室医疗质量自查记录(月)查表

科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年 1 月
科室质ห้องสมุดไป่ตู้小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：

医疗质量安全自查报告及整改措施

医疗质量安全自查报告及整改措施一、自查报告1.医疗过程（1）自查发现，在一些病例中，医生在处置病情时存在一些操作不规范的情况，例如不完全遵循手卫生程序、不正确佩戴防护器具等。

（2）自查中发现，一些病例的病历记录存在不规范现象，如病历记录不完整、填写错误等。

2.医疗设备（1）自查发现，一些设备的维护保养不到位，影响了设备的正常工作。

（2）自查中发现，部分设备的操作人员操作不熟练，存在使用不当的情况。

3.药品管理（1）自查发现，在一些病历中存在药品配错的情况，例如给药途径、药品剂量等错误。

（2）自查中发现，药品的采购和储存不规范，药品管理流程不完善。

二、整改措施1.医疗过程（1）加强对医生的培训，提高操作规范性，确保手卫生程序的遵守，并规范佩戴防护器具。

（2）加强病历记录的规范，提高工作人员的记录意识，确保病历记录的完整性和准确性。

2.医疗设备（1）制定设备维护保养计划，加强设备的日常维护保养工作，确保设备的正常工作。

（2）加强对设备操作人员的培训，提高操作人员的技术水平，确保设备的正确使用。

3.药品管理（1）制定药品配错预防措施，加强对药品配错的检查和管控，确保药品使用的安全性。

（2）优化药品管理流程，加强药品的采购管理和储存管理，确保药品的质量和有效期。

以上整改措施将会在整改工作中得到落实，并在医疗质量管理制度中进行相应的完善和强化，确保医疗质量安全的持续改进。

我们将定期对整改措施进行跟踪和评估，确保整改效果的落实和推动。

医疗质量安全是我们一直以来所重视的工作内容，我们会继续努力，不断提高医疗质量安全水平，保障患者的健康权益。

2019年科室医疗质量自查表(住院部表一)

本月科室发生的不良事件例，医疗隐患例，已经定性医疗纠纷例。
事件简要经过：
原因分析：
其他缺陷和不足：
整
改
措
施
科室质控组长签字：年月日
1.整改措施落实情况：
2.努力的方向：
科室年月医疗质量自查、整改取得的效果
科室质控组长签字：年月日
科室年月医疗质量自查报告
简要分析:
住院病历甲级率%，主要缺陷为：（无缺陷可不填）
静脉溶栓达标率%，主要缺陷为：
出院总病人次
肌力3级以下深静脉血栓预防措施病例数
急性脑梗死病例人数（人次）
静脉溶栓人次
静脉溶栓率
平均DNT（分钟）
控脂人请单合格率%，主要缺陷：（无缺陷可不填）
抗生素使用合格率%，主要缺陷：（无缺陷可不填）
危急值报告及处理合格率%，主要缺陷：（无缺陷可不填）
新业务新技术管理（是否对每一项新业务进行了跟踪管理，是否因风险太大或其他原因终止）
诊断、检查、治疗质量（诊断是否及时、准确、DNT时间达标率；检查合理、适宜；治疗规范、恰当；对检查结果是否进行分析；是否制定切实可行的检查和治疗计划并将诊疗计划告知患者或家属；变更调整诊疗计划有分析并记录在病程记录中；是否将采用诊疗方法的理由记录在病程记录中）

医疗质量安全检查自查整改记录

科室：时间： 2022 年 1 月检查人员：质控小组成员科主任签字：时间： 2022 年 1 月 28 日科室：时间： 2022 年 2 月检查人员：质控小组成员督导检查三级医师查房制度内容1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。

2、为特殊患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等)入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。

通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：1.加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理；2.为特殊患者，特殊是有些患者是独自入院，部份护理工作人员不能及时提供匡助针对上述问题提出以下改进措施：1.加强护理人员的教育，提高护理意识；2.对入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院相关制度执行。

检查结果及问题改进措施督导检查内容科主任签字：时间： 2022 年 2 月 26 日时间： 2022 年 3 月检查人员：质控小组成员1、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。

2、输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管理流程落实情况.3、合理用血，落实输血适应证的规范落实情况。

4、输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实情况。

通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

检查结果及问题但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。

对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。

上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或者反应不出三级医师查房。

临床科室每季度病历自查记录

临床科室每季度病历自查记录
为保证医疗质量和病历管理的规范性，临床科室需每季度进行一次病历自查。

以下为自查记录表，请认真填写。

一、基本信息
1. 科室名称：__________
2. 季度：__________
3. 自查时间：__________
4. 自查人：__________
二、病历自查内容
1. 病历完整性
- 病历是否齐全：是□ 否□
- 缺省项目：__________
2. 病历规范性
- 病历书写是否规范：是□ 否□- 不规范之处：__________
3. 病历及时性
- 病历是否及时更新：是□ 否□- 延迟更新原因：__________
4. 诊断与治疗方案
- 诊断是否明确：是□ 否□
- 治疗方案是否合理：是□ 否□- 不合理之处：__________
5. 用药记录
- 用药记录是否完整：是□ 否□- 是否存在用药不适宜：是□ 否□- 不适宜之处：__________
6. 病情变化记录
- 病情变化记录是否详尽：是□ 否□- 缺失或不详尽记录：__________
7. 医嘱执行情况
- 医嘱执行情况是否记录：是□ 否□- 未执行原因：__________
三、自查发现问题及改进措施
1. 发现问题：__________
2. 改进措施：__________
四、自查总结
1. 自查情况总结：__________
2. 持续改进方向：__________
请根据实际情况填写以上内容，自查结束后，将此表提交至医疗质量管理科。

如有问题，请及时沟通，以确保医疗质量的持续改进。

科室医疗质量自查记录月查表

知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年 1 月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
科室医疗质量自查记录表（月）年 1 月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量

科室医疗质量自查记录查表

科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况

输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年1月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：

科室医疗质量自查记录(月)查表

科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）5来自临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年 1 月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：

临床科室医疗质量监管自查登记表及分析记录

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10.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理
11.特殊药物的管理
12.科室内各种医疗文件及登记本完成情况
13.抗菌药物合理使用
14.合理用药落实情况
15.临床用血管理
16.医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
17.医疗不良事件报告及处置
18.医疗器械、药品不良事件监测和报告
医疗质量管理分析记录
存在问题
医疗质量检查情况改进措施
柳城县人民医院
临床科室医疗质量监管自查登记表
（重症医学科）
（）年（）月
检查日期
检查人员
检查内容
检查内容
检查情况
1.三级查房制度的落实情况
2.交接班制度的落实
3.查对制度的落实
4.会诊制度的落实
5.医嘱制度
6.岗位职责落实情况
7.病历书写规范及完成情况
8.死亡讨论制度
9.死亡病例、疑难、危重病例的处理

医疗质量安全检查自查整改记录

科室：时间： 2022 年 1 月检查人员：质控小组成员科主任签字：时间： 2022 年 1 月 28 日1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。

2、为特殊患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等)入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。

通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：1.加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理；2.为特殊患者，特殊是有些患者是独自入院，部份护理工作人员不能及时提供匡助针对上述问题提出以下改进措施：1.加强护理人员的教育，提高护理意识；2.对入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院相关制度执行。

检查结果及问题改进措施督导检查内容科室：时间： 2022 年 2 月检查人员：质控小组成员科主任签字：26 日时间： 2022 年 2 月督导检查内容三级医师查房制度通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

检查但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医结果及问师查房有时流于形式，内容简单。

对住院病人的病史、病情、治疗情况不题能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。

上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或者反应不出三级医师查房。

改进措施针对上述问题提出以下改进措施：进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，赋予惩戒。

科室：时间： 2022 年 3 月检查人员：质控小组成员督导检查内容检查结果及问题改进措施1、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。

临床科室医疗质量安全自查报告及整改措施

临床科室医疗质量安全自查报告及整改措施一、概况C科室作为临床科室，负责护理、治疗和康复工作，是医院重要的医疗质量和安全保障岗位之一。

为了加强质量管理，提高医疗服务水平，现对C科室进行自查，主要包括以下几个方面内容。

二、患者信息管理1. 患者信息录入是否准确、完整，是否存在重复录入的情况。

2. 患者的身份信息是否与他们所接受的治疗方案相一致，是否有患者信息混淆的现象。

3. 患者信息是否按照规定保密，并做好电子信息的备份。

三、医疗设备管理1. 医疗设备的购置、验收是否符合国家和医院的规定。

2. 医疗设备的定期维护、检验是否按时进行并有相关记录。

3. 医疗设备的操作人员是否持证上岗，并定期进行培训和考核。

四、医疗操作规范1. 医疗操作是否符合相关的操作规范和操作流程。

2. 医疗操作是否严格遵守消毒、洗手和无菌操作等规定。

3. 消毒材料和器械的灭菌效果是否符合标准要求，并有相应的记录。

五、医疗记录管理1. 医疗记录的书写是否完整、准确，是否符合规定的格式。

2. 医疗记录是否按照规定进行存档，并做好信息的保密和备份工作。

3. 医疗记录是否及时归档和整理，以便于医疗质量评估和随访工作。

六、医疗风险管理1. 医疗风险的识别和评估工作是否做到位，是否有相应的风险控制措施。

2. 对发生的医疗事故和不良事件是否及时进行处理和报告，是否进行了全面的跟踪和分析工作。

3. 对医疗风险管理工作是否进行定期的培训和考核，是否有相应的改进措施。

整改措施一、患者信息管理1.加强对患者信息的录入和管理工作，确保信息的准确性和完整性。

2.健全患者信息的审核机制，加强与患者身份核验的对应工作。

3.加强对患者信息的保密工作，规范电子信息的备份和存储。

二、医疗设备管理1.健全医疗设备购置和验收的程序，确保设备的质量和安全性。

2.制定医疗设备的维护计划，定期进行维护和检验，并做好相关记录。

3.加强医疗设备操作人员的培训和考核工作，确保操作人员的技能和知识水平。

临床科室医疗质量监管自查登记表及分析记录

9.死亡病例、疑难、危重病例的处理
10.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理
11.特殊药物的管理
12.科室内各种医疗文件及登记本完成情况
13.抗菌药物合理使用
14.合理用药落实情况
15.临床用血管理
16.医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
17.医疗不良事件报告及处置
18.医疗器械、药品不良事件监测和报告
临床科室医疗质量监管自查登记表及分析记录
柳城县人民医院
临床科室医疗质量监管自查登记表
（重症医学科）
（）年（）月
检查日期
检查人员
检查内容
检查内容
检查情况
1.三级查房制度的落实情况
2.交接班制度的落实
3.查对制度的落实
4.会诊制度的落实
5.医嘱制度
6.岗位职责落实情况
7.病历书写规范及完成情况
8.死亡讨论制度
改进措施
科主任意见
科主任签名：年月日