运动神经元疾病

鉴别诊断
2
脊髓空洞症 节段性分离性感觉障碍，伴有肌肉 萎缩及植物神经症状。 颈部MRI显示明确。
鉴别诊断
3 多灶性运动神经病（MMN） 自身免疫性周围神经病，缓慢进展 慢性、不对称性运动障碍，无感觉异常 一侧肢体无力、肌萎缩，反射减弱或消 失， EMG：多灶性传导阻滞 抗GM1抗体滴度升高

ALS研究进展
2.咀嚼肌经颅电刺激运动诱发电位在ALS 诊断中的价值 皮层运动诱发电位(C-MEP)潜伏期显著延 长(咀嚼肌皮层运动诱发电位被认为兴奋 投射到对侧三叉神经核的皮质延髓束). 作者认为:ALS的咀嚼肌C-MEP异常较肢 体的MEP异常更常见,尤其在没有延髓症 状的ALS患者中,有更高的敏感性.
ALS研究进展
1.胸段脊旁肌肌电图在ALS诊断中的作用 50例ALS患者中,41例(81%)胸段脊旁肌肌电图 可见大量纤颤电位和正锐波;(常规EMG三肢加 胸锁乳头肌,但后者的阳性率低,特别是无延髓 肌肉受累症状者),建议行胸段脊旁肌肌电图检 查. 另有文献:行胸1~4脊旁肌肌电图检查发现大量 纤颤电位和正锐波,提示该患者很快出现呼吸困 难

ALS的治疗进展
3、抗氧化剂 OPC 14117： 保护脊髓的运动神经元，减少脂质过 氧化 其他抗氧化剂：β-胡萝卜素，维生素E 维生素C，可清除代谢产生的氧化产物

ALS的治疗进展
4、钙通道阻滞剂： 免疫学说：ALS病人体内产生抗钙通道 抗体，可引起运动神经元胞浆内钙浓度 的异常升高 * 匹莫齐特（Pimozide） 电压依从性钙通道阻滞剂 1mg qd 3~12月，可延缓病情进展

鉴别诊断
1
颈椎病性脊髓病： 年龄相仿； 机制不同，脊髓受压、缺血； 肌萎缩以上肢为主，伴感觉异常、 括约肌障碍；肌束震颤少见；

鉴别诊断
1 颈椎病性脊髓病：
影像学提示颈椎病，与临床一致； 上肢皮节体感诱发电位（DSSEP） 显示病损范围； 与ALS共存，1%~10%， 胸锁乳头肌或舌肌EMG提示神经原 性损害，DSSEP也显示病损范围
三
Hale Waihona Puke Baidu
原发性侧索硬化（PLS）
病变仅限于上运动神经元； 中年以后发病，起病隐袭；
进行性、强直性截瘫或四肢瘫；
一般无肌萎缩，无括约肌障碍，
无感觉丧失；
四 进行性延髓麻痹
40~50岁以后发病；
脑桥和延髓运动核受累（构音不清，
饮水呛咳，咀嚼无力，咽下困难） 舌肌萎缩，肌束震颤； 皮质延髓束受累（下颌反射亢进、 强哭强笑）； 1~3年死于肺部感染
征性； 影像学： MRI—可见壳核有顺磁性物质铁蛋 白沉积，T2呈短T2（低信号）
诊断依据
A.中年，隐袭起病，缓慢进展； B .上肢肌萎缩远端重于近端，“爪形手” 反射增高，Hoffman征；行走步态痉挛， 下肢病理征；肌束颤动； C .肌电图（胸锁乳头肌）提示神经原性 损害 D .无感觉系统受累，括约肌功能良好
晚期
胸锁乳头肌无力—抬头、转颈困难
（11） 皮质延髓束受累（女＞男，年龄大） 强哭、强笑，下颌反射亢进 呼吸肌受累—多死于肺部感染
主要体征
肢体远端肌肉萎缩明显（上肢为主） 腱反射亢进，
上肢
Hoffmann 、Rosolimmo征 下肢 Babinski、 Chaddock征 下肢可有肌肉痉挛，肌张力增高

鉴别诊断
4.类似于ALS的线粒体疾病

线粒体疾病在临床表现和电生理上可以 类似ALS,对临床诊断ALS的患者,如果进 展缓慢,并有多系统受累,应考虑线粒体疾 病可能,检查血乳酸和进行肌肉活检. 世界医学杂志 2003

二、进行性脊肌萎缩症
也称脊髓性肌萎缩症（SMA） 病变仅限于脊髓前角细胞，
质量； 3、治疗方向：以ALS的发病机制， 涉及神经营养因子的缺乏和异常兴 奋性氨基酸毒性作用以及钙细胞素 作用，提供理论基础。
ALS的治疗进展
1、兴奋性氨基酸（EAA）的拮抗剂 * 力鲁唑（Riluzole 力如泰） 获FDA批准治疗ALS的第一个药物 抑制突触前EAA的释放，阻滞EAA受体 及抑制神经末梢而发挥作用。50mg bid * 拉莫三嗪（Lamotrigine） 抑制谷氨酸的释放. 25~100mg qd
缓慢或迅速波及全身，
出现肌无力、萎缩、肌束震颤，
腱反射消失，无病理反射
机制及分型
发病因素不明确 脊髓灰质病毒可能有关 家族史，常染色体隐性遗传多见 临床分型： 1 婴儿型脊肌萎缩症 2 少年型脊肌萎缩症 3 成人型脊肌萎缩症

1 婴儿型脊肌萎缩症
特点： 2岁以内发病；
感觉神经传导速度（SVC）正常 如胫前肌改变，病变弥散；
出现舌肌纤颤电位，脑运动神经与
支配肌肉受累（与颈椎病鉴别）
电生理
胸锁乳头肌EMG： 为C2—C3运动神经支配，为ALS最
早、好发部位，阳性率97%，异常率 >四肢肌>舌肌 鉴别诊断有重要意义
其他
肌肉活检：
去神经性肌萎缩的病理改变，无特
发病机制
1
环境因素: 微量元素的缺乏或堆积可能与发 病有关, 中枢神经系统中钙铝增 高,血中铜锌增高，沉积在中枢神 经系统内破坏神经元骨架
发病机制
2
病毒感染: ALS与脊髓灰质炎均侵犯脊髓前 角细胞，ALS中又有较高的脊髓 灰质炎发病史，推测是否为脊髓 灰质炎样的病毒感染
发病机制
3

ALS的治疗进展
5、基因治疗 将编码神经保护剂（如神经营养因子的 基因）移植到患者的中枢系统可能是未 来治疗方向之一。 6、干细胞移植 治疗的发展方向。

ALS的治疗进展
ALS是多种因素发病， 故主张联合使用“鸡尾酒” 疗法。


谢谢

ALS的治疗进展
国外报道: 力如泰治疗12~18个月存活率高于安慰剂 组(每日100mg)，运动功能未得到改善 国内报道： 力如泰治疗5例，50mg bid，12周，3例 延髓肌、躯干肌力有改善。 副作用：消化道症状，ALT增高

ALS的治疗进展
2、神经营养因子（CNTF） * 睫状神经营养因子 减缓神经元的死亡过程， 鞘内注射，或植于蛛网膜下腔的微泵给 药，使CSF中维持较高浓度 可有头痛或神经根痛
3 成人型脊肌萎缩症
特点：
16~60岁发病，1/3遗传； 进展、缓慢双上、下肢近端无力肌
萎缩； 肌张力低下，腱反射减低或消失； 后组颅神经可受累； 病程20~30年
进行性脊肌萎缩症的诊断
下运动神经元受累，无锥体束征；
EMG：神经原性损害，神经传导速
度正常； 肌肉活检：神经原性萎缩； 运动神经元存活基因（SMN）7，8 等位缺失；（为儿童发病主要诊断 之一） CSF正常，排除颈、腰椎病变
肢体无力下肢>上肢，近端>远端；
肌张力低，反射减低或消失；
1/3面肌或眼肌受累，无延髓麻痹；
平均存活10年
2 少年型脊肌萎缩症
特点：
2~17岁发病，男>女，1/3家族史； 慢性、对称性肢体近端无力，下肢>
上肢，“鸭步”，胸锁乳头肌易受 累； EMG：神经原性损害 病理：脊髓前角细胞减少 预后良好
兴奋性氨基酸毒性作用： 谷氨酸毒性作用可导致蛋白的分解， 自由基生成等，引起脱氧核糖核酸 的裂解及核的崩解，导致细胞死亡
发病机制
4
基因方面： 大多数ALS为散发，可能与染色体 22长臂上的基因连锁，与轴浆运输 有关。家族型为5%-10%
发病机制
5
免疫方面： ALS的血液及脑脊液中存在抗神经 抗体，IgG或IgM类抗体和抗甲状腺 抗体

ALS临床诊治原则
1.尽可能早地作出诊断; 2.尽可能早地给与治疗; 3.持续地对所作诊断的正确性进行重评. 早治疗的必要性: 动物模型40天,前角变性,90天神经原丧 失,125天瘫痪,136天死亡.

ALS的治疗进展
1、多因素致病，无法治愈； 2、治疗目的：减轻症状，维持生活
疾病 发病率：2-6/10万，遗传因素占510%, 关岛及纪伊半岛发病率高 肌萎缩侧索硬化症为本组疾病的代 表
一、肌萎缩侧索硬化症 （ALS）
1869年首次报道，全球分布，总发
病率为4-6/10万，死亡率2/10万 病程2~6年,5%~10%有家族史. 2001年，我国统计：ALS患病率为 4.0-7.9例/10万(中国医学论坛报)
实验室
CSF一般正常 血肌酶谱多正常
血中免疫球蛋白及补体正常
部分患者可查到GM1抗体

（无特异性）
电生理
EMG：
重要的检查手段，三个肢体以上 神经元性损害 有纤颤电位，部分有巨大电位； 轻收缩运动单位时限延长， 重收缩运动单位减少，单纯相
电生理
运动神经传导速度（MVC）减慢或 正常；
发病机制
6
神经营养因子： 睫状神经细胞营养因子能减缓神经 元死亡过程，如果其基因被破坏， 可以导致肌萎缩和运动神经元的消 失
发病机制
环境因素、病毒感染 兴奋性氨基酸
基因、免疫、神经营养因子
与ALS有一定关系；
除家族性ALS与基因有关，散发性
仍为多因素所致
ALS的基础研究(2001.6)
运动神经元疾病
病因不明的以脊髓前角细胞、 脑神经运动核及（或）锥体束为 主受影响的运动系统 疾病。
运动神经元疾病分类
1
肌萎缩侧索硬化（脑干、脊髓的运 动细胞及锥体束受累) 2 进行性脊肌萎缩症（脊髓前角细胞） 3 原发性侧索硬化（锥体束） 4 进行性延髓麻痹（脑干运动核）
流行病学
运动神经元疾病是慢性进行性变性
早期:
肌肉无力—上肢远端(下肢少见)
单侧或双侧 肌肉萎缩—手,前臂,舌肌,肩胛肌 肌束颤动—多个肢体(前角细胞) 手麻或疼痛

晚期
延髓麻痹
口唇、舌肌、软腭无力—发音困难、
构音不清、饮水呛咳（9、10）； 咽喉、咀嚼肌无力—吞咽困难、咀 嚼无力（5）；面无表情（7）； 舌肌萎缩、舌颤（12）；
美国: 遗传因素25%的家族性和4%的 散发性 ALS中的21号染色体的铜/锌超氧化物歧 化酶基因突变

病理
大脑皮层双侧锥体细胞消失; 皮质延髓束、皮质脊髓束变性； 脑干运动神经核变性（12、11、10、 9、7、5）； 脊髓以颈段为主， 前角、前根变性
临床
三型:
散发型(经典型) 家族型(5%~10%) 西太平洋型(关岛型) 国内散发型多,40~50岁发病, 男>女, 病程2~10年(慢性,亚急性,急剧进展)