2015年抗菌药物指导原则围手术期预防用药解读
精选抗菌药物指导原则围手术期预防用药解读讲义
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Contents
• 围手术期预防用药概述 • 抗菌药物种类及作用机制 • 围手术期患者风险评估与预防策略
制定 • 围手术期预防用药实践指南解读 • 临床操作规范与注意事项 • 总结与展望
01 围手术期预防用药概述
预防用药目的与意义
DNA合成发挥杀菌作用 。
各类药物作用机制剖析
β-内酰胺类
通过与细菌细胞膜上的青霉素 结合蛋白结合，抑制细菌细胞
壁合成，导致细菌死亡。
氨基糖苷类
通过与细菌核糖体结合，抑制 细菌蛋白质合成，破坏细菌细 胞壁的完整性，导致细菌死亡 。
大环内酯类
通过与细菌核糖体结合，抑制 细菌蛋白质合成，从而抑制细 菌生长繁殖。
喹诺酮类
通过抑制细菌DNA回旋酶和拓 扑异构酶Ⅳ，干扰细菌DNA复 制、转录和修复，导致细菌死
亡。
合理选择和使用抗菌药物原则
根据手术部位、手术污染程度、手术 持续时间等因素，合理选择抗菌药物 种类和剂量。
对于特殊人群如老年人、儿童、孕妇 等，应谨慎选择和使用抗菌药物，注 意药物副作用和禁忌症。
严格控制预防用药的时机和疗程，避 免不必要的用药和过度用药。
案例三：患者因结肠癌行结肠癌根治 术，在术前、术中和术后均使用了抗 菌药物预防感染。术后出现肺部感染 和尿路感染，经治疗痊愈。分析原因 ，可能与术前准备不充分、术中操作 不规范、术后护理不当等因素有关。 该案例提示我们，在围手术期除了合 理使用抗菌药物外，还应加强术前准 备、术中操作和术后护理等方面的管 理，以全面降低术后感染的风险。
05 临床操作规范与注意事项
严格执行无菌技术操作规范
抗菌药物临床应用指导原则2015
第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则
五、制订抗菌治疗方案
（一）品种 （二）给药剂量 （三）给药途径 （四）给药次数 （五）疗程 （六）联合应用
针对性强、窄谱、安全、价格适当
经口验服性治治疗疗：者轻根、据中可度能感病染原的菌大及多当数地 耐重患药症者情感况染及不易达到部位（中枢神 经量局注全系范不部射身统围能给给给感高口药药药染限服：：后）或感剂不染量能部宜耐位大受难—口以—服达治到疗有剂 较时浓体长化单量效注药急前间度温疗脓眼皮—纯病抗需感治：；治改依依正程性部肤—性情菌迅染疗避青疗动赖赖常彻脑、表治下影谱速严浓免霉性性、底膜耳层疗尿响合达重度素将抗抗症治炎部、剂路口适到、（、全菌菌状愈、感口量感服但高病鞘头身药药消（伤染腔范染吸无药情内孢应物物退感寒、围，收口物进，菌用后 染、阴低应服展浓脓素的性结7道限用剂迅度腔类品2心核～粘较型速内不种内等9膜小，注可局6膜）h感剂需入局部炎染紧）部用、 应患用者；对氨治基疗糖的苷依类从不性可差滴耳；
3
抗菌药物临床应用专项整治活动
2013年
5月
• 卫生计生委《关于进一步开展全 国抗菌药物临床应用专项整治活动
2012年
的通知 》
3月 •《卫生部办公厅关于继续深入开展全国
抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》
4月
•卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》
2011年 •《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应 4月 用专项整治活动的通知》
四、品种选择 根据抗菌药物药效学及药动学特点，按照临床
适应症正确选用抗菌药物（参见“各类抗菌药物 适应症和注意事项”——第三部分）。
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第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则
五、制订抗菌治疗方案
治疗方案
抗菌药物指导原则围手术期预防用药解读
抗菌药物指导原则围手术期预防用药解读1.选择适当的药物：根据手术类型、手术部位和术前的细菌定植情况，选择适当的抗菌药物。
一般来说，对于病原体易于产生耐药性的手术，应选择强效抗菌药物；而对于对病原体耐药性较低的手术，选择较低的药物浓度即可。
2.预防性使用：抗菌药物应在手术开始之前的适当时间内使用，以达到预防感染的目的。
一般来说，对于长时间手术，应提前使用；而对于短时间手术，可在手术开始时使用。
3.具体手术部位预防：对于不同的手术部位，应使用相应的抗菌药物。
例如，对于皮肤感染易发生的手术，如切口感染易发生的骨科手术，应选用对表皮和黏膜常见致病菌有较强抗菌活性的药物。
4.合理的药物选择：应选择广谱的抗菌药物，能够对手术部位容易感染的病原体具有较好的杀菌作用。
同时，还应考虑抗菌药物的药动学参数，如药物的吸收、分布、代谢和排泄的特点。
5.根据患者情况调整：应根据手术患者的个体情况，如年龄、肝肾功能、过敏史等，选择合适的抗菌药物。
对于肝肾功能不全的患者，应调整药物剂量和给药间隔时间。
6.术前应用：抗菌药物应尽量在手术前使用，因为预防感染所需的药物浓度需要在手术开始之前达到峰值。
此外，术前使用还可以避免感染的发生，减少手术时间和恢复时间。
7.切勿滥用抗菌药物：不应滥用抗菌药物进行预防，除非有明确的感染风险。
滥用抗菌药物会导致耐药菌株的产生，并增加药物不良反应的发生概率。
8.术后适当维持用药：手术后应根据病情发展和感染风险，适当延长抗菌药物的使用时间。
但应避免长时间使用抗菌药物，以避免出现耐药性和不良反应。
总体而言，围手术期预防用药是为了减少手术患者发生感染的风险。
选择合适的抗菌药物、合理使用药物以及根据患者情况调整用药方案都是关键的原则。
在实际应用中，应根据手术患者的具体情况和手术类型，综合考虑上述原则，制定合理的用药方案，以最大程度地预防感染的发生。
同时，还需密切监测患者的感染状况和药物不良反应，及时调整用药方案，保证治疗效果和患者的安全。
2015版《抗菌药物临床应用指导原则》围手术期用药更新
《围手术期预防使用抗菌药物4大新变化》抽查点评围手术期抗菌药物预防应用病历，对其不合理用药问题进行监督干预，促进抗菌药物预防性合理应用是临床药师的重要工作。
临床药师点评围手术期抗菌药物预防应用的参考依据主要有《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发[2009]38 号文、《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》等。
为进一步规范抗菌药物临床应用，国家对2004年印发的《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004] 285号）进行了修订，出版了2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》。
在工作期间，对比新、旧《抗菌药物临床应用指导原则》和卫办医政发[2009] 38 号文，发现围手术期预防应用抗菌药物选用的品种有以下明显变化，对此进行简单的对比总结以供广大临床药师一起交流学习。
（一）个别手术取消了头孢曲松的推荐2014 年中华医学杂志发表中国产超广谱B -内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 1 :限制三代头孢菌素在围手术期预防用药的使用。
研究表明对污染手术头孢曲松优于其他头孢菌素，对其他手术，则无显著差异。
因此应该限定包括头孢曲松在内的三代头孢菌素只用于污染手术的预防用药。
2015新版《抗菌药物临床应用指导原则》对以下手术取消了头孢曲松的推荐。
（二）个别手术增加了头霉素的推荐由于耐药菌的增加，在涉及到消化系统和妇科H或川类切口的手术时，2015新版《抗菌药物临床应用指导原则》增加了头霉素作为手术预防感染用药的推荐。
（三）取消了剖宫产结扎脐带后给药的推荐传统观点认为，剖宫产围手术期预防性抗菌药物的应用时机应为断脐后，我国多数医院也实行断脐后预防性应用抗菌药，38号文同样推荐剖宫产在结扎脐带后给予第一代头孢菌素。
而新版指导原则关于剖宫产预防用药推荐第一、二代头孢菌素土甲硝唑，未见标明为结扎脐带后给药。
近年来，随着国外对剖宫产预防性抗菌药物应用时机进行的深入研究，2011年美国妇产科医师协会（ACOG发表的《临产和分娩时预防性抗生素使用》给出A级建议：所有剖宫产患者推荐使用预防性抗生素，除非患者已接受足量的抗生素治疗（如，绒毛膜羊膜炎），预防性应用应当在剖宫产开始前60分钟内使用2。
2015年抗菌药物指导原则围手术期预防用药解读
2015年抗菌药物指导原则围手术期预防用药解读抗菌药物在医学领域的应用日益广泛，尤其在围手术期预防中起着重要的作用。
为了规范和指导抗菌药物的使用，2015年发布了抗菌药物指导原则，其中包含了围手术期预防用药的具体要求和解读。
本文将对这些指导原则中围手术期预防用药的内容进行解读，以帮助医务人员正确应用抗菌药物，提高手术安全性。
一、围手术期预防用药的目的和原则围手术期预防用药的目的是防止手术患者术后感染的发生。
根据指导原则，围手术期预防用药的原则有以下几点：1. 根据手术切口分类和感染风险等级合理选择抗菌药物；2. 严格控制给药时间和剂量，确保药物在手术开始前达到理想浓度；3. 尽量选择短效抗菌药物，避免超过预防感染时间使用；4. 遵循细菌耐药性监测、感染控制与抗菌药物管理的原则。
二、不同手术类型的围手术期预防用药根据患者的手术切口分类和感染风险等级，围手术期预防用药需要有所区别。
下面将根据不同手术类型进行具体解读。
1. 无菌切口手术无菌切口手术一般是指在无菌条件下进行的手术，如清洁切口、有关手术等。
根据指导原则，一般情况下不需要进行围手术期预防用药。
只有在具备特殊感染风险的情况下，才需要根据具体情况考虑是否使用抗菌药物。
2. 感染风险中等的手术感染风险中等的手术包括非清洁-污染切口手术以及清洁手术中存在感染风险的情况。
根据指导原则，对于这类手术，预防用药主要考虑青霉素类、头孢菌素类和第一代或第二代头孢菌素等抗菌药物。
具体的选择需要根据患者的个体情况、细菌感染情况等因素综合考虑。
3. 高风险手术高风险手术包括胸腔、腹腔、盆腔等深度手术及手术时间超过2小时的非清洁切口手术。
对于这类手术，预防用药需要选择比较广谱的抗菌药物，以覆盖可能引起感染的各类细菌。
常用的抗菌药物包括第三代或第四代头孢菌素、喹诺酮类药物等。
三、禁忌与注意事项在使用抗菌药物进行围手术期预防用药时，还需要注意一些禁忌与注意事项。
首先，禁止盲目应用广谱的抗菌药物，应根据预防感染的菌种选择合适的抗菌药物。
2015年版抗菌药物临床应用指导原则解读
非手术患者抗菌药物的预防性应用
2004版 普通感冒、麻疹、水痘等 病毒性疾病；昏迷、休克 、中毒、心力衰竭、肿瘤 、应用肾上腺皮质激素等 患者；不宜常规使用
2015版
以下情况原则上不应预防 使用抗菌药物 普通感冒、麻疹、水痘等 病毒性疾病；昏迷、休克 、中毒、心力衰竭、肿瘤 、应用肾上腺皮质激素等 患者；留置导尿管、留置 深静脉导管以及建立人工 气道（包括气管插管或气 管切口）患者。（新增）
预防用药适应证
清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 • 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。（≤30%） • 但在下列情况时可考虑预防用药：
①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；
②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、 心脏手术等；
（三）给药途径（新增）
对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。
仅在下列情况下可先予以注射给药 ：
不能口服或不能耐受口服
病情影响口服吸收
抗菌谱合适但无口服剂型
需迅速达到高药物浓度
感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗
患者对治疗的依从性差
给药次数
根据药动学和药效学相结合的原则给药
时间依赖型 应一日多次给药 浓度依赖型 氟喹诺酮类、氨基糖苷类 等抗菌药可一日给药一次(新增)。
Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝 第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染 固酶阴性葡萄球菌 高发医疗机构的高危患者可用（去 甲）万古霉素
脑外科手术 （经鼻窦、鼻 腔、口咽部手 术） 脑脊液分流术
Ⅱ 金黄色葡萄球菌，链 第一、二代头孢菌素[3] ± [5]甲硝唑， 球菌属，口咽部厌氧 或克林霉素+庆大霉素 菌（如消化链球菌） Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝 第一、二代头孢菌素[3] ，MRSA感染 固酶阴性葡萄球菌 高发医疗机构的高危患者可用（去 甲）万古霉素
2015抗菌药物指导原则-(原文版)
新生儿B组溶血性 链球菌（GBS）感 染
① 孕妇有GBS菌尿症
② 妊娠35～37周阴道和肛拭培养筛查有 GBS寄殖
③ 孕妇有以下情况之一者：＜37周早产； 羊膜早破≥18小时；围产期发热，体温38℃ 以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者
青霉素G
氨苄西林
青霉素过敏但发生过敏性休 克危险性小者：头孢唑啉
注：[1]疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或 HIV 患者血或其他 体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。 [2]高危患者：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的 患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心内膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变； （4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或 手术途径植入异物或装置的先心手术后的前 6 个月，先心缺损修补
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抗菌药物治疗性应用的基本原则
（四）给药次数
为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药
效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、 克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖 苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。
（五）疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 72～
（一）品种选择 根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性
强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者 可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。
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抗菌药物治疗性应用的基本原则
（二）给药剂量 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感
染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到 的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜 较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时， 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量 （治疗剂量范围低限）。
抗菌药物临床应用指导原则(2015)
抗菌药物临床应用的指导原则
• （二）给药剂量 • 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 治疗重症感染（如血流感染、感染性心内 膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感 染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物 剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治 疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿 药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂 量（治疗剂量范围低限）。
抗菌药物临床应用的指导原则
• 二、围手术期抗菌药物的预防性应用 • （一）预防用药目的 • 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口 感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/ 腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、 术后可能发生的其他部位感染。
抗菌药物临床应用的指导原则
• 抗菌药物的局部应用只限于少数情况： • ①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度 时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经 系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚 壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）； • ②眼部及耳部感染的局部用药等； • ③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染 可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主 要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采 用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏 反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易 产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类 等耳毒性药不可局部滴耳。
• 一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗 菌药物 • 根据患者的症状、体征、实验室检查或放 射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真 菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核 分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣 原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病 原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药 物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临 床或实验室证据，诊断不能成立者，以及 病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。
抗菌药物临床指导原则(2015年版)
2.2、抗菌药物预防性应用的基本原则
2.2.1非手术患者抗菌药物的预防性应用原则
以下情况原则上不应预防使用抗菌药物： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病； 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素
等患者； 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管
插管或气管切口）患者。
① 艾滋病患者CD4细胞计数＜200/mm3者
四环素或红霉素眼药水滴眼 SMZ / TMP
②造血干细胞移植及实体器官移植受者
百日咳
与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者 红霉素
新生儿B组溶血性 链 球 菌 （ GBS ） 感 染
① 孕妇有GBS菌尿症
② 妊娠35～37周阴道和肛拭培养筛查有GBS 寄殖
2.2、抗菌药物预防性应用的基本原则
2.2.1非手术患者抗菌药物的预防性应用原则
用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药 联合预防多种细菌多部位感染； 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染； 原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利 弊决定是否预防用药；
预 防 感 染 种 类 抗 预防用药对象 菌
药物选择
脾切除后菌血症 ① 脾切除后儿童
定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四 价脑膜炎奈瑟菌疫苗
﹤5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满5岁
≥ 5岁：每日青霉素口服，至少1年
② 患镰状细胞贫血 根据年龄定期接种上述疫苗
和地中海贫血儿童(
功能无脾）
2.2.2围手术期抗菌药物的预防性应用
手术切口类别
切口类别
定义
抗菌药物临床应用指导原则2015-最终版本
18
预防性应用(围手术期)
➢ 时机：术前0.5-1h； ➢ 维持时间：术前1次，24h，不超过48h； ➢ 给出常见手术预防用药方案； ➢ 并给出侵入性诊疗操作患者预防应用方案
（但循证证据不充分）； ➢ 以方便临床医生和抗菌药物管理团队；
27
预防应用（侵入性诊疗操作）
• 特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议
28
预防应用（侵入性诊疗操作）
29
预防应用（侵入性诊疗操作）
30
预防应用（侵入性诊疗操作）
31
预防应用（侵入性诊疗操作）
注： 1. 操作前半小时静脉给药。 2. 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第
8
治疗性应用原则新旧版本比较
强调“及时留取合格标本（尤其血液等无菌 部位标本）” 增加“抗菌药物的经验治疗” 联合用药适应证增加
➢2.。。。以及多重耐药菌和泛耐药菌感染； ➢3. 。。。或病原菌含不同生长特点的菌群，需要 不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分支 杆菌；
9
预防性应用(非手术)
45
增加抗菌药类别
➢ 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 ➢ 青霉烯类：法罗培南 ➢ 单环β内酰胺类：氨曲南 ➢ 氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 ➢ 甘氨酰环素类：替加环素 ➢ 环脂肽类：达托霉素 ➢ 噁唑烷酮类：利奈唑胺 ➢ 多黏菌素类：多黏菌素B、E ➢ 棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净
46
44
2015年版的更新内容
➢增加一些抗菌药类别及/或品种； ➢更新某些药物的临床适应证及注意事项； ➢更换小标题： “万古霉素和去甲万古霉素”改为“糖肽类” “林可霉素和克林霉素”改为“林可酰胺类” “甲硝唑和替硝唑”改为“硝基咪唑类” “抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药”改为 “抗分 枝杆菌药”
抗菌药物临床指导原则(版)
22
2.2.2围手术期抗菌药物的预防性应用
❖ 常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择
神经外科
手术名称
切口类别(可能的污染菌) 抗菌药物选择
脑外科手术（清 Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝 第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高
18
2.2.2围手术期抗菌药物的预防性应用
预防用药适应证
➢ 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：
✓手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手 术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。
➢ 污染手术（Ⅲ类切口） ：
✓已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。
治疗性用药
➢ 污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：
在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后 继续，不属预防应用范畴 。
肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
Ⅲ类切口（污染手 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未
术）
化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但
未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者
Ⅳ类切口（污秽－ 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 感染手术）
菌(如脆弱类杆菌)
[3] ± [5]甲硝唑， 或头霉素类
革 兰 阴 性 杆 菌 ， 链 球 第一、二代头孢菌素[3] ，或头霉 菌属，口咽部厌氧菌( 素类 如消化链球菌)
革 兰 阴 性 杆 菌 ， 厌 氧 第一、二代头孢菌素 [3] ± [5]甲
菌(如脆弱类杆25菌)
硝唑， 或头孢曲松± [5]甲硝唑
20
2.2.2围手术期抗菌药物的预防性应用
《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》解读
《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》解读2016-03-10 来源：国际流行病学传染病学杂志我要投稿抗菌药物评论（1人参与）文章作者：肖永红抗菌药物合理使用是应对细菌耐药全球危机的重要措施，在抗菌药物合理使用技术体系中，各种指导原则和指南具有十分重要的价值。
2004年，我国卫生部联合国家中医药管理局和解放军总后勤部卫生部颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《原则》），该《原则》的颁布对指导临床抗菌药物合理使用与管理发挥了积极作用，取得了突出成绩，也为其后的一系列抗菌药物合理使用制度建设起到了推动作用。
由于细菌耐药发展、新型抗菌药物研究与开发，更为重要的在于各种感染性疾病治疗研究成果的取得，已经使用10年的《原则》必然存在某些不足，甚至可能的错误，为了与时倶进，把更新的、最具价值的抗菌药物合理使用成果及时用于临床，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）再次组织多学科专家，对《原则》进行了全面修订，使其更加符合临床与管理要求。
值2015版《原则》发布之际，基于认真学习的目的，笔者比较了2015版《原则》与2004版的变化，就此对主要修订内容浅析如下。
此文仅作抛砖引玉，与广大临床工作者共同商榷。
一、2015版《原则》整体修订情况2015版《原则》基本延续了2004版《原则》的编写风格，整体布局和内容未做大的调整，主要组成仍为4部分：抗菌药物临床应用基本原则、抗菌药物临床应用管理、各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则。
但在整体内容上，2015版《原则》具有如下变化。
1.内容完善2015版《原则》整体篇幅增加较多，其中第一部分增加了有关预防用药内容（包括外科手术和非手术部分）和抗菌药物临床应用管理内容，第三部分主要增加了各种近年来上市的新型抗菌药物和抗真菌药物，第四部分对各种细菌感染经验性治疗的内容更加突出明了。
2.重视新成果过去十年，有关细菌性感染治疗的研究进展比较迅速，新理论、新药物、新研究成果开始应用于临床，各种感染指南深受临床欢迎，这些在2015版《原则》中都有体现，如有关抗菌药物药代动力学/药效学（PK/PD)概念在临床得到广泛认可，2015版《原则》在描述有关药物时，对其PK/PD分类加以介绍；在临床广泛应用的“社区获得性肺炎治疗指南”“医院获得性肺炎治疗指南”“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)治疗指南”“侵袭性真菌感染治疗指南”等相关内容在新版《原则》相应内容中均有体现；同样，2015版《原则》还对一些新的名称定义加以确定，如2004版《原则》中“败血症”和“深部真菌感染”已经被“血流感染”和“侵袭性真菌感染，’所替代。
抗菌药物临床应用指导原则2015版更新及围手术期抗菌药物预防
《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》更新
及围手术期抗菌药物预防品种选择
近日，国家卫计委办公厅等部门正式发布《抗菌药临床应用指导原则（2015版）》（以下简称《指导原则》）。
2004年版的《抗菌药物临床应用指导原则》同时被废止。
2015版《指导原则》与2004版具体变更内容如下。
表1 抗菌药物临床应用指导原则（2015版）变更内容
表2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择[1][2]
[1] 所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在下列情况时可考虑预防用药：
①手术范围大、手术时间长，污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫力低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。
[2] 胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林霉素+氨基糖苷类，或氨基糖胺类+甲硝唑。
[3] 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。
[4] 我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严格限制。
[5] 表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。
2015版抗菌药物临床应用指导原则更新内容简介
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◆ 新增注重综合措施，预防医院感染的内容。强调抗菌药物 管理工作组应与医院管理科密切合作，制定各类医院感染 的预防制度等。
◆ 新增抗菌药物临床应用的培训、评估和督查项目: ① 加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训； ② 评估抗菌药物使用合理性（科学设定控制指标、处 方医嘱专项点评）； ③ 反馈与干预（通过监测-反馈-干预-追踪模式促进抗 菌药物临床应用的持续改进）； ④ 加强监督检查。
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关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理工作的通知
国家卫生和计划生育委员会国【卫办医发〔2015〕42号】2015年8月27日 附件：《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》
一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求； 二、加强抗菌药物临床应用的综合管理 ； 三、切实作好抗菌药物处方点评工作； 四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系 ； 五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 ； 六、加大检查指导和公示力度
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第二部分：抗菌药物临床应用的管理
一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系
◆ 此项为新增加内容，明确了医疗机构需要： ① 设立抗菌药物管理工作组； ② 建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队； ③ 制定抗菌药物供应目录和处方集； ④ 制定感染性疾病诊疗指南； ⑤ 抗菌药物临床应用监测； ⑥ 信息化管理。
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一表读懂：临床抗菌药物原则新旧版对比
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一：非手术预防用药的基本原则
老版仅仅提出了预防用药的原则，而新版进一步明确了其目 的——预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染。这样新版， 更加明确预防用药需要针对性，譬如清洁手术通常是针对金葡菌 等 G+ 菌选择预防用药，而不需要覆盖 G- 菌。
抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)解读
起草背景
2004版《抗菌药物临床应用指导原则》主要内容 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗
起草背景
2009年3月下发了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应 用管理有关问题的通知》（卫办医政[2009]38号）
敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗； 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
起草背景
以下药物作为“特殊使用”类别管理
第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等 碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍
他米隆、比阿培南等 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈
2015版《抗菌药物临床应用指导原则》主要内容 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项
青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 青霉烯类 单环β-内酰胺类 氧头孢烯类 氨基糖苷类 四环素类 甘氨酰环素类 氯霉素 大环内酯类
林可酰胺类 利福霉素类 糖肽类 多黏菌素类 环脂肽类 噁唑烷酮类 磷霉素 喹诺酮类 磺胺类 呋喃类 硝基咪唑类 抗分枝杆菌药 抗真菌药
将“外科手术预防用药”改为“抗菌药物在围手术期预防应用的品 种选择” （附录2）
增加“特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”（附录3）
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神经外科手术
研究表明清洁的的外科手术抗
菌方案包括克林霉素、万古霉素、 头孢替安、哌拉西林、氯唑西林、 苯唑西林、头孢呋辛、头孢噻肟、 复方磺胺甲噁唑、头孢唑林、青霉 素G、阿莫西林克拉维酸。一项荟 萃分析发现，在不同的抗菌药物方
案中（单剂量方案的克林霉素、万
古霉素或头孢替安；三个剂量哌拉 西林;四个剂量的氯唑西林，六个
剂量的苯唑西林），颅骨切开术后
脑膜炎的发生率没有显著差异。
Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013
神经外科手术
建议：清洁的神经外科手术、 脑脊液分流术或鞘内泵植入术 使用单剂量的头孢唑林做预防 用药即可；当患者对β-内酰胺 类过敏时，可选用克林霉素或 万古霉素代替（如果是MRSA 定植的患者应选用万古霉素）。 （证据等级=A） 疗效相似、安全、经济
泌尿外科手术
• 预防用药的目的：
–预防菌血症，SSI以及术后菌尿
• 泌尿外科特有的风险因素
–尿路解剖异常 –尿路梗阻 –尿路结石 –留置导管 –术前尿路感染，特别是反复感染
泌尿外科手术
• 如果尿液无菌，在进行膀胱镜检查时，无需给予抗生素预防（但美国 泌尿外科协会推荐对具有高龄、免疫缺陷状态、解剖异常等高危因素 的患者给予氟喹诺酮类或TMP-SMX预防感染）。 • 其他经尿道、引导或涉及肠道的泌尿外科手术，有预防用药的指征 • 术前存在无症状菌尿，在进行尿道侵入性操作前后，应于送尿培养后， TMP-SMX 2片 bid×3d，考虑72小时后拔除尿管。
• 我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。
• 对于第一、二代头孢菌素±甲硝唑，可选择头霉素代替，其中有循证
医学证据的头霉素为：头孢西丁、头孢替坦
卫卫 办生 医部 政办 发公 〔厅 关 于 〕抗 菌 号药 物 临 床 应 用 管 理 有 关 问 题 的 通 知
2009 38
神经外科手术
• • • • •
细菌对抗菌药物的敏感性 手术部位有效浓度 患者情况（年龄、免疫功能） 安全、有效、经济 循证证据
– （尽量单一用药，避免不必要的联合） – （不应随意选用广谱抗菌药物）
三、围手术期预防用抗菌药物品种选择
• 首选：一二代头孢 – 有循证证据的：头孢唑林、头孢呋辛 • 头孢菌素过敏： – 预防革兰阳性菌：克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素 – 预防革兰阴性杆菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类
Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013
眼科围手术期预防用药
The goal of prophylaxis is primarily to reduce acute postoperative endophthalmitis, defined as severe intraocular inflammation due to infection, which can lead to loss of vision if untreated. 预防的主要目的是减少术后急性眼内炎的发生（眼内炎被定义为感染引起的严 重眼内炎症，如果不治疗可导致失明） Due to the lack of robust data from trials, specific recommendations cannot be made regarding choice, route, or duration of prophylaxis. As a general principle, the antimicrobial prophylaxis regimens used in ophthalmic procedures should provide coverage against common ocular pathogens including Staphylococcus species and gram-negative organisms, particularly Pseudomonas species.
结直肠手术预防用药建议
结合新版《抗菌药物临床应用指导原则》与美国2013年《外科手术 预防用药指南》，推荐的用药方案为： 术前静脉用药+0BP+MBP 术前静脉用药：第一、二代头孢菌素±甲硝唑； 或头霉素类； 或头孢曲松±甲硝唑 时机：术前0.5~1h或麻醉开始时给药 OBP：新霉素1g+甲硝唑1g；或新霉素1g+红霉素1g 时机：至少在术前10小时开始，3剂（下午、晚上和MBP结束后） MBP(机械肠道准备)：清洁灌肠
Cochrane Dtabase Syst Rev. 2012 Dec12
儿童
• 强烈不推荐常规预防性使用抗菌药物 • 避免预防用药的风险，如过敏、胃肠道紊乱（难辨梭菌性肠炎）。
Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children.
•
除外：心脏病需要预防感染性心内膜炎及植入物感染者，扁桃体手 术合并扁桃体脓肿者。
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册
扁桃体切除术 成人
Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity • 10个随机对照研究，1035名患者 • 抗菌药物预防并没有降低术后疼痛、镇痛需求以及二次出血的发 生率 • “没有证据支持抗菌药物在降低扁桃体术后主要并发症方面有一致 的、重要的临床影响。” • 结论：不提倡常规处方抗菌药物预防用药
《Journal of the American College of Surgeon》2015.220(5): 912-920
结直肠手术
未进行肠道准备 MBP联合OBP
总发病率
腹腔感染
手术切口感染
吻合口瘘
前提：所有手术患者手术前0.5h均静脉使用抗菌 药物预防感染。
《Journal of the American College of Surgeon》2015.220(5): 912-920
• 术前存在泌尿道感染，应在术前治疗，尽可能减少术后感染的风险，
属于治疗性应用，不在围手术期预防用药点评范畴。
Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013
三、围手术期预防用抗菌药物品种选择
原则 • 可能污染菌种类
– （如结直肠手术，应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌 药物）
• 子宫及附件良性肿物切除术、输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、 附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术 （除外截石位手术和经阴道手术）
• 腮腺良性肿物切除术、腮裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈 部脂肪瘤切除术（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术、 下颌下腺良性肿物切除术等。
Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013
胸外科
普外科
结直肠手术
《Journal of the American College of Surgeon》2015.220(5): 912-920
结直肠手术
结直肠手术肠道准备的全国性分析结果
关于结直肠手术术前口服抗菌药物肠道准备（OBP）和机械肠道准 备（MBP）的效果的数据有限，我们试图确定术前肠道准备（BP）与结 直肠癌术后并发症之间的关系。 共选择了5021名择期行结直肠手术的病人，其中，44.8%的患者进 行了机械肠道准备，27.6%的患者进行了机械和口服抗菌药物肠道准备， 25.3%的患者没有进行任何肠道准备。根据多变量分析的数据，机械肠道 准备和口服抗菌药物肠道准备在降低结肠术后并发症的风险上并不相关。 然而，左侧结肠术前MBP和OBP都进行的患者，会大大降低总并发症(优 势比0.63,p < 0.01)、浅表手术部位感染(优势比0.31,p < 0.01)、吻合口瘘 (优势比0.44,p < 0.01)、腹腔感染的风险(优势比0.44,p < 0.01)。 分析显示，单独的MBP和单独的OBP对结直肠癌手术的患者的主要 术后并发症没有显著的影响。然而，MBP联合OBP可以明显的降低术后 并发症的发生率。
骨科
泌尿外科
眼、耳鼻喉、口腔科
眼科围手术期预防用药
Ophthalmic procedures include cataract extractions, vitrectomies,keratoplasties, intraocular lens implantation, glaucoma procedures, strabotomies, retinal detachment repair, laser in situ keratomileusis, and laser-assisted subepithelial keratectomy. Most of the available data regarding antimicrobial prophylaxis involve cataract procedures. 眼科手术包括白内障手术、玻璃体切除术、角膜移植术,人工晶状体植入术,青光眼手术, 斜视（治疗）手术,视网膜脱离修复术，准分子激光原位角膜磨镶术,准分子激光上皮下 角膜磨镶术。大多数现有的数据考虑了抗菌药物预防，包括白内障手术。 Potential risk factors for postoperative ophthalmic infections include preoperative factors such as diabetes, active ocular infection or colonization, lacrimal drainage system infection or obstruction, age of >85 years, and immunodeficiency. Procedurerelated risk factors include clear corneal incisions (as opposed to scleral tunnel incisions), any surgical complication, vitreous loss, posterior capsule tear, silicone intraocular lens implantation, and the nonuse of facemasks in the operating theater. 术后眼部感染的潜在风险包括: 术前因素如糖尿病、眼部细菌感染或定植,泪道的感染或梗阻,年龄>85岁和免疫缺陷。 手术风险因素包括透明角膜切口(相对于巩膜隧道切口),任何的手术并发症,玻璃脱出,晶 状体囊后部撕裂,硅胶人工晶状体植入术,在手术室不使用口罩。