浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范(试行)

浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范（试行）为规范人身意外伤害险理赔业务操作，推动人身意外伤害险理赔队伍的专业化建设，提升人身意外伤害险理赔业务的质量和效率，特制定《浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范（试行）》。

第一章总则 (1)第二章接报案 (2)第三章调查及查勘 (3)第四章立案及未决估损管理 (8)第五章责任审定 (10)第六章理算 (11)第七章核赔 (177)第八章给付 (199)第九章结案与归档 (21)第十章其他事项 (23)第十一章附则 (28)附件：意外险理赔单证一览表 (289)第一章总则第一条为了加强内部管理，规范理赔操作，防范经营风险，提高对人身意外伤害各险种理赔工作的质量与效率，为客户提供优质的理赔服务特制定本操作规范。

第二条公司受理被保险人受益人或其指定的受托人提出的理赔申请适用本操作规范。

第三条理赔必须以事实为依据，做到公正、及时、准确、合理遵守国家有关法律法规及保险合同条款约定，不得损害客户与公司的合法权益。

第四条人身意外伤害保险的核赔授权采用“从人授权”原则，实行独立核赔和分级报审制度。

总公司客服部授权分公司理赔人员在授权范围内全面开展分公司的意外险理赔业务的管理，协助总公司客服部对超分公司最高职级核赔人授权范围的意外险理赔业务进行管理。

各机构理赔人员的核赔资质和授权由所在分公司推荐并上报总公司，由总公司客服部考核核准授权；各级理赔人员协助分公司客服部负责人在授权范围内对意外险理赔业务进行管理。

各级理赔人员的具体险种核赔业务授权金额及核心业务系统操作权限设置按照《浙商财产保险股份有限公司理赔权限管理办法》规定执行。

第五条意外险理赔为保险人根据意外险保单承担保险赔偿（给付）责任的一个工作过程，其主要包括接报案、案情调查、立案及未决估损管理、责任审定、赔款理算、核赔、给付、结案、归档等多个环节,在实施中不得随意省略或逆向运作，任何承办人员在理赔案件未结案前不得随意做出任何理赔承诺。

第六条总公司客服部依照本流程规定，对分公司的理赔工作实行监督管理。

第二章接报案第七条出险报案投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知保险人。

否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。

若因此造成保险事故的性质、原因无法确认的，本公司有权不承担无法确认部分的保险责任。

但因不可抗力导致的迟延除外。

第八条报案受理电话中心接受客户或知情人有关保险事故的口头或书面报案时，应了解出险人的姓名、性别、年龄、身份证号，出险时间、地点、事故原因（如交通事故、工伤事故及其他事故等），保单号、投保人和报案人的姓名、单位及地址、联系方式，并将上述内容逐一登记、注明报案方式，初步判断是否为保险责任。

报案后，打印《意外险报案记录表》，此时系统将自动生成赔案号。

如果是被保险人上门报案，还应请其填写《人身意外险保险金给付申请书》（附件1）。

第九条超权限上报对于报损金额超出分公司最高职级核赔人权限的案件，分公司客服部应填制《人身意外伤害险重大赔案预报表》（附件2）上报总公司客服部。

对于报损金额较大、发生群死群伤对社会影响较大的和涉及法律诉讼需聘请律师等重大、疑难的案件，应在第一时间填列《人身意外伤害险重大赔案预报表》上报总公司客服部，总公司客服部应视情况参与或指导分公司的理赔工作。

第十条出险人身份核对录入报案登记时，系统将自动对出险人身份进行确认。

部分团体业务或撕单业务承保时未及时录入人员清单，报案前需将出险的被保险人与我司留存的被保险人名单、批单加以核对，确认无误的，由承保部门将出险被保险人录入承保清单，然后客服部门才可以对出险被保险人进行报案操作。

对于批改新增的被保险人，应注意核对批改生效日期与出险日期。

第三章调查及查勘第十一条案件初审需调阅被保险人的投保资料，并结合索赔提供的单证，查看被保险人投保时的健康及告知体检报告及既往理赔记录等事项，分析是否存在责任免除的情况，以此确定是否需要进行调查及调查的重点。

第十二条提请调查凡下列案件，理赔人员应及时调查：一、对于意外伤亡案情不清给付金额在1万元以上(含)的赔案，理赔人员应在接案当天调查。

二、对于其它给付金额在3千元以上(含)的赔案，理赔人员应在接案后2个工作日内尽快调查。

三、应重点调查的案件：身故给付10万元以上(含) 、伤残给付4万元以上(含)、重疾给付2万元以上(含)、医疗险给付5千元以上(含)和存在保险欺诈恶意投保或保险责任免除可能的案件。

第十三条调查要求调查过程中要求各理赔人员需要遵循以下的基本原则包括：一、调查必须本着实事求是的原则。

二、调查应力求迅速、准确、及时、全面。

三、对案件的调查必须实行双人查勘制度。

四、调查人员在查勘过程中禁止就理赔事项作出任何形式的承诺。

五、调查应遵循回避原则。

六、调查完毕应及时撰写调查报告，真实、客观地反映调查情况。

七、需要境外调查的案件应上报总公司批准。

第十四条调查方式和途径对于不同类型的案件，理赔人员应通过不同的途径及方法进行调查，方可取得满意的调查结果，为保险责任的认定及理算提供可靠依据。

各种类型案件调查的主要方法简述如下：一、需要证明就诊事实、住院情况的案件，应到就诊医院摘抄或核实病历等相关资料，并尽可能向主治医师了解所有病史。

对有转院情况的案件，应尽量到所有就诊治疗过的医院进行调查取证；调查时应注意是否所有就诊医院都是保险合同指定或认可的医院。

对于住院治疗的，还应查证住院标准是否超标。

二、属交通事故且需要调查的案件，应到公安交警部门进行调查取证。

重点了解案发原因、责任归属及处理结果，并索取相关资料（如《道路交通事故责任认定书》等）。

如报案及时，还应赴事故现场进行查勘取证。

三、需要进行其它方面查勘的案件，应就所需调查的内容到相关部门或向有关人员取证，并注意取证结果的权威性和真实性。

四、对于出险人同时持有其它保险公司签发保险合同的案件，应调查该承保公司的调查结果及处理意见。

第十五条调查要素意外险案件的调查是理赔的关键环节，理赔人员应着重于以下要素的查证：一、被保险人：若为记名投保，应确认出险人与被保险人身份相符。

若为不记名团单投保，应确认出险人与投保人的真实雇用关系，通常以雇用证明（雇用合同或工资单）为依据。

如果保单附加了医疗保险，应注意了解被保险人是否同时参加其他医疗保险。

二、出险时间：出险时间是指意外事故发生的时间，非意外事故造成的损害后果（确认死亡或评残）的时间。

三、出险原因：根据意外伤害的四个构成要件“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”，了解意外事故的发生及过程细节。

“外来的”是指伤害的原因是由于被保险人身体以外作用所引起的，而非身体内部的原因造成的；“突发的”是指事故突然发生，并非预谋的或缓慢发生的，亦指事故的原因与伤害后果是直接瞬间造成的；“非本意的”是指偶然的、事先不可预料的事故；“非疾病的”是指事故发生并非由被保险人自身患疾病造成。

四个要件中以非本意得的偶然为核心，外来的、突发的、非疾病的是对偶然含义的说明或定义。

四、伤害后果：确认意外事故造成的人身损害后果，包括死亡、伤残、就诊治疗及其费用。

此项调查应着重于确认就诊医院及经治医生是否是县级（含县级）以上医院。

如果因急救的需要入住小医院、诊所的，待伤情稳定后，应及时通过被保险人敦促伤者转到合乎要求的医院治疗；审验伤者转院的理由是否合理，严格把握伤者由上级医院转入下级医院；及时告知投保人及伤者意外险承担的用药范围(符合卫生、医疗行政管理部门规定的用药范围)。

五、保险利益：对于被保险人与投保人不一致的案件，应确认两者间是否存在保险利益，如雇用关系、家庭关系等。

对于指定受益人的，应确认受益人与被保险人的关系，投保单是否经被保险人签字确认。

六、对于交通事故、工伤事故、刑事案件，除收集相关职能部门出具的事故责任认定书，必要时应向有关职能部门查证外，还应了解相关责任人的赔偿款项，特别是医疗费的赔偿金额。

调查过程中应积极主动地与医生、伤者沟通，以获取足够多的伤情信息；如有评残的可能，应注意伤者评残的时机（评残过早，可能使评残结果严重于实际情况），如对评残时机有异议，应及时提请复议；如条件允许，建议评残时由医疗核损员一同前往。

第十六条制定调查和查勘报告理赔调查人员应根据调查取证内容和查勘情况撰写《意外险理赔案件调查报告》，并要求有各方面被调查对象的签字确认，已保证调查和查勘内容的真实性和准确性。

第十七条案件会签对有不如实告知或补充告知的案件和有职业类别需再做判定的案件须进行核保会签；对拒赔解约案件和事故与合同及条款中约定的内容有异可能引起诉讼的案件须进行法务会签。

第十八条调查和查勘费用公司自行实施调查和查勘的意外险赔案费用按实计算，具体按照总公司有关查勘理赔费用管理规定执行。

第四章立案及未决估损管理第十九条确认申请人资格根据保险条款约定和有关法律规定审核申请人是否具有保险金请求权，对确有特殊原因，权利人本人无法申请委托他人代为办理的，必须向公司提交由委托人和受托人签章，确认授权明确的授权委托书及双方的身份证明。

第二十条立案的条件对于同时符合发生合同约定的保险事故；被保险人在该保险合同的有效期内出险；理赔申请在保险条款规定的期间内提出；提供保险条款约定的相关单证的案件才可予以在规定的时效内进行立案。

另外，人身意外伤害险是以每一个具体的被保险人为单位立案，如果这个被保险人同时投保有几份有效的保单，而保障责任相同（也即身故或伤残保障）也需单独立案处理。

第二十一条系统立案根据报案和抄单信息，立案人员在核心业务系统理赔系统中核实承保信息后，及时在系统中立案，根据系统生成的赔案号建立书面案卷。

立案修改时，不能修改原立案信息，但能修改估损清单。

由于特殊原因致使赔案出现接报案之日起5天后的延迟立案，需由相关责任人说明原因，报请分公司最高职级核赔人审核认可后按照上述规定做立案处理，并在案卷中备注。

核心业务系统中，报案在没有立案之前，有四种情况可以撤案：承保单位错报、险种错报、非承保险种、非保险期限。

对于撤案的案件，理赔人员应及时填制撤案说明报请分公司最高职级核赔人复核后，由电话中心做撤案处理。

撤案时必须在核心系统中填写撤案理由。

对于险种错报的案件，应先对原报案做撤销处理，再通知电话中心按核对后的正确险种予以重报案处理。

第二十二条临分保案件对涉及到临时分保、溢额分保、回分条件的承保项目，无论赔案大小，一旦出险需即填写《人身意外伤害险重大赔案预报表》上报总公司客服部，由客服部将赔案的有关信息通知再保部，以便及时通知分保接受人出险案情，在结案后最终摊回分保赔款。

第二十三条立案初次估损及估损调整规定一、在立案时应对核心业务系统中的初次查勘估损信息进行核对，如有明确估损依据的查勘报告（公司内部人员查勘）、检验报告（外部人员检验）、被保险人的报损，则按照上述单证上的金额在系统内填写估损金额。