最新人身保险理赔课件PPT

投保人、被保险人或者受益人知道 保险事故发生后，应当及时通知保险人。
人身保险理赔
⑴ 报案方式 报案人可以上门报案，也可以电话、电
报、传真、信函报案，也可以委托业务员 报案。报案目的是将保险事故的发生及相 关重要信息及时传递到保险公司。
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⑵ 报案内容 保险事故发生时间、地点、原因、经过
及其它有关情况；被保险人（当事人）姓 名、身份证号、保险单号、投保险种和日 期；报案人姓名、联系地址、电话与联系 方式。
（2）保险人做出核定后，对不属于保险责 任的，应当自做出核定之日起三日内向被
保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝 给付保险金通知书，并说明理由。
（3）保险人自收到赔偿或者给付保险金的 请求和有关证明、资料之日起六十日内， 对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定 的，应当根据已有证明和资料可以确定的 数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者 给付保险金的数额后，应当支付相应的差 额。
对索赔资料进行审核，按下列情况分别 处理：①单证齐全且符合立案条件的， 予以立案；②不符合立案条件的，不予 立案，并将决定及理由书面通知申请人， 退还原始单证；③单证不齐的，书面通 知申请人补交，待资料符合要求后再行 立案。
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（二）立案 立案是指保险公司理赔部门受理客户索
赔申请，按照一定的规则对索赔案件进行 登记和编号的过程，以使案件进入正式处 理阶段。
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1、索赔资料的提交 索赔申请人要按一定的格式填写
《索赔申请书》，并提交相应的单证。 所有案件均需提供的单证：保单复印件， 申请书，申请人及受益人身份证原件及 复印件，非受益人提出申请的还要提供 受益人的授权委托书。此外，按不同案 件类型分别还应提供如下单证：
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2、索赔申请 索赔是保险事故发生后被保险人或受益
人的权利。保险金给付类型不同，索赔申 请人也有所区别。
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3、索赔时效 索赔时效是指保险事故发生后，被保险
人或受益人有权向保险人请求赔偿或保险 金给付的期限。超过这一期限，被保险人 和受益人的索赔权利就会丧失。
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我国《保险法》第27条规定：“人寿保 险的被保险人或者受益人对保险人请求给 付保险金的权利，自其知道保险事故发生 之日起五年不行使而消失。”人身保险中 的短期险，一年期以内的意外伤害保险和 健康保险索赔时效为2年。
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一、人身保险理赔概述 （一）索赔与理赔
1、索赔是指在被保险人发生保险事 故造成人身伤亡时，受益人根据保险合 同的规定请求保险公司给付保险金的法 律行为。
我国《保险法》规定：
（1）投保人、被保险人或者受益人知道保 险事故发生后，应当及时通知保险人。
故意或者因重大过失未及时通知，致使保 险事故的性质、原因、损失程度等难以确 定的，保险人对无法确定的部分，不承担 赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通 过其他途径已经及时知道或者应当及时知 道保险事故发生的除外。
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⑶ 领取医疗保险金 条款约定医院开具的门、急诊病历，出
院小结及医疗费用原始收据（补贴型保险 只需医疗费用原始收据复印件）。
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⑷ 领取重大疾病保险金 条款约定医院开具住院病历，出院小结，
病理报告及其它可证明所患疾病的检查报 告；首次门诊病历卡、首诊医院。
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2、索赔资料受理 保险公司在收到索赔申请书后3日内
2、理赔 人身保险理赔是指人寿保险公司根据保 险合同的规定，在被保险人发生保险事故 后，对被保险人或保单持有人或受益人的 索赔受理立案，并对事故原因和损害程度 进行确认且决定是否予以赔付的整个过程。
我国《保险法》规定：
（1）保险人收到被保险人或者受益人的赔 偿或者给付保险金的请求后，应当及时做 出核定；情形复杂的，应当在三十日内做 出核定，但合同另有约定的除外。保险人 应当将核定结果通知被保险人或者受益人； 对属于保险责任的，在与被保险人或者受 益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十 日内，履行赔偿或者给付保险金义务。

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（二）人身保险理赔原则 1、重合同、守信用 2、实事求是 3、主动、迅速、准确、合理
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二、人身保险理赔流程 1. 接案 2. 立案 3. 初审 4. 理赔调查 5. 理赔计算 6. 复核审批 7. 结案归档
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二、人身保险理赔流程 （一）接案
接案是指保险事故发生后，保险人 接受客户的报案和索赔申请的过程。 1、出险报案
（3）人寿保险以外的其他保险的被保险人 或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付 保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道 或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人 请求给付保险金的诉讼时效期间为五年， 自其知道或者应当知道保险事故发生之日 起计算。
第二节 人身保险理赔实务
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⑴ 领取死亡保险金 居民医学死亡证明或验尸证明；火化证
明或殡葬证明；户口注销证明与身份证复 印件；受益人身份证原件及复印件与户籍 证明；若为疾病死亡，须提供门、急诊或 住院病历。
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⑵ 领取伤残保险金 条款约定由区、县级医院以上包括
区、县级医院开具的伤残证明，或由保 险公司指定医院或机构开具的伤残证明； 因伤残在区、县级医院以上包括区、县 级医院就诊的所有病史资料（包括门、 急诊病历、住院病历、出院小结、检查 报告、X光片、CT片、MRI片等）。
（2）保险事故发生后，按照保险合同请求 保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、 被保险人或者受益人应当向保险人提供其 所能提供的与确认保险事故的性质、原因、 损失程度等有关的证明和资料。保险人按 照合同的约定，认为有关的证明和资料不 完整的，应当及时一次性通知投保人、被 保险人或者受益人补充提供。
保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有 约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或 者给付保险金义务。保险人未及时履行前 述规定义务的，除支付保险金外，应当赔 偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行 赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制 被保险人或者受益人取得保险金的权利。