女性尿路感染的诊治和预防

复发性ＵＴＩ 复发性ＵＴＩ
白细胞介素 8受体(ＩＬ 8Ｒ)是导致ＵＴＩ 受体( 复发的另一个因素。白细胞介素 8是炎性细 胞因子, 胞因子,促进中性白细胞到达感染部位的尿 路上皮细胞。近来证实, 路上皮细胞。近来证实,基因敲除小鼠缺乏 ＩＬ 8Ｒ不能清除肾脏的细菌,最终出现菌尿。 Ｒ不能清除肾脏的细菌, 另外, 另外,初步分析表明复发性肾盂肾炎儿童的 中性粒细胞上的ＩＬ 8Ｒ有缺陷。
复发性尿路感染的预防
复发性尿路感染分为二种,一种是再感染( 复发性尿路感染分为二种,一种是再感染(ｒｅ ｉ ｎｆｅｃｔｉｏｎ):由不同的细菌引起的感染, ｎｆｅｃｔｉｏｎ):由不同的细菌引起的感染,再 感染一般发生在前次感染2周以后,5个月以内。另 感染一般发生在前次感染2周以后,5个月以内。另 一种是细菌持续存在( 一种是细菌持续存在(ｂａｃｔｅｒｉａｌｐｅｒｓｉｓｔｅ ｎｃｅ):病原菌与初次感染相同,感染发生的间期短。 ):病原菌与初次感染相同, 大多数复发性尿路感染是再感染, 大多数复发性尿路感染是再感染,通过泌尿系统内 持续存在的细菌感染很少见。正确区分二者对于 治疗来讲非常重要因为再感染的患者需要长时间 的治疗。对细菌持续存在需要外科治疗某些异常。
实验室诊断
尿常规分析和尿培养 用正确的方法收集尿液, 用正确的方法收集尿液,告诉患者在收集尿液时将 阴唇完全分开。尿培养时应以湿纱布清洗外阴, 阴唇完全分开。尿培养时应以湿纱布清洗外阴,然 后取中段尿标本。清洗时并不需要用消毒剂, 后取中段尿标本。清洗时并不需要用消毒剂,因为 消毒剂会污染标本造成假阴性结果。 急性膀胱炎尿液分析会显示菌尿、脓尿、血尿。 目前有人提出,有症状的患者尿培养菌落数(ＣＦＵ) 目前有人提出,有症状的患者尿培养菌落数(ＣＦＵ) 在102ＣＦＵ/ｍｌ以上可以确诊。虽然尿培养能 102ＣＦＵ/ 够确定药物敏感性,但事实上临床上没有这样做, 够确定药物敏感性,但事实上临床上没有这样做,也 没有必要。许多患者在尿培养结果出来之前, 没有必要。许多患者在尿培养结果出来之前,治疗 已经完成了。
抗生素预防疗法
采用预防用药的患者要求彻底根除现有感染,治疗后1 采用预防用药的患者要求彻底根除现有感染,治疗后1～2周 尿培养阴性。 治疗后1 周尿培养阴性。预防用药方法有以下几种, 治疗后1～2周尿培养阴性。预防用药方法有以下几种,①小 剂量持续疗法:对反复发生感染者, 剂量持续疗法:对反复发生感染者,小剂量持续用药是很好 的治疗方法。建议睡前服用小剂量抗生素,持续6 12个月。 的治疗方法。建议睡前服用小剂量抗生素,持续6～12个月。 期间如出现有症状的再感染, 期间如出现有症状的再感染,可以增加剂量或改用其他抗生 素。如果预防性用药停药以后马上出现再感染症状, 素。如果预防性用药停药以后马上出现再感染症状,则重新 开始晚上服药,不会增加副作用。②性交后疗法: 开始晚上服药,不会增加副作用。②性交后疗法:性交是妇 女急性膀胱炎重要的致病因素。性交后用药非常有效, 女急性膀胱炎重要的致病因素。性交后用药非常有效,采用 单剂量或3 单剂量或3ｄ疗法可以有效降低再感染的发生率。③自我 间歇治疗: 间歇治疗:对不愿意长期治疗的患者可以采用单剂量自我间 歇治疗。妇女在症状出现时做尿培养后立即开始3 歇治疗。妇女在症状出现时做尿培养后立即开始3ｄ抗生 素经验性治疗。
发病机制
细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染 的主要原因。 大多数细菌首先定居于直肠, 大多数细菌首先定居于直肠,然后在尿道周 围和尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。 许多遗传、生物和行为因素与之有关。 阴道局部环境变化, 阴道局部环境变化,例如ｐＨ值和子宫颈阴 道抗体, 道抗体,尿液和膀胱防御机制在易感人群中 扮演了重要角色。宿主炎症和免疫反应决 定了临床ＵＴＩ的结果。
复发性ＵＴＩ 复发性ＵＴＩ
骨盆异常也可能导致ＵＴＩ复发。研究发 现复发性ＵＴＩ患者尿道到肛门的距离较 对照组明显缩短(分别是4.8和5.0ｃｍ, 对照组明显缩短(分别是4.8和5.0ｃｍ,Ｐ =0.03)。病例组和对照组之间, =0.03)。病例组和对照组之间,尿道长度、剩 余尿、排尿模式(如峰值尿流率, 余尿、排尿模式(如峰值尿流率,峰值尿流时 间)没有区别。推测骨盆解剖在尿路感染复 发过程中起了重要作用, 发过程中起了重要作用,尤其在没有外源性 危险因素的患者中间。
致病因素
健康绝经期后妇女 有多项研究表明雌激素缺乏( 有多项研究表明雌激素缺乏(泌尿生殖系萎 缩)是尿路感染的危险因素。Ｒａｚ和Ｓｔ ａｍｍ证实阴道内应用雌激素可以使阴道 菌群正常, 菌群正常,降低ＵＴＩ复发。 绝经期后ＵＴＩ复发与膀胱排空机制和生理 因素的变化也有很大关系。
复发性ＵＴＩ 复发性ＵＴＩ
临床诊断
收集完整的病史,包括尿路结石, 收集完整的病史,包括尿路结石,糖尿病以及其他泌 尿系疾病史, 尿系疾病史,泌尿外科手术及器械检查史等。详细 了解患者以住感染的情况,如感染发生的频率, 了解患者以住感染的情况,如感染发生的频率,是否 与性生活有关以及避孕方式等。 以前细菌培养结果、治疗用药、治疗效果等,这些 以前细菌培养结果、治疗用药、治疗效果等, 情况对复发性尿路感染的分析很有帮助。 根据病情进行体检,特别注意盆腔、会阴的检查, 根据病情进行体检,特别注意盆腔、会阴的检查,排 除泌尿系病变, 除泌尿系病变,如尿道肉阜、狭窄、脱垂以及阴道 病变等, 病变等,必要时取阴道分泌物检查。 临床表现包括,尿频,尿急,尿痛,排尿困难, 临床表现包括,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,耻骨上区 或下腹部疼痛, 或下腹部疼痛,血尿或尿液混浊等。
复发性ＵＴＩ患者对阴道繁殖的细菌敏感性增加, 复发性ＵＴＩ患者对阴道繁殖的细菌敏感性增加, Ｓｔａｍｅｙ和Ｓｅｘｔｏｎ证实ＵＴＩ患者阴 道培养革兰阴性杆菌阳性率为56%,而没有ＵＴＩ 道培养革兰阴性杆菌阳性率为56%,而没有ＵＴＩ 病史的妇女为24%(Ｐ=0.0003)。与对照组相比, 病史的妇女为24%(Ｐ=0.0003)。与对照组相比,复 发性ＵＴＩ患者肠球菌、奇异变形杆菌、克雷伯 菌在阴道的繁殖明显增多。一部分复发性ＵＴＩ 患者的细菌更容易粘附尿路上皮,其机制不明, 患者的细菌更容易粘附尿路上皮,其机制不明,似乎 与遗传因素有关。例如, 与遗传因素有关。例如,在某些复发性ＵＴＩ和肾 盂肾炎的女孩及妇女患者中非分泌者表型和Ｐ1 盂肾炎的女孩及妇女患者中非分泌者表型和Ｐ1表 型过表达, 型过表达,分析可能是非分泌者尿路上皮结合大肠 杆菌以后, 杆菌以后,独特的球状糖脂受体选择性表达。
抗生素预防疗法
抗生素预防疗法能够使妇女复发性感染发 生率下降95%。使感染从2.0～3.0/患者年降 生率下降95%。使感染从2.0～3.0/患者年降 为0.1～0.2/患者年。预防性治疗很大程度上 0.1～0.2/患者年。预防性治疗很大程度上 是清除肛门周围的细菌, 是清除肛门周围的细菌,当然也可能使细菌 产生耐药, 产生耐药,即使短期口服四环素、氨苄青霉 素、磺胺类药、阿莫西林、头孢氨苄也可 能引起耐药, 能引起耐药,在选用预防制剂的时候应予以 考虑。
发病机制
目前的研究发现, 目前的研究发现,具有Ｐ型菌毛大肠杆菌的繁殖能 力是急性肾盂肾炎很危险的致病因素。 与肾盂肾炎相比,膀胱炎的发病机制知之甚少, 与肾盂肾炎相比,膀胱炎的发病机制知之甚少,目前 还不知道导致膀胱炎大肠杆菌的细菌特性, 还不知道导致膀胱炎大肠杆菌的细菌特性,也没有 把它们与导致肾盂肾炎的致病菌株区分开来。现 在仅知道有红细胞溶解素、Ⅰ 在仅知道有红细胞溶解素、Ⅰ型菌毛和Ｐ型菌毛 的ｐｒｓＧＪ96型的大肠杆菌比其他的大肠杆菌 的ｐｒｓＧＪ96型的大肠杆菌比其他的大肠杆菌 更加多见于急性膀胱炎。
女性尿路感染的诊治 和预防
流行病学研究
女性尿路感染发生率比男性高9 女性尿路感染发生率比男性高9倍。大多数 妇女在其一生中会发生2 妇女在其一生中会发生2次或多次泌尿系感 染。 在美国,估计有4百万～6 在美国,估计有4百万～6百万急性细菌性膀 胱炎累及年轻妇女,其中20～40岁的患者占 胱炎累及年轻妇女,其中20～40岁的患者占 25%～30%。ＵＴＩ发病率随年龄增长,大约 25%～30%。ＵＴＩ发病率随年龄增长, 每10年增加1%,超过70岁的妇女大约10%有 10年增加1%,超过70岁的妇女大约10%有 ＵＴＩ。
无并发症膀胱炎的治疗
无并发症膀胱炎( 无并发症膀胱炎(ｕｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｃｙｓｔ ｉｔｉｓ) ｉｔｉｓ)发生在尿路解剖和功能正常的妇女。通常细菌 对抗生素敏感, 对抗生素敏感,短程治疗有效。 近年来,急性膀胱炎的治疗过程大大缩短,传统的7 14ｄ疗 近年来,急性膀胱炎的治疗过程大大缩短,传统的7～14ｄ疗 法已被1 ｄ短程治疗取代,且二者疗效相似, 法已被1～3ｄ短程治疗取代,且二者疗效相似,后者副作用 减少。美国感染疾病协会( 减少。美国感染疾病协会(ＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓ ｅａｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｍｅｒｉｃａ) ｅａｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｍｅｒｉｃａ)资料建议 甲氧苄氨嘧啶 磺胺甲基异恶唑(ＴＭＰ ＳＭＺ)3ｄ方案是 磺胺甲基异恶唑( ＳＭＺ)3ｄ方案是 治疗急性无并发症膀胱炎的首选方案。对于健康妇女来讲, 治疗急性无并发症膀胱炎的首选方案。对于健康妇女来讲, 可采用ＴＭＰ ＳＭＺ、呋喃妥因、环丙沙星、依诺沙星、 洛美沙星、诺氟沙星、氧氟沙星等,疗程3 洛美沙星、诺氟沙星、氧氟沙星等,疗程3ｄ。若患者症状 超过7ｄ、近期有泌尿系感染、年龄超过65岁、糖尿病及 超过7ｄ、近期有泌尿系感染、年龄超过65岁、糖尿病及 应用隔膜避孕者,用药7 应用隔膜避孕者,用药7ｄ。
流行病学研究
在Ｆｉｎｎｉｓｈ的研究中,17～82岁患大 在Ｆｉｎｎｉｓｈ的研究中,17～82岁患大 肠杆菌性膀胱炎的妇女,44%初次感染后第 肠杆菌性膀胱炎的妇女,44%初次感染后第 一年内复发,其中55岁以上53%复发, 一年内复发,其中55岁以上53%复发,年轻妇 女36%复发。 36%复发。 老年妇女流行病学资料很少,估计60岁以上 老年妇女流行病学资料很少,估计60岁以上 的妇女有10%～15%频繁发生ＵＴＩ。 的妇女有10%～15%频繁发生ＵＴＩ。
其他预防方法
有人认为多饮水能在细菌粘附和侵入尿路上皮以前清除细 菌,这种想法很有吸引力,但是事实上不是这样的。有学者 这种想法很有吸引力, 在研究了18～30岁复发性ＵＴＩ患者229例及对照组253例 在研究了18～30岁复发性ＵＴＩ患者229例及对照组253例 资料后发现, 资料后发现,二者排尿习惯和饮水量差异无统计学意义。 有报道规律饮用酸果蔓汁( 有报道规律饮用酸果蔓汁(ｃｒａｎｂｅｒｒｙｊｕｉｃ ｅ)有降低细菌粘附的作用,但也有持有反对结论者。 有降低细菌粘附的作用, 有研究表明,乳酸菌通过竞争粘附受体和营养物, 有研究表明,乳酸菌通过竞争粘附受体和营养物,形成过氧 化氢、乳酸等预防ＵＴＩ。但是,阴道乳酸菌的种类不一样, 化氢、乳酸等预防ＵＴＩ。但是,阴道乳酸菌的种类不一样, 正常妇女的乳酸菌更多的是产生过氧化氢, 正常妇女的乳酸菌更多的是产生过氧化氢,而ＵＴＩ患者则 不是这样。所以, 不是这样。所以,每天吃乳酸菌产物并不能防止ＵＴＩ。近 来研究表明, 来研究表明,阴道内放置乳酸菌有效其结论有待进一步证实。 到目前为止, 到目前为止,还没有可靠的酸性物质能够有效预防复发性Ｕ ＴＩ。
实验室诊断
有下列情况必须做治疗前尿培养和敏感试 验:最近使用过抗生素、尿路感染症状超过7 最近使用过抗生素、尿路感染症状超过7 ｄ、年龄>65岁、糖尿病或妊娠。多数患者 ｄ、年龄>65岁、糖尿病或妊娠。多数患者 无解剖异常, 无解剖异常,因此不必常规作泌尿系统检查。 ＣＴ和Ｂ超可以排除结石和梗阻性疾病等。 持续血尿在感染清除后应该作ＩＶＰ、膀 胱镜等。尿路感染应和阴道炎、性传播疾 病引起的感染、非炎性病变引起的尿道不 适等相鉴别。
致病因素
健康绝经期前妇女 最近资料显示性交、隔膜杀精子剂和反复发生ＵＴＩ史是 很危险的致病因素。 近期使用抗生素会影响阴道菌群, 近期使用抗生素会影响阴道菌群,同样也是导致ＵＴＩ复发 的致病因素。 性生活的频率是多因素分析中最危险的致病因素。 其他的包括过去一年中杀精子剂的使用以及拥有新的性伴 侣,第一次ＵＴＩ发生在15岁以前,或者有ＵＴＩ的家族史。 第一次ＵＴＩ发生在15岁以前, 复发性ＵＴＩ和性交前后排尿方式、排尿次数、延迟排尿 习惯、擦拭方式、冲洗、使用热澡盆、穿紧身裤袜或者体 重指数没有关系。
源自文库
抗生素预防疗法
选用广谱抗生素,使尿液药物浓度很快升高, 选用广谱抗生素,使尿液药物浓度很快升高, 减少突变, 减少突变,降低对肛门菌丛的副作用。若短 程的经济的药物无效, 程的经济的药物无效,根据尿培养结果进行 调整。如果治疗仍无效, 调整。如果治疗仍无效,要考虑其他引起膀 胱刺激症状的病因, 胱刺激症状的病因,如原位癌、间质性膀胱 炎、和神经性膀胱功能障碍等。