非计划再次手术管理制度培训课件
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九、医务科定期对全院非计划再 次手术进行监测、原因分析并反
馈各科室。
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9
十、医务科组织医疗质量和安全 管理委员会对产生严重后果的非 计划再次手术病例进行讨论与分 析，临床科室根据讨论意见积极
改进。
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10
谢谢
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非计划再次手术管理制度
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1
二、非计划再次手术定义：在同一 次住院期间，因各种原因导致患者 需进行计划外再次手术，包括医源 性因素，即手术或特殊诊治操作造 成严重并发症必须再次施行手术； 以及非医源性因素，即由于患者病 情发展或出现严重术后并发症而需 要再次进行手术。手术前有计划的 分次手术不属于此项管理内容。
为单位，科主任必须参加；医师不
得少于5人，其中高级职称的不少于
3人；第一、第二次手术的所有医师
必须参加。
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6
七、对发生非计划再次手术后瞒 报、故意漏报，不组织讨论、不 填写《非计划再次手术评估表》 的科室及医生，将给予全院通报
批评，并视情节给予处罚。
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7
八、对一个月内连续发生3例及 以上非计划再次手术的主刀医生， 按《医院手术分级管理制度》重
告医务科。
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4Байду номын сангаас
五、手术科室应及时做好患者及 家属的沟通工作，避免因沟通不 及时或不充分而出现的纠纷。
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5
六、非计划再次手术一周内，科室
必须对该非计划再次手术进行讨论，
总结经验教训，提出整改方案，并
填写《非计划再次手术评估表》（1
份留科室，1份报医务科备案）。参
加讨论的人员有以下要求：以科室
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九、医务科定期对全院非计划再 次手术进行监测、原因分析并反
馈各科室。
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十、医务科组织医疗质量和安全 管理委员会对产生严重后果的非 计划再次手术病例进行讨论与分 析，临床科室根据讨论意见积极
改进。
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谢谢
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非计划再次手术管理制度
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1
二、非计划再次手术定义：在同一 次住院期间，因各种原因导致患者 需进行计划外再次手术，包括医源 性因素，即手术或特殊诊治操作造 成严重并发症必须再次施行手术； 以及非医源性因素，即由于患者病 情发展或出现严重术后并发症而需 要再次进行手术。手术前有计划的 分次手术不属于此项管理内容。
为单位，科主任必须参加；医师不
得少于5人，其中高级职称的不少于
3人；第一、第二次手术的所有医师
必须参加。
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七、对发生非计划再次手术后瞒 报、故意漏报，不组织讨论、不 填写《非计划再次手术评估表》 的科室及医生，将给予全院通报
批评，并视情节给予处罚。
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八、对一个月内连续发生3例及 以上非计划再次手术的主刀医生， 按《医院手术分级管理制度》重
告医务科。
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五、手术科室应及时做好患者及 家属的沟通工作，避免因沟通不 及时或不充分而出现的纠纷。
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六、非计划再次手术一周内，科室
必须对该非计划再次手术进行讨论，
总结经验教训，提出整改方案，并
填写《非计划再次手术评估表》（1
份留科室，1份报医务科备案）。参
加讨论的人员有以下要求：以科室
非计划再次手术管理培训(共15张PPT)
第14页，共15页。
谢谢大家
第15页，共15页。
❖ 非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理 部、麻醉科及各手术科室等协作管理，医务 科、质控办负责再次手术病例的收集、监控， 组织对再次手术的调查、干预等工作。质控
办每月对于非计划再次手术病历进行100% 质控，将存在问题、整改建议及时反馈科 室。
第12页，共15页。
非计划再次手术管理
❖ “非计划再次手术”指标将作为对手术医师
非计划再次手术管理培训课件
第1页，共15页。
非计划再次手术管理
❖目标：为了提高手术安全性，促进 手术科室医疗质量的持续改进，保 障医疗安全，做好对非计划再次手 术的管理和评价，严格控制非计划 再次手术的发生率。
第2页，共15页。
非计划再次手术管理
❖ 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因 各种原因导致患者需进行计划外再次手术， 原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操 作造成严重并发症必须施行再次手术；以及 非医源性因素，即由于患者病情发展或出现 严重术后并发症而需要进行再次手术。
第4页，共15页。
非计划再次手术管理
❖ ①术前环节：诊断、术前讨论、手术适应证、 术式选择、风险评估（手术风险评估表：手 术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续 时间等）、手术方案、术前准备、术中意外 情况处理的方案；《手术同意书》、《输血 同意书》、《委托书》等；《麻醉知情同意 书》；《手术安全核查表》（患者麻醉手术 前、皮肤切开之前、患者离手术之前）内容 完整。术后治疗计划和护理计划，并记录病 历中。
资格评价、再授权的重要依据。对于同一类
手术操作，一年内连续发生2起严重并发症 导致“非计划再次手术”者，将医师手术 资质授权作降级处理。降级处理时限3个 月至1年不等。
谢谢大家
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❖ 非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理 部、麻醉科及各手术科室等协作管理，医务 科、质控办负责再次手术病例的收集、监控， 组织对再次手术的调查、干预等工作。质控
办每月对于非计划再次手术病历进行100% 质控，将存在问题、整改建议及时反馈科 室。
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非计划再次手术管理
❖ “非计划再次手术”指标将作为对手术医师
非计划再次手术管理培训课件
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非计划再次手术管理
❖目标：为了提高手术安全性，促进 手术科室医疗质量的持续改进，保 障医疗安全，做好对非计划再次手 术的管理和评价，严格控制非计划 再次手术的发生率。
第2页，共15页。
非计划再次手术管理
❖ 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因 各种原因导致患者需进行计划外再次手术， 原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操 作造成严重并发症必须施行再次手术；以及 非医源性因素，即由于患者病情发展或出现 严重术后并发症而需要进行再次手术。
第4页，共15页。
非计划再次手术管理
❖ ①术前环节：诊断、术前讨论、手术适应证、 术式选择、风险评估（手术风险评估表：手 术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续 时间等）、手术方案、术前准备、术中意外 情况处理的方案；《手术同意书》、《输血 同意书》、《委托书》等；《麻醉知情同意 书》；《手术安全核查表》（患者麻醉手术 前、皮肤切开之前、患者离手术之前）内容 完整。术后治疗计划和护理计划，并记录病 历中。
资格评价、再授权的重要依据。对于同一类
手术操作，一年内连续发生2起严重并发症 导致“非计划再次手术”者，将医师手术 资质授权作降级处理。降级处理时限3个 月至1年不等。
非计划再次手术管理制度及流程ppt课件
. 济南市中区人民医院
谢 谢！
. 济南市中区人民医院
❖ 对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制 度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由 科室及当事医师承担。并在院内通报。
. 济南市中区人民医院
非计划再次手术管理制度
❖ “非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再 授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术” 者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评 价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术 管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1 年。
. 济南市中区人民医院
非计划再次手术管理流程
❖ 一、患者同一次住院再次手术，主管医师需在再次手术 12 小时内上报。
❖ 二、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。 病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总 值班。由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》 上报，科室护士长进行监管。
❖ 三、由医务科填写《非计划再次手术登记表》。
❖ 四、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊 结果选择再次手术方式。
. 济南市中区人民医院
非计划再次手术管理流程
❖ 五、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术” 的讨论分析，讨论结果上报医务科。
❖ 六、医务科保存《非计划再次手术上报表》。并 组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的 讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提 出整改措施。
❖ 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通 不及时或不充分而出现的纠纷。
❖ 医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》 进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医 疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。
谢 谢！
. 济南市中区人民医院
❖ 对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制 度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由 科室及当事医师承担。并在院内通报。
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非计划再次手术管理制度
❖ “非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再 授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术” 者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评 价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术 管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1 年。
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非计划再次手术管理流程
❖ 一、患者同一次住院再次手术，主管医师需在再次手术 12 小时内上报。
❖ 二、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。 病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总 值班。由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》 上报，科室护士长进行监管。
❖ 三、由医务科填写《非计划再次手术登记表》。
❖ 四、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊 结果选择再次手术方式。
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非计划再次手术管理流程
❖ 五、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术” 的讨论分析，讨论结果上报医务科。
❖ 六、医务科保存《非计划再次手术上报表》。并 组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的 讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提 出整改措施。
❖ 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通 不及时或不充分而出现的纠纷。
❖ 医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》 进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医 疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。
非计划再次手术ppt课件
患者基本信息病情摘要第一次手术情况及并収症原因分析再次手术目的再次手术术前准备情况术中及术后可能出现的问题及防范措施等要求项目填写齐全
非计划再次手术
医务科 赵峥
一、非计划再次手术是指在同一次住 院期间，因各种原因导致患者需进行的 计划外再次手术。
二、医务科负责，手术科室及手术 室、病案室共同参与构建我院上报、监 管、反馈、改进的质量管理体系。
手术室负责配合各临床科室开展双渠道 上报。常规手术在手术前一天手术通知单送 达后，通过检索确定是否为一次住院期间施 行多于一次手术，一旦发现立即进行记录， 实时上报医务部；急症手术在手术结束后24 小时内完成检索、上报工作。
三、在医疗质量监管中增加非计划再次 手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏 报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分， 并院内通报；对因科室、病区工作人员过错 或差错造成再次手术的，责令科室限期整改， 并上交整改报告，医务部负责监督；对因再 次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照 《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》 等有关规定严肃处理。
• •
（一）各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手 术分级管理办法》，
监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上 报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报 表”）一式两份，科室主任签字确认后，次手术可先电话上报，术后再填写申报表， 并在术后24小时内上报医务部。申报表内容包括：患者基本信息、病情 摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术 前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写 齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情 况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登 记本。
非计划再次手术
医务科 赵峥
一、非计划再次手术是指在同一次住 院期间，因各种原因导致患者需进行的 计划外再次手术。
二、医务科负责，手术科室及手术 室、病案室共同参与构建我院上报、监 管、反馈、改进的质量管理体系。
手术室负责配合各临床科室开展双渠道 上报。常规手术在手术前一天手术通知单送 达后，通过检索确定是否为一次住院期间施 行多于一次手术，一旦发现立即进行记录， 实时上报医务部；急症手术在手术结束后24 小时内完成检索、上报工作。
三、在医疗质量监管中增加非计划再次 手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏 报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分， 并院内通报；对因科室、病区工作人员过错 或差错造成再次手术的，责令科室限期整改， 并上交整改报告，医务部负责监督；对因再 次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照 《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》 等有关规定严肃处理。
• •
（一）各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手 术分级管理办法》，
监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上 报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报 表”）一式两份，科室主任签字确认后，次手术可先电话上报，术后再填写申报表， 并在术后24小时内上报医务部。申报表内容包括：患者基本信息、病情 摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术 前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写 齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情 况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登 记本。
非计划再次手术ppt课件
告医务科。
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五、手术科室应及时做好患者及 家属的沟通工作，避免因沟通不 及时或不充分而出现的纠纷。
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5
六、非计划再次手术一周内，科室
必须对该非计划再次手术进行讨论，
总结经验教训，提出整改方案，并
填写《非计划再次手术评估表》（1
份留科室，1份报医务科备案）。参
加讨论的人员有以下要求：以科室
完整版课件
2
三、非计划再次手术由科主任组 织全科讨论，必要时进行全院会 诊，讨论的内容包括病情评估、 手术风险评估、手术方案、术后 处置预案，记录内容暂放在《疑
难病例讨论本》中。
完整版课件
3
四、实施非计划再次手术的科室 必须及时填写《非计划再次手术 报告表》并主动上报医务科。择 期手术术前24小时上报医务科， 由科主任签字确认；急诊手术术 前电话报告医务科或医院总值班， 术后24小时内以书面形式再次报
为单位，科主任必须参加；医师不
得少于5人，其中高级职称的不少于
3人；第一、第二次手术的所有医师
必须参加。完整版课件Fra bibliotek6七、对发生非计划再次手术后瞒 报、故意漏报，不组织讨论、不 填写《非计划再次手术评估表》 的科室及医生，将给予全院通报
批评，并视情节给予处罚。
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八、对一个月内连续发生3例及 以上非计划再次手术的主刀医生， 按《医院手术分级管理制度》重
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二、非计划再次手术定义：在同一 次住院期间，因各种原因导致患者 需进行计划外再次手术，包括医源 性因素，即手术或特殊诊治操作造 成严重并发症必须再次施行手术； 以及非医源性因素，即由于患者病 情发展或出现严重术后并发症而需 要再次进行手术。手术前有计划的 分次手术不属于此项管理内容。
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六、非计划再次手术一周内，科室
必须对该非计划再次手术进行讨论，
总结经验教训，提出整改方案，并
填写《非计划再次手术评估表》（1
份留科室，1份报医务科备案）。参
加讨论的人员有以下要求：以科室
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2
三、非计划再次手术由科主任组 织全科讨论，必要时进行全院会 诊，讨论的内容包括病情评估、 手术风险评估、手术方案、术后 处置预案，记录内容暂放在《疑
难病例讨论本》中。
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3
四、实施非计划再次手术的科室 必须及时填写《非计划再次手术 报告表》并主动上报医务科。择 期手术术前24小时上报医务科， 由科主任签字确认；急诊手术术 前电话报告医务科或医院总值班， 术后24小时内以书面形式再次报
为单位，科主任必须参加；医师不
得少于5人，其中高级职称的不少于
3人；第一、第二次手术的所有医师
必须参加。完整版课件Fra bibliotek6七、对发生非计划再次手术后瞒 报、故意漏报，不组织讨论、不 填写《非计划再次手术评估表》 的科室及医生，将给予全院通报
批评，并视情节给予处罚。
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7
八、对一个月内连续发生3例及 以上非计划再次手术的主刀医生， 按《医院手术分级管理制度》重
非计划再次手术管理制度
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二、非计划再次手术定义：在同一 次住院期间，因各种原因导致患者 需进行计划外再次手术，包括医源 性因素，即手术或特殊诊治操作造 成严重并发症必须再次施行手术； 以及非医源性因素，即由于患者病 情发展或出现严重术后并发症而需 要再次进行手术。手术前有计划的 分次手术不属于此项管理内容。
非计划再次手术管理制度培训PPT课件
❖ 疾病非计划再住院率是评价医疗质量最重要的指标 之一。而病人出院当天再住院也是一个与平均住院 日高度相关的特殊问题，需要从医疗质量管理的角 度进行控制。
❖ 2、非计划再次手术由科室主任或科副主任组织全科 讨论，必要时请医务部组织专家进行全院会诊。讨 论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险 评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容要记录 在病历中，同时记录在《非计划再次手术患者病历 讨论记录》栏内。
11
❖ 3、手术室、各手术科室实行非计划再次手术登 记管理。登记本记录内容包括下列项目：
19
❖ （2）术中环节：
❖ 按照《手术安全核对表》 （患者麻醉手术前、皮 肤切开之前、患者离手术室之前）查对患者身份、 手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范， 意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术 式改变履行告知等；器械敷料查对无误。
❖ （3）术后环节:
❖ 观察及时、 严密，并发症的早期预防、 早期发 现、及时妥善处理；麻醉医师术后随访等；落实 术后医疗护理计划并记录；手术、麻醉记录书写 规范， 手术记录在 24 小时内完成，记录者必须 是术者或第一助手（术者审签）。
25
26
非计划再住院患者管理制度
❖ 为进一步完善我院医疗质量管理与控制体系，加强 医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准 化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障 医疗安全，根据卫生部《三级综合医院评审标准实 施细则》要求，结合我院医疗质量管理实际，制定 本制度。
27
（一）非计划再住院的定义
❖ 10、医务部每半年进行一次全院的的非计划再次 手术情况的分析、汇总，结果将列为对科室进行 年度考核的考核指标。
22
·
❖ 11、各手术科室的非计划再次手术不得瞒 报和漏报。医务部通过手术管理系统中二 次手术统计，筛查非计划再次手术病例， 如发生瞒报和漏报，一经查实，每1例扣除 科室医疗质量考核分50分。对发生非计划 再次手术后，拒不上报，不认真按时组织 讨论、填表者，将给予相关科室全院通报 批评。
❖ 2、非计划再次手术由科室主任或科副主任组织全科 讨论，必要时请医务部组织专家进行全院会诊。讨 论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险 评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容要记录 在病历中，同时记录在《非计划再次手术患者病历 讨论记录》栏内。
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❖ 3、手术室、各手术科室实行非计划再次手术登 记管理。登记本记录内容包括下列项目：
19
❖ （2）术中环节：
❖ 按照《手术安全核对表》 （患者麻醉手术前、皮 肤切开之前、患者离手术室之前）查对患者身份、 手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范， 意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术 式改变履行告知等；器械敷料查对无误。
❖ （3）术后环节:
❖ 观察及时、 严密，并发症的早期预防、 早期发 现、及时妥善处理；麻醉医师术后随访等；落实 术后医疗护理计划并记录；手术、麻醉记录书写 规范， 手术记录在 24 小时内完成，记录者必须 是术者或第一助手（术者审签）。
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非计划再住院患者管理制度
❖ 为进一步完善我院医疗质量管理与控制体系，加强 医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准 化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障 医疗安全，根据卫生部《三级综合医院评审标准实 施细则》要求，结合我院医疗质量管理实际，制定 本制度。
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（一）非计划再住院的定义
❖ 10、医务部每半年进行一次全院的的非计划再次 手术情况的分析、汇总，结果将列为对科室进行 年度考核的考核指标。
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❖ 11、各手术科室的非计划再次手术不得瞒 报和漏报。医务部通过手术管理系统中二 次手术统计，筛查非计划再次手术病例， 如发生瞒报和漏报，一经查实，每1例扣除 科室医疗质量考核分50分。对发生非计划 再次手术后，拒不上报，不认真按时组织 讨论、填表者，将给予相关科室全院通报 批评。
《非计划再次手术》课件
安全改进的步骤
安全改进的步骤包括识别风险、制 定安全计划、实施安全措施、监测 与评估等。
持续改进的策略
持续改进的策略包括建立质量 与安全文化、推行全面质量管 理、实施跨部门协作、鼓励员 工参与改进等。
持续改进的关键要素包括数据 分析、问题解决能力、创新思 维、激励机制等。
持续改进的目标是提高医疗服 务质量，保障患者安全，提升 医疗机构的绩效和竞争力。
由于各种原因，患者在计 划外时间内需要进行再次 手术。
计划内再次手术
由于初次手术效果不佳或 病情变化，需要在计划内 时间进行再次手术。
并发症处理
由于初次手术并发症，需 要进行再次手术以处理并 发症。
原因
01
02
03
04
初次手术效果不佳
初次手术未能达到预期效果， 需要再次手术以修正问题。
病情变化
患者病情在初次手术后发生变 化，需要再术的发 生率、原因和后果进 行了深入分析。
提出了针对不同原因 的干预措施和改进方 案。
强调了预防和控制非 计划再次手术的重要 性。
未来研究方向
需要进一步研究非计划再次手术的具 体原因和机制。
评估不同干预措施对降低非计划再次 手术发生率的效果。
探索更加有效的干预措施和预防策略 。
质量改进的方法
质量改进的步骤
质量改进的步骤包括明确目标、分析 问题、制定改进计划、实施改进措施 、评估改进效果等。
质量改进的方法包括数据分析、流程 优化、员工培训、跨部门协作等。
安全改进
安全改进的定义
安全改进是为了降低医疗差错和 不良事件的发生率，保障患者的
安全和权益。
安全改进的方法
安全改进的方法包括风险评估、安 全制度建设、员工培训、患者教育 等。
安全改进的步骤包括识别风险、制 定安全计划、实施安全措施、监测 与评估等。
持续改进的策略
持续改进的策略包括建立质量 与安全文化、推行全面质量管 理、实施跨部门协作、鼓励员 工参与改进等。
持续改进的关键要素包括数据 分析、问题解决能力、创新思 维、激励机制等。
持续改进的目标是提高医疗服 务质量，保障患者安全，提升 医疗机构的绩效和竞争力。
由于各种原因，患者在计 划外时间内需要进行再次 手术。
计划内再次手术
由于初次手术效果不佳或 病情变化，需要在计划内 时间进行再次手术。
并发症处理
由于初次手术并发症，需 要进行再次手术以处理并 发症。
原因
01
02
03
04
初次手术效果不佳
初次手术未能达到预期效果， 需要再次手术以修正问题。
病情变化
患者病情在初次手术后发生变 化，需要再术的发 生率、原因和后果进 行了深入分析。
提出了针对不同原因 的干预措施和改进方 案。
强调了预防和控制非 计划再次手术的重要 性。
未来研究方向
需要进一步研究非计划再次手术的具 体原因和机制。
评估不同干预措施对降低非计划再次 手术发生率的效果。
探索更加有效的干预措施和预防策略 。
质量改进的方法
质量改进的步骤
质量改进的步骤包括明确目标、分析 问题、制定改进计划、实施改进措施 、评估改进效果等。
质量改进的方法包括数据分析、流程 优化、员工培训、跨部门协作等。
安全改进
安全改进的定义
安全改进是为了降低医疗差错和 不良事件的发生率，保障患者的
安全和权益。
安全改进的方法
安全改进的方法包括风险评估、安 全制度建设、员工培训、患者教育 等。
非计划再次手术ppt课件
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五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作， 避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
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六、非计划再次手术一周内，科室
必须对该非计划再次手术进行讨论，
总结经验教训，提出整改方案，并 填写《非计划再次手术评估表》（1 份留科室，1份报医务科备案）。参 加讨论的人员有以下要求：以科室
为单位，科主任必须参加；医师不 得少于5人，其中高级职称的不少于 3人；第一、第二次手术的所有医师 必须参加。
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十、医务科组织医疗质量和安全管理委员会对产生 严重后果的非计划再次手术病例进行讨论与分析， 临床科室根据讨论意见积极改进。
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非计划再次手术管理制度
1
二、非计划再次手术定义：在同一 次住院期间，因各种原因导致患者 需进行计划外再次手术，包括医源 性因素，即手术或特殊诊治操作造 成严重并发症必须再次施行手术； 以及非医源性因素，即由于患者病 情发展或出现严重术后并发症而需 要再次进行手术。手术前有计划的 分次手术不属于此项管理内容。
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三、非计划再次手术由科主任组织全科讨论，必要 时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术 风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂 放在《疑难病例讨论本》中。
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四、实施非计划再次手术的科室必须及时填写《非 计划再次手术报告表》并主动上报医务科。择期手 术术前24小时上报医务科，由科主任签字确认；急 诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24 小时内以书面形式再次报告医务科。
6
七、对发生非计划再次手术后瞒报、故意漏报，不 组织讨论、不填写《非计划再次手术评估表》的科 室及医生，将给予全院通报批评，并视情节给予处 罚。
7
八、对一个月内连续发生3例及以上非计划再次手 术的主刀医生，按《医院手术分级管理制度》重新 审核该医生的手术权限。
五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作， 避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
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六、非计划再次手术一周内，科室
必须对该非计划再次手术进行讨论，
总结经验教训，提出整改方案，并 填写《非计划再次手术评估表》（1 份留科室，1份报医务科备案）。参 加讨论的人员有以下要求：以科室
为单位，科主任必须参加；医师不 得少于5人，其中高级职称的不少于 3人；第一、第二次手术的所有医师 必须参加。
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十、医务科组织医疗质量和安全管理委员会对产生 严重后果的非计划再次手术病例进行讨论与分析， 临床科室根据讨论意见积极改进。
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谢谢
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非计划再次手术管理制度
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二、非计划再次手术定义：在同一 次住院期间，因各种原因导致患者 需进行计划外再次手术，包括医源 性因素，即手术或特殊诊治操作造 成严重并发症必须再次施行手术； 以及非医源性因素，即由于患者病 情发展或出现严重术后并发症而需 要再次进行手术。手术前有计划的 分次手术不属于此项管理内容。
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三、非计划再次手术由科主任组织全科讨论，必要 时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术 风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂 放在《疑难病例讨论本》中。
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四、实施非计划再次手术的科室必须及时填写《非 计划再次手术报告表》并主动上报医务科。择期手 术术前24小时上报医务科，由科主任签字确认；急 诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24 小时内以书面形式再次报告医务科。
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七、对发生非计划再次手术后瞒报、故意漏报，不 组织讨论、不填写《非计划再次手术评估表》的科 室及医生，将给予全院通报批评，并视情节给予处 罚。
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八、对一个月内连续发生3例及以上非计划再次手 术的主刀医生，按《医院手术分级管理制度》重新 审核该医生的手术权限。
非计划再次手术课件
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八、医院将对非计划再次手术的 管理与控制作为对手术科室质量 评价的重要指标, 对非计划再次 手术的评估也将作为手术医师资 格评价、授权的重要依据。一年 内出现两次及以上的非计划再次 手术, 手术医生将给予降级授权 的处罚。
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九、本制度自下发之日起执行。
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非计划再次手术 监测制度
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为了提高手术安全性, 减少非计 划再次手术的发生, 降低医疗风 险, 特制定本监测制度。
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3.实行患者病情评估与术前讨论 制度，遵循诊疗规范制定诊疗手 术方案，依据患者病情变化和再 评估结果调整诊疗方案，均应记 录在病历中。
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4.完成患者的手术前评估与术前 各项准备后，方可下达择期手术 与介入医嘱（急诊抢救手术除 外）。
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5.加强围手术期各环节管理：
①术前环节: 开展术前讨论, 诊断、手术适应 证是否明确, 术式选择是否合理, 风险评估, 填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、 麻醉分级评估、手术持续时间等）, 手术方 案, 患者术前准备, 针对患者病情术中意外情 况处理的方案；与患者沟通并签署《手术同 意书》、《输血同意书》、委托书等；术前 麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情 同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉 手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前） 内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计 划, 并记录病历中。
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6.凡同一次住院再次手术，应一 律在进行再次手术之前上报医务 科，对于紧急手术应当在准备手 术的同时上报，由医务科调查确 定再次手术是否为非计划再次手 术。
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7、非计划再次手术的管理由医 务科牵头, 护理部、麻醉科及各 手术科室等协作管理, 医务科负 责再次手术病例的收集、监控, 组织对再次手术划再次手术时, 科室必须及时 填写《非计划再次手术审批表》, 并主动上 报医务科。择期手术需在术前1天上报, 急诊 手术需在术前口头上报并在术后2小时内书 面上报。审批表原则上由首次手术的术者填 写, 由其上一级医师高级职称人员或科室主 任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊 手术, 须经科主任审核同意后, 由手术医师术 前口头报告总值班, 总值班接到报告后做好 相应记录, 由其组织协调手术事宜, 必要时报 告院领导。手术科室须将《非计划再次手术 审批表》于次日, 逢周末或节假日后的首个 工作日报送医务科。医务科在接到审批表后 即刻通告学术委员会, 由学术委员会责成有 关科室在5个工作日内对非计划再次手术进 行调查、评估, 并将评估结果反馈医务科。
八、医院将对非计划再次手术的 管理与控制作为对手术科室质量 评价的重要指标, 对非计划再次 手术的评估也将作为手术医师资 格评价、授权的重要依据。一年 内出现两次及以上的非计划再次 手术, 手术医生将给予降级授权 的处罚。
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九、本制度自下发之日起执行。
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非计划再次手术 监测制度
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为了提高手术安全性, 减少非计 划再次手术的发生, 降低医疗风 险, 特制定本监测制度。
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3.实行患者病情评估与术前讨论 制度，遵循诊疗规范制定诊疗手 术方案，依据患者病情变化和再 评估结果调整诊疗方案，均应记 录在病历中。
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4.完成患者的手术前评估与术前 各项准备后，方可下达择期手术 与介入医嘱（急诊抢救手术除 外）。
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5.加强围手术期各环节管理：
①术前环节: 开展术前讨论, 诊断、手术适应 证是否明确, 术式选择是否合理, 风险评估, 填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、 麻醉分级评估、手术持续时间等）, 手术方 案, 患者术前准备, 针对患者病情术中意外情 况处理的方案；与患者沟通并签署《手术同 意书》、《输血同意书》、委托书等；术前 麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情 同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉 手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前） 内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计 划, 并记录病历中。
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6.凡同一次住院再次手术，应一 律在进行再次手术之前上报医务 科，对于紧急手术应当在准备手 术的同时上报，由医务科调查确 定再次手术是否为非计划再次手 术。
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7、非计划再次手术的管理由医 务科牵头, 护理部、麻醉科及各 手术科室等协作管理, 医务科负 责再次手术病例的收集、监控, 组织对再次手术划再次手术时, 科室必须及时 填写《非计划再次手术审批表》, 并主动上 报医务科。择期手术需在术前1天上报, 急诊 手术需在术前口头上报并在术后2小时内书 面上报。审批表原则上由首次手术的术者填 写, 由其上一级医师高级职称人员或科室主 任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊 手术, 须经科主任审核同意后, 由手术医师术 前口头报告总值班, 总值班接到报告后做好 相应记录, 由其组织协调手术事宜, 必要时报 告院领导。手术科室须将《非计划再次手术 审批表》于次日, 逢周末或节假日后的首个 工作日报送医务科。医务科在接到审批表后 即刻通告学术委员会, 由学术委员会责成有 关科室在5个工作日内对非计划再次手术进 行调查、评估, 并将评估结果反馈医务科。
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? 8、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度，从疾
病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控 制等各层面进行认真分析讨论，讨论记录在病历和非计划再次手术 患者讨论记录本中；同时，要进行登记，填写上报表一式两份，由 科主任签字后上报医务部。
? 9、各手术科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论、
概念
为了提高手术安全性，减少非计划 再次手术的发生，降低医疗风险， 特制定本管理制度 。
一、非计划再次手术的定义
? 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再 次手术。原因分为：
? 1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术； ? 2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再
次手术。
二、非计划再次手术的科室管理
? 1、各手术科室每年至少进行一次非计划再次手术管理 知识培训，要有培训材料和培训记录。
? 2、非计划再次手术由科室主任或科副主任组织全科讨 论，必要时请医务部组织专家进行全院会诊。讨论的 内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、 手术方案、术后处置预案，讨论内容要记录在病历中 ，同时记录在《非计划再次手术患者病历讨论记录》 栏内。
? 5、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免 出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
? 6、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务 部。择期手术术前48小时上报医务部，报告的内容包 括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间 、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的 、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术 中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主 任签字确认。急诊手术术前电话报告医务部或医院总 值班，术后48小时内以书面形式再次报告医务部。
? 3、手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理 。登记本记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号 、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情 况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况 。
? 因医源性因素而引发的非计划再手术患者的相关情况 ，同时应记录在《不良事件报告登记本》上。
? 4、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术 期管理制度》及《手术分级管理制度》的基础上，保 证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀 医师协助手术。
? （2）术中环节：按照《手术安全核对表》查对患者身 份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范， 意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改 变履行告知等；器械敷料查对无误。
? （3）术后环节: 观察及时、 严密，并发症的早期预防 、 早期发现、及时妥善处理；麻醉医师术后随访等； 落实术后医疗护理计划并记录；手术、麻醉记录书写 规范， 手术记录在 24 小时内完成，记录者必须是术 者或第一助手（术者审签）。
? 5、各手术科室要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工 作及术后观察工作，加强责任心，尽可能减少非计划再次手术发生率。
? 6、医务部在运行病历管理系统中采用实时监控，随机抽查的方式，随时发现 和预警再次手术的发生。
? 7、信息科每月统计各手术科室非计划再次手术指标，报医务部进行分析。
? （二）非计划再次手术监测管理组织
? 成立了以分管院长任组长的非计划再次手术监测管理领导小组，具体负责非计 划再次手术的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。
? （三）非计划再次手术监管具体措施 ? 1、医务部对手术室及各手术科室每年至少进行一次非
计划再次手式选择是否合理；风险评估，填写手术风 险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术 持续时间等）；手术方案、患者术前准备、患者病情 术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术 知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等；术 前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书 》、《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切 开之前、患者离手术室之前）内容完整；制定患者术 后治疗计划和护理计划，并记录在病历中。
? 2、各手术科室要严格实行患者病情评估与术前讨论制
度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情 变化和再评估结果调整诊疗方案，以上相关内容均应 记录在病历中。
? 3、各手术科室在完成患者的手术前评估与术前各项准
备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外） 。
? 4、各手术科室要加强围手术期各环节管理： ? （1）术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是
10分。对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真
按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批 评。
? 非计划再次手术的管理由医务部牵头，护理部、质控 科、信息科、病案室、手术室及各手术科室等协作管 理，医务部负责再次手术病例的收集、监控，组织对 再次手术的调查、干预等工作。
? （一）非计划再次手术监测管理制度的目的 ? 非计划再次手术是手术科室质量管理的重点， 手术科
室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、 手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后 观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实， 以杜绝非计划再次手术风险的发生。
? 手术室配合各临床科室开展双渠道上报。
? 7、各手术科室每季度要进行一次非计划再次手术情况的总结。应本着客观的 态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理机感染控制 等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，认真整 改，同时记录在《非计划再次手术总结》表内。
三、非计划再次手术监测管理制度
分析与总结，以汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高 手术质量，减少非计划再次手术的发生。
? 10、医务部每半年进行一次全院的的非计划再次手术情况的分析、 汇总，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。
? 11、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报。 如发生瞒报和漏报，一经查实，每1例扣除科室量化分