妇产科(5)妊娠诊断

第五章妊娠诊断
为便于掌握妊娠不同时期的特点，临床将妊娠全过程共柏周分为3个时期：妊娠12周末以前称早期妊娠；第13—27周末称中期妊娠；第28周及其后称晚期妊娠。
第一节 早期妊娠的诊断
【病史与症状】
1．停经生育年龄已婚妇女，平时月经周期规则．一旦月经过期10日或以上．应疑为妊娠。若停经巳达8周，妊娠的可能性更太。停经可能是妊娠最早与最重要的症状。停经不一定就是妊娠，应予以鉴别。哺乳期妇女月经虽未恢复，仍可能再次妊娠。
2．早孕反应约半数妇女于停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应(r∞m．崦sid口1e8s)。恶心、晨起呕吐与体内眦G增多、胃酸分泌减少以及胃排空时同延长可能有关。早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。
3．尿频于妊娠早期出现尿频．系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。约在妊娠12周以后，当宫体进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。
【检查与体征】
1．乳房的变化 自妊娠8周起，受增多的雌激素及孕激素影响，乳腺腺泡及乳腺小叶增生发育，使乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛，初孕妇较明显。哺乳期妇女一旦受孕，乳汁分泌明显减少。检查见乳头及其周围皮肤(乳晕)着色加探．乳晕周围有蒙氏结节显现。
2．生殖器官的变化于妊娠6—8周行阴道窥器检查．可见阴道壁及宫颈充血．呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫蛱部极软，感觉宫颈与宫体似不相连称黑加征(峋rd印)。随妊娠进展，官体增大变软，最初是子宫前后径变宽略饱满，于妊娠5—6周宫体呈球形．至妊娠8周宫体约为非孕宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕官体的3倍。当宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。
【辅助检查】
1．超声检查
(1)B型超声显像法：是检查早期妊娠快速准确的方法。在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环(妊娠环．辨呲bnal d唱)，妊娠环内为液性暗区(羊水)。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠、活胎。
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(2)超声多普勒法：在增大的子宫区内，用超声多普勒仪能听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率多在150—160次／分，可确诊为早期妊娠且为活胎，最早出现在妊娠7周时。此外．还可听到脐带血流音。
2妊娠试验孕妇尿液含有HcG，用免疫学方法(临床多用试纸法)检测，若为阳性．在白色显示区上下呈现两条红色线，

表明受检者尿中古HcG，可协助诊断早期妊娠，详见第四十四章第一节妊娠试验。
3．黄体酮试验利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，对月经过期可疑早孕妇女，每日肌注黄体酮注射液20畔，连用3日，停药后2～7日内出现阴道流血，提示体内有一定量雌激素，注射孕激素后子宫内膜由增生期转为分泌期．停药后孕激素水平下降致使子宫内膜剥脱．可以排除妊娠。若停药后超过7日仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。
4宫颈粘液检查宫颈牯液量步质稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶，则早期妊娠的可能性大。
5基础体温测定双相型体温的妇女，高温相持续博日不见下降，早期妊娠的可能性大。高温相持续3周以上，早孕的可能性更大。基础体温曲线能反映黄体功能，但不能反映胚胎情况。
尽管经产妇自己有时也能作出早期妊娠的诊断，但当就诊时停经日数还少，常需根据病史、体征及辅助检查结果综合判断，才能确诊早孕。对临床表现不典型者．应注意与卵巢囊肿、囊性变的子宫肌瘤以及膀胱屎潴留相鉴别。注意不应将妊娠试验阳性作为唯一的诊断依据，因有时也会出现假阳性．尽管免疫学方法(试纸法)的敏感度极高，也应结合病史、体征以及B型超声结果，以免误诊。
第二节 中、晚期妊娠的诊断
妊娠中期以后，子宫明显增大，能扪到胎体，感到胎动，听到胎心音．容易确诊。
【病史与症状】有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。
【检童与体征】
1．子宫增大子宫随妊娠进展逐渐增大。检查腹部时，根据手测宫底高度(图5-l、表5．1)及尺测耻上子宫长度(表5．1)，可以判断妊娠周数。宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎或多胎等而有差异，故仅供参考。衰孓l不同妊娠周数的宫】奄高度豆子富长度续表Ⅻ}32、柏周末2啁柬堋}2峒束16罔束12嘟束
田孓1妊娠周散与宫底高度
2．胎动胎儿在子宫内冲击子宫壁的话动称胎动(岛IalⅡ10velrIeIIt，FM)。胎动是胎儿情况良好的表现。妊娠12周后可用昕诊器经孕妇腹壁听及胎动，孕妇于妊娠18—20周开始自觉胎动．胎动每小时约3—5次。妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动渐减少。腹壁薄且松弛的经产妇，甚至可在腹壁上看到胎动。检查腹部时可扪到胎动，也可用听诊器听到胎动音。
3．胎儿心音于妊娠18—20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。胎儿心音呈双音，第一音和第二音很接近，似钟表“滴答”声，速度较快．每

分钟120—160次。于妊娠24周以前．胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。于妊娠24周以后，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。听到胎儿心音即可确诊妊娠且为活胎。听到胎儿心音需与子宫杂音、腹主动脉音、胎动音及脐带杂音相鉴别。子宫杂音(utenne舯ume)为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为峰咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。胎动音为强弱不一的无节律音响。脐带杂音(u枷c日l s枷e)为脐带血瘟受阻出现的与胎心率一致的吹风样低音响。
4．胎体妊娠周数越多，胎体触得越清楚。于妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫内的胎体。于妊娠24周以后，触诊时已能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。一54—胎头圆而硬．有浮球感(b山【)t~mont．也称浮沉胎动感，用手指经腹壁或经阴道轻触胎体某一部分．特别是胎头，得到胎儿漂动又回弹的感觉，图5．2)；胎背宽而平坦；胎臀宽而软。形状略不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。
[]5-2经目I道检查{孚沉胎动感
【辅助检查】
1．超声检查超声检查对腹部检查不能确定胎产式、胎先露、胎方位或胎心未听清者有意义。B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置．且能测量胎头双顶径等多条径线．并可观察有无胎儿体表畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。
2胎儿心电圈 目前国内常用间接法检测胎儿心电图，通常于妊娠12周以后即能显示较规律的图形，于妊娠20周后的成功率更高，本法优点为非侵入性．可以反复使用。第三节胎产式、胎先露、胎方位
于妊娠28周以前，由于羊水较多、胎体较小．胎儿在子宫内的活动范围大，胎儿的位置和姿势容易改变。于妊娠32周以后，由于胎儿生长迅速、羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的位置和姿势相对恒定。胎儿在子宫内的姿势(简称胎势，fetal attitude)为：胎头俯屈，额部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形．以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。
由于胎儿在于宫内的位置不同，有不同的胎产式、胎先露及胎方位。胎儿位置与母体骨盆的关系，对分娩经过影响极大，故在妊娠后期直至临产前，尽早确定胎儿在于官内的位置非常必要，以便及时将异常胎位纠正为正常胎位。
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(一)胎产式
胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式(f“ne)。两纵轴平行者称纵产式(I∞画-“final k)，占妊娠足月分

娩总数的99．75％；两纵轴垂直者称横产式(transvelse?ue)．仅占妊娠足月分娩总数的0．25％(图5．3)。两纵轴交叉呈角度者称斜产式，属暂时的，在分娩过程中多数转为纵产式，偶尔转成横产式。抗先露
前囟先露
麓先露
面先l
m 5-4头先露的种类(三)胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位(简称胎位，6etal’DosIt~0n)。枕56—醪毋眵零(1)i菖台臀先露
圆单●先露
渤单足先露
卿双足先露图}5臀先露的种类先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。举倒：枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。
胎产式、胎先露及胎方位的关系及种类见表5—2。通过腹部视诊、腹部触诊和必要时的肛门指诊、阴遭检查及B型超声检查，确定胎产式、胎先露及胎方位。衰5-2 胎产式、圈5-6复舍先露纵产式(99 75％1横产式头先露(95．竹％～竹。75％)臀先露(2％一4％、
r枕左前(】LOA)、枕左横(LOT)、枕左后(L舯)～卯55％^枕右前(ROA)、枕右横(Ror)、枕右后(KIlP)
r疆左前(LMA)、额左横(I埘r)、额左后(㈣
L疆右前(RM^)、颊右横(RMT)、疆右后(RMP)
r骶左前(tsA)、骶左横(ISD、骶左后(IsP)
【骶右前(RSA)、骶右横(1tsr)、骶右后(R印)删一*，{：翥篇暑篡罢