第五章 正常妊娠和异常妊娠超声诊断

第五章正常妊娠和异常妊娠超声诊断第一节超声监测胎儿生长发育1.早期妊娠(1) 明确早孕宫内妊娠特有的声像图表现：双环图。

宫腔内见到一个妊娠囊（圆形光圈，中间为无声区），妊娠囊与其表面的包蜕膜、其对面的真蜕膜、包蜕膜与真蜕膜间扩张的宫腔组成双重蜕膜囊回声，呈现典型的双环图（gestational ring）。

(2）观察胚胎发育情况胎心——超声可探及时间：经腹部超声最早孕42天，一般孕7周末可以探及。

经阴道超声最早孕38天。

胎心率——正常 100-180次/分。

小于100次/分需密切注意，小于90次/分异常。

(3) 胎龄估计胚胎出现以前孕周（周）=妊娠囊最大直径（CM）+3孕6-14周孕周（周）=头臂长（CRL）（CM）+6.5(4) 异常妊娠i.先兆流产(threatened abortion)图像：子宫增大，宫腔内见胚芽，符合孕周；有胎心，胎心率正常；卵黄囊正常；宫腔内可见低回声区（出血），强回声区（血块）。

ii.难免流产(inevitable abortion)图像：宫腔内孕囊变形、下移；胚芽萎缩，胎心消失；出血区域。

iii.不全流产(incomplete abortion)图像：宫腔内见到回声混乱区。

iv.完全流产(complete abortion)图像：正常子宫图像，子宫内膜薄。

稽留流产(missed aborion)图像：子宫小于孕周；宫腔内孕囊消失，代之以回声混乱区，内可见枯萎的孕囊呈不规则的液性暗区；可有积血。

v.异位妊娠见第六章2.中、晚期妊娠正常妊娠头唇四腔心肾手足脊柱胎儿肠胎儿三维图：全身头部胎耳脊柱胎手下肢双胎妊娠(1)双顶径(biparietal diameter,BPD)的测量：取胎儿头颅横切面，显示脑中线、透明隔、丘脑、第三脑室。

测量点从一侧颅骨内缘到另一侧颅骨的外缘。

(2)头围的测量：切面同双顶径切面。

头围=1/2*π*（双顶径+枕额径），双顶径取两侧颅骨外缘。

胸前后径的测量：(3)腹围的测量：取胎儿脐轮部的腹部横断面，显示门静脉左枝、脊柱横断面、胃、肝脾，不能显示肠管、肾脏。

腹围=1/2*π*（腹前后径+腹横径）。

(4)股骨长度的测量：取股骨大转子的顶端至髌面的距离。

经过测量胎儿双顶径、头围、胸前后径、腹围、股骨长度来监测胎儿生长发育情况。

第二节排除胎儿各系统的发育异常妊娠12周以后胎儿各系统均以成形。

判断胎儿各脏器发育情况的最好时间孕20-24周。

(1）中枢神经系统的发育异常常见有无脑儿，脑积水，脊柱裂，脑、脊膜膨出，脑膜脑膨出等。

1）无脑儿(anencephalus)无颅骨光环；脑组织萎缩，可有脑膜囊；见脸面骨、两眼眶及颌骨。

可伴有羊水过多、脊柱裂。

2）脑积水(hydrocephalus)怀疑脑积水时须做脑室率检查。

脑室率=中线至侧脑室侧壁距离/中线至颅骨内缘距离脑室率小于0.5为正常，大于0.5 应考虑有脑积水的存在。

注意：因妊娠20周以前可存在脑室暂时性失调现象，故妊娠20周以前发现轻度脑室扩张，不一定有临床意义。

3）脊柱裂，脑、脊膜膨出胚胎其颅骨中缝闭和不全，造成颅骨中缝及脊柱某段缺损，缺损处往往出现脑膜或脊膜膨出，膨出呈囊性包块，外有包膜，内含脑脊液，常伴羊水过多。

(2) 消化系统发育异常有食道闭锁及狭窄、胃幽门梗阻、十二指肠梗阻、小肠大肠梗阻、肛门闭锁等。

1)食道闭锁及狭窄约在孕14周，胃泡显示率达100%。

重复检查，胎肝左侧未见胃泡（除外胃液已排空）；可伴羊水过多；胎儿可有呃逆现象。

2)胃幽门梗阻胎儿胃扩张呈单泡状大囊肿，多次观察不消。

3)十二指肠梗阻胎儿中上腹部见“双泡症”，连续观察不消。

4) 小肠大肠梗阻胎腹膨隆，腹围增大；内见多个充液肠环，含光点；如肠腔直径＞8mm，在中间可能为小肠梗阻，如直径＞28mm，在四周可能为大肠梗阻；肠蠕动亢进；可伴羊水过多。

5) 肛门闭锁胎腹膨隆，下腹部见一“双叶症”，内含液体，双叶中央有一隔，多为不全隔。

(3) 呼吸系统发育异常常见肺发育不良，肺囊腺瘤等。

肺囊腺瘤：胸腔内见回声较正常肺组织强、致密的肿块影。

心脏受压位置移动，肺受压发育不良。

(4) 泌尿系统发育不良1) 肾发育不良或肾缺陷孕20周后经腹部超声可清晰见脊柱两侧的肾脏。

此病未探及肾脏并伴无膀胱、羊水过少或无羊水。

Potter氏综合症：肾不发育伴肺发育不良，四肢畸形。

2）肾盂积水常为单侧。

孕19周以后，肾盂前后径＜10mm，肾盂前后径与肾脏前后径之比＜50%，估计预后良好。

若肾盂前后径＞10mm，肾盂前后径与肾脏前后径之比＞50%且周围的肾盏扩张，很可能以后须手术治疗。

常见原因为肾盂输尿管连接处梗阻。

3）多囊肾常为双侧性，肾增大，外形不规则，呈多囊状，囊大小不同，已无正常肾结构，极少羊水或无羊水。

4）尿道梗阻膀胱扩张充满腹腔，常伴肾盂轻度扩张。

(5) 骨骼系统发育异常软骨发育不全、成骨发育不全成骨发育不全，遗传性疾病。

胎儿或新生儿易发生骨折，影响生存。

软骨发育不全，基因发生突变，是侏儒症中的一种，不发生骨折。

两者均表现为胎头较大而圆，双顶径、头围较大，长骨短。

两者产前较难区别，产后根据是否有骨折来区分。

严重骨发育不全是致死性畸形，表现为胎头较大而圆，胸腔狭窄，胎肺发育不全，胎腹明显膨隆，脊柱平直，可能有腹水，胎儿四肢短而弯曲；羊水过多。

(6) 淋巴系统发育异常囊性水肿常发生在头颈部及躯体上部。

胎儿颈后部或躯体上部有一无回声区包绕，可伴有房隔，有房隔的囊性水肿很可能与染色体异常有关。

同时伴有胎儿全身水肿者其生存的可能性极小。

(7) 其他1) 唇、腭裂（单、双侧）胎儿上唇不连续。

2) 腹前壁缺损鉴别脐疝与腹壁裂。

脐疝：约半数以上有染色体异常。

胎儿脐部腹壁有缺损；从缺损处突出一包块，内含胎儿内脏；包块有一层疝囊壁；疝囊壁二侧有脐动脉围绕；常合并羊水过多。

腹壁裂：不常伴有染色体异常，胎儿腹前壁缺损，多位于脐带右侧，腹腔脏器外翻无囊壁；可看到正常的脐带形态和插入口，常合并羊水过多。

3) 横隔疝胎儿横隔缺损，常发生在左侧。

胎儿胸腔内出现胃泡、肠管等腹腔内脏器，胎儿腹围缩小，常伴羊水过多。

4) 胎儿胸水与腹水5) 胎儿水肿全身水肿时可见胎儿皮肤增厚，呈疏松“茧”状回声。

注意与肥胖胎儿鉴别，肥胖胎儿可见皮肤增厚呈致密的等回声区。

6) 胎儿骶尾部畸胎瘤和颈部畸胎瘤胎儿骶尾部或颈部突出一包块，可囊性，可实性，有较光滑的囊壁，内以实性为主的畸胎瘤，可能为低分化畸胎瘤（恶性）。

7) 孕9—14周胎儿颈项部透明层厚度≥4mm，需排除胎儿染色体异常。

第三节检查胎盘、脐带、羊水1.胎盘（placenta）胎盘分级分O级 I级 II级 IIIA级 IIIB级(1)O级胎盘绒毛板平直，实质均匀，颗粒细腻，胎盘未成熟。

(2)I级胎盘绒毛板轻度起伏，实质颗粒略粗，胎盘开始趋向成熟。

(3)II级胎盘绒毛板出现切迹，延伸入实质胎盘实质呈小页状，胎盘趋向成熟或已成熟。

(4)IIIA级、IIIB级胎盘绒毛板切迹深达基底层，IIIA级胎盘，实质尚均匀，有光圈，胎盘成熟。

IIIB 级胎盘，深度光圈，反光强。

胎盘趋向老化。

2.病理胎盘(1)．前置胎盘(placenta praevia)测量胎盘下缘与宫颈内口的距离，了解胎盘边缘与宫颈内口的关系。

1) 边缘性前置胎盘（marginal placenta praevia）：胎盘边缘附着于子宫下段，不超越达宫颈内口。

2) 部分性前置胎盘(partial placenta praevia)：宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。

3) 中央性前置胎盘(complete placenta praevia)：胎盘越过宫颈内口完全覆盖之。

注意：随着妊娠的进展，胎盘位置可发生变化，故无阴道流血症状，孕34周前一般不作前置胎盘的诊断。

(2) 胎盘早剥(placental abruption)定义：正常位置的胎盘，在孕20周后胎儿分娩前的任何期间，与子宫壁分离称为胎盘早剥。

分显性剥离（外出血）、隐性剥离（内出血）、混合性出血即有外出血，又有内出血。

图象：胎盘后血肿；绒毛板突向羊膜腔；重者可有胎儿死亡。

(3)植入性胎盘，穿透子宫壁定义：胎盘植入子宫肌层为植入性胎盘，甚者胎盘还穿透子宫肌层。

3.羊水(amniotic fluid)羊水过多(polyhydramnios)、羊水过少(oligohydramnios)羊水指数（amniotic fluid index,AFI）:四个象限羊水最深深度之和。

4.脐带(umbilical cord)脐带内含一条较粗的脐静脉及两条脐动脉，横切呈品字排列，纵切脐动脉绕脐静脉呈螺旋状走行。

1) 脐带缠绕(cord entanglement)可引起胎儿宫内窘迫或死亡。

缠绕，绕体，绕肢，绕颈，以绕颈多见。

脐带绕颈的超声图象胎儿颈项部皮肤有压迹。

2）脐带先露（presentation of cord）宫腔内前羊水囊内即宫颈内口与胎先露部见一团脐带，当分娩发动时，可引起脐带脱垂，危及胎儿生命。

3）脐带奇动脉脐带内只含有一条动脉和一条静脉，常合并胎儿先天畸形。

第四节晚期妊娠时了解胎方位、预测胎儿体重1.胎方位枕左前(LOA)、左横(LOT)、左后位(LOP)枕右前(ROA)、右横(ROT)、右后位(ROP)单臀先露（腿直臀先露）混合臀先露（完全臀先露）横位足先露复合先露：头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆。

偶见。

2.预测胎儿体重通过测量胎儿双顶径、腹围、股骨长度来预测胎儿体重。

第五节多胎妊娠的监护1.多胎妊娠中双胎(twin pregnancy)最多见双卵双胎(dizygotic twins)：占2/3，与种族、遗传、胎次及促排卵药物的应用有关。

每个胎儿具有各自的胎盘、羊膜和绒毛膜。

隔为两层羊膜和一层或二层绒毛膜。

单卵双胎(monozygotic twins)：占1/3，发生原因不明。

可分为三种。

在桑葚期前复制成两个独立的胚体，与双卵双胎相似，但性别相同，占单卵双胎的1/3。

在囊胚期复制成两个胚体。

两个胎儿具有共同的胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊。

隔为两层羊膜，占单卵双胎的2/3。

单羊膜囊双胎：罕见，两个胎儿共存于一个羊膜囊内，无羊膜隔。

2.双胎输血综合症单卵双胎可能引起双胎输血综合症：受血儿：羊水过多，体重较重，心脏肥大，肝、肾增大，可发生胎儿水肿、胎儿胸腹水、心包积液，甚则发生心力衰竭。

供血儿：心脏小，体重轻，羊水过少，甚则死亡。

3.联体双胎图联心、联肝双胎发生在单羊膜囊双胎时。

第六节剖宫产后子宫切口愈合情况的监护1.剖宫产后子宫切口愈合良好2.剖宫产后子宫切口愈合不佳子宫复旧欠佳，切口处隆起较明显，切口处回声不均匀，内有小光团（缝线）及多个细小暗区（炎性渗出液），或浆膜下血肿。

3.剖宫产后子宫切口未愈合子宫复旧差，切口处隆起，回声紊乱，肌层断裂或出现空洞样暗区。