ICU护理记录单书写资料
护理记录单的书写
• （3）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入 测得数值，不需要填写数据单位。 • （4）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位。 • （5）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位。 • （6）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在 “血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单 位。
• 8，其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未 被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容， 如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙 述病情者应在栏目内具体注明情况。
（三）体温单填写说明
• 按照体温单项目分为楣栏、一般项目 • 栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：
• 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、 蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均 使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 • 二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、 床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体 书写。
（12）导管及引流管： • 项目栏内应注明导管及引流管的名称，如腹腔、 胸腔、腋下、胸壁、胃管、尿管等，观察的内容 应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项 目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中 任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常 情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如 “置管”、“拔管”、“带入”，“堵塞”或 “出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表 现，并记录处理措施。如“腹腔”或“胸腔”引 流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的 量、颜色和形状。
• （d）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃ 线以下。 • （e）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红 虚线与降温前温度相连。
《重症监护记录单的书写》
《重症监护记录单的书写》护理文书主要包括内容1.体温单2.医嘱单3.一般患者护理记录单4.危重患者护理记录单5.手术护理记录等危重患者护理记录单要求•1.书写应做到。
客观，真实，准确，及时，完整。
•2.纸张规格一致危重患者护理记录单要求•3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，重点突出，不得涂改，若出现书写错误应在错字上双划线标识，并保持原记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新书写•4.楣栏内容齐全•5.护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名。
实习期或试用期护理人员、具有执业资格并经注册的进修人员，必须经本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签字，签名格式：注册护士/实习、试用期护士（注册护士在上）。
•6.抢救急危重患者未能即时书写护理文书的，需在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
危重患者护理记录特别要求1.详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟。
2.详细记录出入量：•（1）每餐食物记在入量项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。
（2）输液和输血准确记录时间液体，药品名称和血液输入量（3）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，腰椎穿刺放出脑脊液量，胃潴留量等。
除记录毫升外，还须在病情记录中记录其颜色性质。
•3.病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果。
•4.每24小时总结一次出入量，并记录在体温单的相应栏内5.应及时与主管医师沟通患者的病情6.护理记录应当具有动态和连续反应的特点7.如遇病情突然变化，向前追述一会病情观察。
护理措施的记录内容记录护士根据患者病情变化及医嘱对患者实施的治疗、护理，以及健康教育等。
护理效果的记录内容护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应，包括患者的主述和护士观察到的客观变化。
重患记录单应注意的问题•1.生命体征的观察要有具体的数据的记录•2.病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性（专科护理内容）•3.采取的护理措施要具体，不要用不确切的词语，患者手术切口渗血，通知医生后的处理情况，观察渗血的颜色，量均应记录。
一份完整icu护理记录单范文
一份完整icu护理记录单范文In the intensive care unit (ICU), the nursing documentation plays a crucial role in providing comprehensive and accurate information about the patient's condition, care provided, and response to interventions. This record serves as a legal document, communication tool, and reference for future care. In this article, I will provide a sample ICU nursing documentation to demonstrate the essential components and the importance of a well-documented record.Paragraph 1: Introduction and Patient InformationIn this ICU nursing documentation, I will present the case of Mr. John Doe, a 55-year-old male admitted to the ICU following a severe motor vehicle accident. The documentation begins with the patient's basic information, including name, age, gender, and admission date. It is essential to ensure the accuracy of this information to avoid any confusion or misidentification.Paragraph 2: Presenting Complaint and Medical HistoryMr. Doe was admitted to the ICU with complaints of severe chest pain, shortness of breath, and multiple fractures. His medical history includes hypertension, diabetes mellitus, and a previous myocardial infarction. It is crucial to incorporate the patient's presenting complaints and medical history to provide a comprehensive understanding of the patient's condition and potential risk factors.Paragraph 3: Assessment Findings and Vital SignsUpon admission, Mr. Doe's assessment findings revealed a conscious but anxious patient with labored breathing. His vital signs were as follows: heart rate 110 beats per minute, blood pressure 150/90 mmHg, respiratory rate 28 breaths per minute, oxygen saturation 90% on room air. These assessment findings and vital signs indicate the severity of the patient's condition and the need for immediate intervention.Paragraph 4: Nursing Interventions and ResponseNursing interventions implemented for Mr. Doe included administering supplemental oxygen via a nasal cannula, initiating cardiac monitoring, and providing pain management. The patient's response to these interventions was monitored closely. Within 30 minutes, the patient's oxygen saturation improved to 95% on a 2-liter nasal cannula, and his pain score decreased from 8/10 to 4/10. These positive responses demonstrate the effectiveness of the nursing interventions provided.Paragraph 5: Medications and Laboratory ResultsDuring Mr. Doe's ICU stay, various medications were administered, including intravenous morphine for pain control, sublingual nitroglycerin for chest pain, and insulin for glycemic control. Laboratory results showed an elevated troponin level, indicating myocardial injury. These medication administrations and laboratory results are vital to document as they guide further treatment decisionsand provide a comprehensive picture of the patient's condition.Paragraph 6: Collaborative Care and Discharge PlanningThroughout Mr. Doe's ICU stay, a multidisciplinary approach was adopted to ensure comprehensive care. This involved regular communication and collaboration with the medical team, respiratory therapists, physical therapists, and social workers. Discharge planning was initiated earlyto ensure a smooth transition to a lower level of care. The patient's family was also involved in the decision-making process, providing emotional support and educationregarding post-discharge care.In conclusion, a well-documented ICU nursing record is essential for providing comprehensive and accurate information about the patient's condition, care provided, and response to interventions. It serves as a legal document, communication tool, and reference for future care. By incorporating the patient's information, medical history, assessment findings, interventions, medicationadministration, and collaborative care, a complete ICU nursing documentation can be achieved, ensuring high-quality patient care and continuity of care.。
ICU护理记录单书写
在信息化、个性化和跨学科合 作的发展过程中，ICU护理记 录单书写面临着数据安全和隐 私保护、标准化和规范化建设 、医护人员素质和技能提升等 多方面的挑战。
THANK YOU
感谢聆听
神经系统预防措施
控制患者基础疾病、密切观察神经系统症状 、及时处理异常情况等。
并发症发生时的处理措施和效果评价
呼吸系统并发症处理
根据感染情况选用合适抗生素、加强呼吸道管理、调整机 械通气参数等，效果评价包括感染控制情况、呼吸功能改 善情况等。
循环系统并发症处理
针对心律失常类型选用合适抗心律失常药物、纠正电解质 紊乱、改善心功能等，效果评价包括心律失常控制情况、 心功能改善情况等。
血氧饱和度
通过指脉氧监测仪持续监测患者 的血氧饱和度，记录具体数值， 注意有无缺氧现象。
异常情况及处理措施
异常情况
在监测过程中发现任何生命体征异常，如高热、低血压、呼吸急促等，应立即记 录并报告医生。
处理措施
根据医嘱采取相应的处理措施，如给予退热药物、升压药物、吸氧等，同时密切 观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。在护理记录单中详细记录处理措施的 执行情况和患者的反应。
未来发展趋势和挑战
信息化发展
个性化需求
跨学科合作
面临的挑战
随着医疗信息化的不断推进， 电子护理记录单将逐步取代纸 质护理记录单，实现实时、动 态、全面的患者信息记录和管 理。
随着患者需求的多样化，ICU 护理记录单需要更加关注患者 的个性化需求和心理状态，提 供更加人性化的护理服务。
未来ICU护理记录单书写将更 加注重与其他学科的交流和合 作，实现跨学科的综合治疗和 护理。
发生情况等。
心理护理及健康教育实施情况
ICU护理工作质量检查记录表
检 查 内 容
I C U 生 命 体 征 记 录 单
5份/ 周
日 期
基 础 护 理 执 行 情 况
护 理 文 件 书 写
吸 痰 盘 准 备 情 况
三 七 八 盘 准 备 情 况
急 救 车 抢 救 器 材 、 物 品 配 给
1次/ 月
消 毒 隔 离 执 行 情 况
体 外 循 环 床 单 位 准 备 情 况
月
1次/ 月
冰 箱 的 管 理
各 种 常 规 用 药 的 有 效 期
1次/ 月
无 菌 技 术 操 作 执 行 情 况
1次/ 月
不 合 考 合 责 考 格 核 格 任 核 份 意 份 者 者 数 见 数
日
检查 2人/ 频数 周
5份/ 周
5次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
器 械 柜 内 物 品 记 录 情 况
1次/ 月
转 出 病 人 的 终 末 处 理 情 况
1次/ 月
I C U 各 种 设 备 的 管 理
1次/ 月
监 护 仪 的 操 作 情 况
一 次 性 物 品 的 毁 型 情 况
1次/ 月
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
麻 醉 药 柜 的 管 理
空 气 培 养 的 正 确 方 法
呼 吸 机 管 道 的 终 末 处 理 及 消 毒
ICU护理文书书写规范
I C U护理文书书写规范-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1护理文书书写规范一、体温单绘制要求：1、新入院病人第一日测三次T、P、R，绘制在晨6点、上午10点、下午14点，如第一天没划够三次，要在第二天画三次。
2.住院病人体温正常常规每日测两次T、P、R。
3.体温在37．5—38．9℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过39℃以上，要物理降温半小时后复测体温。
4.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次。
5.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，在前一日晚22点填写，每天记录一次。
不足24小时要记录如：5h600ml6、入院当天应有血压，体重、身高的记录。
病情危重不能测量体重时，用“卧床”表示。
7、进行手术的当天要画术日，第二天会自动生成手术第一天。
二、监测单书写要求：1、进行心电监测的病人要建立心电监测记录单。
2、一般每小时记录一次P、R、BP、SPO2，有病情变化随时记录。
3、.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象三、一般护理记录书写要求1、入院患者需建立一般护理记录单。
2、护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。
3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。
（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。
主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。
（2）记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容包括（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、心理护理、健康教育）4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（1）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每天至少记录一次。
一份完整icu护理记录单范文
一份完整icu护理记录单范文英文回答：ICU Nursing Record.Date: [Date]Time: [Time]Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Diagnosis: [Diagnosis]Chief Complaint: The patient was admitted to the ICU with complaints of severe chest pain and difficulty breathing.Present Illness: The patient has a history of coronary artery disease and was brought to the emergency department with an acute myocardial infarction. The patient underwent emergency percutaneous coronary intervention and was subsequently transferred to the ICU for close monitoring and management.Physical Assessment:Vital Signs: Blood pressure: [BP], Heart rate: [HR], Respiratory rate: [RR], Temperature: [Temp]General Appearance: The patient appears in distress, with labored breathing and diaphoresis.Cardiovascular: Regular heart rhythm, no murmurs or abnormal sounds.Respiratory: Decreased breath sounds on the left lung, crackles heard on auscultation.Neurological: Alert and oriented, no focal deficits.Gastrointestinal: Abdomen soft and non-tender.Renal: Urine output within normal limits.Interventions:Oxygen therapy: Administered via nasal cannula at 2 liters per minute to maintain oxygen saturation above 95%.Medications: Administered aspirin, nitroglycerin, and morphine sulfate as ordered for pain management and to improve cardiac perfusion.Continuous cardiac monitoring: Monitored for any arrhythmias or changes in heart rate and rhythm.Fluid management: Maintained intravenous access and administered fluids as ordered to maintain adequate hydration.Laboratory and Diagnostic Tests:ECG: Showed ST-segment elevation indicative of myocardial infarction.Troponin levels: Elevated, confirming myocardial damage.Chest X-ray: Showed consolidation in the left lung, suggestive of pneumonia.Plan:Continue close monitoring of vital signs, respiratory status, and cardiac rhythm.Administer medications as ordered for pain management and to improve cardiac function.Initiate antibiotic therapy for suspected pneumonia.Collaborate with the respiratory therapy team for nebulizer treatments and chest physiotherapy to improvelung function.Educate the patient and family on the importance of adherence to medications, lifestyle modifications, and follow-up appointments.中文回答：ICU护理记录单。
重症监护室护理记录单
重症监护护理记录单
双面3张A4纸大小，前面主要记录监护内容，后面主要是 各项监护内容的中英文对照以及该项内容的英文缩缩写字母或数字代替文字记录 例：口腔护理 旧版：文字描述 在相应的“基础护理”栏目下书写“O”即可
（“O”是“Oral”的缩写，代表口腔护理）
重症监护护理记录单组成
第二、三部分：记录内容及说明
记录内容: 1. Date日期 Time 时间 2. VITAL SIGNS 生命体征 3. NEURO SIGNS 神经系统 4. RESPIRATORY 呼吸系统 5. CARES 护理
6. 入量、出量 7. 尿比重 8. 病情记录 9. 签名
日期、时间
Date
Time A B
T-Trach 气切护理
W-Wash Face/Hand洗脸/洗手
CARES 护理
书写要求：
1.基础护理：根据护士给病人做的实际内容，填写相对应的 字母，如果同时做两项，在两项字母之间空格。
基
础 护 理
o so
约 束
CARES 护理
活
动
/
翻
身
/ 卧
位
CARES SESTRAINTS
ACTIVITY\TURNING\POSITION
CARES 护理
敷 料
胃 管
/
营 养 管
部
位
IV通路
护
理
CARES 护理
内容说明：
（一）CARES 基础护理
B-Bath 沐浴
L-Linen 更换床单
C-Cath 引流管护理
SH-Shave 刮胡子
E-Eye 眼睛护理
SP-Shampoo 洗头
O-Oral 口腔护理
ICU护理记录及填写说明
（五）ICU护理记录单填写说明（见表2）ICU护理记录单适用于ICU的重症患者。
记录频次：每小时记录一次，病情变化随时记录，根据ICU监护记录表格内容据实填写。
1、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值。
体温Q4h记录（2-6-10-14-18-22）。
2、脉搏、呼吸：单位为次/分，直接在“脉搏”或“呼吸”栏内填入测得数值。
Q1h记录。
3、血压：单位为mmHg。
直接在“NIBP”或“IBP”栏内填入测得数值。
Q1h记录。
4、血氧饱和度：直接在“SPO2”栏内填入测得数值根据实际填写数值。
Q1h记录。
5、CVP:单位为mmHg,直接在“CVP”栏内填入测得数值。
6、血糖：单位为mmol/L,直接在“血糖”栏填入数值。
7、心律：填入病人心律类型。
每班接班时记录一次。
8、意识:A清醒、B嗜睡、C意识模糊、D昏睡、E浅昏迷、F 深昏迷、G谵妄状态、H镇静。
Q1h记录。
9、瞳孔大小及对光反射：大小单位mm，直接填入数值。
瞳孔：A灵敏、B迟钝、C消失、D眼疾，填入对应字母。
Q1h记录。
10、出入量：①入量：单位为ml，“名称”栏填写入量的名称，“输入”栏填写量，“饮入”栏填写饮入量，按执行医嘱时间填写。
②出量：单位为ml，包括：尿量、大便、痰液、其它量：呕吐量、各种引流量等并记录颜色、性质。
11、吸氧:单位为L/min，吸氧方式：A鼻塞、B鼻导管、C面罩、D其他等。
Q1h记录。
12、管路护理：根据患者置管情况填写：A尿管、B伤口引流管、C胸腔闭式引流管、D胃管、E膀胱造瘘管、F.CVC管、G.PICC管、H脑室引流管、I其它。
13、气管切开患者在“切开”栏内打“√”。
每班接班时记录一次。
14、导管长度：单位cm，气管插管：记录气管插管尖端距门齿的长度，胃管，鼻肠管：记录插入的长度。
根据实际情况在相应栏内填入数值。
每班接班时记录一次。
15、呼吸机模式及参数：模式：直接在“模式”栏内填入呼吸机的实际使用模式。
抢救护理记录单模板
抢救护理记录单模板抢救护理记录单是医护人员在抢救患者过程中对患者抢救情况进行记录的重要文书。
它是对患者抢救全过程的真实记录，也是医疗争议处理的重要依据。
因此，编写一份规范、完整的抢救护理记录单模板对于医护人员的工作至关重要。
一、患者基本信息。
1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 住院号：5. 入院时间：6. 抢救时间：二、抢救前情况。
1. 主要症状：2. 抢救前生命体征：（1）血压：（2）心率：（3）呼吸：（4）体温：3. 抢救前意识状态：4. 抢救前处理情况：三、抢救过程。
1. 抢救开始时间：2. 抢救人员及分工：3. 使用的抢救设备：4. 抢救过程中的处理措施：（1）心肺复苏：（2）气管插管：（3）药物使用：（4）其他特殊操作：5. 抢救过程中监测的生命体征：（1）血压变化：（2）心率变化：（3）呼吸情况：（4）其他监测指标：四、抢救后情况。
1. 抢救后生命体征：（1）血压：（2）心率：（3）呼吸：（4）体温：2. 意识状态：3. 抢救后处理情况：4. 抢救后医嘱：5. 抢救后转归及预后评估：五、抢救结束时间及护理记录员签名。
1. 抢救结束时间：2. 护理记录员签名：以上是一份抢救护理记录单的模板，医护人员在填写抢救护理记录单时，应当认真、细致地记录患者的抢救过程和抢救后情况，确保信息的完整和准确。
同时，抢救护理记录单应当及时归档存储，以备日后查阅和参考。
希望医护人员能够严格按照抢救护理记录单模板的要求进行记录，提高抢救工作的规范性和专业性，确保患者的生命安全和抢救工作的顺利进行。
护理记录单书写
危重症监护书写特点---突出六个字
• 稳：保持稳重、果断、镇静、书 • 写时忙而不乱；
准：客观、真实、准时、准确记
• 录； 快：一步到位;反应快;病情变化
• 时随时记录； 宽：视野开阔;知识面广;记录完
• 整； 熟：书写熟练;内容清晰;应变能
• 力强;知识面广； 活：简明扼要;重点突出;思维灵 活&
2.出量:单位为毫升ml;项 目包括：尿、便、呕吐物、 引流物等;需要时;写明颜色、 性状&
十二病情观察及措施&简要 记录护士观察患者病情的情 况;以及根据医嘱或者患者病 情变化采取的措施&
•新入院患者护理记录
应在患者入院后24h内完成 &记录内容包括：患者主 诉;入院时间;诊断;入院方 式；入院时体温、脉搏、 呼吸、血压、病情;护理级 别;饮食;采取的护理措施 及执行医嘱等情况&并要 求三班连续性&
4.死亡患者应重点记录抢救 时间、抢救经过及死亡时 间&
5.准确记录出入量&
入量包括每餐所进食物、 饮水量、输液量等&
出量包括尿量、呕吐量、 大便、各种引流量等&
要求
护士在记录中没有做过 的事情不要写;做过的 事项也不要漏记;不能 由别人代写记录;护理 记录要求护士做什么写 什么;不要将计划性内 容、尚未实施的措施写 在记录中&
转入或转出记录
患者转入或转出科室时; 应根据患者病情及转科原 因做好病情小结&
出院记录
记录内容： 患者精神状况、饮食情 况、皮肤情况后遵医嘱 出院&出院指导等
⑵护理记录应在收集资料 的基础上客观反映患者现 存、潜在高危及合作性护 理问题;与疾病相关的阴性 或阳性体征;检查结果等有 针对性地制定并实施护理 措施;及时评价效果;准确记 录&切忌将计划性、尚未实 施的护理措施及未执行的 医嘱写在护理记录中;非执 行人员不能代为记录&
危重护理记录单范文
危重护理记录单范文危重护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
入院诊断，XXX。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
一、病情观察。
1. 患者神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，气促加重，呼吸频率XX次/分，呼吸幅度增大，呼吸困难，出现端坐呼吸姿势。
2. 患者面色苍白，皮肤湿冷，四肢发绀，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，出现低血压症状。
3. 患者出现心率不齐，心音遥远，心音减弱，心音分裂，心音增强，心音减弱，心音消失等心音异常。
4. 患者出现心律失常，心律不齐，心律过速，心律过缓等心律异常。
5. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
6. 患者出现肺部感染，肺部充血，肺部水肿，肺部出血等肺部病变。
7. 患者出现肾功能不全，肾功能衰竭，肾功能减退，肾功能异常等肾功能异常。
8. 患者出现肝功能不全，肝功能衰竭，肝功能减退，肝功能异常等肝功能异常。
9. 患者出现DIC，DIC综合征，DIC症候群等DIC症状。
10. 患者出现MODS，多器官功能衰竭，多器官损伤，多器官功能障碍等多器官功能障碍。
11. 患者出现休克，休克状态，休克反应等休克症状。
12. 患者出现电解质紊乱，酸碱平衡失调，水电解质紊乱等电解质紊乱症状。
13. 患者出现代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，代谢性紊乱等代谢性疾病。
14. 患者出现感染性休克，感染性休克，感染性休克等感染性疾病。
15. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
16. 患者出现脑供血不足，脑血管痉挛，脑血管意外等脑血管疾病。
17. 患者出现脑水肿，脑出血，脑栓塞等脑部疾病。
18. 患者出现脑功能障碍，脑损伤，脑缺血，脑缺氧等脑功能异常。
19. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
20. 患者出现颅内压增高，颅内感染，颅内出血等颅内疾病。
21. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
icu护理记录单书写模板
icu护理记录单书写模板
ICU（重症监护室）护理记录单是用来记录ICU患者在监护期间
的各项护理情况和医疗信息的重要文件，以便医护人员随时了解患
者的病情和护理情况。
护理记录单的书写模板通常包括以下内容：
1. 患者基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、入院日期、住
院号等基本信息。
2. 生命体征监测，记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命
体征的监测情况，通常以图表或表格形式呈现，以便于医护人员快
速了解患者的生命体征变化趋势。
3. 治疗措施，记录患者接受的各项治疗措施，包括药物治疗、
手术、特殊护理等内容，以及治疗的时间、剂量和效果等信息。
4. 护理观察，记录护理人员对患者的观察情况，包括意识状态、皮肤情况、排泄情况、饮食摄入情况等内容，以及护理人员的护理
措施和效果评估。
5. 实验室检查，记录患者接受的各项实验室检查项目和结果，
包括血常规、生化指标、微生物培养等内容，以及医嘱的执行情况
和结果分析。
6. 医嘱执行情况，记录医生的医嘱内容和护理人员的执行情况，包括用药情况、特殊护理要求、饮食要求等内容，以及护理人员的
反馈和问题汇报。
7. 其他信息，根据患者的具体情况，还可以包括特殊事件记录、家属沟通内容、医患沟通内容等其他重要信息。
在书写ICU护理记录单时，护理人员应该准确、清晰地记录相
关信息，确保记录的完整性和可读性，以便医护人员随时了解患者
的病情和护理情况，为患者提供及时有效的医疗护理服务。
ICU护理文书书写
四 体温单 血 压
1.新病人入院需有首测血压，每周复测血压一次，录入于 10：00。 2.遵医嘱予测量血压分别录入时间为： Q d: 10:00 Bid: 06:00 14:00 Q6H：06：00、12：00、18：00、0：00。 Q4h： 02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:00 3.心电监护：每个时间栏都要有SPO2、P、R、BP的记录。 4.下肢血压应当标注，如：140/80(下)
ADL日常活动能力
自理能力分级得分范围
自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 得分范围 ≤40分 41-60分 61-99分 100分 需要照护程度 完全不能自理，全部需要他人照护 部分不能自理，大部分需要他人照护 极少部分不能自理，部分需要他人照护 完全能自理，无需他人照护
五 表格式护理记录单
四 体温单 小便
小便失禁：“※” ，导尿以“C”表示，
长期留置导尿记录为： 量/C+/时间（小时）
如：3000/C+/20，如满24小时不需写时间3000/C
四 体温单 大便
大便 每24h记录一次，前一天14:00至今日14:00
未 排 便：“0” 排 便：“1”或“2”或…… 大便失禁：“※” 或“*” 造 口（人工肛门）：“△”或“☆”
出入量小结 签名
I度（稀痰）：痰液如米汤或泡沫样，无痰液滞留在吸痰管管壁； Ⅱ度（中度黏稠）：痰液外观较黏稠，痰液滞留在吸痰管管壁，易被水冲净； Ⅲ度（重度黏稠）：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，痰液滞留在吸痰管管壁，不易被水冲净
三 护理文书书写
书写基本规范 1. 客观、真实、准确、及时、完整 2. 使用蓝黑墨水、碳素墨水 3. 中文和医学术语
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我科护理文书书写质量需持续 改进方面2
9.临时医嘱忘签字，或未记录在护理单上. 临 时医嘱用药和护理记录单有不相符。
10.未用药品未通知医生及时取消。 11.出入量统计不准确，两单(护理记录单，体
温单）记录不相符. 12.压疮单未及时评估或记录失实，前后矛 盾。 13.患者管道有变化未能及时进行管道滑脱分。 14.病人出院后病历未归档，体未做事件登记
疗护理记录要精确到分钟。 6.记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。 7.抢救后六小时内完成护理记录。 8.专科观察记录按科内要求统一规定记录。
特殊检查，特殊治疗
指具有下列情形之一的诊断、治疗活动； （一） 有一定危险性，可能产生不良后果 的检查和治疗；（二） 由于患者体质特殊 或者病情危重，可能对患者产生不良后果和 危险的检查和治疗。（三） 临床试验性检 查和治疗；（四） 收费可能对患者造成较 大经济负担的检查和治疗。 （如我科常见气管切开、气管插管、深V置管 等）
ICU护理记录单记录内容
1.患者的生命体征，主诉及与护理有关的阳性体征、 医嘱落实情况、护理措施及效果。
2.手术患者要记录手术方式、麻醉方式、及伤口敷料 渗出等情况。
3.详细记录各引流管道的名称、引流方式、引流液的 色、形状、量等。
4.详细记录各留置管道的部位、名称、刻度、通畅等。 5.生命体征及意识瞳孔至少每小时记录一次、重要治
护理文书书写规范要求
1. 护理文件书写除特别规定外，应当。 3. 护理文件书写应当文字工整、字迹清楚、表述准
确、语句通顺、标点正确。 4. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完
整，规范。 5. 护理文件应当按规定的格式和内容书写，各栏目
有措施无效果评价。 5.护士长和质控护士未及时质控。 6.护士主动学习意识差，个别护士缺乏慎独精
神。 7.高年资护士对新护士书写指导薄弱。
缺陷相关原因分析1
1. 字迹潦草、涂改、错别字、书写不符合格式， 填写错误或不完整，多是由于责任心不强，法律 意识淡薄，自我保护意识差；书写随意性大；也 有部分是因为对专业术语及一些相近词句的正确 写法掌握不正确也有少数是因为护士不了解护理 记录书写规范要求。
更换引流袋、晨晚间护理等未记录。
5.深V静脉置管、气管插管、胃管等各管道 未班班交接刻度并记录。
6.发热者（T>38.5)无降温措施及复测体温、 或有降温措施记录及复测体温值，无降温医 嘱。
7. 体温单有漏项如胃肠减压未记录量、大便 次数未记等。
8.泵注药物改变速度未及时体现在护理记录 单上。
4.护理措施落实后缺评价记录，对采取护理 措施后无效果评价；
5.转科患者记录衔接不上，对需要下一班执 行的护理措施缺乏交待记录
6.特别是关键内容缺乏整体观念和动态观察 记录，不能体现护理程序（评估、诊断、计 划、实施、评价）
缺陷相关原因分析3
整页重抄 7.护士在记录的过程中一旦语言组织欠佳，
2. 护理评估不明确或不完整，对护理对象及其生 理、心理上的变化的了解程度对疾病的认知程度， 对各项护理常规掌握的熟练程度及综合运用能力 等等，使护理评估水平参差不齐，从而从根本上 影响了护理记录的质量。
缺陷相关原因分析2
3. 病情记录缺乏动态性、连续性、病情观 察不仔细，对接受检查、治疗、用药后观察 不及时或未记录效果和患者反应。主要见于 病情初期变化时未及时记录，待病情进一步 恶化时再进行回忆性描述。
2.输血核对、记录、不良反应单填写 及时规范。
3.护理记录单入量栏记录全面、整洁。 4.病历分管责任护士对出院病历整理
及时、终末质量把关严格。
我科护理文书书写质量需持续 改进方面1
1. 各项记录缺项。
2. 漏记药品，药名记录不规范。
3. 翻页或翻天，未写日期。漏签名。
4. 基础护理记录缺项，如气切换药、
或书写出现较大失误时，为了保证书面的整 洁清晰，只好将整张记录单重抄，这使得记 录看上去过于工整，像一次性完成，真实的 记录反倒看上去“不真实”了。 8.护理人力资源缺乏，护士超负荷工作，工 作经验缺乏等等也可能造成护理记录质量缺 陷。
护理记录的意义
护理文书的重要组成部分，是患者病情动态 和护理工作的记载。体现为病人解决问题的 过程。
是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要 依据。
衡量护理质量的重要资料，书写质量直接反 映护士的文化素质、思维方法、知识范围、
工作能力。
我科护理文书书写亮点
1.班班交接，班班自检，大大减少了 临时医嘱漏签字。
填写齐全，并有相应医务人员签全名。 6. 护理文件书写过程中出现错别字时，应当用同色
笔双线画在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹，要求保持原记录清 楚可辩。 7. 实习期和试用期护理人员记录的护理文件，应有 本机构合法职业护理人员审阅、修改并签名（红 笔签于书写者左侧） 8. 因抢救危重病人，未能及时书写的，有关护理人 员应当在抢救结束后6小时内立即据实补记。
护理质量，管理水平和护士业务素质，也 是临床教学与科研的重要资料。
意义
1. 护理文书是医疗文书的重要级成部分。 2. 护理文书是护理质量的重要内容。 3. 护理文书是病人诊断，抢救，治疗，康复
的重要依据。 4. 护理文书是教学，科研的重要资料。 5. 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要
佐证。 根据《医疗事故条例》规定，体温单，医 嘱单，护理记录属于病人复印或复制资料 的范围，因此具有法律效力。
ICU护理文书书写规范
内容提要
护理文书书写
概念、意义、 规范、内容
我科书 写情况
原因分析及 持续改进
概念
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形 成的文字，符号，图表等资料的总称
包括体温单，护理记录单，手术护理记录， 长期医嘱单，临时医嘱单，病室护理交班报 告等。
是护理工作的全面记录，是正确诊断，抉择 治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗，
（如出院、转科等），未及时停止长期医。 （病历归档白班由主班做，其他由当班护 士）
我科护理文书书写原因分析
1.护士工作粗心，法律意识淡薄。 个别护士责任心有待加强。
2.护理记录书写少，书写格式不熟悉，没有很 好掌握医学术语。
3.护理文书书写太死板，缺乏灵活性。 4.护士交接班查对不认真，工作缺乏连续性，