肝癌介入治疗

选 药 原 则
• 细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C是主 要因素，ccsc T是主要因素) • 特定肿瘤敏感药: 单药有效 • 联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加 • 机体功能，灵活调整
常用化疗药
• EPI • • • • DDP MMC HCPT CF 60mg/m2 ADM THP 100-150mg 10-20mg 10-20mg 100-300mg
①胰十二指肠动脉弓 ③胃左动脉 ⑤右结肠血管 ⑦胸廓内动脉和上腹动脉 ⑨右肾被膜血管 ②肝门周围血管 ④膈下动脉 ⑥网膜动脉分支 ⑧肋间动脉和腰动脉 ⑩胆囊营养血管
肝动脉介入治疗方法（二 特殊）
1 PEI 配合TACE 2 肝癌经TACE后手术切除 3 肝癌术后预防性灌注化疗 ？ 4 动脉-静脉瘘的处理 5 静脉瘤栓的处理 6 肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗 7 肝癌伴严重肝硬化的介入治疗 8 再次治疗问题
细胞周期时相及其特点
时相 G0 休止期 G1期
(DNA合成前期)
经历时间 不定 数小时-数天 5-30小时 最长60小时 1-2.5小时 0.5-1.5小时
生化事件 休止状态 RNA与蛋白质合成 DNA合成 RNA与蛋白质合成 染色体组装
S期
(DNA合成期)
G2期
(DNA合成后期)
M期
(细胞分裂期)
吡柔比星THP
• 属CCNSC，进入细胞核，抑制DNA聚合酶阻断 核酸合成，使细胞终止于G2期，不进入M期 G M • 迅速分布于血细胞内，5分钟血浆被廓清，转移 至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄 • 不良反应：骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性
顺铂DDP
• CCNSC，改变正常复制摸板功能，影响 DNA复制 • 药代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小时，约90%以上药
介入治疗疗效
• TACE完全坏死率9.1-26.1 % • 残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜 附近 • 肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循 环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素
介入治疗疗效
• 不能手术中晚期肝癌
1年 医科院肿瘤医院“95” 66.7% 国外文献报道 60.7% 3年 5年 18.4% 8.9% 22.4% 12.9%
Cut Down
Sven-Ivar Seldinger: Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography (a new technique). Acta Radiologica, Stockholm, 1953, 39: 368-376.
治
疗
• 方法：手术（ Ⅳ期以前） 介入(TACE) 热疗 冷冻 PEI 放射 • 目的：延长寿命，提高质量 综 合 治 疗
TACE理论基础：血供
正常肝组织：15-25% 肝动脉 75-85% 门静脉 癌 组 织： 90-95% 肝动脉 5-10% 门静脉 侧支循环 肝内 肝外 43%
TACE理论基础：药物途径
药物→导管→肝动脉（100%） →肝静脉 右心房→右心室→肺动脉→肺静脉→ 左心室→ 左心房→ 主动脉 肾、肝(10%) 和其他部位 首过效应
TACE 特 点
• 疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器 官的100-400倍；瘤区高于正常 肝组织5-20倍 栓塞 • 毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝 脏已降解部分化疗药
肿瘤介入治疗特点
• 微创 • 定位准确，疗效明显 • 重复性好 • 副作用少，并发症小
TACE发展史
• 1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物 • 1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影 • 1972：Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46% • 其后：日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80% • Interventional radiology:1967提出，1976使用 • 1979：第一届国际介入放射学大会 • 1979：林贵 肝癌DSA，84’肝癌TAE • 1984：刘子江 肺癌血供及BAI • 1986：首届全国介入放射学会 • 1996：≪介入放射学杂志≫ • 近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞
Βιβλιοθήκη Baidu
病史 三部曲,家族史
影像学
实验室检查 细胞病理学
自然病程
早期亚临床期 亚临床期 中 期 晚 期
(影像诊断困难)
约10个月
(可提出诊断)
约 24 个 月
8-9个月
(可明确诊断)
约4个月 约2个月
TNM分期-原发肿瘤（T）
原发肿瘤无法评估 没有原发肿瘤的证据 孤立肿瘤没有血管侵犯 孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径 ≤5cm T3 多发肿瘤最大径> 5cm或肿瘤侵犯门静脉 或肝静脉分支 T4 肿瘤直接侵犯邻近器官（除胆囊）或穿透 脏层腹膜 TX T0 T1 T2
肿瘤的介入治疗 - 化疗药 为使化疗药物能发挥最大的作用， 为使化疗药物能发挥最大的作用， 取得良好的临床疗效： 取得良好的临床疗效：
• 非特异性药物宜一次注射（ADM，PDD） • 特异性药物宜缓慢滴注或肌注（5-Fu） • 联合化疗中常以两类药物共同应用
阿霉素ADM
属CCNSC，对S期最敏感，M期次之，G1期最差 体内主要分布在肝 脾 肾 肺 心 通过肝脏代谢 不良反应 骨髓抑制 60-80%,第10-14天最低,21天开始回升； 心脏毒性>400mg/m2 消化道反应， 脱发100% • 注意 外渗组织皮肤损害；< 450-550mg/m2 • • • •
细胞周期特异药物CCSC
M期 G1期 G2期 S 期 喜树碱 紫杉醇 泰素帝 长春花硷 门冬酰胺酶 皮质类固醇 平阳霉素 博来霉素 VP16 5Fu 健择 Ara 甲氨蝶呤
作用于细胞特定周期的药物
化疗药特点
CCNSC对癌细胞杀伤强而快，浓度 时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一 倍，作用增加十倍 CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度 时间曲线中，与时间成正比
• 5-FU ≦1000mg
常 用 方 案
• EPI CF • EPI CF 60mg/m, 100mg 60mg/m 100mg MMC 5-Fu 14mg/m 0.75-1.0g
HCPT 10-20mg 5-Fu 0.75-1.0g MMC 5-Fu 14mg/m 0.75-1.0g
• DDP 80mg/m CF 100mg
适应症 禁忌症
• 适应症
不能手术 术后复发 术后预防 术前二期切除 大量腹水 WBC PLT
• 禁忌症 无绝对
肝肾功能严重障碍 严重黄疸
治疗前的准备
1 确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、 重要脏器的功能、治疗史 2 病人的准备：手术知情同意书、皮试、 备皮 3 器械和药物的准备
介入方法
• 设备：血管造影机 导管 导丝 • Seldinger技术，局麻下右股动脉 • 全面逐级造影 • 一月左右一次，三次为一疗程 • 以肿瘤及全身功能状况定间隔
表阿霉素EPI
• 属CCNSC，直接嵌入DNA碱基间，干扰转录， 抑制RNA、DNA合成，亦影响细胞膜的转运， 主要作用在细胞核 • 肝脏代谢，胆道排泄，较ADM代谢快，排泄快, 半衰期30小时。肝功异常时适当减量，不透过 血脑屏障，肾功影响不大 • 不良反应：骨髓抑制11%，脱发70%，消化道 反应57%
肝 癌 介 入 治 疗
中国医学科学院肿瘤医院
介入治疗概论
介入放射学 Interventional Radiology 介入治疗学 Interventional Therapy 肿瘤介入治疗学 经动脉化疗栓塞术（Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE）
氟尿嘧啶（5-Fu）
• CCSC，S期。 • 药代：主要经肝脏代谢，分解为二氧化碳经呼吸道排除，15%经肾
以原型药 排除。大剂量可透过血脑屏障。
• 四氢叶酸增效；别嘌呤醇减轻骨髓抑制。 • 不良反应：①恶心 呕吐 食欲不振，口腔黏膜炎溃
疡，腹泻； ②WBC下降； ③长期应用可导致 神经系统毒性（它能产生神经毒性代谢产物-氟 代柠檬酸而致脑瘫）
• 小肝癌介入疗效与手术切除相似
介入治疗 手术切除 1年 88% 93.8% 3年 74% 75.3% 5年 51% 52.8%
毒 副作用
• 栓塞后综合症：发热、腹疼 • 消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振 胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔 上消化道出血、消化道溃疡 肝脏损伤:A损伤、肝脓疡、肝硬化 • 骨髓抑制 • 肾功受损 • 心脏毒性 • 肺栓塞；血栓形成 因人、化疗方案、栓塞剂而异
物与血浆蛋白结合，体内清除缓慢，5天仅排除27-54%
• 不良反应：①肾毒性（水化）； ②胃肠道100%，呕吐：2
小时开始，8小时高峰，持续24小时；③骨髓抑制；④神经、耳毒 性；⑤皮肤过敏；⑥脱发轻；⑦低镁、钙
丝裂霉素MMC
• CCNSC，G1后半期S前半期敏感，抑制 DNA DNA复制 • 不良反应：骨髓抑制24-40% 消化道反应15-22%； 出血倾向； 肾毒性
细胞周期非特异性药物CCNSC
A B C D 抗肿瘤抗生素 亚硝脲类 烷化剂 杂类 ADM EPI MMC 卡氮芥 马利兰 氮芥 环磷酰胺 DDP CBP 草酸铂
可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的 双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射 线相似
病
因
病毒感染 HBV (HbsAg10-11%) HCV HDV 酗酒 黄曲霉素
病
理
80-90% 胆管细胞癌 混合癌
细胞来源：肝细胞肝癌
病理类型：块状型 80% 结节型 <2% 弥漫型 2%
>5cm <5cm
诊
症状 体征
断
上腹疼,纳差,黄疸,不明原因发热,腹泻,恶液质 肝大,包块,黄疸,水肿,静脉曲张 , , , , B-US,CT,MR,DSA,核素显像 AFP 60-70%,早诊6-12月,指标
栓 塞 剂
• 碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；
远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体； 更准确界定肿瘤；难以超选插管时， “飘”
• • • •
明胶海绵 中期； 4个月； 近端栓塞； 合用 微球、微囊 不锈钢圈 永久 闭塞A-V瘘，保护性栓塞 无水酒精 永久(组织脱水蛋白凝固) 超选
羟基喜树碱HCPT
• CCSC，作用于S期，通过抑制拓扑异构霉Ι而 发挥细胞毒作用，造成不可逆的DNA链破坏 • 药代：药物浓度以胆囊及小肠内容物最高，其 次癌细胞，小肠，肝骨髓胃肺，主要通过粪便 排泄，24小时排出29%，48小时排出48% • 不良反应：骨髓抑制，胃肠道反应，血尿蛋白 尿，乏力脱发
Seldinger Technique
肝癌
概况
WHO公布的十大肿瘤之一 全球每年约100万人确诊为肝癌 我国为高发区 发病率由第三位升至第二位 城市仅次于肺癌 农村近次于胃癌
发病率逐年上升
概
况
死亡率居高不下 31万人每年全球 13万人每年国人，42% 首诊手术切除率低，20%高发年龄35-45岁 男：女为2.5：1
TNM分期 - N 、M
N： 区域淋巴结 NX 区域淋巴结不明 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 M： 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
临 床 分 期
Ⅰ期 Ⅱ期 ⅢA期 ⅢB期 ⅢC期 Ⅳ期: T1 T2 T3 T4 任何T 任何 T N0 N0 N0 N0 N1 任何N M0 M0 M0 M0 M0 M1
术中、 术中、术后注意事项
1 所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤 2 肝素化，预防血栓形成 3 造影前，DMX；化疗前，止吐药 4 栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？ 5 栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞 6 治疗中密切观察病人反应 7 拔管后加压包扎，止动 8 术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早 处理并发症 9 休息期营养保肝扶正为主，定期复查
肝动脉介入治疗方法 (一)
• 肝动脉灌注化疗（TAI） 一次冲击法；导管留置法 • 肝动脉-门静脉联合化疗 • ☞ 肝动脉栓塞（TAE） 肝动脉栓塞（ ） • ☞ 肝动脉化疗栓塞术（TACE） 肝外侧支 肝动脉化疗栓塞术（ ）
肝外侧支：26个途径
• 10个肝动脉分支变异 • 6个网膜、胰腺动脉与肝动脉通路（无CHA） • 10个肝外通路（有CHA）：