衷敬柏诊治高血压病的经验_白瑞娜

在用药方面，不片面强调辨证，更不单凭西医药理 为选药的依据，在总结前人及本科名老中医经验的基 础上形成治疗单纯高血压病的基础方复方黄芩汤、复 方仙麦汤、复方牛膝汤、加减通窍活血汤，用药综合中 医辨证与西医药理，力求临床疗效得到提高，总结老师 2009 年 10 月 1 日—2010 年 9 月 30 日门诊病例记录， 其中单纯中药治疗 33 例，达标 21 例，达标率 63. 64% ； 中 西 医 结 合 治 疗 组 87 例 中 达 标 63 例，达 标 率 72. 41% 。 2. 2 三因制宜 清·徐灵胎《医学源流论 ·病同人 异论》指出“天 下 有 同 此 一 病，而 治 此 则 效，治 彼 则 不 效，且不惟无效而及有大害者，何也？ 则以病同人异 也”［1］，从高血压患者来看，男女老少不同、疆域不同， 时令不同，其治有异。
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辽宁中医杂志 2012 年第 39 卷第 4 期
衷敬柏诊治高血压病的经验
白瑞娜
（ 中国中医科学院西苑医院，北京 100091）
摘 要： 介绍衷敬柏主任医师辨证治疗高血压病的经验，认为本病病机特点为虚实夹杂、以实为主，虚在肝肾阴虚、 心肝两虚、冲任经气亏虚，实则为肝火上炎、痰瘀阻滞、风阳上扰。治疗上病证结合，中医病机与西医药理相结合，因人因 地因时制宜，强调调畅气机，理气补气并用。
衷敬柏主任医师从事中医临床心血管病防治 20 余年，在 2 年多的跟师学习过程中，体会到老师对高血 压病的证因脉治方面，有独到的经验，将病证结合、方 证相应、三因制宜等灵活应用于高血压病的中医治疗 中，取得了良好的疗效，现将有关经验介绍如下。 1 中医病因病机治法的认识
高血压是常见病、多发病，全国 18 岁以上成年人 约有 2 亿的高血压患者，是心脑血管疾病的独立危险 因素，中医古典医书中并无高血压这一名称，综合当今 医家经验及有 关 文 献 描 述，对 单 纯 高 血 压 病 仍 从“眩 晕”、“头痛”论治，在倡导高血压病因病机以脏腑阴阳 平衡失调为主的基础上，同时强调了冲任两脉的经气 盛衰变化亦与高血压病的发病有密切关系，病位涉及 心、肝、肾三脏。其病机特点为虚实夹杂、以实为主，虚 在肝肾阴虚，心肝两虚、冲任经气亏虚，实则为肝火上 炎、痰瘀阻滞、风阳上扰，故在治疗上多从平肝潜阳、补 益肝肾、调补冲任立法进行辨证治疗。 2 辨证诊疗特点 2. 1 病证结合 临床上有一部分高血压病患者无明
3 病案举例 案 1 康某，男，39 岁。2011 年 3 月 19 日初诊，患
者高血压病史 7 年余，7 年前献血时发现血压升高，时 测血 压 130 /90mmHg，后 间 断 测 量 血 压 多 在 130 / 90mmHg 左右，近 10 天因头部昏沉，测血压多在 135 / 95mmHg，最高可达 140 /98mmHg，现未服用降压药物。 现症见： 头昏沉，偶有头晕，耳鸣，晨起视物模糊，偶有 口苦，颈项僵硬不适，晨起乏力腰痛，纳食可，二便调， 夜眠安，舌质淡黯苔薄白，脉沉弦。饮食咸淡适中，脾 气急躁，饮酒 20 余年，日饮酒量半斤左右，既往痛风病 史 5 年，母亲有高血压病史。诊室血压 150 /110mmHg （ L） ； 158 /114mmHg（ R） ，大动脉相应体表区域未闻及 血管杂音，心肺查体未见异常。辨证： 肝阳上亢兼有气 郁立法： 理 气 解 郁，平 肝 潜 阳。处 方： 黄 芩 15g，地 龙 30g，夏枯草 10g，茯苓 15g，柴胡 15g，茵陈 15g，生麦芽 15g，生黄芪 30g，汉防己 10g，萆薢 15g，防风 6g，荷叶 30g，14 剂，嘱其低盐饮食戒烟限酒。
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女性高血压有两个特殊时期，在其前期临床调查 研究提示在高血压病人中，符合女子以肝为先天，以血 为养，妊娠和更年期为女性的两个特殊生理时期，极易 发生高血 压。 妊 娠 期 间，血 聚 冲 任 养 胎，阴 血 愈 感 不 足，肝阳偏亢、肝阳上扰，故出现血压升高，头痛头晕等 证，治疗多从肝肾阴虚着手，宜养肝肾之阴。从围绝经 期开始，女性高血压发病逐渐增高，血压波动加大，不 易控制，一般认为与雌激素的减少相关，中医对与围绝 经期高血压多从冲任论治，属冲任失调，阴虚内热。衷 师认为兼有因病致郁之病机，且兼有心气不足，心神失 养，故见有情绪不畅、烦躁、抑郁，头晕、头痛等症状，故 在临床治疗中多从既调冲任，又理心肝，疏肝气，养心 神，调冲任。老年人多虚多瘀的生理病理特点，老年高 血压病也多见瘀血作祟［2 － 3］，“久病必治络，其所谓病 久气血推行不利，血络之中必有瘀凝，故致病久缠绵不 去，必疏其络而病气可尽也”，在治疗上多采用攻补兼 施的方法，补虚与化瘀同用，祛邪而不伤正，调整机体 的气血阴阳平衡。
关键词： 高血压病； 病证结合； 辨证论治； 三因制宜； 衷敬柏； 经验 中图分类号： R544． 1 文献标识码： B 文章编号： 1000 － 1719（ 2012） 04 － 0620 － 02
Experience of Professor ZHONG Jing － bai in Treatment of Hypertension
补气与理气同用又是老师调理气机的一大特点。 现代药理研究证明，黄芪有升压作用，在高血压患者中 应用不免有过失嫌疑，但如果较长时间使用柴胡等理 气药时，则加入生黄芪以补肝气可以避免理气过度而 耗气，《素问·阴阳应象大论》曰： “壮火食气……少火 生气”，此之谓也。
气为血之帅，气滞日久，必然影响血分，导致气血 失和，且《临证指南医案》中有“久病入络”之说。老师 在临证时，对于久病之高血压者或西药降压效果较差 的病人，或舌黯、或脉细、或有固定性头痛，但见一症， 便需加用活血通络之品。王旭高《治肝卅法》中提出： 用疏肝理气法不应时，当用疏肝通络药物，实则为肝之 疏泄不及，病在血分。由疏肝理气法至疏肝通络法，其 病理变化是由气至血，由郁至瘀的过程。故本法适用 于肝气郁滞日久，病由气分转至血分。
二诊： 2011 年 4 月 2 日，头晕不适，与血压无关， 纳食可，二便调，夜眠差，舌质淡黯，苔薄，脉细滑，诊室 血压 125 /85mmHg。嘱 其 血 压 140 /100mmHg 以 上 时 服用卡托普利。处方： 上方加汉防己 15g，桃仁 15g，14 剂。
三诊： 2011 年 5 月 7 日，家测血压多在 108 ～ 135 / 70 ～ 85mmHg 之间，血压低至 110 /70mmHg 左右时仍 有头昏沉，头晕不明显，余无明显不适，舌质黯红，苔薄 白，边有齿痕，脉细。上方加葛根 20g，益母草 15g，苦 地丁 10g，14 剂。
按 综合病史，症、舌、脉，可知属肝胆风热上扰， 肝阳上亢 无 疑，主 因 过 嗜 烟 酒 等 不 良 生 活 方 式 所 致。 因此在治疗中首先嘱其低盐饮食，戒烟限酒以改善生 活方式。然在治疗方面衷敬柏教授以复方黄芩汤为底 方以平肝火，但在治疗中不独以清肝火平肝潜阳为法， 加以大量疏调气机的药物，衷师认为肝经郁火多源于 气机郁滞，应 以 解 郁 为 先。 故 加 以 柴 胡、茵 陈 疏 调 气 机，生麦芽以助其升发。防风更是取之于升降散之意， “疏肝以 风 药，助 肝 木 之 升 发，遂 其 条 达 之 性 则 不 郁 矣”。此方中亮点 为 生 黄 芪 的 使 用，衷 师 认 为 病 程 日 久，必耗伤气机，况患者有明显晨起乏力腰痛等气虚的 表现，故加用黄芪针对其病机，有治本之意。此方服之 即效，患者 在 未 服 用 西 药 降 压 的 情 况 下，降 压 效 果 明 显，但二诊仍 有 头 晕，结 合 患 者 舌 质 淡 黯，苔 薄，脉 细 滑，存在血瘀水湿内停之象，故加用汉防己、桃仁以活 血利水对 症 治 疗。 三 诊 患 者 血 压 基 本 控 制 在 正 常 范 围，只于血压降低时出现头昏沉，结合舌色脉象，血瘀 症状仍然存在，故加用活血清热之品对症治疗。
收稿日期： 2011 － 10 － 27 基金项目： 中 国 中 医 科 学 院 中 医 优 势 病 种 临 床 研 究 项 目
（ CACMS08Y0024） 作者简介： 白瑞娜（ 1987 － ） ，女，山东菏泽人，硕士研究生，研究方向： 中
西医结合心血管临床研究。
显症状，或不足以形成辨证依据，对于此类患者，老师 以理化指标为辨证基本依据，结合寻找反证进行鉴别， 确定证候诊断，进而施治，高血压的青年患者，但无虚 证，无寒证，无证可辨时，当从肝阳或火热证论治； 尿生 化检查发现微量蛋白尿，西医病理与肾小球高滤过压 有关，虽无症 状，中 医 可 从 热 伤 阴 络，肾 虚 血 瘀 论 治。 例如高血压病以舒张压升高为主，易汗出、舌质淡红， 苔薄，脉细，似无法辨证，老师临床多从肝阳上亢 （ 肝 火上炎） 来论治，其依据是血压高，但没有肝阳上亢的 反指征如舌质淡、舌体胖、脉弱、畏寒怕冷等。
BAI Rui-na （ Xiyuan Hospital，China Academy of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100091，China）
Abstract： It is to intruoduct the experience of professor ZHONG in the treatment of hypertension． He believes the pathogenesis of this disease is characterized by combination of excess and deficiency and excess is the main cause． The deficiency includes： Yin deficiency of kidney and liver； both deficiency of liver and heart； Qi deficiency of Chong and Ren meridians． The excess includes： liver － fire up flaming； accumulation of phlegm and stasis； wind Yang disturbing the upper． Based on combination of disease and syndrome as well as combination of TCM pathogenesis and pharmacology，professor ZHONG pays more attention to soothe liver，regulate an supplement Qi．