2型糖尿病基本公共卫生服务

服 务 内 容
二、随访评估（随访方式）
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管 理； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目 者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访
服 务 内 容
二、随访评估（随访内容）
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖 检测，至少进行4次面对面随访 1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况 ，如 出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩 压 ≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg 有意识或行为改变、 呼气有烂苹果样丙酮味„„等危险情况之一，或存在不能 处理的其他疾病时须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者， 应在2周内主动随访转诊情况
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
服 务 要 求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务
相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫 生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联 系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等 方式。
升糖激素
皮质激素 胰高血糖素 生长激素
药物的作用
促进胰岛分泌 提高外周组织对胰岛素的 敏感性 抑制糖吸收 胰岛素增敏剂
（一）糖尿病简介
糖尿病的典型表现
糖尿病的其他症状
（二）糖尿病的危害
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2型糖尿病的诊断
糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血 的血糖检测结果,理想的调查是同时检查空腹血糖及ＯＧ ＴＴ(口服葡萄糖耐量试验)后２ｈ血糖值。
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
服 务 内 容
二、随访评估（随访内容）
（2）询问 ①症状：询问上次随访到此次随访期间的的症状
②疾病史及用药情况。
③生活方式 包括饮食、运动、控制体重、吸烟
、饮酒、睡眠、心理状态等情况。
服 务 内 容
二、随访评估（ 随访内容）
（3）进行体格检查
①测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质 指数（BMI） BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2 ；
BMI值意义：18.5-23.9 正常，24.0-27.9 超重，≥28 肥 胖
腰围：男性﹥90cm，女性﹥85cm，提示向心性肥胖。
②检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊
（4）记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。
服务内容
三、分类干预
1、对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无 药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一次随访 2、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从 情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加 不同类的降糖药物，2周内随访 3、对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良 反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重患者， 建 议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 对所有的患者进行针对性的健康教育„„
• 非药物治疗的内容 –膳食指导 –运动治疗 –控制体重 –戒烟 –心理指导
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控制总热量
高纤维饮食
少量多餐
合理配餐
口味清淡
禁烟酒
向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006,123-125.
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运动指导的关键
严格掌握禁忌症，下列情况不适宜运动治疗：冠心 病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋 白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、 急性代谢并发症期、血糖控制很差。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的
糖尿病患者人数×100％。
非 药 物 治 疗
定义：通过指导其采取相应措施，改善生活方式、消除不利
于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的危险因素， 达到预防控制糖尿病的目的。
Байду номын сангаас
原则：是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症
外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行； 要与日常生活相结合，要具体化、个体化；循序渐进，逐 步改善，持之以恒；定期随访，以提高效果。
服务内容
四、健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全 面的健康 检查，可与随访相结合。内容包括: 体温、脉搏、呼吸、 血压、身高、体重、腰 围、皮肤、浅表淋巴结、足背动 脉搏动、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，对口腔、视 力、听力和运动功能等进行粗测判断具体内容参照《城乡 居民健康档案管理服务 规范》健康体检表
表1 糖代谢状态分类（WHO 1999）
糖代谢分类 正常血糖 空腹血糖受损（ＩＦＧ） 糖耐量减低（ＩＧＴ） 糖尿病 静脉血浆葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖 糖负荷后2h血糖 ＜6.1 ＜7.8 6.1—＜7.0 ＜7.8 ＜7.0 7.8—＜11.1 ≧7.0 ≧11.1
表2 糖尿病的诊断标准
诊断标准
合理的饮食习惯
早餐 午餐
晚餐
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20-25%
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1、典型糖尿病症状（多饮、多食、 多尿、体重下降）加上随机血糖检 测或加上 2、空腹血糖检测或加上 3、葡萄糖负荷后2小时血糖检测 静脉血浆葡萄糖水平 （mmol/L） ≧11.1 ≧7.0 ≧11.1
无糖尿病症状者，需改日重复检测
糖尿病高危人群管理
• 糖尿病高危人群界定标准：
（１）年龄≥４０ 岁； （２）有糖调节受损史； （３）超重（ＢＭＩ≥２４ｋｇ／ｍ２ ）或肥胖（ＢＭＩ≥２８ｋｇ／ｍ ２ ）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥９０ｃｍ，女性腰围≥８５ｃ ｍ）； （４）静坐生活方式； （５）一级亲属中有２ 型糖尿病家族史； （６）有巨大儿（出生体重≥４ｋｇ）生产史或妊娠糖尿病史的妇女； （７）高血压［收缩压≥１4０ｍｍＨｇ 和（或） 舒张压≥９０ ｍｍＨ ｇ或正在接受降压治疗； （８）血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ-Ｃ）≤９.１ｍｍｏL／Ｌ、 甘油三酯≥２.２ｍｍｏｌ／Ｌ］，或正在接受调脂治疗； （９）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者； （１０）有一过性类固醇糖尿病病史者； （１１）多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）患者； （１２）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通 过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖 尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
服 务 要 求
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并 发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患 者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服 务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
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控 制 体 重
减 重 手 段
增加运动量
散步 2小时 300千卡 蛙泳 38分钟 300千卡 体操 1小时34分钟 300千卡
低热量膳食： 800-1500千卡/天
限制过量饮食，调整饮食结构 酒,脂肪,糖和零食是高热量来源
花生米2两
白酒2两 油1汤匙
600千卡
395千卡 80千卡 30-35% 35-40%
考 核 指 标
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内
糖尿病患者总人数×100％
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人 糖尿病患病率（9.7%）（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得
或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的 人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
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高危人群管理
• 高危人群管理内容
（1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓 自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。 （2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导 （3）每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。 ①血糖值正常者，每年监测1次血糖。 ②血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3个月随 访。 ③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天内复查，如果 再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊在 2周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。
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糖尿病患者管理服务规范
• 服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患 者 • 服务内容： 筛查→随访评估→分类干预→健康体检
服务内容
一、筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的 健康教育，建议其每年至少测量一次空腹血糖，并接受医 务人员的健康指导 空腹血糖检查是简单易行的糖尿病筛查方法，宜作为常 规的筛查方法，但有漏诊的可能性。 条件允许时，应尽可能行ＯＧＴＴ（空腹血糖和糖负荷 后２ｈ血糖）。 暂不推荐将ＨｂＡ１c（糖化血红蛋白）检测作为常规 的筛查方法。
2型糖尿病基本公共卫生服务
宁远县疾病预防控制中心慢病科
（一）糖尿病简介
• 糖尿病的定义
糖尿病是一组以血 浆葡萄糖（简称血糖） 水平升高为特征的代谢 性疾病。引起血糖升高 的病理机制是胰岛素分 泌缺陷及（或）胰岛素 作用缺陷。
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降糖激素
胰岛素
• 抑制糖吸收 • 促进骨骼肌摄取葡萄糖 • 抑制肝糖原降解、促进 糖原合成
服 务 流 程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期随 访
运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生； 重视运动感觉，出现不适应停止运动； 注意环境变化和身体变化，适当调整运动。
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运动治疗
少 做 避免坐式活动，如看电视、上网、长时间使用计算机等； 按时做 从事娱乐性运动，如快走、门球、骑车、举重、打羽毛球等； 每天做 养成健康的习惯，如步行去商店、爬楼梯、遛狗等。 增强心、肺功能的有效手段之一 有利于维持健康体重 促进体内血糖、血脂代谢正常化 有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化 可缓解神经肌肉的紧张 “散步出智慧”是唯一能终生坚持的锻炼方式 最好的运动是步行