病人信息登记表Excel 工作表
(一)患者(医生)基本情况登记表
(一)患者(医生)基本情况登记表
1. 基本信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
- 联系[填写联系电话]
- 住址：[填写住址]
- 邮箱：[填写邮箱]
2. 就诊信息
- 就诊日期：[填写就诊日期]
- 就诊时间：[填写就诊时间]
- 就诊科室：[填写就诊科室]
- 主治医生：[填写主治医生]
3. 病史
- 现病史：[填写现病史]
- 既往病史：[填写既往病史]
- 家族病史：[填写家族病史]
4. 症状
- 主要症状：[填写主要症状] - 次要症状：[填写次要症状] - 疼痛评分：[填写疼痛评分]
5. 体格检查
- 体重：[填写体重]
- 身高：[填写身高]
- 血压：[填写血压]
- 心率：[填写心率]
- 呼吸频率：[填写呼吸频率]
6. 辅助检查
- 化验结果：[填写化验结果] - 检查结果：[填写检查结果]
7. 诊断与治疗
- 临床诊断：[填写临床诊断]
- 治疗方案：[填写治疗方案]
8. 处方药品
- 药品名称：[填写药品名称]
- 用法用量：[填写用法用量]
9. 随访计划
- 随访日期：[填写随访日期]
- 随访内容：[填写随访内容]
以上为患者(医生)基本情况登记表的内容，谢谢！。
病人信息登记表
姓名
性年 别龄
病人信息登记表
治疗项目
全额
治疗费用 预交
结清余款
联系电话
备注
1
日期
姓名
性年 别龄
病人信息登记表
治疗项目
全额
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结清余款
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备注
2
日期
姓名Biblioteka 性年 别龄病人信息登记表
治疗项目
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3
日期
姓名
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治疗项目
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4
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姓名
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治疗项目
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5
病人信息登记表--
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4
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5
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姓名
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日期
姓名
性年 别龄
病人信息登记表
治疗项目
全额
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2
日期
姓名
性年 别龄
病人信息登记表
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3
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姓名
性年பைடு நூலகம்别龄
病人信息登记表
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全额
治疗费用 预交
门诊初诊患者信息表
门诊初诊患者信息表（填表须知：请根据括号内的提示填写实际情况。
如有不懂的地方可以咨询护士台。
就诊时携带就诊卡和这张信息表，听到诊室呼叫自己的姓名方可进入诊室。
）姓名：实际年龄：岁（出生于年月）身高 cm 体重公斤月经史第一次来月经是____岁（即初潮年龄，填写青少年期第一次来月经的年龄）月经周期______天（即2次月经第一天之间的天数，填写近1年内大多数来月经的情况，如果月经不规律，也可以写成最短多少天来一次月经~最长多少天一次，如20~50天）月经期_____天（每次来月经出血多少天）末次月经_____年____月____日（最后一次月经来潮的第一天是几月几日）今天是月经周期的第____天（按照月经来潮的那天算做第一天，计算今天是月经周期的第几天；不是写月经干净几天）婚育史结婚____年（填写共计几年），_____年（填写具体年份）开始夫妻同居。
避孕____年，采用什么方法避孕：△安全套、△口服避孕药、△体外射精、△安全期，其他_________（打√即可，可以多选）计划怀孕____年（从未采用避孕措施开始计算）以前怀孕过_____次（生小孩、早产、引产、自然流产、人工流产、药物流产、宫外孕均算怀孕，如果与前夫或前男友有过怀孕经历，请如实告知医生）每次怀孕发生在哪一年？结局如何？按照时间先后顺序填写。
_____ 年（填具体年份），怀孕__月，结局_________（分娩/引产/自然流产/清宫/人工流产/宫外孕）_____ 年（填具体年份），怀孕__月，结局_________（分娩/引产/自然流产/清宫/人工流产/宫外孕）_____ 年（填具体年份），怀孕__月，结局_________（分娩/引产/自然流产/清宫/人工流产/宫外孕）既往史以前或现在，是否患有下列疾病（请打钩选择，如果有，请详细说明发病/发现患病的时间，确诊的检查，及治疗情况，结果是否治愈）结核病△否△是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，抗痨治疗___年，复查是/否治愈肝炎△否△是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，治疗___年，复查是/否治愈阑尾炎△否△是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，治疗___年，复查是/否治愈盆腔炎△否△是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，治疗___年，复查是/否治愈手术△否△是______年，因为________行__________手术(填写手术名称)，病理检查报告（良/恶性）外伤△否△是______年，发生__________(填写异常情况)其他疾病__________________________________________________________________________以往是否做过以下检查情况，如果是，请填写详细情况1. 抽血测性激素△否△是_____年___月，月经周期第___天在_______医院抽血测性激素，面见医生时携带检查结果2. B超监测排卵△否△是_____年___月，在_______医院行B超监测排卵，共监测___月，提示______（有/无）排卵您使用过促排卵药物吗？△否△是具体是什么药物______________(克罗米芬/尿促性素/其他)3. 子宫输卵管造影△否△是_____年___月，在_______医院做子宫输卵管造影检查，结果：右侧输卵管_______（通畅/阻塞/通而不畅），左侧输卵管_______（通畅/阻塞/通而不畅）。
预检分诊病人基本情况登记表
身
份
证
号
常 住 地 址
联系电话
主
要
症
状
体温 （℃）
备 注
预检分诊病人基本情况登记表
序 号 ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ##
第 12 页，共 12 页 通海口中心卫生院
时
间 病人姓名 性别 年龄
身
份
证
号
常 住 地 址
联系电话
主
要
症
状
体温 （℃）
预检分诊病人基本情况登记表
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
第 1 页，共 12 页 通海口中心卫生院
时
间 病人姓名 性别 年龄
身
份
证
பைடு நூலகம்
号
常 住 地 址
联系电话
主
要
症
状
体温 （℃）
备 注
预检分诊病人基本情况登记表
序 号 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
身
份
证
号
常 住 地 址
联系电话
主
要
症
状
体温 （℃）
备 注
预检分诊病人基本情况登记表
序 号 ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ##
第 8 页，共 12 页 通海口中心卫生院
时
间 病人姓名 性别 年龄
身
份
证
号
常 住 地 址
联系电话
主
要
症
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体温 （℃）
健康诊所患者档案表格模板
1.患者基本信息
姓名
性别
出生日期
联系电话
电子邮件地址
家庭住址
2.就诊信息
2.1主诉
主诉
2.2现病史
症状
开始时间
持续时间
严重* ### 2.3.1个人史
医疗过敏史
手术史
过往疾病
* ### 2.3.2家族史
家族病史
2.4体格检查
项目
结果
2.5诊断
疾病诊断
3.处方信息
药物名称
剂量
用法
用药周期
4.患者意见与签名
患者意见/建议
患者签字
日期
5.医生意见与签名
医生意见/建议
医生签字
日期
以上是健康诊所患者档案表格模板的内容，你可以根据实际需要修改和填写。请确保填写准确和完整的患者信息，方便医务人员进行诊断和治疗。此档案表格可用于个人或健康诊所使用，希望对你有所帮助！
脑卒中、冠心病登记表
脑卒中、冠心病新发病例登记册
说明：1、本表供各级医疗机构防保人员登记脑卒中发病病例，请祥细登记姓名、地址、工作单位等项目，以便核对随访病人。
脑卒中病人如一月内有两次发病者，只记一次。
2.诊断分型:1)蛛网膜下腔出血 2)脑出血 3)脑血栓形成 4)脑栓塞 5)腔隙性梗死 6)分水岭脑梗死 7)未分类脑卒中
3.诊断单位:1)省级医院落 2)市级医院 3)县级医院 4)乡镇医院 5)其它 6)不祥
4.随访时间、随访情况：为乡镇防保人员随访后填写。
随访结果为1）生存 2）户口迁出 3）死亡 4）失访 5）其他
5.死亡原因:不一定为脑卒中。
门诊患者登记表
门诊患者登记表患者信息：姓名：性别：年龄：职业：联系电话：住址：主诉：1. 描述患者的主要症状和不适。
2. 描述症状出现的时间和频率。
既往病史：1. 描述患者过去是否有过类似症状或疾病。
2. 与当前症状有无关联。
家族病史：1. 描述患者家族成员是否有过类似症状或疾病。
2. 若有，说明与患者的关系。
个人史：1. 描述患者的生活习惯，如饮食、运动、吸烟、饮酒等。
2. 描述患者过去接触的有害物质，如化学品、射线等。
体格检查：1. 头部：描述患者头部的一般情况，包括头颅大小、颜色、头发状况等。
2. 面部：描述患者的面容、表情等。
3. 眼部：描述患者眼睛的一般情况，如结膜、角膜、巩膜等。
4. 口腔：描述患者口腔的一般情况，包括牙齿、舌苔、口唇等。
5. 颈部：描述患者颈部的一般情况，包括淋巴结、甲状腺等。
6. 胸部：描述患者胸部的一般情况，包括呼吸运动、乳房、心脏等。
7. 腹部：描述患者腹部的一般情况，包括腹壁、腹部肌肉、脏器等。
8. 四肢：描述患者四肢的一般情况，包括肌肉、关节、皮肤状况等。
辅助检查：1. 描述患者进行的辅助检查项目及其结果。
2. 对结果进行解读和分析。
诊断：1. 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出诊断结果或初步诊断。
2. 若需要进一步检查，说明检查的目的和方法。
治疗方案：1. 描述针对患者诊断的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
2. 对治疗方案的预期效果和可能出现的风险进行说明。
随访计划：1. 描述患者需要进行随访的时间和方式。
2. 随访的目的和注意事项。
总结：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步判断患者的病情和诊断，并给出相应的治疗方案和随访计划。
希望患者遵医嘱，积极配合治疗和随访。
任何症状变化或不良反应应及时与医生沟通。
祝患者早日康复。
注：此门诊患者登记表仅供医务人员参考，须在医疗机构环境中使用，如有任何疑问请咨询医生或专业医务人员。