护理文书书写规范及管理规定
2024版护理文书书写规范
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
护理文书书写及管理制度
护理文书书写及管理制度1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范与管理规定
1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部份。
根据卫生部《病历书写基本规范》 (2022 年版)等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。
护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。
2、归档护理文书包括体温单、医嘱单 (含长期医嘱单与暂时医嘱单)、手术清点记录、护理记录。
各医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血粮、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。
单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。
3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。
各医疗机构可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。
病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。
所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。
4、各级医疗机构要结合本单位实际，确定本单位护理文书种类，设计护理文书样式，并按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执行的护理文书 (含归档与非归档) 报卫生行政部门审核备案。
省部直医疗机构及三级医院护理文书报省卫生厅审核备案，市州三级医院同时报市州卫生局备案；二级医院护理文书报市州卫生局审核备案。
5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院现历罗列顺序罗列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或者遗失。
6、病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。
7、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或者复制资料范围，需复印或者复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。
8 、患者出院或者死亡后，护理文书按出院病历罗列顺序整理，由病案室统一保管。
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写规范与管理规定
6. 体温的记录：每格为0.1°C用蓝笔绘与体温单35—42°C，口温蓝点， 肛温篮圈，腋温蓝叉。相邻用蓝线相连。高热患者物理降温后30 分钟后复查体温用红圈表示，绘在物理降温前温度的同一纵格内， 并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与降温前体温相连， 遇到高热反复物理降温后体温仍然未降，应将复查体温记录在护 理记录单上。体温不升者用蓝笔在35°C处顶格用蓝“↓”表示， 占2—3小格。患者因故外出，回病房后补测的体温绘与相应的时 间内。
5 ．护理文书应当使用中文和医学术语。使用阿拉伯数字
书写日期（公历）和时间（北京时间），24小时制。计 量单位采用中华人民共和国法定计量单位。
6 ．护理文书应当按照规定的内容书写。每表格的楣栏内容，包 括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格 底部居中。
7．因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。
（三）、临时医嘱单-书写要求
——临时医嘱：是指医师根据患者病情需要下达的、 有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有 限定执行的时间，如手术、检查等。有的医嘱需立即 执行。 1.医嘱由医师直接书写到医嘱单上，“护士签名栏” 是由执行医嘱的护士签名。 2.要求立即执行的“ST”医嘱，必须是15分钟内执 行
根据护理法律法规中护士的法律责任包括： ①处理与执行医嘱 ②临床护理记录 ③其他—如麻醉药品与物品管理 书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠
纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过， 是重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造 或销毁，都是违法行为。
一、《护理文书书写规范与要求》
护理文书的书写规范与 管理规定
2014.2.26
护理文书书写质量控制标准
护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。
为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。
二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。
三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。
（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。
（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。
（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。
2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。
（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。
（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。
3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。
（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。
（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。
4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。
（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。
（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。
（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。
五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。
（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。
对于严重的问题，要进行个人指导和培训。
2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。
（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。
3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医疗护理过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和。
它是医疗文书的重要组成部分，也是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
为确保护理质量，护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，并严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷。
一、护理文书书写基本要求一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。
三）由注册护士书写。
实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认。
具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。
六）使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期。
日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）。
八）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。
做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书书写基本规范及管理制度
护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首
次护理评估单、护理记录单、手术护理记录单等。
二、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。
三、使用电子病历信息系统书写的护理文书应表述准确，语句通顺，标点正确，书写完毕后应及时检查，确认无误后保存，保存之后，记录者本人不得修改，各科护士长有对电子病历书写审签及修改权限，修改时，电子病历系统自动进行身份识别，并保留历次修改痕迹，标记准确的修改时间和修改人信息。
四、手工书写护理文书应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双横线划在错字上，在旁侧进行修改，并签名、签时间。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。
五、护理文书应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，护生书写的文书应当由带教护士审阅、修改并手工或电子确认签名。
六、进修护士进入临床后，应在带教护士指导下书写护理病历，
2 周后经护士长考核、护理部认可后可独立书写护理病历。
七、高年资护士有审阅、修改低年资护士手工书写的护理文书
的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记
录清晰、可辨。
八、抢救记录应当在抢救结束 6 小时内由相关护士据实补记，
并加以注明。
九、手术护理记录应当在手术结束后及时完成，按规范要求填写，并存放于患者的病历中。
十、制定并落实护理文书书写检查标准及奖惩细则。
十一、电子病历信息系统书写护理文书，满页后应及时打印。
十二、护理文书出科前，护士长应对护理文书书写质量进行全面检查，发现问题及时修改。
护理质控护理文书的书写及整改措施
护理质控护理文书的书写及整改措施护理质控是医院质量管理的重要组成部分，也是保证患者安全和提高医疗质量的重要手段。
护理文书是护理质控的重要载体，正确书写护理文书对于患者的安全和护理质量具有重要意义。
本文将从护理文书的书写规范、常见问题及整改措施等方面进行论述。
一、护理文书的书写规范1. 编号规定：每个护理文书都应有唯一的编号，方便查找和管理。
2. 抬头规定：护理文书应包含医院名称、科室名称、文书名称、填写日期、填写人等信息。
3. 格式规定：护理文书的格式应简洁明了、布局合理，突出重点内容。
例如，护理记录单应包含患者基本信息、护理项目、护理操作、护理效果等内容，根据实际情况填写。
4. 书写要求：护理文书的书写应规范、工整、字迹清晰、用词准确，不得使用模糊、潦草、马虎的字迹。
文书的写法应符合医学术语的规范使用。
5. 签名规定：每个护理文书都应有填写人的签名，表示相关人员对该文书的审核、确认和负责。
签名应真实有效，并严禁代签。
二、常见问题及整改措施1. 护理文书填写不规范问题表现：护理文书内容不全面、格式混乱、字迹不清楚等。
整改措施：加强对护理文书填写规范的培训和学习，强调规范书写的重要性。
建立护士的培训档案，追踪护理文书填写的质量，及时发现问题并进行整改。
2. 护理文书填写不及时问题表现：护理文书填写延误，未能及时记录患者的病情变化、护理操作等重要信息。
整改措施：加强对护士的时间管理和责任意识培养，提高护士的工作效率。
建立责任制，对未能及时填写护理文书的护士进行考核和奖惩。
3. 护理文书填写错误问题表现：护理文书中存在患者基本信息错误、护理操作错误等问题。
整改措施：建立护理文书审核制度，由专人对护理文书进行审核，防止错误的填写。
加强护士护理操作的培训和学习，提高护理操作的规范性和准确性。
4. 护理文书签名不规范问题表现：护理文书签名不真实、签名缺失等问题。
整改措施：加强对护理文书签名的管理，要求护士在填写护理文书时必须亲自签名，并加强对签名真实性的核查。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
医院护理文书书写基本规范及管理制度
医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名；实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。
四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。
六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。
七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。
保持原记录清晰可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定(总12页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除2.与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。
或“外出”记录格式有误。
“拒测”不能记录在三测单。
患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。
3.虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、手术、分娩时间，分娩时间和手术时间记录有误。
4.物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却又物理降温的记录显示。
心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。
5.危重患者出入量未统计在体温单上。
6.毛毛三测单上楣栏上没注明“婴”的字样，无入科时间、无体重、无入科体温。
7.手术病人次日无“1”“2”“3”……的记数。
8.妇科病人灌肠后无记录。
9.体温、脉搏、呼吸漏记录。
医嘱单：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为：1.护士甲代替护士乙签字、临时医嘱执行后无人漏签字（如：乙肝预苗、卡介苗、K1等）晚夜班长期医嘱执行后，不写长期医嘱执行卡。
2.医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。
3.医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。
4.口服药没签发药时间；肝、肾功能、血常规、、血凝全套无人签执行时间。
5.”SOS”医嘱无人签名，或“未执行”签名格式不对。
6.医嘱查对漏签名。
护理文书书写模版护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。
护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面，虽然在书写时很烦，很烦，而且在书写内容的很多的方面我们还在探索阶段，现在把我们这里的《护理文书书写模版》中的部分内容摘录下来，虽然这些内容可能是大家都已经熟悉的，但是，希望能帮助那些还没有这方面资料的朋友。
并且我还将收集部分关于护理病历书写方面的知识，希望在护理病历书写方面有经验的朋友们也把自己的经验贡献出来，大家分享。
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护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。
2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。
3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。
6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。
护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。
签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。
一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。
床号若（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；（5）出院；（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。
（7）体温拒试应写“拒试”。
（三）自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。
1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。
2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。
人工肛门、大便失禁者写“*”。
3、小便是记录24小时内的次数，入院第二日开始填写，以后每日填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表示导尿，*表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。
5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写。
6、空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。
7、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。
8、血压：单位为mmHg，如120/80。
每日两次均记录在体温单上，每日三次，记录一次在护理记录单上。
9、手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推。
此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。
10、页码以蓝笔写。
（四）体温：按实际测量读数记录，不得折算。
1、口内温度以蓝点表示“?”。
2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。
5、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。
患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。
（五）脉搏：1、脉率以红点表示。
2、心率以红圈表示。
3、若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。
（六）脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。
二、医嘱本（一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。
（二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。
所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。
（三）医嘱一律用蓝黑墨水书写。
必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。
长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。
医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。
（四）临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在15分钟内执行；执行后，写上执行时间，签全名。
（五）长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于治疗单、服药单。
（六）各种注射的简写式：皮下注射写作IH 或（皮下），皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。
（七）每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。
每周应进行总查对一次。
（八）医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7am，中午12时写作12n，午夜12时写作12mn或0am，中午12时5分，则写1215/pm。
（九）书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。
三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写，小夜班、大夜班用红笔书写。
（一）要完整填写眉栏各空白项目，无入院者写“O”，不能写“/”。
备注栏内可填写病房内须特别交待的事项。
（二）按床号顺序报告下列情况的患者：1、减员：出院、转院及转科（应交待转出原因及去向）、死亡（应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。
2、增员：入院、转入（注明由何科转来）。
3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。
4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等。
5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者，应在姓名项下以红笔注明。
（三）报告内容：1、新入院患者，应报告体温、脉博、入院时间、主诉。
病情、曾行过何种治疗、目前的病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意的事项。
2、手术患者，应报告施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有无渗血，是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等。
3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。
4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况。
5、预手术，预检查、待行的特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。
6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。
首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。
1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成。
遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。
2．有过敏史者，应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状。
3．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。
4．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。
5．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。
6．皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。
7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。
住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。
二、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写阿拉伯数字。
三、出生年月日应按公历填写。
四、中医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中医门（急）诊诊断。
五、西医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的西医门（急）诊诊断。
六、主诉：应以专业术语，不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外。
七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称，如：青霉素、普鲁卡因等。
八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况，如褥疮等。
九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述，如：血尿、尿频、尿急、黑便等。
十、告知内容包括病区环境、有关规章制度（如探视、进餐、作息时间等），经治医师和责任护士等。
十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目。
一般患者护理记录书写要求（护理记录单一）一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。
记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
2. 日期记录为“年—月—日” ，时间具体到分钟。
首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。
3. 记录具体内容时，应及时、依日期顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。
记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。
4. 病情稳定的普通患者每三日记录1次。
入院当日、手术当日天及出院前应有记录，患者病情变化时随时记录。
入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项。
手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同。
出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等。
危重患者护理记录书写要求（护理记录单二）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。
内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。
1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
2．时间记录方式为“年—月—日”，时间具体到分钟。