心脏影像诊断、X线、CT诊断

心脏
一、心脏外形的改变：
1.二尖瓣型心脏（梨形心）：肺动脉凸出，心尖圆隆上翘，主动脉结缩小或正常，反映右心负荷过大，常见于二尖瓣疾患、房室隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺源性心脏病。

2.主动脉型心脏：肺动脉段凹陷及心尖下移，升主动脉右凸，主动脉结多增宽，心室段延长，反映左心负荷过大，常见于主动脉瓣疾患、高血压、冠心病或心肌病。

3.普大型心脏：心脏均匀地向两侧增大，肺动脉段平直，主动脉结正常，常见于心包、心肌损害或以右心房增大较著的患者。

4、靴形心脏：心底增宽，肺动脉段平直或凹陷，心尖圆隆上翘，右心室增大，常见于法洛四联症等先心病。

二、心脏房室增大
1.左室增大：后前位，左心室段延长，心尖下移；左心室段向左膨隆，相反搏动点上移；心腰凹陷。

左前斜位，左心缘向后凸出，左前斜位转到60°时左室仍与脊柱重叠，室间沟前移。

2.右室增大：后前位，心尖圆隆、上翘；肺动脉段饱满、凸出。

右前斜位，右室前缘呈弧形、前凸，心前间隙缩小和下部闭塞，肺动脉圆锥隆起；左前斜位，右室膈段增长，室间沟后上移。

3.左房增大：后前位，右心缘的双重密度影或双重边界或双心房影或双弧影。

右前斜位，服钡食管左房段压迹明显，向后移位；左前斜位，增大左房使左主支气管上移、变窄，左侧位服钡，可见增大的左房，使食管局限后移。

4.右房增大：前后位，右心房段向后上膨凸，右心房比心高>0.5。

左前斜位，心缘右房段延长凸出。

三、肺血流异常
1.肺充血（肺血增多）：主要见于左向右分流的先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。

X线变现为：肺动脉段膨隆，肺门影增大，右下肺动脉干增粗超出15mm，周围肺血管纹理也呈比例的增粗、增多。

扩张血管边缘较清楚。

肺动脉段与两侧肺门血管搏动增强，透视下称“肺门舞蹈”。

2.肺缺血（肺血减少）：右心室流出道受阻，造成肺循环血流量减少。

典型X线变现：肺血管纹理纤细，肺门影变小，肺动脉段平直或凹陷，当肺动脉狭窄时，由于瓣后血涡流，导致肺动脉段直立性凸出。

（观察时注意两侧对比有时主要变现在左侧，但左肺被心影所掩盖而易漏诊。

）肺血减少时，为了维持生命，肺必须通过侧支循环得到血液，侧支循环可来自降主动脉或主动脉分支包括支气管动脉。

侧支动脉与肺动脉连接处可以从肺动脉到肺内动脉分支，表现为血管纹理粗细分布不均匀，上叶肺血管纹理比下叶粗大，呈不规则的条状或网状纹理。

3.肺高压：肺动脉压力升高，收缩压和平均压分别超过30和20mmHg，但毛细血管和肺静脉压正常。

X线表现：肺动脉段明显突出，肺门增大，肺动脉及其二、三级分支扩张，阻塞性肺动脉高压的远侧至整个肺野肺血管纹理减少，这种突然改变造成“残根”状表现。

肺门处透视下见搏动增强。

常伴右心室增大。

4.肺静脉高压：肺淤血，同肺充血同属肺多血，但淤血指肺静脉受阻，使血液滞留在肺静脉系统内。

肺静脉的普遍扩张呈模糊条纹状影；X线肺血管纹理普遍增多、轻度增粗，边缘模糊，肺门影增大，边缘模糊，肺野透亮度减低。

间质性肺水肿，出现各种不同部位肺泡间隔水肿增厚投影的间隔线。

轻中度升高时无任何征象，重度时（超过25mmHg）肺上野的静脉扩张，而肺下野德静脉收缩。

随着体液的渗出，在肺泡内有水分积聚，表现为肺水肿，肺静脉压的慢性升高主要表现为间质性肺水肿，急性左心衰引起的则以肺泡性肺水肿为主。

间质性肺水肿：典型的可见周围肺间隔线，又称Kerley B线，在肺下野近胸膜处2cm-3cm长、1cm宽的横条影，此为小叶间隔线水肿之故，肺中野少见。

由于肺门部有大血管与支气管，水肿积聚间质间隙内，表现为不清晰的磨玻璃样改变。

肺泡性水肿：表现为片状均匀的致密影，其边缘不清楚，非特异性分布，与肺炎或肺梗死不易区分，特征为水肿的分布与消散是易变的。

肺泡性肺水肿的分布与病人的体位有关，主要在低垂部位，该处的肺静脉压最高。

所以肺底或背部较多，典型者表现为“蝶翼型”，即两肺门区周围呈蝶翼样分布的云雾状密度增高影。

含铁血黄素沉着症：见于二尖瓣性心脏病及多发性肺出血病变，当含铁血黄素有足量的积聚，X线片上就可见细小的结节和点状影，
犹似粟粒结核。

骨化：见于二尖瓣性心脏病，常见于肺中、下野，骨化结节具有薄层的骨质，大小不同，从豌豆到针尖不等。

四、心力衰竭
1.左心衰：多见于冠心病心肌梗死和心肌病。

X线：明显的肺淤血伴有肋膈角或叶间胸膜少量积液；间质性和肺泡性肺水肿；心脏和左心室、左心房的增大。

肺泡性肺水肿是急性左心衰的指征；间质性肺水肿是慢性左心衰。

2.右心衰：多见于肺源性心脏病。

X线：右心室增大；右心房增大，明显增大而搏动增强提示有相对三尖瓣关闭不全；上腔及奇静脉扩张；胸腔积液；有时可见右侧膈肌抬高，此为右心衰时腹水和肝大所致。

3.全心衰：呈普大型；左右心衰表现；上腔静脉扩张时右上纵隔阴影增宽。

第1节后天性心脏病
一、风湿性心脏病（RHD）：多见于女，好发于20-40岁
临床：1.二尖瓣狭窄时，表现为疲劳、劳力性呼吸困难、咯血二尖瓣面容，心尖部可闻及隆隆样舒张期杂音伴震颤。

可出现肺性P波
2.二尖瓣关闭不全时，表现为心悸、气短、左心衰竭等，心尖部可闻及吹风样杂音且可扪及收缩期震颤。

3.主动脉瓣狭窄时，表现为呼吸困难、乏力、心绞痛和晕厥，胸骨右缘第2肋间可闻及粗糙的收缩期杂音。

4.主动脉瓣关闭不全时，表现为劳力性乏力、呼吸困难、心悸、心绞痛，甚至心功能不全，胸骨左缘3、4肋间可闻及哈气样杂音，脉压增大伴周围血管征。

X线：1.二尖瓣狭窄：心影呈二尖瓣型，肺动脉段突出，左心房及右心室增大，左心房向后增大引起食管左心房压迹加深，左心耳突出可出现左心缘四弧征，左心房向右增大、右心缘可见双房影，向上增大致支气管分叉角度增大；左心室及主动脉结缩小；肺淤血征，严重时可出现间质性肺水肿或肺循环高压。

2.二尖瓣关闭不全：轻度时肺淤血可正常或轻度肺淤血，左心房、左心室可不同程度增大；重度时左心房和左心室明显增大，常伴右心室增大，出现肺淤血、肺静脉高压。

3.主动脉瓣狭窄：心影正常或呈主动脉型，左心室不同程度增大，左心房可略有增大，升主动脉中断狭窄后有局限性扩张，主动脉瓣区钙化。

4.主动脉瓣关闭不全：心影多呈主动脉型，中度以上增大，左心室增大，升主动脉、主动脉弓普遍扩张。

左心房可有轻度增大，可有轻度肺静脉高压。

二、肺源性心脏病（PHD）：由胸肺疾病和肺血管病变所致右心肥厚、扩大及右心功能不全。

前者以慢阻肺疾患、慢支和肺气肿常见，后者以肺栓塞为主。

临床：咳嗽、咳痰、心悸等部分咯血，体检桶状胸听诊可闻及干湿罗音，肺动脉瓣区第二心音亢进和三尖瓣区收缩期杂音；心电图肺性P波，右心室肥厚。

X线：肺气肿，桶状胸，肺野透亮度增强，肺纤维化，肺动脉高压，肺动脉段隆起，右下肺动脉扩张，增粗，横径大于15MM，外周肺血管细小，形成“肺门残根征”，右心房右心室增大心尖圆隆上翘。

三、冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）：是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。

以左前降支最常见，其次为左回旋支、右冠状动脉及左冠状动脉主干。

临床：主要为心绞痛，急性心肌梗死时可出现心律失常，心力衰竭，心源性休克，室壁瘤，心室破裂；心衰时劳力性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，心界扩大。

心电图ST段压低或升高，伴不伴T波倒置，室性期前收缩，左束支和左前分支阻滞或心肌梗死等。

X线：大部分无征象；少数心肌梗死X线为心脏增大，左心室为主，左心衰时伴肺淤血及肺水肿；继发室壁瘤时X线为左心缘局限性膨凸，左室壁钙化及纵隔-心包粘连；心肌梗死后室间隔穿孔者X线为心腔增大、肺血增多，肺淤血及肺水肿。

CT：平扫可发现沿冠状动脉走行的斑点状、条索状、不规则轨道形成或整条冠状动脉的钙化灶。

四、高血压性心脏病：长期高血压引起左心室或以左心室为主的心脏增大。

临床：头晕、头痛、失眠为高血压常见症状。

左心衰时，有呼吸困难，端坐呼吸，咯血，心绞痛等；心电图示心室高电压、肥厚，也可出现左心室劳损改变。

X线：心脏呈主动脉型，主动脉影增宽，迂曲延长，主动脉球凸出，升高，钙化，左心室增大，圆钝，左心室段长，心尖下外移，
CT：可显示左心室经线增大及升主动脉扩张。

五、心肌病：可分为扩张型（70%），肥厚型（20%），限制型。

扩张型心脏呈球形增大，以左心室或双心室为主，通常肌壁不厚，多见于中青年男。

肥厚型心脏心肌肥厚，心脏缩小变形，多见于青少年。

临床：心悸、气促、胸疼、眩晕、心律失常及心力衰竭等。

X线：1.扩张型心肌病：心影呈普大型或主动脉型，以左心室增大为主，多伴肺淤血和间质性肺水肿。

2.肥厚型心肌病：肺血管纹理多为正常。

3.限制型心肌病。

第2节心包疾病
一、心包积液：心包腔内的液体超过50ml。

临床：乏力、发热、心前区压疼。

心电图T波低平，倒置或低电压。

X线：300ml以下，无明显改变大量胸腔积液时典型X线征象为心影向两侧扩大呈普大型或球型（烧瓶状），心要及心缘各弓的正常分界消失，心膈角变钝，心脏搏动普遍减弱以致消失，肺纹理多正常。

CT：平扫可见心包增厚（厚度>4mm），密度多为水样密度，也可为出血样高密度，增强壁层心包强化，使心包内的积液显示更清楚。

二、缩窄性心包炎（CPC）：心包炎是心包膜脏层和壁层的炎性病变，急性心包炎常伴有心包积液；慢性心包炎可继发缩窄性心包炎。

缩窄性心包炎（CPC）主要为心包积液吸收不彻底，引起心包脏、壁层肥厚、粘连、钙化，逐渐发展而成。

临床：多发现乏力发热、心前区疼痛。

心电图肢体导联QRS波群低电压，T波低平/倒置及双峰P波。

X线：心外形呈三角形，上纵隔增宽，心包钙化可呈蛋壳状、带状、斑片状高密度影，多分布在右室前缘、右心房和房室沟区，上腔、奇静脉扩张，可伴胸腔积液和胸膜改变，左心房压增大时可出现肺淤血征象。

CT：平扫心包异常不规则增厚（>4mm），呈弥漫性，有时可见钙化灶；增强可见扩张的左、右心房，而左、右心室呈管状，心室隔变直、肥厚。

第3节大血管疾病
一、主动脉瘤：指主动脉某部病理性扩张。

分真性动脉瘤（由动脉壁的三层组织构成）和假性动脉瘤（为动脉壁破裂形成血肿，血肿与周围包绕的结缔组织构成）。

临床：有疼痛、气促、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难或咯血。

X线：纵隔阴影增宽后形成局限块影，且与主动脉某部相连。

CT：平扫/增强可显示瘤的大小、形态、部位及周围结构的关系。

二、主动脉夹层（夹层动脉瘤AD）：Debakey分为三型：I型，内膜撕裂口在升主动脉近端，夹层延伸到主动脉及降主动脉；II型，夹层起源于升主动脉，终止于无名动脉水平；III，夹层发生于胸主动脉降部，向下延伸可达腹主动脉。

临床：胸背疼，气短咳嗽，咯血。

X线：上纵隔或主动脉弓降部明显增宽、扩张、连续短期复查上述征象多呈进行性加重。

CT：平扫主动脉壁钙化内移，假腔内等密度血栓，以及主动脉夹层内血液外渗、纵隔血肿、心包及胸腔积液等。

增强可见主动脉真假腔及血栓，通常真腔小，充盈对比剂快，而假腔大，充盈对比剂慢。

三维重建可显示受累分支的全长、内膜片及开口。

三、主动脉缩窄：系指主动脉在峡部的先天性狭窄。

1岁内多夭折，1岁以上多为峡部远端狭窄。

临床：常有头痛、心悸、气短、下肢无力及冷麻感等，体检上肢高血压下肢低血压为典型体征。

心电图示左心室肥厚。

X线：降主动脉起始段扩张构成所谓3字征，肋骨切迹为迂曲扩张的肋间动脉对肋骨下缘的压迫侵蚀所
致（典型征象），左心室增大。

CT：
四、肺栓塞与肺梗死：肺栓塞是指肺动脉分支被栓子阻塞后引起的相应肺组织供血障碍。

栓子可包括血栓、脂肪、空气、羊水等。

但肺栓塞多数是由于周围静脉内血栓脱落后随血循环进入肺动脉所致。

肺梗死示肺栓塞的一种并发症，为肺栓塞后因血流阻断而引起的肺组织坏死。

临床：大动脉栓塞时典型的临床症状为休克，如脉搏快而弱、脸色苍白或青紫、呼吸急促而困难及大量冷汗。

以气急和胸疼最为常见。

X线：肺大动脉栓塞时可见肺叶或肺段内血管减少或消失，透亮度增加，被阻塞的肺动脉显著增粗；多发肺小动脉栓塞时可引起广泛性肥缺血，肺纹理普遍减少，肺野透亮度增加；肺栓塞好发于两下肺，以右侧多见，最好发于后基底段，常见下叶体积缩小，表现为膈肌抬高，叶间裂下移，可合并盘状肺不张；肺栓塞还可引起肺动脉高压，右心室增大。

并发肺梗死时典型的X线表现为肺段性梗死，呈密度均匀增高的楔形或锥形阴影，位于外周肺野，基底部与胸膜邻近，顶部指向肺门，边缘清楚整齐。

CT：肺动脉内栓子的显示示诊断肺栓塞的直接征象。

平扫时，在左右肺动脉及肺动脉上下干内可见有高密度或低密度灶，高密度灶为新鲜血栓，低密度为陈旧血栓。

增强可见栓塞的肺动脉扩张增粗，栓塞部位表现为长条状或不规则德充盈缺损，呈低密度。

肺梗死CT扫描可见基底朝向胸膜面得楔形或团块状实变灶，内可右空洞，有的表现为盘状肺不张，近胸膜的病灶常伴有少量积液。

第4节先天性心脏病
一、房间隔缺损（ASD）：分为第一孔型（原发孔型）和第二孔型（继发孔型）缺损。

临床：可无症状，劳累后有心悸、气促、体检胸骨左缘第2肋间隙收缩期杂音。

X线：肺血增多，表现为肺动脉段突出，肺门动脉扩张，外周分支增多增粗。

心影增大呈二尖瓣型心，右房右室增大，主动脉结缩小或正常，透视下可见肺动脉搏动增强，常有“肺门舞蹈征”。

CT：MSCT和EBCT可显示房间隔缺损的部位及大小，表现为横轴位心房层面房间隔连续性中断；右心房、右心室增大，中心肺动脉增宽。

二、室间隔缺损（VSD）：分为膜部缺损型、漏斗部缺损型、肌部缺损型等。

临床：缺损大时，表现为发育较差，常有心悸、气短、易感冒、肺部感染、；查体胸骨左缘第3-4肋间可闻及收缩期杂音，心前区及心底部可闻及收缩期震颤。

肺动脉瓣第2心音亢进。

X线：心影呈二尖瓣型，左右心室增大，以左心室增大为主，肺动脉段突出，肺血增多，肺门血管扩张、增粗，主动脉结正常或缩小，透视可见肺门舞征。

三、动脉导管未闭（PDA）：女：男=3：1，动脉导管多位于主动峡部和肺动脉根部之间，出生后不久即闭合，如1岁内未闭合称PDA，未闭导管长6-20mm，宽2-10mm。

按形态分为圆柱型、漏斗型、窗型。

临床：分流少无症状；分流较大出现活动后心悸、气短、反复呼吸道感染；分流大时早期可发生左心衰，胸骨左缘2-3肋间可闻及连续性杂音，伴震颤，可有周围血管征。

X线：肺血增多，肺动脉增粗，肺动脉段凸出；当有肺动脉高压或心力衰竭时右心增大；左心室增大，主动脉结增大，有时伴有漏斗征。

四、肺动脉狭窄：一般分为瓣膜狭窄、漏斗部狭窄、瓣膜上狭窄，单纯肺动脉狭窄（PS）。

临床：轻-中早期无症状，出现症状时可有活动后心悸、气短、疲劳、头晕、易患呼吸道感染等，胸骨左缘2-3肋间及3-4级收缩期喷射样杂音，伴震颤。

X线：肺血减少，两肺门动脉部对称，左>右；肺动脉段呈直立样凸出；右心室圆隆增大，心脏呈二尖瓣型。

五、法洛四联症：4种畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。

临床：患者发育较迟缓，常有发绀，多于4-6月内出现，久之可有杵状指、趾，以气短、喜蹲踞或缺氧性晕厥。

X线：“靴形”心，心腰凹陷，心尖圆隆上翘，肺血减少，肺门血管细小，心脏增大，以右心增大为主，主动脉升、弓部扩张增宽。

CT：可显示主要畸形，如右心室漏斗部狭窄，主动脉和左右肺动脉的发育情况，室间隔缺损及右心室肥厚等。