-3-14病案管理委员会-等级评审标准中对于病历的要求
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科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评 价分析记录。
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记 录内容保持一致。患者出院小结记录主要内容完整，与住 院病历记录内容一致，有责任医师签名。
13
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）实
施“三步安全核查”，并正确记录；手术院感风险评估表应在 手术结束后填写。手术安全核查项目填写完整。
进行有创操作前，向患者充分说明，征得患者同意并签字 认可。
手术前签署知情同意书并记录于病历之中。知情同意书应 由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。
5
签署麻醉知情同意书并存放在病历中。变更麻醉方 法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意， 家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
医师知晓率100%。 3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
7
体现三级医师负责制
病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求， 体现三级医师负责制。
准确的疾病分类和手术操作分类（★）
12
有患者病情评估与术前讨论制度。 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影
像与实验室资料等综合评估。 有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加
讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的 重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4） 临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5） 明确是否需要分次完成手术等。
执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分 体现。按照规定，执行手术安全核查。按规定内容书写麻醉单。
麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）医师接获
危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠 床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。对住院
历规定执行。 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患
者得到连贯抢救。 有病历可证实，需急诊会诊患者70%—95%以上可在30
分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉 科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实）
10
有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及 急救全过程进行追溯，开展质量评价。
使用血与血制品时取得患者与法定代理人知情同意， 签署“输血治疗同意书”。
患者开始血液净化治疗前进行血液传播性疾病检测。 向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血 液透析知情同意书。
6
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，
对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有 分级查房与管理制度与程序。
有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时 限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。
有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血， 其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手 术室的比率≥70%。
11
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称 医师负责评价与核准。
病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。临床医 师熟悉疾病分类与手术操作分类。
各种信息准确齐全（涉及住院处）
将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历 质控考核的组成部分。（90%、95%、100%）
8
病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，
诊疗活动由高年资主治医师或高级职称医师负责评价与 核准签字，并在病历中体现。
依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应 记录在病程记录中。
患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历 中记录。并住院患者病程记录中有用药依据及分析。有评 价用药情况的记录。将患者发生的药品不良反应如实记入 病历中。
使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手 续。
使用高危药品如大剂量激素、肿瘤化疗药物、易过敏的药
物如造影剂等应履行书面知情同意手续。
4
主动告知患者存在的跌倒、坠床风险及防范措施并在病历 中记录。
临床科研项目中使用医疗技术要尊重患者的知情权和选择 权，签署知情同意书。
对实施临床路径的病历管理应包括患者的知情同意。
患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在 病历中记录。
14
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻 醉计划。与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻 醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访 视记录”中，保存在住院病历中。按照计划实施麻醉，变 更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同 意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
3
对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时， 能提供不同的诊疗方案。虽未要求书面但应在病历中体现。 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和 医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医 务人员履行告知义务。（★）
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及 时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，内容病历 中应有记录，并取得ຫໍສະໝຸດ Baidu书面同意。
由一助书写，主刀签名）。 参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。每位患
者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评
价分析记录。
9
医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的
急诊病历，记录急诊救治的全过程。 为急诊留观患者建立病历。急诊病房的病历按照住院病
2013-3-14
1
二级综合医院评审标准（ 2012年版）实施细 则中第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准， 我院应准备536款标准，其中涉及病历的要求共有 45款，占总条款的8.4%。其中有核心条款4项。占 总核心条款的12%。
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知情同意内容：11条款 病历书写内容：37条款
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记 录内容保持一致。患者出院小结记录主要内容完整，与住 院病历记录内容一致，有责任医师签名。
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有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）实
施“三步安全核查”，并正确记录；手术院感风险评估表应在 手术结束后填写。手术安全核查项目填写完整。
进行有创操作前，向患者充分说明，征得患者同意并签字 认可。
手术前签署知情同意书并记录于病历之中。知情同意书应 由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。
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签署麻醉知情同意书并存放在病历中。变更麻醉方 法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意， 家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
医师知晓率100%。 3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
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体现三级医师负责制
病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求， 体现三级医师负责制。
准确的疾病分类和手术操作分类（★）
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有患者病情评估与术前讨论制度。 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影
像与实验室资料等综合评估。 有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加
讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的 重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4） 临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5） 明确是否需要分次完成手术等。
执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分 体现。按照规定，执行手术安全核查。按规定内容书写麻醉单。
麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）医师接获
危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠 床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。对住院
历规定执行。 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患
者得到连贯抢救。 有病历可证实，需急诊会诊患者70%—95%以上可在30
分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉 科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实）
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有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及 急救全过程进行追溯，开展质量评价。
使用血与血制品时取得患者与法定代理人知情同意， 签署“输血治疗同意书”。
患者开始血液净化治疗前进行血液传播性疾病检测。 向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血 液透析知情同意书。
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1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，
对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有 分级查房与管理制度与程序。
有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时 限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。
有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血， 其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手 术室的比率≥70%。
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每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称 医师负责评价与核准。
病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。临床医 师熟悉疾病分类与手术操作分类。
各种信息准确齐全（涉及住院处）
将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历 质控考核的组成部分。（90%、95%、100%）
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病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，
诊疗活动由高年资主治医师或高级职称医师负责评价与 核准签字，并在病历中体现。
依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应 记录在病程记录中。
患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历 中记录。并住院患者病程记录中有用药依据及分析。有评 价用药情况的记录。将患者发生的药品不良反应如实记入 病历中。
使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手 续。
使用高危药品如大剂量激素、肿瘤化疗药物、易过敏的药
物如造影剂等应履行书面知情同意手续。
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主动告知患者存在的跌倒、坠床风险及防范措施并在病历 中记录。
临床科研项目中使用医疗技术要尊重患者的知情权和选择 权，签署知情同意书。
对实施临床路径的病历管理应包括患者的知情同意。
患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在 病历中记录。
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由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻 醉计划。与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻 醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访 视记录”中，保存在住院病历中。按照计划实施麻醉，变 更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同 意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
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对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时， 能提供不同的诊疗方案。虽未要求书面但应在病历中体现。 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和 医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医 务人员履行告知义务。（★）
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及 时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，内容病历 中应有记录，并取得ຫໍສະໝຸດ Baidu书面同意。
由一助书写，主刀签名）。 参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。每位患
者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评
价分析记录。
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医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的
急诊病历，记录急诊救治的全过程。 为急诊留观患者建立病历。急诊病房的病历按照住院病
2013-3-14
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二级综合医院评审标准（ 2012年版）实施细 则中第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准， 我院应准备536款标准，其中涉及病历的要求共有 45款，占总条款的8.4%。其中有核心条款4项。占 总核心条款的12%。
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知情同意内容：11条款 病历书写内容：37条款