-3-14病案管理委员会-等级评审标准中对于病历的要求
病历管理制度
病历管理制度病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
一、加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实与完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺及窃取病历。
二、门诊部依据我院病历编号系统为就诊患者进行编号，保证病历档案编号的唯一性。
由病案室、门诊部、急诊科负责相关病案的收集、整理和保管工作。
三、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责统一保管。
病区医护人员收到各种检查结果后应在24小时内归入住院病历。
因医疗活动等需要将病历或其复印件等带离病区时，应由专人负责携带和保管。
四、医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》及《河南省精神病医院精神科病历质量考评细则》等规定书写病历。
医务科、临床科室质控小组及病案室应加强病历质量内涵管理，注重病历质量监控环节，为提高医疗质量与保证患者医疗安全的持续改进提供支持。
五、患者出院时，由医师按规定格式填写病案首页后，由病案管理人员在出院后两个工作日内收回病历，并检查首页各栏及病历的完整性，不得对已收回病历随意修改，同时做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。
在门、急诊死亡患者的病历均由医院保管。
六、病案室对未按时归档病历进行登记，并定期报送医务科。
对未及时归档病历的科室进行追踪、分析，督促改进管理，保障回归率。
七、应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
借阅病历需办理借阅手续，并应妥善保管和爱护病历，不得涂改、转借、拆散或丢失，查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。
住院病历质量评价标准基本要求
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
一、考核内容及分值： 1、病案首页10分；2、入院记录20分；3、病程记录25分 4、手术相关记录10分；5、出院记录10分；6、知情同意 书10分；8、辅助检查及医嘱5分；9、医嘱及病历书写基 本要求10分 ；合计100分。 二、考核项目及扣分标准 三、《住院病历书写质量评估考核标准》说明
病程记录基本要求
18、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治 医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的 医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目 前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日 期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 放弃抢救、自动出院应有患者或患者家属签字确认。
6、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
入院记录基本要求
7、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录； 有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性 体征要有记录。
8、辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机 构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
病案首页基本要求
7、药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填 写
8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 9、有病理诊断报告首页应填写 10、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲
医院等级评审对病历书写与管理的要求
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号
（“”）以示区别
入院记录书写要求（3）
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 食物或药物过敏史等 辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查 结果，如系在其他医疗机构所作检查，应 当写明该机构名称及检查号 初步诊断为多项时，应当主次分明。对待 查病例应列出可能性较大的诊断
评审指标
2.严格按照卫生部《病历书写基本 规范》和四川省卫生厅病历质量控制中 心拟定的《门诊病历评分标准》书写门 诊病历（4分）
评审要点及判定方法
规范书写门诊病历，门诊抢救记录书写 内容及要求按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行（4）
抽查门诊病历10份 未按照《基本规范》和《标准》书写；不规范每份 扣1分 检查医生未书写门诊病历倒扣10分
未按照相关规定执行扣2分 职能部门无监督记录或改进措施不得分 改进措施不落实不得分
评审要点及判定方法
根据《医疗事故处理条例》、《病历书写 基本规范》、《医疗机构病历管理规定》 和《四川省病历质量评分标准》等有关规 定，制定有本院病历书写、管理的制度， 重点检查职能部门督查记录与改进措施以 及临床持续性改进的相关记录（1）
下达新入院病人医嘱的时限
1小时以内
入院记录书写要求（1）
由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全:患者一般情况包括姓名、 性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职 业、入院时间、记录时间、病史陈述者 （可靠程度？） 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导 出第一诊断 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全
病历书写的规范总结
目录一、基本要求1、普通要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1) 下病危医嘱2) 下特殊诊疗(即有创操作)医嘱3) 下会诊医嘱4) 下手术医嘱5) 下输血医嘱6) 下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历罗列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1) 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用 24 小时制记录。
2) 各种记录开始皆应顶格书写。
3) 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4) 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料(麻醉记录单、出院记录、门诊病历)可用兰或者黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5) 病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6) 病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7) 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
1)入院记录： 24 小时内完成2)首次病程记录： 8 小时内完成3)入院诊断： 48 小时内完成4)抢救记录：抢救后 6 小时内完成5)修改病历： 72 小时内完成6)长期医嘱：有效时间 24 小时以上7)暂时医嘱：有效时间 24 小时以内8)死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9)阶段小结：每月一次，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结10)手术记录：术后 24 小时内完成11)术后首次病程记录：手术后即时书写12)麻醉后：对患者应进行随访，术后 72 小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13)接班记录：接班后 24 小时内完成14)转入记录：接班后 24 小时内完成15)出院记录：出院后 24 小时内完成16)死亡记录：死亡后 24 小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17)医院感染调查记录：入院后 24 小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或者操作或者病原学检查或者细菌室对药敏出报告均应在 24 小时内填写18) prn 医嘱有效时间：在24 小时以上经治医师注明住手时间后失效，写在长期医嘱内19)暂时备用医嘱(sos 医嘱)：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24 小时内完成(三甲标准)21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
2023年医院病历管理规定
医院病历管理规定工作与生活中常常需要使用到病历,病历管理,管理规定相关的资讯，这也正越来越成为工作中的必需，为此收集整理了以下医院病历管理规定，欢迎借鉴参考，盼望对大家有所关心。
篇1:医院病历管理规定医院病历管理规定(试行)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，依据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。
在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务处门诊部病案室病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士2、建立病案质量评审专家组、质控小组(QC小组)(1)、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，(2)、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
3、实行"病案质量三级管理制度'一级管理：主治医师(质控医师)仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录活动内容。
二级管理：病案室检查出院病历，准时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，准时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准①严格执行《江苏省病历书写规范》(第四版)及其评分标准。
病例记录管理标准
病例记录管理标准1. 引言病例记录是医疗机构中重要的信息资源，对于医疗服务质量的保障、医疗事故的预防和鉴定、医疗科研、教学等方面具有重要意义。
为了加强病例记录的管理，提高病例记录质量，保障患者权益，依据相关法律法规和规定，制定本标准。
2. 范围本标准适用于各级各类医疗机构、医学教学科研机构、卫生行政管理部门以及涉及病例记录管理的有关单位和个人。
3. 病例记录的基本要求3.1 病例记录的及时性病例记录应于患者就诊结束后及时完成，最长不得超过24小时。
3.2 病例记录的完整性病例记录应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗方案、疗效评估、医嘱等内容，确保信息全面、准确。
3.3 病例记录的客观性病例记录应客观反映患者病情、治疗过程及疗效，避免主观臆断和夸大事实。
3.4 病例记录的规范性病例记录应遵循国家规定的格式和规范，使用规范的医学术语，字迹清晰，易于理解。
3.5 病例记录的保密性病例记录应严格保密，防止泄露患者隐私信息。
未经患者同意，不得随意查阅、复制、传播病例记录。
4. 病例记录的管理4.1 医疗机构应设立病例记录管理专门机构或专人负责病例记录的归档、保管、查阅等工作。
4.2 医疗机构应建立健全病例记录管理制度，明确病例记录管理的责任、权限和程序。
4.3 医疗机构应定期对病例记录进行审核、评估，确保病例记录质量。
4.4 医疗机构应加强对病例记录管理人员的培训，提高病例记录管理能力。
4.5 医疗机构应采用信息化手段，提高病例记录的效率和安全性。
5. 违反本标准的处理违反本标准的单位和个人，将按照相关法律法规和规定予以处理，依法追究其法律责任。
6. 附则本标准自发布之日起实施，解释权归中华人民共和国卫生健康委员会所有。
---以上为《病例记录管理标准》文档内容，供您参考。
如有需要，请根据实际情况进行调整和完善。
病历评审制度
病历评审制度一、引言病历评审制度是医疗机构内部的一项重要管理措施，旨在提高医疗质量、保障患者安全，并为医疗机构的科学决策提供依据。
本文将详细介绍病历评审制度的目的、适合范围、评审流程、评审标准和结果反馈等内容。
二、目的病历评审制度的目的是评估医疗服务的质量和合理性，发现和纠正医疗行为中存在的问题，提高医疗机构的整体管理水平。
通过评审，可以及时发现患者病历中的不规范、不许确或者不完整的记录，避免因此造成患者的不必要痛苦或者医疗纠纷。
三、适合范围病历评审制度适合于医疗机构内所有科室的医疗服务，包括门诊、住院、手术和急诊等。
评审对象为医疗机构内所有医务人员所填写的病历，包括主治医师、住院医师、护士和其他相关人员。
四、评审流程1. 评审组成：由医疗机构内部的专业人员组成评审小组，包括主任医师、副主任医师、护士长等。
2. 评审周期：根据实际情况，评审可以每月、每季度或者每年进行。
3. 评审对象选择：根据评审的目的和需要，评审小组可以随机选择一定数量的病历进行评审，也可以根据特定的病种或者手术进行有针对性的评审。
4. 评审方法：评审小组根据医疗行为的规范和标准，对选定的病历进行全面细致的审核和分析，包括病历的完整性、准确性、规范性和合理性等方面。
5. 评审记录：评审小组将评审结果记录在评审表格中，包括评审的日期、评审人员、评审的病历信息、评审意见和建议等内容。
6. 评审结果反馈：评审小组将评审结果向医务人员进行反馈，指出存在的问题和不足，并提出改进意见和建议。
五、评审标准病历评审的标准是根据医疗行为的规范和标准制定的，主要包括以下几个方面：1. 病历的完整性：病历中是否包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，是否符合病历书写的规范要求。
2. 病历的准确性：病历中的各项记录是否真实准确，是否与患者实际情况相符，是否存在错误或者矛盾之处。
3. 病历的规范性：病历的书写格式是否规范，是否符合医疗行业的标准要求，是否能够清晰地反映患者的病情和治疗过程。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度病历质量管理控制制度是医疗机构内部的一项重要管理工作，旨在提高医疗服务质量，保障患者的权益和安全。
该制度的主要目标是规范医疗记录的书写、管理和使用，确保病历的完整、准确和可靠，为医疗决策提供有效依据。
一、病历书写规范1. 医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
2. 病历应使用规定的术语和缩写，避免使用含糊、不许确或者不规范的表达方式。
3. 病历应具备可追溯性，即能够清晰反映患者就诊的全过程，包括诊断依据、治疗过程和预后评估等。
二、病历管理规范1. 医疗机构应建立完善的病历管理制度，包括病历的归档、保管、查阅和销毁等环节。
2. 病历应按照患者的就诊时间顺序进行归档，确保病历的完整性和可追溯性。
3. 病历应妥善保管，防止遗失、损坏或者泄露，必要时可以采取电子化管理方式。
4. 病历的查阅应符合相关法律法规和医疗机构的内部规定，确保患者的隐私权和信息安全。
三、病历质量评估与改进1. 医疗机构应定期进行病历质量评估，包括对病历的完整性、准确性和及时性进行检查和评价。
2. 病历质量评估可以通过抽样调查、专家评审、自查自评等方式进行，结果应及时反馈给相关医务人员，并采取相应的改进措施。
3. 医疗机构应建立病历质量改进的长效机制，通过培训教育、知识分享、经验总结等方式提高医务人员的病历书写水平和质量意识。
四、病历使用规范1. 病历应严格按照规定的程序和权限进行使用，防止非授权人员查阅或者篡改病历内容。
2. 医务人员在使用病历时应遵守医疗伦理和法律法规，保护患者隐私权和信息安全。
3. 病历的使用应以患者的利益为重，遵循医学常规和最佳实践，确保医疗决策的科学性和合理性。
五、病历质量监控与风险防范1. 医疗机构应建立病历质量监控机制，及时发现和纠正病历质量问题，防止医疗差错和纠纷的发生。
2. 病历质量监控可以通过定期抽查、追踪调查、不良事件分析等方式进行，结果应及时报告给相关部门和人员。
医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历12记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，34566小时7院48副主8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12132-3天、殊治疗141详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
医院病历管理制度
医院病历管理制度病历回收制度1、所有病历执行3日内内归档制，即病人出院后3日内住院病历应回收至病案室。
2、部分病历病理报告、化验检验报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中做好明显标记，待结果汇报后送往病案室将病历补充完整。
3、病案室工作人员每日8:30至各病区进行病历回收工作。
4、各病区质控医师、科主任、护士长，在规定时限内将所有病历质控完毕放置在指定地点，以便病案室工作人员回收，病案室工作人员不再进行催讨，病历归档时间以收取病历时间为准。
5、所有归档病历要求住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）、科主任及质控医师签字齐全。
6、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施病历终末质量评价。
病历借阅制度一、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。
二、法律部门需借阅或复印病历，必须出具本人身份证明、法律部门相关证明以及所需要复印的病历患者本人或代理人、委托人的委托书，经医务科办理手续后方能借阅或按规定复印。
三、患者本人或代理人需借阅或复印病历的，必须出具患者本人或连同其代理人的有效身份证明，并写出申请，经医务科办理相关手续后方能借阅或按规定复印。
四、病历借阅者对所借阅病历应妥善保管，不得转借、涂改、拆散、缺页或丢失，借阅病历不得复印外传。
五、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。
六、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。
因科研、教学需借出数量较多的病历时，须经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。
七、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。
对违反本规定的各种要求及借口借阅病历，病案管理人员可给予拒绝。
病历复印制度为了认真贯彻《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，保护患者的合法权利，减少医疗纠纷，提高医疗机构信誉，患方有权按照规定复印住院病历。
特制定此管理制度。
医院病历质量管理制度
医院病历质量管理制度
1. 医院病历质量控制坚持“日自检、周抽查、月科评、季院评”的原则。
2. 病历书写按照卫健委颁布的《关于病历书写规范》及医院下发《病历若干问题规定》执行，病历质量评价以《医院病历质量评价表》的内容为标准。
3. 病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价（节、假日时间顺延）。
存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务部通知科室去病案室修改。
每月未经评审病历不得入档。
4. 对多次病历书写不合格的医师，由科主任、医务部提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
5. 医务部坚持每周进行病历或报告单质量随机查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。
6. 病历质量查房结果纳入医务部工作质量检查内容。
7. 住院医师（士）每年必须亲自书写完成住院病历60份，并作为晋升上一级职称条件之一。
新分入大中专毕业生在取得执业（助理）医师资格之前，每年至少亲自完成住院病历80份，并作为转正条件之一。
由医务部负责统计考核。
医院评审对病案管理的要求(ppt文档)
1.查阅病案科电子化索引系统或 手工索引系统
2.实地查看归档病案管理
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记 录。
2．保证病案的完整性、连续性。 3．职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在 的问题与缺陷提出整改措施。
1.住院病案一号制的落实情况 2.职能部门的监管记录
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达 ≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。 2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。
1.病历上交延迟的原因分析及解 决方法 2. 病案借出(封存)登记本 3. 病案复印登记本
条款要求 分级标准
4.27.3.1
医院有保护 病案及信息 安全的相关 制度，有应 急预案。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
门诊病历质量检查后持续改进记
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价， 录
持续改进病历质量。
4.27.2.3
条款要求
分级标准
需要准备的资料
为每一位住院 患者建立并保 存病案。
【Ｃ】
1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓 名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
2．有唯一识别病案资料的病案号。 3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就 诊时对所需病案的可及性。
Ｂ】符合“Ｃ”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。
1. 病案科设置的文件 2. 病案科职工基本信息表 3. 病案科职工资质（职称）证书 复印件
同C级标准中2、3条
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理 五年以上的人员负责病案科（室）。
2．非相关专业的人员应不高于20%。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度一、引言病历作为医疗过程的重要记录，对于保障患者权益、提升医疗质量、防范医疗纠纷具有重要意义。
本文旨在建立一套全面、实用的病历质量管理控制制度，确保病历的准确性、完整性和规范性。
二、病历书写规范病历应当使用国家规定的标准书写格式，项目填写完整，不遗漏重要内容。
病历中各类医疗文件字迹清晰，内容准确，不得涂改、伪造。
病程记录、护理记录、医嘱单等应根据规定及时完成。
患者个人信息、家族史、用药史等隐私信息应当保密。
特殊情况应按规定书写抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等。
三、病历审核制度临床医师负责本人书写的病历审核，确保信息准确无误。
上级医师对下级医师书写的病历进行审核，对存在的问题提出改进意见。
医院质控部门定期对全院病历进行抽查，发现问题及时反馈至相关科室。
审核过程中发现的问题应及时修改和完善，确保病历质量。
建立奖惩机制，对优秀病历和存在问题较多的病历进行公示和奖惩。
四、病历保管制度医院应当建立病历档案管理制度，确保病历档案的完整性和安全性。
住院病历由医院统一保管，门诊病历由患者自行保管。
任何单位和个人不得私自转移、毁弃病历。
病历档案应当定期整理、归档，方便查阅和利用。
对涉及患者隐私的病历资料应当采取保密措施。
五、病历借阅与复印制度患者及家属有权复印或复制其门（急）诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等客观病历资料。
患者及家属需要借阅或复印病历时，应当按规定办理相关手续，经医务科批准后进行。
借阅或复印病历应当在医务科指定场所进行，并由专人负责管理。
借阅或复印病历应当做好登记和审批记录，同时按规定收费。
对于涉及患者隐私的病历资料应当严格保密，防止信息泄露。
六、病历质控与改进制度医院应当建立病历质控体系，定期开展质控活动，对全院病历进行全面检查和评估。
发现问题应及时整改，提出改进措施和意见，督促相关科室进行整改。
对存在问题的医师进行培训和指导，提高其病历书写和质控能力。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求引言医疗质量管理是医院管理的核心,病案质量管理是保证医疗质量的重要环节.尤其随着《侵权责任法》的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视。
在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查中，病案质量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理论及技术水平都具有重要的作用.因此,写好病历，做好病案质量管理至关重要。
依据1.《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号）2。
《病历书写规范第2版》(江苏省卫生厅〔2015年3月第二版〕）3。
三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发〔2011〕148号)对病历书写的要求4。
医疗机构病历管理规定（2013年版）国卫医发【2013】31号《三级综合医院评审标准实施细则》(前卫医管发〔2011〕148号)4。
5.7.3 根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价评审要点［C］合格档要求：1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%.3．病历书写为临床医师“三基"训练主要内容之一。
4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈.5. 有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。
评审方法:1．查看有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．查看医师岗前培训的内容,随机提问3—5名医师对病历书写基本规范的知晓情况。
3．查看临床医师“三基”训练的计划和实施资料。
4．查看临床医师技能考核资料中病案质量评价情况.5. 查看院科两级病历质控人员组成及质控活动情况（院级质控每月至少一次,科级质控每周至少一次)。
评审要点［B］符合“C”,并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统.2.主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
评审要点［A]符合“B”，并甲级病案率≥90%,无丙级病历。
三甲评审对病案室的要求
三甲评审对病案室的要求主要包括以下几个方面：
病案记录的完整性、准确性和规范性：病案室需要确保病案记录的完整性，包括患者的基本信息、病史、诊断、治疗和随访等。
同时，病案记录需要准确反映患者的病情和诊疗过程，不得出现错误或遗漏。
此外，病案记录的格式和内容需要符合规范，以便于阅读和理解。
及时整理和归档病历资料：病案室需要按照规定的时间节点及时整理和归档病历资料，确保病历资料的完整性和连续性。
同时，需要对不同类型的病历资料进行分类和标识，以便于查找和管理。
病案管理制度的建立和执行：病案室需要建立规范的病案管理制度，明确病案的收集、整理、归档、保存和利用等环节的要求和工作流程。
同时，需要加强对病案质量的监督和检查，及时发现和纠正存在的问题，确保病案质量的稳定提高。
配合临床工作：病案室需要积极配合医院各科室的临床工作，包括与医生和护士的沟通协调，确保诊疗过程的顺利进行。
需要及时收集和归档医生开具的病历资料，并按照临床科室的安排提供给相应的医护人员。
电子病历系统的建设和使用：随着信息技术的发展，电子病历系统逐渐成为医院信息化建设的重要组成部分。
病案室需要建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、传输、检索和利用等功能。
同时，需要确保电子病历系统的安全性和可靠性，保障患者的隐私和合法权益。
总的来说，三甲评审对病案室的要求旨在提高病案质量和管理水平，保障患者的诊疗质量和安全。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准引言概述：病历是医疗机构中非常重要的文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的处理都起到至关重要的作用。
为了确保病历的准确性和完整性，医疗机构需要制定病历质量控制评分标准。
本文将介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历书写规范1.1 病历书写清晰：医务人员在书写病历时应注意字迹清晰、易读，避免模糊不清的情况出现。
1.2 病历完整：病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保信息的完整性。
1.3 病历时间准确：医务人员应准确记录病历的时间，包括就诊时间、入院时间、手术时间等，以便追溯和核对。
二、病历内容规范2.1 主诉准确：医务人员应准确记录患者的主诉，包括症状的描述、发生的时间、持续时间等，以便进行正确的诊断。
2.2 诊断明确：医务人员应明确记录患者的诊断，包括疾病的名称、病情的严重程度等，避免模糊不清的表述。
2.3 治疗方案详细：医务人员应详细记录患者的治疗方案，包括药物的名称、剂量、用法、疗程等，确保治疗的准确性。
三、病历记录时效性3.1 病历记录及时：医务人员应及时记录患者的病历，避免延迟记录导致信息的遗漏或错误。
3.2 病历修改规范：医务人员在修改病历时应注明修改的时间、原因和内容，避免擅自篡改病历。
3.3 病历归档妥善：医务人员应将病历归档妥善，确保病历的安全性和可追溯性。
四、病历质量评估4.1 病历审核：医疗机构应设立专门的病历审核部门，对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
4.2 病历反馈：医疗机构应定期向医务人员反馈病历质量评分结果，指出不足之处并提出改进意见。
4.3 病历培训：医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训，提高其病历质量控制的意识和能力。
五、病历质量监控5.1 病历抽查：医疗机构应定期对病历进行抽查，检查病历的准确性和完整性。
5.2 病历质量报告：医疗机构应定期发布病历质量报告，总结病历质量的情况，并提出改进措施。
医疗机构病历管理规定范本
医疗机构病历管理规定范本一、总则医疗机构病历是医务人员在医疗活动中对患者基本情况、诊断治疗过程以及康复、预防、保健等情况进行记录的文书资料。
病历记录是医疗机构医务人员的主要工作之一，是临床医疗的核心内容之一，对于保障医疗质量，提供良好的医疗服务具有重要意义。
为规范病历管理，提高病历质量，保护患者利益，制定本规定。
二、病历记录的要求（一）规范性1. 病历记录应符合医学史实，客观、真实、准确、完整地记录患者的病情和诊疗过程。
2. 病历记录应按照规定的格式进行，包括病史摘要、主诉、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗记录、疗效评估等内容。
3. 病历记录应遵循医疗机构的相关规章制度，包括规定的纸质病历册和电子病历标准。
（二）及时性1. 病历记录应及时完成，避免延误病情和治疗。
2. 医务人员应严格遵守病历记录的时间要求，准确记录病情变化和医疗措施。
3. 对于需要转科或转院的患者，应及时完成病历转交手续并记录相关信息。
（三）保密性1. 病历记录应严格遵守患者隐私保密的原则，禁止泄露患者个人信息。
2. 病历记录不得任意涂改、塞填，所有修改应注明修改时间、修改者和修改内容。
3. 病历记录只能由医务人员进行，禁止非相关人员查阅和使用。
三、病历管理的责任（一）医务人员的责任1. 医务人员应按照规定的流程和要求正确记录病历，保证病历的真实性和准确性。
2. 医务人员应按照规定的时间要求完成病历记录，并及时更新病情和治疗信息。
3. 医务人员应妥善保管病历，禁止私自携带或外借病历。
4. 医务人员应严格遵守病历保密的规定，不得泄露患者个人信息。
（二）医疗机构的责任1. 医疗机构应制定具体的病历管理制度，明确医务人员的病历记录要求和流程。
2. 医疗机构应提供符合规定的病历录入工具和设备，保证病历的完整性和安全性。
3. 医疗机构应建立严格的病历管理制度，包括病历审核、病历归档、病历查询等。
4. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高病历质量和管理水平。
病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
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依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应 记录在病程记录中。
患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历 中的药品不良反应如实记入 病历中。
医师知晓率100%。 3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
7
体现三级医师负责制
病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求， 体现三级医师负责制。
准确的疾病分类和手术操作分类（★）
使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手 续。
使用高危药品如大剂量激素、肿瘤化疗药物、易过敏的药
物如造影剂等应履行书面知情同意手续。
4
主动告知患者存在的跌倒、坠床风险及防范措施并在病历 中记录。
临床科研项目中使用医疗技术要尊重患者的知情权和选择 权，签署知情同意书。
对实施临床路径的病历管理应包括患者的知情同意。
3
对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时， 能提供不同的诊疗方案。虽未要求书面但应在病历中体现。 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和 医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医 务人员履行告知义务。（★）
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及 时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，内容病历 中应有记录，并取得其书面同意。
进行有创操作前，向患者充分说明，征得患者同意并签字 认可。
手术前签署知情同意书并记录于病历之中。知情同意书应 由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。
5
签署麻醉知情同意书并存放在病历中。变更麻醉方 法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意， 家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评 价分析记录。
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记 录内容保持一致。患者出院小结记录主要内容完整，与住 院病历记录内容一致，有责任医师签名。
13
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）实
施“三步安全核查”，并正确记录；手术院感风险评估表应在 手术结束后填写。手术安全核查项目填写完整。
病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。临床医 师熟悉疾病分类与手术操作分类。
各种信息准确齐全（涉及住院处）
将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历 质控考核的组成部分。（90%、95%、100%）
8
病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，
患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在 病历中记录。
14
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻 醉计划。与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻 醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访 视记录”中，保存在住院病历中。按照计划实施麻醉，变 更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同 意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有 分级查房与管理制度与程序。
有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时 限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。
有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血， 其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手 术室的比率≥70%。
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每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称 医师负责评价与核准。
使用血与血制品时取得患者与法定代理人知情同意， 签署“输血治疗同意书”。
患者开始血液净化治疗前进行血液传播性疾病检测。 向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血 液透析知情同意书。
6
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，
历规定执行。 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患
者得到连贯抢救。 有病历可证实，需急诊会诊患者70%—95%以上可在30
分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉 科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实）
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有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及 急救全过程进行追溯，开展质量评价。
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有患者病情评估与术前讨论制度。 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影
像与实验室资料等综合评估。 有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加
讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的 重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4） 临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5） 明确是否需要分次完成手术等。
由一助书写，主刀签名）。 参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。每位患
者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评
价分析记录。
9
医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的
急诊病历，记录急诊救治的全过程。 为急诊留观患者建立病历。急诊病房的病历按照住院病
执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分 体现。按照规定，执行手术安全核查。按规定内容书写麻醉单。
麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）医师接获
危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠 床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。对住院
2013-3-14
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二级综合医院评审标准（ 2012年版）实施细 则中第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准， 我院应准备536款标准，其中涉及病历的要求共有 45款，占总条款的8.4%。其中有核心条款4项。占 总核心条款的12%。
2
知情同意内容：11条款 病历书写内容：37条款