围手术期糠皮质激素的合理应用
肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识(2017)
肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识（2017）2017-12-13 11:32 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 472万茹，王天龙，王月兰，王国林，仓静，邓小明，田玉科，刘存明，杨建军，沈晓凤，周脉涛，姚尚龙（共同负责人），顾连兵，柴小青，徐建国（共同负责人/共同执笔人），唐会（共同执笔人），鲍红光肾上腺糖皮质激素是围术期广泛使用的药物，本专家共识旨在指导糖皮质激素在围术期的合理应用。
一、糖皮质激素的作用机制和生理与药理作用糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）属甾体类化合物，是肾上腺皮质激素的一种，另两种为盐皮质激素和性激素。
其分泌受下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调节（图1）。
CRH的释放受中枢神经系统生物钟的控制，垂体ACTH和糖皮质激素的分泌也呈相应的昼夜规律，凌晨觉醒前分泌达高峰时浓度可达1 40mg/L~180mg/L，随后分泌减少，午夜达最低值，从凌晨3时～4时至上午10时，分泌量占全天分泌量的3/4，故长期或大量应用糖皮质激素者，在凌晨分泌高峰时将一日量一次性给予可减轻长期或大量使用糖皮质激素引起的肾上腺萎缩。
人体内源性GCs主要是氢化考的松（皮质醇），其次是可的松（皮质酮）。
外源性的包括泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙、倍他米松和地塞米松等。
可的松和泼尼松需在肝脏转化为氢化考的松和泼尼松龙后才能发挥激素效应。
一、作用机制（一）基因效应进入体内的GCs通过循环到达靶器官，以弥散方式透过细胞膜进入靶细胞，与糖皮质激素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体移动进入细胞核内，与核内的DNA结合，抑制基因转录，或与NF-κB转录因子结合调节炎性和抗炎基因转录，或通过降低mRNA的稳定性，继而合成各种酶蛋白并发挥效应。
从转录到发挥特定位点作用，需要1h 以上，这也为GCs峰效应常落后于峰浓度的临床现象所印证。
（二）非基因效应是在数秒到数分钟内出现的快速效应，包括：①不通过受体介导，对细胞膜的特异直接作用；②通过膜结合的G蛋白偶联受体（GPCR）产生作用；③通过细胞质蛋白，如细胞质角蛋白（MAPKs）、磷脂酶（C PCA）和蛋白激酶（SRC）的相互作用发挥快速抗炎效应，影响炎症级联反应，降低神经冲动的发送，减轻损伤和抗痛觉过敏。
《围手术期糖皮质激素医-药专家共识》
围手术期糖皮质激素医-药专家共识外科手术创伤可刺激机体产生一系列应激反应，引起组织损伤、缺血缺氧、炎症反应等。
糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）作为机体应激反应最重要的调节激素，在应激状态下分泌会增加。
围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目的是优化围手术期的处理措施，降低手术应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[1]。
在某些特定情况下给予机体外源性GCs是ERAS主要治疗措施之一。
GCs可以抑制术后炎症反应，提高机体对缺血缺氧的耐受能力，调节心肺功能，减少呼吸系统及各脏器的并发症。
但GCs的使用也增加术后感染风险、延缓伤口愈合、诱发应激性溃疡、高血糖、高血压等不良反应。
因此，GCs在围手术期的应用需要权衡利弊，严格把握适应证、规范用药、并注意监测不良反应。
2015年广东省药学会提出设立外科药师，2021年开始构建外科药师的知识体系——外科药学（surgical pharmacy），让外科药师全面管理围手术期用药。
作为ERAS管理措施应用药物之一，GCs的合理使用需要临床、药学等多学科共同管理。
本专家共识拟通过医师、药师的共同讨论，结合最新研究进展，对GCs在肾上腺皮质功能正常患者的围手术期应用进行总结归纳，以期为外科医师和外科药师合理应用GCs提供参考，并作为药师进行合作药物治疗管理的协议样本。
1 糖皮质激素的药理作用GCs的靶细胞分布于全身各个组织脏器器官，作用广泛而复杂，其影响随应用剂量不同而异。
主要的药理作用包括以下几个方面。
1.1对代谢的影响（1）糖代谢：①促进糖原异生；②减慢葡萄糖分解；③减少机体组织对葡萄糖的利用。
（2）脂质代谢：大剂量长期应用可升高血浆胆固醇，促使皮下脂肪分解和脂肪的重新分布，表现为向心性肥胖。
（3）蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡。
（4）水和电解质代谢：有较弱保钠排钾作用；还能促进尿钙排泄，长期用药将造成骨质脱钙。
肾上腺糖皮质激素围手术期应用
02
肾上腺糖
症状。
03
肾上腺糖皮质 激素能够调节 水电解质平衡， 维持内环境稳 定，有助于改 善休克症状。
04
肾上腺糖皮质 激素能够增强 心肌收缩力， 改善心功能， 有助于抗休克
治疗。
2
围手术期应用原则
适应症
肾上腺皮质功能不全 肾上腺皮质功能减退 肾上腺皮质功能亢进 肾上腺皮质功能异常 肾上腺皮质功能紊乱 肾上腺皮质功能异常综合征
肾上腺糖皮质激素围手术期 应用
演讲人
目录
01. 肾上腺糖皮质激素的作用 02. 围手术期应用原则 03. 围手术期应用效果 04. 围手术期应用注意事项
1
肾上腺糖皮质激素的作用
抗炎作用
1
抑制炎症因 子的生成和
释放
2
减轻炎症反 应，减轻组
织损伤
3
促进炎症消 退，加速组
织修复
4
调节免疫功 能，减轻免
THANK YOU
哮喘等
04
外用：适用于 皮肤疾病，如
湿疹等
05
注射：适用于 局部麻醉，如
手术麻醉等
3
围手术期应用效果
改善预后
肾上腺糖皮 质激素围手 术期应用可 降低术后并 发症发生率
肾上腺糖皮 质激素围手 术期应用可 缩短住院时
间
肾上腺糖皮 质激素围手 术期应用可 提高患者生
活质量
肾上腺糖皮 质激素围手 术期应用可 降低死亡率
剂量选择
根据患者病 情和手术类 型选择合适
的剂量
遵循个体化 原则，根据 患者体重、 年龄等因素
调整剂量
遵循阶梯式 给药原则， 根据病情变 化调整剂量
避免长期大 剂量使用， 以免产生不
糖皮质激素的合理应用(1)
给药途径选择
口服给药
适用于大多数患者，具有方便、经济等优点。但长期大量 使用可能导致胃肠道反应等副作用。
吸入给药
适用于呼吸道疾病患者，如支气管哮喘等。吸入给药可直 接作用于呼吸道，减少全身副作用。
糖皮质激素的合理应 用
汇报人：XX
目 录
• 糖皮质激素概述 • 糖皮质激素的合理使用原则 • 常见疾病中糖皮质激素的应用 • 糖皮质激素的不良反应及预防措施 • 特殊人群中使用糖皮质激素的注意事项 • 总结与展望
01
糖皮质激素概述
定义与分类
定义
糖皮质激素（Glucocorticoids，GC）是机体内极为重要的一类调节分子，它对 机体的发育、生长、代谢以及免疫功能等起着重要调节作用，是机体应激反应最 重要的调节激素，也是临床上使用最为广泛而有效的抗炎和免疫抑制剂。
THANKS
感谢观看
多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为免疫机制参与的疾病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板 减少性紫癜等。
肾脏疾病
糖皮质激素是治疗原发性肾病综合征的常用药物，通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生 和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的 。
对于患有哮喘、肾病综合症等疾病的 儿童，应在医生指导下使用糖皮质激 素，并密切监测病情变化和副作用情 况。
儿童使用糖皮质激素时应根据年龄、 体重等因素调整剂量，避免过量使用 。
孕妇及哺乳期妇女用药注意事项
孕妇使用糖皮质激素可能增加胎儿畸形的风险，尤其是在怀孕早期，因此应尽量避 免使用。
哺乳期妇女使用糖皮质激素可能导致药物通过乳汁进入婴儿体内，影响婴儿健康， 因此应在医生指导下权衡利弊后决定是否使用。
围手术期糖皮质激素使用培训课件
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吸入型糖皮质激素 VS 全身型糖皮质激素
全身型 激素
吸入型 激素
氢化可的松 泼尼松龙
地塞米松 曲安奈德 布地奈德 二丙酸倍氯米松 氟替卡松
* 以布地奈德为参照
糖皮质激素的抗炎作用机制
数量 （凋亡）
细胞因子
炎
症
细
胞
数量
。。。。。 嗜酸性细胞 Ｔ-淋巴细胞
肥大细胞
细胞因子
巨噬细胞
数量
树突状细胞
细胞因子介质 上皮细胞
内皮细胞
渗漏
结
构
糖皮质激素
细
胞
气道平滑肌
２受体
腺体
腺体分泌
Barnes PJ & Adcock IM. Ann Intern Med 2003;139:359–370.
半衰期 生物利用度
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吸入型糖皮质激素 VS 全身型糖皮质激素
➢ 类固醇(甾体)结构上C16α、C17 α 引入亲脂性基因，增强其亲脂性。 ➢ 对糖皮质激素受体的亲和力增强，并延长了占领受体的时间。 ➢ 局部抗炎作用明显增强。 ➢ 肺内沉积率增加，并从肺组织脂质部分缓慢释出，在气道粘膜上形成了一个
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研究设计
➢ 研究目的：明确糖皮质激素是否能有效预防或治疗婴幼 儿、儿童和成人拔管后喘鸣 ➢数据来自：CENTRAL，MEDLINE，EMBASE等 ➢入选标准：随机，对照研究，针对在ICU住院并接受气管 插管机械通气的病人，比较糖皮质激素和安慰剂的疗效 ➢有11项使用糖皮质激素预防或治疗拔管后喘鸣的临床研究 （共包含2301名患者）符合入组标准，包括成人（6项研 究)、儿童(3项研究)及新生儿(2项研究)，其中10项为拔管 前预防给药，1项儿童研究关于治疗拔管后的喘鸣
糖皮质激素在围手术期的应用
糖皮质激素在围手术期的应用糖皮质激素，在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用，它像一把双刃剑，合理的使用确实可以药到病除，如果不合理或滥用应用，可以带来严重的副作用，给患者的健康乃至生命造成重大影响。
来源：China麻醉平台1 适应证（1）围手术期替代治疗（perioperative replacement therapy）（2）术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的防治（3）抑制高气道反应（anti-inflammation and inhibition ofhyper-reactive airway）（4）辅助镇痛（analgesia adjunct）治疗（5）过敏反应（anaphylaxis）的治疗（6）脓毒血症和脓毒症休克的治疗（7）肺水肿的防治（8）其它：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用2 不良反应（1）长期大剂量应用GCs，诱发和加重感染、引起消化道出血或穿孔、高血糖、高血脂症、出血倾向、骨质疏松、医源性肾上腺皮质功能亢进等不良反应。
（2）停药反应：①医源性肾上腺皮质功能不全:长期应用GCs等患者，减量过快或突然停用可引起肾上腺皮质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。
②反跳现象:患者对GCs产生依赖性或病情尚未控制，突然停药或减量过快致原发病复发或恶化，常需加大GCs剂量，稳定后逐渐减量。
3 禁忌证严重的精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进、严重高血压、糖尿病、孕妇、真菌感染等紧急使用GCs。
病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍可使用GCs，待紧急情况过去后，尽早停药或减量。
糖皮质激素类药物的合理应用
糖皮质激素类药物的合理应用
糖皮质激素类药物是一种常用的抗炎药物，它们主要用于治疗肠道和呼吸道疾病、血液病以及伴有炎症的各种疾病。
它们具有消炎作用，能够减轻炎症如红斑狼疮、风湿性关节炎、多发性硬化症和重症肌无力等患者的症状，使他们恢复正常生活状态。
糖皮质激素类药物的合理应用需按照诊断情况，选择适当的疗法来使用。
对于肠道疾病，一般可以选用低剂量的胃肠道糖皮质激素来控制症状，而对于支气管炎、支气管哮喘、中耳炎以及被证实有气道受损的重症急性呼吸综合征（ARS）等疾病，可以选用中等强度的抗炎糖皮质激素来治疗。
而对于血液病和伴有炎症的疾病，则需要使用大剂量的糖皮质激素类药物，以获得更好的治效。
除了上述情况外，在使用糖皮质激素类药物时，也应考虑到药物的质量问题，确保选用有效、安全的糖皮质激素类药物，以避免出现不良反应。
此外，服用糖皮质激素类药物的患者在治疗期间需坚持定期就诊，以对患者的血液和其他指标进行检测，以便及时发现过量或不良反应的情况，及时采取措施。
最后，糖皮质激素类药物的使用，应以“正确”为前提。
使用前应了解病情，并在医师的指导下，严格遵守处方，以保障患者的安全。
糖皮质激素的围术期的合理应用
目录
糖皮质激素的来源和分类
糖皮质激素的生理和药理作用
围术期应用原则
药物介绍
肾上腺结构与功能示意图
肾上腺
球状帯 束状帯 网状帯
球状帯 盐皮质激素 束状帯
糖皮质激素
质 皮
髄质
网状带
性激素
糖皮质激素的分类
按作用持续时间分类
• 短效药物 （8-12h）
氢化可的松和可的松
抗休克作用
扩张血管，增强心肌收缩力 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性， 改善 微循环 稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力
广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗
其他作用
1.退热作用 严重的中毒性感染
降低体温调节中枢对体内致热原的敏感性
稳定溶酶体膜，减少内源性致热源释放
全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药
药物名称 人类数据 FDA 危险分级 澳大利亚 危险分级
氢化(可 的松)
泼尼松 (龙)
有致畸危险 可使用
有致畸危险 可使用
D
(1-3月)
C
C
轻微致畸和毒性作用，但用药的
A
A
益处远大于危险性，应权衡利弊
D
(1-3月)
广泛使用,有轻微致畸作用
地塞米松
甲泼尼龙
有致畸危险 可使用
糖皮质激素的药理作用
抗炎作用
抑制感染性和非感染性炎性反应
对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症 细胞浸润
减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕形成
糖皮质激素抗炎作用的分子机理 目前研究认为:糖皮质激素抗炎作用的分子机理有两 条途径:
外科领域糖皮质激素应用指南
十一、重症患者的加强医疗（一）休克。
休克是各种致病因素引起的组织灌注和细胞氧合不足的临床综合征，不论何种原因引起的休克，均有其共同的病理生理改变，即组织灌注不足导致的组织缺氧、无氧代谢、炎症瀑布反应激活和器官功能障碍。
理论上，糖皮质激素能增强机体的应激能力，药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、抗中毒、抗休克和抗过敏等作用,因而可用于各种原因的休克，有助于患者渡过危险期；但休克的原发病多种多样、发病机制复杂，需要多环节综合治疗。
感染性休克感染性休克（septic shock）是由严重全身性感染导致的全身炎症反应综合征。
当严重全身性感染具有明显急性微循环灌注不足时,即经过最初的液体复苏后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L，应定义为感染性休克。
【治疗原则】在确定组织灌注不足存在的第一时间，开始早期液体复苏、静脉给予抗生素和器官功能支持等综合性治疗措施。
治疗尽可能在严密的监护下，按集束化治疗的目标要求序贯进行。
1.对最初液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L患者的早期复苏，按早期目标性指导治疗（early goal-directed therapy，EGDT）进行。
2.在积极补充循环容量的基础上,及时使用去甲肾上腺素或多巴胺，将平均动脉压（MAP）保持在≥65 mmHg，以保证血流灌注。
3.在容量负荷适当，但心输出量仍不能满足组织灌注需要时,可静脉应用多巴酚丁胺。
4.尽早经静脉使用有效抗生素（最好在确诊后1小时内），在应用抗生素之前留取合适的标本以确定感染源。
5.积极查找并确定感染病灶，采用针对性治疗措施，控制感染源。
6.积极的支持治疗，包括必要时机械通气、肾替代治疗、血糖控制。
7.其他辅助治疗：包括按指征应用糖皮质激素，以及对存在器官功能不全、具有高死亡风险的成年患者如无禁忌证可采用重组人活化蛋白C（rhAPC）等。
【糖皮质激素的应用】1.对于液体复苏和（或）血管活性药物依赖的患者，可应用糖皮质激素治疗。
【住院医师教学】围术期糖皮质激素的使用
【住院医师教学】围术期糖皮质激素的使用糖皮质激素的作用可分为基因组效应和非基因组效应。
其中起主要作用的是基因组效应，糖皮质激素和细胞胞浆内的受体结合，进入细胞核，在基因水平上调控各类炎症蛋白的合成，因此起效需要一定时间。
非基因组效应起效快，并且与剂量相关。
大剂量或冲击剂量糖皮质激素, 能快速起到一定的非基因组效应。
糖皮质激素既可以作用于结构细胞，包括上皮细胞、内皮细胞、平滑肌细胞和腺体细胞，抑制细胞因子、渗出和腺体分泌。
另一方面，糖皮质激素还可以作用于炎症细胞，通过减少炎症细胞的数量和抑制细胞因子的产生来达到抑制炎症反应的目的。
人体正常分泌的是氢化可的松，因此可以认为氢化可的松的效能是生理性的。
它同时具有糖皮质激素和盐皮质激素的作用，在比较各项糖皮质激素的作用时，作为标准单位1，甲泼尼龙的糖皮质作用为5，盐皮质作用为0.5，地塞米松的糖皮质作用为20-30，无盐皮质作用。
等效剂量和糖皮质作用成反比，20mg的氢化可的松=4mg的甲泼尼龙=0.75mg地塞米松。
在半衰期方面，氢化可的松的半衰期为8-12h，甲泼尼龙的半衰期为12-36小时，地塞米松的半衰期为36-54小时，分别为短效、中效和长效激素。
在激素替代方面，小手术如腹股沟疝修补术、肠镜检查等，使用平常剂量的激素即可，无需替代治疗；中等手术如开腹胆囊切除术或关节置换手术，除常日剂量外，术前给予50mg氢化可的松，在接下去的24h内追加氢化可的松25mgq8h，之后恢复术前剂量；大手术如体外循环手术、肝叶切除术，除常日剂量外，诱导前给予100mg氢化可的松，接下去的24小时追加氢化可的松50mmg q8h，之后剂量每日减半直到术前剂量。
从这里我们可以看出，患者由于各种原因缺乏生理性的糖皮质激素，所以替代治疗方面，不会应用甲泼尼龙或是地塞米松这类激素，而是应用氢化可的松。
此外，肾上腺皮质功能不全的患者术中慎用依托咪酯。
研究证实证实甲泼尼龙的效果不劣于地塞米松。
糖皮质激素在临床的合理应用
糖皮质激素在临床的合理应用糖皮质激素是临床应用最广泛的药物之一，主要用于补充机体分泌不足和大剂量发挥药理作用诸方面。
超生理量的糖皮质激素具有抗感染、抗过敏、抗休克和抑制免疫反应等多种药理作用，常被运用于治疗各类应急反应、免疫性疾病和炎性反应，但也有许多不良反应。
因此糖皮质激素的临床合理应用是一个值得讨论的问题。
1 用药原则1．1 因人（病）而异：应用糖皮质激素应根据患者身体和疾病情况，并充分考虑肾上腺皮质分泌的昼夜节律性，确定适宜的给药方法和疗程，尽量减少不良反应。
糖皮质激素的疗程可分为4种：（1）大剂量突击疗法；（2）一般剂量长期疗法；（3）小剂量替代疗法；（4）隔日疗法。
1．2 妊娠期用药：糖皮质激素可透过胎盘屏障。
人类使用药理剂量糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。
尚未证明对人类有致畸作用。
妊娠时曾接受一定剂量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。
对早产儿，为避免呼吸窘迫综合征，而在分娩前给母亲使用地塞米松，以诱导早产儿肺表面活化蛋白的形成，由于仅短期应用，对幼儿生长和发育未见不良影响。
1．3 哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量（每天可的松25 mg或泼尼松5 mg，或更少）对婴儿一般无不良影响。
但是，如乳母接受大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，由于糖皮质激素可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响。
如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制等。
1．4 儿童用药：小儿如长期使用糖皮质激素，需十分慎重，因激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效（如可的松）或中效制剂（如泼尼松），避免使用长效制剂（如地塞米松）。
口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。
儿童或少年患者长期使用糖皮质激素必须密切观察，发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加。
1．5 老年人用药：老年患者用糖皮质激素易发生高血压，尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松。
长期用糖皮质激素患者的手术与围手术期并发症的预防
长期用糖皮质激素患者的手术与围手术期并发症的预防【摘要】目的探讨长期用糖皮质激素患者实施外科手术吻合口瘘的预防方法和如何提高其手术应激耐受能力。
方法对5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗患者，采用围手术期保护性使用糖皮质激素、纠正低蛋白血症、无创伤性缝线缝合、吻合口针眼涂抹医用胶及包绕止血纱布等围手术期治疗措施。
结果本组无肾上腺功能不全和吻合口瘘发生，但术后并发腹壁切口感染、肺内感染及死亡各1例。
结论对长期用糖皮质激素患者，围手术期保护性应用激素和综合预防措施，可有效预防吻合口瘘和提高手术应激耐受能力。
【关键词】激素;吻合口瘘虽然糖皮质激素具有抗炎、解毒等作用，但长期使用糖皮质激素会影响手术创口愈合和降低机体的手术应激耐受能力[1-5]。
这类患者倘若接受胃肠道手术治疗，其发生吻合口瘘的机会明显较一般人群增高。
如何防止实施胃肠道手术时出现吻合口瘘和提高手术应激耐受能力是临床上面临的一个重要问题，现将我科收治患者和国内文献经验总结报告如下。
1 临床资料1986年1月至2006年11月间，我们收治外科治疗患者中有5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗，用糖皮质激素治疗的原发疾病有Crohn’s病1例，慢性肾小球肾炎、尿毒症接受肾移植1例，天疱疮1例、慢性支气管炎1例；其中男4例,女1例，平均55．6岁。
2 结果温州医学院附属第一医院普外科（韩少良郑晓风）基础疾病分别是胃癌2例、胃溃疡穿孔1例、Crohn’s病及急性穿孔性阑尾炎，平均口服肾上腺皮质激素15．6个月（10～36个月），手术方式分别是胃远端大部切除术4例、小肠切除术1例及阑尾切除术1例，术后并发症包括腹壁切口感染1例、肺内感染1例及术后16 d死亡1例。
3 讨论3．1 围手术期糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护提高长期使用糖皮质激素患者的手术应激耐受能力，是平安度过围手术期的首要问题。
正常人每天分泌约20 mg的氢化可的松，在应激状态下其分泌量可达基础量的10倍以上[1,2,4]。
糖皮质激素的合理应用
氢化可的松（hydrocortisone，皮质醇）、可的松(cortisone， 考的 松，皮质素)
• 人工合成并改变结构的糖皮质激素
泼尼松(prednisone，强的松) 泼尼松龙(prednisolone,，强的松龙，氢化泼尼松) 甲基泼尼松龙(methylprednisolone，甲基强的松龙，甲强龙) 曲安西龙(triamcinolone，去炎松) 曲安奈德(triamcinolone acetonide,，曲安缩松) 地塞米松(dexamethasone,，氟美松) 倍他米松(betamethasone) 帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德(fluocinolone acetonide，氟轻松，肤轻松）等
髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多 大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及
嗜酸性粒细胞 大剂量糖皮质激素使血小板增多，提高纤维蛋白原浓
度、缩短凝血时间 提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；
可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥 使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提
• Cushing’s： 糖尿病 高血压 高血脂 骨质疏松症
水/钠潴留 男性化
• 严重CNS疾患
糖皮质激素长期治疗不良反应
• 消化道疾患 • 细菌感染 • 病毒感染 • 肾上腺分泌不足 • 生长延缓 • 白内障 • 动脉硬化
Ann Med Int (1994); 145:S2 5-10
大剂量糖皮质激素冲击疗法
• 1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急 性排斥反应
• 后应用于SLE或血管炎严重并发症 • 一般使用甲基强的松龙（MEP） • MEP 1g/d×3d，临床反应可持续4～12周
围手术期糠皮质激素的合理应用32页PPT
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
32
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二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（八）其他
理论上糖皮质激素可减轻患者的全身炎性反应， 改善周围神经的传导速度，可用于体外循环手术、 肝移植手术、成人呼吸窘迫综合征等治疗。但仍缺 乏大样本多中心的循证医学证据。麻醉医师应权衡 利弊，决定是否用药。同样，在急性神经根损伤， 有作者根据脊髓手术和动物实验经验，主张立即给 予30 mg/kg甲强龙。此外，在深低温停循环和心 肺复苏中，也有使用大剂量GCs的主张，但尚未有 循证医学的强烈支持。
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
（一）作用机制 1. 基因组效应：GCs随血液循环到达靶器官， 通过弥散方式进入靶细胞，与胞质内糖皮质激 素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体迅 速进入细胞核内，与特异基因的激素反应元件 相结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控 基因产物产生理学效应或毒性反应。任何治疗 剂量反应都与基因组效应有关，从转录翻译到 特定位点起作用，需要1 h或更长时间。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（三）抑制气道高反应性 哮喘和喉水肿患者的处理见下： 1. 哮喘患者的围术期应证
2. GC预防气管拔管后喉头水肿 气管拔管后的喉头水肿常见于气管插管或反 复气管插管损伤以及气管导管过粗，长时间留置 气管导管，采用俯卧位手术等情况。小儿尤其是 婴幼儿上呼吸道口径小，更易因水肿而发生气道 狭窄。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（三）抑制气道高反应性 GC抑制气道高反应性的机制是抑制炎性因子 的释放和炎性细胞的迁移、活化，减轻粘膜水 肿和毛细血管渗漏，抑制β2肾上腺素能受体下 调。麻醉中常见诱发气道高反应状态的危险因 素为：哮喘史，近期有上呼吸道感染，反复气 管插管或拔管，气道手术，慢性阻塞性肺疾病， 浅麻醉下气管插管等。原因不明的气道高反应 患者可给予甲强龙20-40 mg或氢化可的松琥珀 酸盐100-200 mg。
对有危险因素的患者，在拔管前给予氢化可 的松，有助于减轻拔管后喉头水肿。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（四）辅助镇痛治疗
GCs的减轻水肿和消炎作用，对术后水肿压迫 神经或四肢、关节手术，可发挥延长止痛药的作用 时间、降低运动痛VAS评分、减轻炎性反应，有辅 助镇痛作用。 不同制剂的GC可应用于肌肉、软组织、腱鞘 周围、关节腔内、关节周围或硬膜外腔注射，但蛛 网膜下腔给予任何剂型的GCs，都有毒性或潜在毒 性。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（六）脓毒血症和脓毒性休克
GCs虽不能使所有全身炎性反应综合征或脓毒血症、 脓毒性休克患者受益，但对某些患者可能有益。 脓毒症或脓毒性休克患者可能存在隐匿性GCs分泌 不足，在充分补液和应用血管活性药物后，血压仍不稳 定，应考虑静脉补给氢化可的松琥珀酸钠。 在脓毒症休克患者，不推荐根据ACTH刺激试验决 定是否使用糖皮质激素，病史和临床症状是决定用药的 最重要依据。氢化可的松琥珀酸钠的治疗作用优于地塞 米松，每日剂量不超过相当于300 mg的氢化可的松用量。 当不需要应用血管活性药物时，应停用GC类药物治疗。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（一）围术期替代治疗 3. 围术期GC替代治疗方案
目前尚无固定的GC替代治疗方案。GCs补充量根据外科 手术类型和时间、围术期GC用药剂量和对HPA轴的抑制情况
而定，推荐以下给药方案（表4）。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（一）围术期替代治疗
4. 特殊疾病的围术期GC治疗方案 （1）肾上腺皮质腺瘤：术前、术中、术后全程的GC替代治疗。在术 前1～2 d即开始补充GC，如醋酸可的松50 mg，1次／6 h，肌肉注射或 全效剂量的氢化可的松。切除相关病灶时皮质醇分泌锐减，但手术应激状 态时GC的需求量增加，故应在麻醉前或肿瘤摘除前静滴氢化可的松100 mg，以后100 mg/6 h。 （2）Cushing病经垂体手术：垂体瘤导致ACTH分泌过多，引起氢化 可的松水平过高，称Cushing病。垂体手术后患者垂体功能恢复需一定时 间。手术当天补充200 mg氢化可的松，以后每天分别减到100 mg、75 mg和50 mg，之后小剂量GC口服维持，大部分患者手术后1年左右都需 要GC替代治疗。 （3）急性肾上腺功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100 mg为首选治疗， 静注，也可使用甲基强的松龙20 mg，不建议使用含乙醇制剂的氢化可的 松，可能导致危险的血管扩张和降血压效应。地塞米松和倍他米松的盐皮 质激素作用微弱，不宜作为肾上腺皮质功能不全的替代疗法。
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
（二）生理和药理作用 A：根据糖皮质激素的生物半衰期的长短将GC 分为短效（8-12 h），中长效激素（12-36 h）， 长效（36-72 h）。B：等效剂量：不同种类的 GCs药物更具抗炎活性的不同，将其转换为相 同抗炎活性的治疗剂量。C：生物半衰期： GCs通过不同蛋白质的功能来间接表达其药理 ／生理作用，故其生物半衰期表达的是GCs药 物激素效应持续的时间，与血浆半衰期不同。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（一）围术期替代治疗
围术期一般不需要给予替代治疗，但AI患者可能无法对麻醉和 手术引起的应激反应做出适当反应，在围术期出现肾上腺皮质 危象。对于具有AI危险因素的患者，可给予经验性治疗。 外源性GC对HPA轴的抑制程度与药物剂量、给药方式、疗程 和患者的个体差异有关，通常分为三类（表3），Ⅱ类和Ⅲ类 患者也常需GC替代治疗。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（一）围术期替代治疗
1. 肾上腺皮质功能不全（AI） 正常成人每天分泌15-25 mg皮质醇，大手术时增加到75200 mg或更多。GC合成不足即可导致AI。AI可分为原发性、 继发性和第三源性（医源性）三类。原发性或继发性AI相对少 见，第三源性最常见（表2）。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
糖皮质激素围术期应用的适应证包括： 1 . 围术期替代治疗 2 . 术后恶心呕吐的防治； 3 . 抑制高气道反应；
4. 辅助镇痛治疗；
5. 过敏反应的治疗； 6. 脓毒血症和脓毒症休克的治疗； 7. 脑水肿防治；
8. 其他：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用。
（二）生理和药理作用 1. 生理状态下分泌的GCs为生命所必需，主要影响 物质代谢过程。 （1）糖代谢：升高血糖；（2）蛋白质代谢：促进分 解，抑制合成，负氮平衡；（3）脂肪代谢：四肢 脂肪分解增加，腹、面、背及臀部脂肪分布增加， 引起向心性肥胖；（4）弱的盐皮质激素作用：保 钠排钾，抑制钙吸收。糖皮质激素对有些组织细胞 无直接效应，但可给其他激素发挥作用创造有利条 件，即允许作用。如糖皮质激素可增强儿茶酚胺的 血管收缩作用和胰高血糖素的升高血糖作用。
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
（二）生理和药理作用 2. 药理作用
药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、免 疫抑制、抗微生物毒素和抗休克作用，还包括对间 叶组织、血液系统、中枢神经系统和骨骼的作用等， 应用广泛。 不同的GCs因分子结构变化，药物活性、药效 和代谢不同，根据生物半衰期的长短，也有短效、 中效和长效之分（表1）。
三、GC的不良反应及禁忌证
（一）不良反应
1. 长期大剂量应用GCs：诱发和加重感染、引起消 化道出血或穿孔，高血压，高血糖，高脂血症，出血倾 向，骨质疏松，医源性肾上腺皮质功能亢进等不良反应。 2. 停药反应：①医源性肾上腺皮质功能不全：长期 应用GCs等患者，减量过快或突然停用可引起肾上腺皮 质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压 和休克等，需及时抢救。②反跳现象：患者对GCs产生 依赖性或病情尚未控制，突然停药或减量过快致原发病 复发或恶化，常需加大GCs剂量，稳定后逐渐减量。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（一）围术期替代治疗 2. 围术期肾上腺功能不全的临床和实验室表现
（1）临床表现：AI的临床表现是非特异性的，如原 因不明的低血压、大汗和低血糖，心动过速、电解质紊 乱（低钠血症、高钾血症、高钙血症、酸中毒）；心脏 收缩减弱以及清醒患者的恶心呕吐、腹痛等。尤其是术 中或术后出现无法解释的低血压或休克，患者的临床体 征与疾病严重程度不一致，应考虑AI。 （2）实验室检查：对AI常用的实验室检查包括 ACTH激发试验，胰岛素耐受试验和甲吡酮试验。ACTH 激发试验应用较多。
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
（一）作用机制 2. 非基因组效应：GCs浓度较高时产生的效应， 由生物膜介导，效应在数秒或数分钟内出现。
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
（一）作用机制 3. 总效应：基因组效应和非基因组效应的总和。
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（二）术后恶心呕吐（PONV）的防治 预防PONV包括评估患者的危险因素，选择适宜的麻醉 方法，避免术中出现缺血、缺氧，选用适当的抗呕吐药， 对中度危险以上患者均应预防用药。
GC的抗呕吐机制未完全阐明，已知GC对中枢和外 周5-HT的产生和释放均有抑制作用，可改变血脑屏障对 5-HT通透性并降低5-HT作用于血液和肠道化学感受器的 浓度。 地塞米松发挥作用需一段时间，应在麻醉前或麻醉 诱导时静注地塞米松5-10 mg。甲强龙20-40 mg起效较 快，可在麻醉诱导时或术毕给予。
三、GC的不良反应及禁忌证
（二）禁忌证
严重的精神病和癫痫，活动性消化性溃疡，新近胃 肠吻合术，骨折，创伤修复期，角膜溃疡，肾上腺皮质 功能亢进，严重高血压，糖尿病，孕妇，真菌感染等。 病情危急的情况下，虽有禁忌证存在，仍可使用GCs， 待紧急情况过去后，尽早停药或减量。 在很多情况下，麻醉医师在围术期应用GCs仅患者 综合治疗的一部分。应根据患者实际情况，在严密观察 分析患者病情和对GCs反应的前提下注重个体化治疗， 避免不良反应，促进患者康复。