围手术期糠皮质激素的合理应用

一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
（二）生理和药理作用 A：根据糖皮质激素的生物半衰期的长短将GC 分为短效（8-12 h），中长效激素（12-36 h）， 长效（36-72 h）。B：等效剂量：不同种类的 GCs药物更具抗炎活性的不同，将其转换为相 同抗炎活性的治疗剂量。C：生物半衰期： GCs通过不同蛋白质的功能来间接表达其药理 ／生理作用，故其生物半衰期表达的是GCs药 物激素效应持续的时间，与血浆半衰期不同。
围手术期糖皮质激素的合理应用
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用

糖皮质激素(GCs)是肾上腺皮质激素的一种，属甾 体类化合物，分泌受下丘脑－垂体－肾上腺皮质 （HPA）轴调节。下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释 放激素（CRH）进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质 激素（ACTH）的分泌，ACTH调节肾上腺束状带合 成、分泌GCs，后者对下丘脑的CRH有负反馈调节 作用。人体内源性GCs最主要的是氢化可的松（皮 质醇），次要的是可的松（皮质酮）。外源性的 GCs包括泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松 龙）、甲泼尼龙（甲强龙）、倍他米松、地塞米松 等。可的松和强的松须在肝脏转化为氢化可的松和 强的松龙后才能发挥作用。
对有危险因素的患者，在拔管前给予氢化可 的松，有助于减轻拔管后喉头水肿。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证

（四）辅助镇痛治疗
GCs的减轻水肿和消炎作用，对术后水肿压迫 神经或四肢、关节手术，可发挥延长止痛药的作用 时间、降低运动痛VAS评分、减轻炎性反应，有辅 助镇痛作用。 不同制剂的GC可应用于肌肉、软组织、腱鞘 周围、关节腔内、关节周围或硬膜外腔注射，但蛛 网膜下腔给予任何剂型的GCs，都有毒性或潜在毒 性。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（五）过敏反应的治疗
GCs作为麻醉期间预防过敏反应，包括输 血过敏反应的预防，其临床获益尚未证实。 GCs起效较慢，在严重过敏反应和过敏性休克 时不可作为首选的抢救措施，但可作为肾上腺 素治疗的补充，宜采用冲击剂量的GCs，如甲 基强的松龙10-20 mg/kg/d，分为4次用药 （每6 h给1次），或等效剂量氢化可的松琥珀 酸钠，或游离醇型氢化可的松。
（二）生理和药理作用 1. 生理状态下分泌的GCs为生命所必需，主要影响 物质代谢过程。 （1）糖代谢：升高血糖；（2）蛋白质代谢：促进分 解，抑制合成，负氮平衡；（3）脂肪代谢：四肢 脂肪分解增加，腹、面、背及臀部脂肪分布增加， 引起向心性肥胖；（4）弱的盐皮质激素作用：保 钠排钾，抑制钙吸收。糖皮质激素对有些组织细胞 无直接效应，但可给其他激素发挥作用创造有利条 件，即允许作用。如糖皮质激素可增强儿茶酚胺的 血管收缩作用和胰高血糖素的升高血糖作用。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
糖皮质激素围术期应用的适应证包括： 1 . 围术期替代治疗 2 . 术后恶心呕吐的防治； 3 . 抑制高气道反应；
4. 辅助镇痛治疗；
5. 过敏反应的治疗； 6. 脓毒血症和脓毒症休克的治疗； 7. 脑水肿防治；
8. 其他：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证

（八）其他
理论上糖皮质激素可减轻患者的全身炎性反应， 改善周围神经的传导速度，可用于体外循环手术、 肝移植手术、成人呼吸窘迫综合征等治疗。但仍缺 乏大样本多中心的循证医学证据。麻醉医师应权衡 利弊，决定是否用药。同样，在急性神经根损伤， 有作者根据脊髓手术和动物实验经验，主张立即给 予30 mg/kg甲强龙。此外，在深低温停循环和心 肺复苏中，也有使用大剂量GCs的主张，但尚未有 循证医学的强烈支持。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（三）抑制气道高反应性 哮喘和喉水肿患者的处理见下： 1. 哮喘患者的围术期处理流程（图1）
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
2. GC预防气管拔管后喉头水肿 气管拔管后的喉头水肿常见于气管插管或反 复气管插管损伤以及气管导管过粗，长时间留置 气管导管，采用俯卧位手术等情况。小儿尤其是 婴幼儿上呼吸道口径小，更易因水肿而发生气道 狭窄。
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
（一）作用机制 2. 非基因组效应：GCs浓度较高时产生的效应， 由生物膜介导，效应在数秒或数分钟内出现。
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
（一）作用机制 3. 总效应：基因组效应和非基因组效应的总和。
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
三、GC的不良反应及禁忌证

（一）不良反应
1. 长期大剂量应用GCs：诱发和加重感染、引起消 化道出血或穿孔，高血压，高血糖，高脂血症，出血倾 向，骨质疏松，医源性肾上腺皮质功能亢进等不良反应。 2. 停药反应：①医源性肾上腺皮质功能不全：长期 应用GCs等患者，减量过快或突然停用可引起肾上腺皮 质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压 和休克等，需及时抢救。②反跳现象：患者对GCs产生 依赖性或病情尚未控制，突然停药或减量过快致原发病 复发或恶化，常需加大GCs剂量，稳定后逐渐减量。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（二）术后恶心呕吐（PONV）的防治 预防PONV包括评估患者的危险因素，选择适宜的麻醉 方法，避免术中出现缺血、缺氧，选用适当的抗呕吐药， 对中度危险以上患者均应预防用药。
GC的抗呕吐机制未完全阐明，已知GC对中枢和外 周5-HT的产生和释放均有抑制作用，可改变血脑屏障对 5-HT通透性并降低5-HT作用于血液和肠道化学感受器的 浓度。 地塞米松发挥作用需一段时间，应在麻醉前或麻醉 诱导时静注地塞米松5-10 mg。甲强龙20-40 mg起效较 快，可在麻醉诱导时或术毕给予。
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（一）围术期替代治疗

1. 肾上腺皮质功能不全（AI） 正常成人每天分泌15-25 mg皮质醇，大手术时增加到75200 mg或更多。GC合成不足即可导致AI。AI可分为原发性、 继发性和第三源性（医源性）三类。原发性或继发性AI相对少 见，第三源性最常见（表2）。
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
（一）作用机制 1. 基因组效应：GCs随血液循环到达靶器官， 通过弥散方式进入靶细胞，与胞质内糖皮质激 素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体迅 速进入细胞核内，与特异基因的激素反应元件 相结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控 基因产物产生理学效应或毒性反应。任何治疗 剂量反应都与基因组效应有关，从转录翻译到 特定位点起作用，需要1 h或更长时间。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（一）围术期替代治疗 2. 围术期肾上腺功能不全的临床和实验室表现
（1）临床表现：AI的临床表现是非特异性的，如原 因不明的低血压、大汗和低血糖，心动过速、电解质紊 乱（低钠血症、高钾血症、高钙血症、酸中毒）；心脏 收缩减弱以及清醒患者的恶心呕吐、腹痛等。尤其是术 中或术后出现无法解释的低血压或休克，患者的临床体 征与疾病严重程度不一致，应考虑AI。 （2）实验室检查：对AI常用的实验室检查包括 ACTH激发试验，胰岛素耐受试验和甲吡酮试验。ACTH 激发试验应用较多。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证

（六）脓毒血症和脓毒性休克
GCs虽不能使所有全身炎性反应综合征或脓毒血症、 脓毒性休克患者受益，但对某些患者可能有益。 脓毒症或脓毒性休克患者可能存在隐匿性GCs分泌 不足，在充分补液和应用血管活性药物后，血压仍不稳 定，应考虑静脉补给氢化可的松琥珀酸钠。 在脓毒症休克患者，不推荐根据ACTH刺激试验决 定是否使用糖皮质激素，病史和临床症状是决定用药的 最重要依据。氢化可的松琥珀酸钠的治疗作用优于地塞 米松，每日剂量不超过相当于300 mg的氢化可的松用量。 当不需要应用血管活性药物时，应停用GC类药物治疗。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（三）抑制气道高反应性 GC抑制气道高反应性的机制是抑制炎性因子 的释放和炎性细胞的迁移、活化，减轻粘膜水 肿和毛细血管渗漏，抑制β2肾上腺素能受体下 调。麻醉中常见诱发气道高反应状态的危险因 素为：哮喘史，近期有上呼吸道感染，反复气 管插管或拔管，气道手术，慢性阻塞性肺疾病， 浅麻醉下气管插管等。原因不明的气道高反应 患者可给予甲强龙20-40 mg或氢化可的松琥珀 酸盐100-200 mg。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（一）围术期替代治疗


围术期一般不需要给予替代治疗，但AI患者可能无法对麻醉和 手术引起的应激反应做出适当反应，在围术期出现肾上腺皮质 危象。对于具有AI危险因素的患者，可给予经验性治疗。 外源性GC对HPA轴的抑制程度与药物剂量、给药方式、疗程 和患者的个体差异有关，通常分为三类（表3），Ⅱ类和Ⅲ类 患者也常需GC替代治疗。
三、GC的不良反应及禁忌证

（二）禁忌证
严重的精神病和癫痫，活动性消化性溃疡，新近胃 肠吻合术，骨折，创伤修复期，角膜溃疡，肾上腺皮质 功能亢进，严重高血压，糖尿病，孕妇，真菌感染等。 病情危急的情况下，虽有禁忌证存在，仍可使用GCs， 待紧急情况过去后，尽早停药或减量。 在很多情况下，麻醉医师在围术期应用GCs仅患者 综合治疗的一部分。应根据患者实际情况，在严密观察 分析患者病情和对GCs反应的前提下注重个体化治疗， 避免不良反应，促进患者康复。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（一）围术期替代治疗 3. 围术期GC替代治疗方案
目前尚无固定的GC替代治疗方案。GCs补充量根据外科 手术类型和时间、围术期GC用药剂量和对HPA轴的抑制情况
而定，推荐以下给药方案（表4）。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（一）围术期替代治疗

4. 特殊疾病的围术期GC治疗方案 （1）肾上腺皮质腺瘤：术前、术中、术后全程的GC替代治疗。在术 前1～2 d即开始补充GC，如醋酸可的松50 mg，1次／6 h，肌肉注射或 全效剂量的氢化可的松。切除相关病灶时皮质醇分泌锐减，但手术应激状 态时GC的需求量增加，故应在麻醉前或肿瘤摘除前静滴氢化可的松100 mg，以后100 mg/6 h。 （2）Cushing病经垂体手术：垂体瘤导致ACTH分泌过多，引起氢化 可的松水平过高，称Cushing病。垂体手术后患者垂体功能恢复需一定时 间。手术当天补充200 mg氢化可的松，以后每天分别减到100 mg、75 mg和50 mg，之后小剂量GC口服维持，大部分患者手术后1年左右都需 要GC替代治疗。 （3）急性肾上腺功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100 mg为首选治疗， 静注，也可使用甲基强的松龙20 mg，不建议使用含乙醇制剂的氢化可的 松，可能导致危险的血管扩张和降血压效应。地塞米松和倍他米松的盐皮 质激素作用微弱，不宜作为肾上腺皮质功能不全的替代疗法。
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
（二）生理和药理作用 2. 药理作用
药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、免 疫抑制、抗微生物毒素和抗休克作用，还包括对间 叶组织、血液系统、中枢神经系统和骨骼的作用等， 应用广泛。 不同的GCs因分子结构变化，药物活性、药效 和代谢不同，根据生物半衰期的长短，也有短效、 中效和长效之分（表1）。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（七）防治脑水肿
GCs作用是减轻脑毛细血管的通透性，抑 制抗利尿激素的分泌，增加肾血流量使肾小球 滤过率增加，主要用于血管源性脑水肿，减轻 脑水肿程度和缓解颅内高压症状，减缓脑水肿 发展。 缺血性和创伤性脑水肿不建议使用GCs， 未证实细胞源性脑水肿使用GCs的临床效应。