注1、费用类别普通门诊、规定病种门诊、普通住院
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贵州省省级公费医疗零星医疗费用报销申报结算表
单位名称单位名称：：
单位编号单位编号：：序号姓名医保号费用类别费用起止时间凭证数费用总额医疗机构名称零星报销类别
费用总计：
大写：单位专管员签字：联系电话：填报时间：
注：1、费用类别：普通门诊、规定病种门诊、普通住院
2、零星报销类别：异地安置、转诊转院、急诊
３、凭证数包含发票复印件、明细清单
４、此表一式三份：参保单位、省社保局医保待遇处、省社保局基金财务处各一份