外科完整病历完整
外科病历模板
波,未扪及异常包块,无压痛,肝脾肋下无触及,肝肾区无叩击痛,脊柱,四肢无畸形,神经
系统生理反应存在,病理反射未引出。
专科情况:左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U”形裂伤,创缘不整齐,无名指掌侧
可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤,创缘不整齐,血流不止,右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3
架子车轮中,当即血流不止,伤后无昏迷,无恶心,未呕吐,自行包扎后急来我院,
门诊以“左手无名指,小拇指及右手无名指挫裂伤”收住院。
既往史:既往体健,否认急慢性床染病,无手术及药物过敏史,生于本地,无外地长期居住史,
个人生活规律,无特殊嗜好,家族中无特殊可记。
体格检查
T:36.8℃R :20次∕分P:78次∕分BP:120∕80mmHg
物,乳突区无压痛,口唇无发绀,伸舌居中,咽部不充血,扁桃体不大,胸部对称无畸形双肺
呼吸动度及触觉语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干,湿鸣音,心尖搏动不弥散,
心界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肠平软,未见肠型及蠕动
波,未扪及异常包块,无压痛,肝脾肋下无触及,肝肾区无叩击痛,脊柱,四肢无畸形,神经
不止,伤后无昏迷,无恶心,未呕吐,自行包扎后急来我院,门诊以“左手无名指,小拇指及
右手无名指挫裂伤”收住院。既往体健,入院查体:T:36.8℃R :20次∕分 P:78次∕分
BP:120∕80mmHg
发育正常,营养中等,神智清楚,扶入病室,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴
结不大,头颅大小形态如常,双侧瞳孔等大正圆,对光反应敏感。耳廓无畸形,外耳道无分泌
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号,XXXXXX。
患者姓名,李XX 性别,男年龄,45岁职业,工程师。
主诉,右腹痛、发热3天。
现病史,患者3天前开始出现右腹痛,疼痛部位位于右下腹,伴有发热,最高体温达到39.5℃,伴有恶心、呕吐,食欲减退。
患者未予以特殊处理,症状逐渐加重,遂来我院就诊。
既往史,患者有高血压病史10年,长期口服降压药物控制血压。
无手术史、输血史,无重大外伤史。
个人史,患者平时饮食规律,作息正常,无不良嗜好。
家族史,患者父母健在,无遗传性疾病史。
体格检查,入院时患者神志清楚,面色苍白,全身皮肤温度略高,心率90次/分,呼吸频率20次/分,血压140/90mmHg。
腹部平坦,右下腹明显压痛,反跳痛阳性,肌紧张阳性。
肝、脾未及,肠鸣音欠佳。
实验室检查,血常规,白细胞计数14×10^9/L,中性粒细胞比例85%,C反应蛋白升高。
血生化,白蛋白降低,C-反应蛋白升高。
腹部CT,右下腹盆腔积液,盲肠周围软组织密度增高,考虑急性阑尾炎。
诊断,急性阑尾炎。
治疗方案,患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗,经过2天的抗感染治疗后,患者症状明显好转,体温正常,腹痛减轻。
考虑手术治疗,患者家属同意,予以腹腔镜阑尾切除术。
术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。
观察与护理,术后密切观察患者生命体征变化和病情变化,定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征,密切观察术后伤口愈合情况,避免并发症的发生。
出院指导,术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗,避免剧烈运动,保持伤口干燥清洁,避免感染,定期复查,遵医嘱进食,避免油腻食物,多食新鲜蔬菜水果,避免便秘。
随访计划,出院后1周复查,观察伤口愈合情况,3个月后复查腹部彩超,观察术后情况。
以上为患者李XX的病历记录,术后患者症状明显好转,伤口愈合良好,术后未出现明显并发症,家属对我院的护理工作表示满意,患者出院后遵医嘱继续治疗。
外科病历书写模板完整版
外科病历书写模板完整版以下是外科病历书写模板完整版:
一、基本信息
病历号:
姓名:
性别:
年龄:
住院日期:
病区:
二、主要症状、体征和初步诊断
主要诉求:
起病时间:
诊断:
体温(T):
脉搏(P):
呼吸(R):
血压(BP):
三、辅助检查结果
1. 实验室检查:
a) 血常规:
b) 生化检查:
c) 凝血功能:
d) 免疫学检查:
e) 传染病检查:
f) 其他:
2. 影像学检查:
a) X线胸片:
b) CT扫描:
c) MRI:
d) 超声检查:
e) PET-CT:
f) 其他:
3. 病理学检查:
a) 活组织检查:
b) 组织病理学检查:
c) 细胞学检查:
四、诊疗过程
1. 治疗方案:
a) 药物治疗:
b) 手术治疗:
c) 放疗:
d) 化疗:
e) 其他:
2. 病情观察:
a) 疼痛变化:
b) 体温变化:
c) 生命体征变化:
d) 其他:
3. 并发症及处理:
a) 心血管并发症:
b) 呼吸功能不全:
c) 消化系统并发症:
d) 泌尿系统并发症:
e) 神经系统并发症:
f) 其他:
五、出院情况
1. 出院日期:
2. 病情转归:
3. 随访计划:
4. 出院医嘱:
六、其他信息
1. 患者个人史:
2. 家族史:
3. 社会史:
4. 药物过敏史:
5. 防护措施:
6. 其他:。
外科住院病历
外科住院病历(中英文实用版)Title: Surgical Inpatient Medical Records中文标题:外科住院病历---Section 1: Patient Information第一部分:患者信息English: The patient is a 45-year-old male who was admitted to the surgical department due to a traffic accident.He sustained a fracture in his right leg and a laceration in his left arm.Upon admission, his vital signs were stable, with a blood pressure of 120/80 mmHg, a heart rate of 80 beats per minute, a respiratory rate of 20 breaths per minute, and a body temperature of 36.5°C.中文:患者为45岁男性,因交通事故被送入外科病房。
他右腿骨折,左臂有伤口。
入院时,他的生命体征稳定,血压为120/80毫米汞柱,心率为80次/分钟,呼吸率为20次/分钟,体温为36.5摄氏度。
---Section 2: Clinical Findings第二部分:临床表现English: On physical examination, the patient had a limited range of motion in his right leg due to the fracture.The left arm showed signs of infection, with redness and swelling around the laceration site.The patientreported moderate pain in his right leg and significant discomfort in his left arm.中文:体检时发现,患者右腿因骨折活动受限。
外科完整病历范文(完整)
外科完整病历范文(完整)
一、患者基本情况
患者李某,男,41岁,家庭病史无相关病史,入院前病症比较轻,发病以来就诊一次。
二、临床表现
发病前患者无明显诱因,出现右上腹部绞痛,伴有恶心,畏寒,呕吐。
患者发热,查
血常规有轻度白细胞增高,肝功欠佳,血尿酸偏高,体温超过37.5℃,出现黄疸。
三、诊断
根据患者症状,实验室检查结果、影像检查结果,结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征(包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等),体温大于37.5℃。
四、治疗
针对上述诊断,给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗,外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗,同时给予营养支持,目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。
五、治疗效果
患者接受治疗后,体温恢复正常,综合症状基本控制,炎症标志物显著下降,完成治
疗后,全身状况良好,无不良反应。
六、医嘱
治疗期间,患者应注意适当休息,多喝水;接受完治疗后,需要定期复查,要注意保
淅清洁,避免使用含激素及免疫抑制药;食谱上要保证营养摄入,补充维生素,平衡膳食。
外科病历范文(共3页)
外科病历范文(共3页)外科病历范文
病史
个人基本信息
- 姓名:XXX
- 性别:女
- 年龄:50岁
- 职业:家庭主妇
主诉
患者主诉右侧乳房肿块,伴有疼痛。
现病史
患者于两个月前发现右侧乳房出现肿块,并伴有间歇性疼痛。
肿块大小逐渐增大,患者感到担忧并前来就诊。
既往史
- 无乳腺疾病史
- 无高血压、糖尿病等慢性病史
个人史
- 未吸烟、饮酒史
- 家族中无类似疾病史
检查结果
体格检查
- 一般情况:患者精神状态良好,体力正常。
- 乳房检查:右侧乳房可见一个直径约3cm的实质性肿块,质地较硬,可移动,与周围组织无粘连感,未见明显红肿。
影像学检查
- 乳腺超声:右侧乳腺实质内可见异常回声,边界清晰,结构紊乱。
实验室检查
- 乳腺组织穿刺活检:右侧乳腺组织中可见恶性细胞浸润。
诊断
经过乳腺超声和乳腺组织穿刺活检结果,结合临床症状表现,诊断为右侧乳腺癌。
治疗方案
手术治疗
计划行右侧乳房癌根治术。
化疗
计划术后行化疗,具体药物和方案待术后进一步确定。
支持治疗
术后将进行疼痛控制和营养支持等支持治疗措施。
随访计划
计划术后定期随访,包括体格检查、影像学检查和实验室检查,以及生活质量评估等。
结论
该患者经过综合检查和诊断,确诊为右侧乳腺癌,并计划行手
术治疗,术后考虑化疗。
预后和生活质量将在术后随访中进一步评估。
普外科一份完整病历范文
普外科一份完整病历范文姓名:张三年龄:44岁性别:男主诉:腹痛、恶心、呕吐2天病史回顾:患者张三,男,44岁,因突发腹痛、恶心、呕吐于2019年3月10日晚间来我院急诊就诊。
患者平素无特殊嗜好、无长期慢性病史。
患者于2019年3月8日因突然腹痛、恶心、呕吐于本院神经内科就诊,诊断为颅内出血,行紧急手术治疗。
因腹痛、恶心、呕吐,于2019年3月10日晚间由神内科转入本院普外科就诊治疗。
身体检查:体温:37.0℃,脉搏:90次/分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg。
患者神志清楚,面色苍白,消瘦。
腹部轻度胀痛、可触及一定压痛点,未扪及明显的肝、脾肿大,肠鸣音正常。
实验室检查:血常规:白细胞10.5×10^9/L,中性粒细胞占78.0%。
HBsAg、HIV、HAV、HEV、梅毒抗体均阴性。
血电解质,血糖尿素、肝肾功能检查均未见异常。
辅助检查:腹部CT检查显示肠壁强化、增厚,盲肠处可见结肠套叠,肝、胆、脾未见明显异常。
结直肠镜检查显示肠道节段受压,但未见明显肿物。
诊断:考虑结肠套叠,待进一步诊断。
治疗:于2019年3月11日上午行紧急手术治疗。
手术中发现,患者盲肠处有肠套叠现象,套叠长10cm,缺血时间约2h,行切除术。
术后患者恢复良好,无并发症并于2019年3月15日出院。
出院医嘱:1.遵医嘱继续口服药物,包括:抗感染药、止痛药等;2.避免剧烈运动,注意休息,按医嘱进行康复训练,恢复消化功能;3.定期复查肠功能及腹部影像学检查,观察动态。
4.诱导排泄,保证排便通畅。
以上病例通过检查、实验室检查与辅助检查后,初步得出结肠套叠的诊断,并及时进行了紧急手术治疗,治疗效果良好。
出院后,需要患者在医生的指导下继续口服药物和注意身体的运动与休息,同时定期复查肠功能和腹部影像学检查,以及保证排泄通畅。
在这里提醒广大患者,一旦出现类似的病症应及时就医,避免病情加重,同时进行科学合理的治疗,加速康复。
外科病历汇编
外科病历汇编病例1:颈部肿瘤患者男性,55岁。
近期发现颈部有一个肿块,逐渐增大,伴有疼痛和发热。
经过详细的体格检查和影像学检查,诊断为颈部肿瘤。
经过手术治疗,切除肿瘤并送病理检查,最终确定为恶性肿瘤。
病例2:骨折患者男性,30岁。
在运动中不慎摔倒,导致左臂骨折。
经过医生的诊断和治疗,患者接受了骨折复位和固定手术。
手术后,患者需要休息和康复治疗。
经过一段时间的治疗和康复,患者恢复良好,可以正常活动。
病例3:阑尾炎患者女性,25岁。
出现腹痛、发热和恶心等症状,经过医生的初步检查,诊断为阑尾炎。
经过进一步的影像学检查和血液化验,确定为急性阑尾炎。
经过手术治疗,切除阑尾并送病理检查,最终确定为阑尾腺癌。
病例4:疝气患者男性,65岁。
发现腹部有一个包块,逐渐增大并伴有疼痛。
经过医生的诊断和治疗,诊断为疝气。
经过手术治疗,患者接受了疝气修补手术。
手术后,患者恢复良好,可以正常生活和工作。
病例5:皮肤癌患者女性,70岁。
发现皮肤上有一个黑色斑块,逐渐增大并伴有瘙痒和疼痛。
经过医生的诊断和治疗,诊断为皮肤癌。
经过手术治疗和放疗,患者接受了皮肤癌切除手术和放射治疗。
经过一段时间的治疗和康复,患者恢复良好,可以正常生活和工作。
以上是外科病历汇编的部分病例,这些病例涵盖了各种外科疾病,包括肿瘤、骨折、阑尾炎、疝气和皮肤癌等。
这些病例表明外科医生需要具备丰富的临床经验和专业知识,才能准确诊断和治疗各种疾病。
同时,这些病例也表明外科医生需要关注患者的整体健康状况,包括其他疾病的存在和患者的身体状况,才能制定出最佳的治疗方案。
外科完整病历范文
外科完整病历范文病历。
姓名,张三性别,男年龄,45岁科室,外科住院号,123456789。
主诉,右侧腹痛2天。
现病史,患者自述2天前开始出现右侧腹痛,疼痛性质为隐痛,伴有恶心、呕吐,食欲减退。
无发热、腹泻、便血、黑便等症状。
未就诊或治疗。
既往史,否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史。
否认过敏史。
有吸烟史20年,无酗酒史。
个人史,职业为建筑工人,工作性质为重体力劳动。
饮食习惯不规律,偏好辛辣食物。
睡眠情况良好,无夜尿、多尿等症状。
家族史,父母健在,否认家族遗传性疾病。
体格检查,患者神志清楚,面色苍白,全身皮肤无黄染及皮疹。
生命体征,体温36.7℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。
腹部,腹壁柔软,未见明显肿胀,压痛明显,未见腹肌紧张,肝、脾未及及,肠鸣音欠佳。
实验室检查,血常规,白细胞计数10.2×10^9/L,中性粒细胞比例75%,淋巴细胞比例20%,血红蛋白120g/L,血小板计数200×10^9/L。
C反应蛋白,阳性。
肝功能、肾功能及电解质正常。
影像学检查,腹部B超,右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节,内部无明显回声。
诊断,右侧腹痛,待排除肠系膜淋巴结炎可能。
治疗方案,予以禁食、静脉输液,给予抗生素治疗及止痛治疗。
安排腹部CT检查,待明确诊断后给予相应治疗。
观察记录,患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后,疼痛症状有所缓解,恶心、呕吐症状减轻。
腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节,符合肠系膜淋巴结炎。
给予手术治疗,术后恢复良好,出院。
出院医嘱,1.避免辛辣刺激食物,多食新鲜蔬菜水果,保持良好的饮食习惯。
2.避免剧烈运动,适当休息。
3.定期复查,遵医嘱进一步治疗。
4.保持心情舒畅,避免情绪波动。
5.避免吸烟,限制饮酒。
6.注意个人卫生,避免感染。
以上病历为真实病例,经患者本人同意并授权。
神经外科完整病历范文
神经外科完整病历范文病历。
姓名,XXX 性别,男年龄,45岁科室,神经外科。
主诉,右侧头痛伴恶心、呕吐3天。
现病史,患者自3天前开始出现右侧头痛,伴有恶心、呕吐,呕吐物为食物残渣和胃液,每天约3-4次,呕吐后头痛稍有缓解。
头痛为持续性跳痛,疼痛部位位于右侧颞部,疼痛程度为6-7分,无放射痛。
伴有头晕、视物模糊,无耳鸣、耳聋。
无发热、头晕、抽搐、意识障碍等症状。
患者无既往头部外伤史,无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史,无过敏史。
既往史,否认。
个人史,否认吸烟、酗酒史。
家族史,否认家族遗传疾病史。
体格检查,T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg。
神志,清楚,对答切题。
皮肤粘膜,无黄染、紫绀。
淋巴结,未及肿大。
头部检查,头部无外伤,无局部压痛,颅神经无异常。
四肢肌力,5级。
生理反射,正常。
病理反射,未引出。
脑膜刺激征,阴性。
心肺腹,未见异常。
辅助检查:1.头颅MRI,右侧颞叶占位性病变。
2.头颅CT,右侧颞叶占位性病变。
3.脑电图,无异常。
4.血常规、生化、凝血功能,正常。
诊断,右侧颞叶肿瘤。
治疗方案,拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
医生签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
以上是一份典型的神经外科病历范文,患者主要症状为右侧头痛伴恶心、呕吐3天,经过详细的询问和检查,最终诊断为右侧颞叶肿瘤。
在治疗方面,拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
希望患者能够配合治疗,早日康复。
外科完整病历范文(完整)
住院病历入院日期 2010-9-16 15:53:00记录日期 2010-9-16 16:55:00主诉 颈部疼痛、活动障碍 3月余。
现病史 患者于3月前无明显诱因出现颈部疼痛、活动障碍,无四肢疼痛、麻木、无力 及间歇性跛行,无头晕头痛、无恶心、呕吐,无心慌胸闷,无腹胀腹痛,无寒战、发热,于 2010-10-3行颈椎椎体CT+三维重建示齿状突骨骺分离并前脱位,遂来诊。
自患病以来,饮 食睡眠可,大小便可,体重无明显增加。
既往史 平素身体一般,既往先天性痴呆 6年,否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。
按时接种疫苗。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器:头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流 脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系统:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系统:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛,高血压史。
消化系统:无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘 史。
血液系统:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴 道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系统:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
肌肉骨骼系统:无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史 生于原籍,无外地久居史,未到过疫区,无地方病居住史,否认冶游史,无职 业及病毒暴露史,无吸烟饮酒史。
家族史 父母体健,非近亲婚配。
否认家庭遗传病史。
体格检查体温36.6 C 脉搏100次/分 呼吸18次/分 血压90/60mmHg 一般状况 发育正常。
营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤黏膜 全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:颌下、颏下、颈部、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
外科护理病历范文
外科护理病历范文患者信息:姓名:李性别:女年龄:55岁入院日期:2024年1月1日诊断:左肺中叶肺腺癌主诉:患者自述因咳嗽咳痰,咳痰带血,体重下降,乏力等症状,于2个月前前往社区医院就诊。
胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。
患者经行肺纤维支气管镜活检,病理结果为肺腺癌。
入院体检:患者一般情况可,精神状态良好。
皮肤黏膜无黄染,呼吸平稳,四肢温暖,无浮肿。
心率为80次/分钟,血压为130/80mmHg。
呼吸音正常,无明显干湿罗音。
肺部听诊:左肺中下区可闻及湿性啰音。
辅助检查:1.胸部影像学检查:胸部X线显示左肺中叶密度增加,边界模糊。
胸部CT显示左肺中叶低密度影,密度不均,可见斑点状高密度影。
2.血常规:血红蛋白123g/L,白细胞计数8.5×10^9/L,血小板计数260×10^9/L。
3.肝功能及肾功能正常。
4. 甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)检测:AFP5.6 ng/mL(正常范围<9.3 ng/mL),CEA 8.4 ng/mL(正常范围<5.0 ng/mL)。
诊断:左肺中叶肺腺癌(未转移)。
治疗方案:1.放疗:计划行左肺中叶肿瘤放疗,总剂量为6000cGy,每日200cGy,连续治疗30次。
2.化疗:方案为奥沙利铂+卡铂,每3周为一个周期,共6个周期。
护理计划:1.呼吸护理:a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律,及时发现异常呼吸情况。
b.维持呼吸道通畅,嘱患者适当咳嗽,并配合进行气管抽吸。
c.加强患者的营养支持,保证充足的热量和蛋白质摄入,预防体力消耗过大。
2.食管护理:a.观察患者的饮食摄入情况,及时纠正饮食不足,避免营养不良。
b.提供适合患者的饮食,如软食、半流质饮食,避免食物进入气管导致误吸。
c.监测患者的体重变化,及时调整饮食方案。
3.心理护理:a.倾听患者的痛苦和不安,积极与患者沟通,提供心理支持。
b.教育患者及家属了解病情,提醒患者合理处理自己的情绪。
外科病历报告模板
外科病历报告模板病历患者信息•姓名:•年龄:•病历号:•性别:•就诊时间:•就诊医生:病史病史均由患者本人或其家属提供。
主诉患者主诉:现病史患者目前存在以下症状和表现:既往史患者既往病史包括但不限于:•糖尿病•高血压•冠心病•其他心血管疾病•肺结核•肝胆疾病•结石•其他疾病个人史•吸烟史:•饮酒史:•输血史:•过敏史:•其他个人史:体格检查一般情况•意识状态:•体温:•脉率:•呼吸频率:•血压:•身高:•体重:•体质指数:头部检查•头颅大小、形状、畸形情况:•头皮、发型、分布、皮疹等情况:•眼睛大小、形状、畸形情况:•眼球、结膜、巩膜、晶状体、玻璃体、视网膜、视神经等情况:•耳朵大小、形状、畸形情况:•外耳道、中耳等情况:•鼻子大小、形状、畸形情况:•鼻腔、鼻黏膜等情况:•口腔大小、形状、畸形情况:•牙齿、唾液腺、颞下颌关节、舌等情况:颈部检查•颈椎、颈部肿块、强直、充血、斑块等情况:•甲状腺大小、质地、结节等情况:胸部检查•胸廓大小、形态、畸形情况:•乳房情况:•肺部浊音、呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、杂音等情况:•心脏位置、大小、形态、心界扩大、心音、杂音等情况:腹部检查•腹部大小、形态、畸形情况:•腹壁肿块、腹肌紧张、压痛等情况:•肝脏、胆囊、胃、脾、肠、肾等情况:•肛门指检等情况:四肢检查•下肢水肿、微循环障碍等情况:•脉搏、肌力、感觉、肤色、温度等情况:辅助检查实验室检查•血液生化检查:•血常规检查:•尿常规检查:•粪便常规检查:•血型、凝血功能等检查:影像学检查•X光检查:•CT检查:•MRI检查:•PET检查:诊断根据以上检查结果和病史,做出初步的诊断和鉴别诊断。
治疗根据诊断结果,制定相应的治疗方案。
随访制定相应的随访计划,对患者进行随访,监测病情变化。
外科完整病历范文(完整)[2]
普外科大病历工作单位:无主诉:左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史:患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一 块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大, 约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗 效果不佳,肿块继续增大,遂来我院门诊就医,B 超提示:“左乳房均质性肿块, 有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来,患者无高热、午后低热, 无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦, 食欲及睡眠尚好,大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史:平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫 苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。
个人史生:于原籍,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、 麻风等传染病接触史。
月经史:13岁初潮,经期5到7 天,周期28到30 天,量中等无血块,无痛经, 40岁绝经 家族史:父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹, 均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器:头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。
无慢性鼻 塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环姓名: 恰马博住址:福贡县上帕镇木古甲村性别: 年龄: 43岁 入院日期:2013年10月21日11:20婚否: 已婚 病史采集日期:2013年10月2111:10 籍贯: 怒江州福贡县 病史记录日期:2013年10月2114:50 民族:傈僳族病情叙述者:患者本人 “蚕豆”大小之肿系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛,高血压史。
消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。
外科病历范文
外科病历范文
病历。
姓名,张三性别,男年龄,45岁科别,外科住院号,1234567。
主诉,右膝关节疼痛3个月。
现病史,患者3个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛,疼痛性质为钝痛,伴有活动受限,无放射痛。
无明显外伤史,未予以特殊处理。
近期疼痛加重,出现夜间疼痛,伴有关节肿胀,活动受限,就诊于我院门诊,行右膝关节MRI检查示,右膝关节髌骨下软骨损伤。
既往史,无高血压、糖尿病等慢性疾病史,无手术史,无输血史。
个人史,饮食起居可,体重无明显变化。
家族史,无特殊。
体格检查,查体,患者神志清楚,面色苍白,全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未及肿大,颈软,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,
心率80次/分,心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,未扪及包块,
肝脾未及,双下肢无水肿,右膝关节压痛明显,活动受限,右膝关
节肿胀,右膝关节髌骨下压痛明显。
实验室检查,血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂等正常。
诊断,右膝关节髌骨下软骨损伤。
处理,给予右膝关节局部冷敷,口服非甾体抗炎药治疗,建议
手术治疗。
医嘱,患者需住院行右膝关节髌骨下软骨损伤手术治疗,手术
后需密切观察,避免剧烈运动,遵医嘱定期复查。
以上为患者的病历记录,希望患者能按照医生的建议进行治疗,配合医生的治疗措施,祝患者早日康复。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号,XXXXXX。
患者姓名,XXX 性别,男年龄,60岁。
入院日期,XXXX年XX月XX日。
主治医生,XXX。
主诉,右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史,患者于3天前开始出现右侧腹痛,疼痛程度逐渐加重,伴有恶心、呕吐,呕吐物为食物残渣和胆汁样液体,频繁呕吐,伴有腹胀。
未予特殊处理,未就诊。
既往史,否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年,无酗酒史。
体格检查,患者神志清楚,面色苍白,呼吸平稳,心率80次/分,血压130/80mmHg。
腹部膨隆,右上腹压痛明显,反跳痛阳性,肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查:1. 血常规,白细胞计数12.5×10^9/L,中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能,ALT 78U/L,AST 65U/L,总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超,右上腹见大量胆囊结石,胆囊壁增厚,胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT,胆囊结石伴胆囊炎,胆囊积液。
初步诊断,急性胆囊炎。
治疗过程,患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗,同时禁食。
经过48小时的治疗,患者腹痛明显缓解,呕吐停止,腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗,患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术,术中发现胆囊壁增厚,胆囊内见多发大小不等的息肉样结节,胆囊积液明显。
手术顺利,术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复,术后患者恢复良好,术后第3天排气、排便,术后第5天拔除引流管,术后第7天出院。
出院医嘱:1. 饮食宜清淡,禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动,避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超,遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间,XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好,术后未见明显不适症状,遵医嘱定期复查,术后1个月内未见不适情况。
外科护理病历完整版
外科护理病历完整版名称:外科护理病历患者姓名:XXX 性别:XX 年龄:XX岁入院日期:XXXX年XX月XX日主诉:XXXX现病史:XXXX既往史:XXXX过敏史:无体格检查:神志:清楚意识:清醒头部:正常颈部:正常胸部:呼吸平稳,心率正常腹部:无明显压痛四肢:活动自如,肢体无明显变形辅助检查:血常规:白细胞计数:XX*10^9/L中性粒细胞:XX%淋巴细胞:XX%血小板计数:XX*10^9/L血生化:血红蛋白:XX g/L白蛋白:XX g/L血钠:XX mmol/L血钾:XX mmol/L凝血:凝血酶原时间:XX 秒国际标准化比值:XX手术治疗:手术名称:XXXX手术时间:XXXX年XX月XX日手术部位:XXXX手术方式:XXXX术后处理:术后生命体征监测:每小时计入一次体温、呼吸、心率和血压术后饮食:以流质饮食为主,每次饮食后在听取患者腹部情况后,逐渐调整至普食术后活动:由于手术部位及患者身体状态,建议卧床休息,并辅以被动活动术后药物治疗:建议按照医嘱服药护理措施:术后密切监测生命体征,及时处理异常情况严格观察术后切口、引流等情况,避免感染协助患者正确化妆、换床单、整理床铺等行为,保持环境整洁术后密切观察伤口情况,避免血肿、渗出物等并进行及时处理随时关注患者的心理变化,给予安慰、支持及精神疏导评估观察患者的疼痛程度及疗效,及时调整药物剂量总结:由于患者术前准备、术中操作及术后护理都得到了合理的安排和实施,术后患者身体状况稳定,恢复良好,无明显异常情况发生,病情得以控制。
总的来说,护理工作得到了圆满完成。
外科病例模板
中国人民解放军第九八医院病历姓名:林阿水病区:五床号:3 ID号:0001219865 住院号:175367手术记录单手术过程:1、麻醉起效后取仰卧位,左大腿上段绑气囊止血带,加压至600mmHg,伤口周围刷洗干净,反复双氧水、生理盐水、0.1%新洁尔灭冲洗、术区常规2.5%碘伏消毒,75%酒精消毒,铺无菌巾单。
2、左膝部伤口反复双氧水、生理盐水清洗、吸净,切除右足背伤口周围皮缘2mm,剪除伤口内污染组织,将2处伤口相连,探查见左髌骨粉碎骨折,膑前腱膜有缺损,在深建模和髌前腱膜间做锐性别离,显露髌骨上下级,直视下复位,用双股10号丝线沿髌骨周缘环形缝合,抽紧后打结,再用单股10号丝线沿髌骨周缘环形缝合,抽紧后打结,用4号丝线连续缝合膑前腱膜,冲洗伤口,吸净,依次缝合皮下,皮肤,内置皮片2条引流,右小腿、前额部伤口清创后缝合,左下肢石膏夹夹板外固定。
3、手术顺利,麻醉满意,术中出血少,补液1000ml,术毕平车安返病房。
手术者签名:张小兵记录者签名:张小兵手术记录时间:2004-03-17,14;00中国人民解放军第九八医院病历姓名:林阿水病区:五床号:3 ID号:0001219865 住院号:175367病程记录2003-05-28,10:50患者林阿水,男性,64岁,因汽车撞上全身多处后疼痛、出血2小时余入院。
初步诊断:1、左髌骨开放粉碎骨折2、右小腿软组织挫裂伤3、颅前窝骨折4、额部软组织挫裂伤5右膝创伤性关节炎6、右膝金属异物存留诊断依据:1、患者有明确的外伤史:汽车撞上全身多处后疼痛、出血2小时2、查体:急性痛苦面容,生命体征平稳。
前额部多处伤口渗血,右眼睑肿胀、瘀斑,左膝部轻度肿胀,膝前有2处伤口各约5cm、4cm,伤口出血,可触及左髌骨骨折端,别离移位明显,压痛,活动障碍,右小腿中断胫前有一纵形伤口约6cm,伤口出血,右膝前可见2处手术瘢痕,左右膝关节活动障碍,左右足背动脉搏动强,各足趾红润,血运良好,皮肤感觉存在。
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外科完整病历完整文档编制序号:[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
普外科大病历姓名:恰马博住址:福贡县上帕镇木古甲村
性别:女工作单位:无
年龄:43岁入院日期:2013年10月21日11:20
婚否:已婚病史采集日期:2013年10月21日11:10
籍贯:怒江州福贡县病史记录日期:2013年10月21日14:50
民族:傈僳族病情叙述者:患者本人
主诉:左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史:患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳,肿块继续增大,遂来我院门诊就医,B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来,患者无高热、午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史:平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。
个人史生:于原籍,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史:13岁初潮,经期5到7天,周期28到30天,量中等无血块,无痛经,40岁绝经。
家族史:父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹,均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾
五官器:头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛,高血压史。
消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
体格检查
一般状况 T:℃, P:80次/分,呼吸20次/分,血压:
125/80mmHg
发育正常:一般情况可,营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤及浅表淋巴结:全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
左腋下可触及三枚肿大之淋巴结,最大约×1×1cm,质中,稍可活动,无触痛,边缘清,与皮肤及周围组织无粘连。
颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅:头颅外形正常,无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。
轻度脱发。
眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感,调节反应正常。
晶状体有轻度混浊。
视力粗测正常。
耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。
耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿。
伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。
悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在,声音无嘶哑。
颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。
甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。
胸部
胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张,乳房见外科情况。
肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。
叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。
听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。
触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。
叩诊:左右心界正常,如右表所示。
左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右(cm) 肋间左(cm)
Ⅰ 2
. Ⅱ
Ⅳ 6
Ⅴ 8
听诊:心率80次/分,律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不传导。
A2>P2,未闻及心包摩擦音,
腹部
视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。
无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
脐外形位置正常,未见异常分泌物。
触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。
叩诊:腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,
听诊:肠鸣音正常2-4次/分,未闻及气过水声及血管杂音。
外阴及肛门:外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢:脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩击痛,间接叩痛阴性。
活动好。
四肢发育正常,无畸形,两下肢无静脉曲张及外伤疤痕,下肢无水肿,肌力及及肌张力正常,无异常关节活动。
神经系统:四肢运动及感觉正常。
膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科检查:
视诊:左乳小于右乳,左乳外上象限略隆起,此处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方,未见乳头内陷,双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。
触诊:左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块,质偏硬,表面欠光滑,边界不清。
与皮肤轻度粘连,活动欠佳,无压痛,右乳房未扪及明显包块。
双乳头压之无溢液。
左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。
最大的约×1×1cm,质硬,无压痛,融合,活动尚可,边界清,表面欠光滑。
右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。
辅助检查:
血常规Hb:116g/L,WBC:×109/L,N:68%,L:32%,BT:1分CT:2分
尿常规:未见异常。
大便常规:未见异常。
X线检查:胸透及胸片见异常;钼靶摄片,左乳外上象限肿块呈不规则状,中心区密度较高,恶变可能性大,
B超:左乳外上象限均质性肿块,有恶变可能。
肝脏无占位性病变。
EKG:大致正常。
病历摘要:
患者女性,53岁,已婚,退休工人血左乳房无痛性肿块5月余,近月来明显增大入院。
自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块,无痛,可活动,进行性增大。
曾在外院行中、西医药物治疗无效,肿块明显增大。
患者无外伤史,无乳头溢液,无明显消瘦。
入院检查:一般情况佳。
皮肤、巩膜无黄染。
心、肺、腹无异常发现。
右乳房无异常。
左乳略小于右乳,乳头偏向外上方,外上象限有轻度“桔皮样”改变,并可触及5×4×4cm之肿块,质硬,表面欠光骨,边界不清,与皮肤粘连,活动欠佳,无压痛。
左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结,质硬,无压痛,无粘连融合,活动尚可,表面欠光滑,边界不清。
钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块,恶变可能性大。
最后诊断: 初步诊断:
1.左乳房包块性质待查(乳癌可能) 1.左乳房包块性质待查(乳癌可能)
病历书写者:
病历完成时间 2013年10月21日15:20。