普通外科病历全解
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历科别： 肝胆外科 床号： 17 住院号： 0000040296 患者 ID ： 0000544017病史主 诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右， 无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊， 做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提 示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴 HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预 防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。
月经史 : 患者为男性。
家族史 :父母健在，否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体格检查生 命 征： 体温 ℃ 脉搏次 / 分 呼吸血 次/ 分 压血/mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰， 检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染， 角膜未见异常 , 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常 , 牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻介绍
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专科情况
上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
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首次病程记录
陈绍志，男，50岁。该患以间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天于2010年05月17日入院。
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术后病程记录
2008-04-22 8：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温37.0℃，血压：120/80mmHg，脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出淡血性胃液120ml，尿管引流出尿液约2500ml。现患者病情较稳定，可停用心电监护及吸氧，继续一级护理，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。
2008-04-23
病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：体温37.4℃，血压：130/90mmHg，脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出30毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出褐色胃液100ml，尿管引流出尿液约2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报：WBC8.4×109L、NE84.7%、RBC4.6×1012L、HGB154g/L；肝功回报：总蛋白47g/L、白蛋白27.3 g/L；
外科学病例分析范文
外科学病例分析范文患者女性，年龄45岁，主诉颈部出现肿块。
经过详细询问和体格检查，病史回顾无特殊，家族病史中无甲状腺相关疾病。
进一步，行甲状腺超声检查，发现甲状腺右侧上腺部分有一个直径约为2.5cm的结节，结节内部呈囊性。
结节表面光滑，无血流信号。
此外，通过血液检查，TSH、T3、T4等甲状腺激素水平均在正常范围。
基于以上资料，初步诊断该患者为甲状腺结节。
根据临床指南和治疗准则，对该患者根据甲状腺结节的特征进行分级，采用如下的美国甲状腺协会（ATA）分级标准：1.分级0：未见异常2.分级1：良性特征（例如，组织学良性病变、纯囊肿等）3.分级2：不确定性（例如，良性特征与恶性特征均存在）4.分级3：甲状腺肿物，高度可疑恶性特征存在5.分级4：怀疑恶性（但未遇到共识）特征6.分级5：已知恶性特征存在在这种情况下，该患者的结节特征为直径大于2cm的结节，表面光滑，无血流信号，为良性特征。
根据当前的分类标准，可以将该患者分级为ATA 1级结节，即良性特征存在。
针对此患者的治疗方案，通常情况下，对于良性结节，一般不需要手术切除，可以选择观察，进行定期复查。
观察期间，患者应定期进行甲状腺超声检查以监测结节的变化。
如果结节持续增大，或出现异常的血流信号，或患者出现明显的相关症状（如呼吸困难、吞咽困难等），则可能需要考虑手术治疗。
对于此患者，推荐首次复查时间为6个月后，进行甲状腺超声检查，以评估结节的变化情况。
如果结节保持稳定，无明显的异常，患者可以继续进行定期超声检查。
如果结节继续增大或出现异常的血流信号，推荐进一步行细针穿刺活检（FNA）以明确病理性质。
在手术治疗方案方面，对于经过FNA证实为恶性病变的甲状腺结节，一般推荐进行全甲状腺切除术。
当结节大小较大（大于4cm），或存在其他相关症状（如压迫症状），或患者有明显的心理压力时，也可以考虑手术治疗。
总结起来，对于这个患者的甲状腺结节，初步诊断为良性特征存在的结节（ATA1级）。
外科大病历
外科大病历外科学是医学领域中重要的分支之一，其治疗范围较广，涉及的疾病种类也较多。
外科医生需要具备丰富的临床经验和知识储备，才能够在各种复杂的病情下做出正确的诊断和治疗。
本文将通过一位外科医生的视角，介绍几个典型的病例，以期为读者提供一些参考和借鉴。
病例一：胃癌患者，男性，65岁。
主诉胃痛、消瘦、食欲不振。
患者于半年前开始出现上述症状，一开始以为是胃炎，随着病情的加重，才来到医院就诊。
检查发现患者胃镜下发现胃体部有一块病灶，活组织检查结果为胃癌。
患者随即接受手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
胃癌是一种恶性肿瘤，早期症状不明显，容易被误诊。
对于有胃痛、消瘦、食欲不振等症状的患者，应当及时进行胃镜检查，以便早期发现和治疗。
病例二：肝癌患者，女性，52岁。
主诉右上腹疼痛、乏力、食欲不振。
患者于两个月前开始出现上述症状，到当地医院就诊，经过CT检查发现肝脏有一个直径为5cm的占位性病变，病理学检查结果为肝癌。
患者随即转诊到我院进行手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
肝癌是一种高度恶性的肿瘤，常见于肝硬化、乙肝病毒感染等病因下。
早期症状不明显，多数患者在晚期才被发现。
对于有肝脏病变的患者，应当定期进行肝脏影像学检查，以便早期发现和治疗。
病例三：胆囊结石患者，男性，38岁。
主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐。
患者于两天前开始出现上述症状，到当地医院就诊，经过B超检查发现胆囊内有结石，建议手术治疗。
患者随即转诊到我院进行手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
胆囊结石是一种常见的胆囊疾病，主要发生在40岁以上的人群中。
患者常出现右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状，严重时还会出现发热、黄疸等症状。
对于有上述症状的患者，应当及时就诊，以便早期治疗。
病例四：腹腔脓肿患者，男性，42岁。
主诉腹痛、发热、恶心、呕吐。
患者于三天前开始出现上述症状，到当地医院就诊，经过B超检查发现腹腔内有积液，建议手术治疗。
患者随即转诊到我院进行手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
外科完整病历范文(完整)
外科完整病历范文(完整)
一、患者基本情况
患者李某，男，41岁，家庭病史无相关病史，入院前病症比较轻，发病以来就诊一次。
二、临床表现
发病前患者无明显诱因，出现右上腹部绞痛，伴有恶心，畏寒，呕吐。
患者发热，查
血常规有轻度白细胞增高，肝功欠佳，血尿酸偏高，体温超过37.5℃，出现黄疸。
三、诊断
根据患者症状，实验室检查结果、影像检查结果，结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征（包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等），体温大于37.5℃。
四、治疗
针对上述诊断，给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗，外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗，同时给予营养支持，目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。
五、治疗效果
患者接受治疗后，体温恢复正常，综合症状基本控制，炎症标志物显著下降，完成治
疗后，全身状况良好，无不良反应。
六、医嘱
治疗期间，患者应注意适当休息，多喝水；接受完治疗后，需要定期复查，要注意保
淅清洁，避免使用含激素及免疫抑制药；食谱上要保证营养摄入，补充维生素，平衡膳食。
普外科大病历
普外科大病历引言概述：普外科大病历是指普通外科科室所记录的病人的病历，它是医生进行临床诊断和治疗的重要依据。
普外科大病历包含了病人的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。
本文将从五个大点来详细阐述普外科大病历的内容和重要性。
正文内容：1. 病人基本信息1.1 个人信息：包括病人的姓名、性别、年龄、身高、体重等基本信息，这些信息有助于医生了解病人的生理特征。
1.2 联系方式：包括病人的电话号码、家庭地址等联系方式，方便医生与病人进行沟通和随访。
2. 主诉2.1 病人的主要症状：病人在就诊时所描述的症状，如疼痛、肿块、呕吐等，这些症状有助于医生初步判断病人的病情。
2.2 症状的发生时间和持续时间：病人需要告知医生症状的发生时间和持续时间，这有助于医生了解病情的变化和发展趋势。
3. 病史3.1 既往病史：包括病人过去的疾病史、手术史、外伤史等，这些信息有助于医生了解病人的健康状况和可能的疾病风险。
3.2 家族病史：包括病人家族成员是否有某种疾病的遗传倾向，这对于医生判断病人的疾病风险和制定治疗方案非常重要。
3.3 过敏史：病人是否对某些药物、食物或环境过敏，这对于医生选择合适的治疗方案至关重要。
4. 体格检查4.1 外观检查：包括病人的面色、体型、意识状态等，这些信息可以帮助医生初步判断病人的一般健康状况。
4.2 神经系统检查：包括病人的感觉、运动功能等，这些检查有助于医生判断病人是否存在神经系统疾病。
4.3 器官系统检查：包括病人的心肺、消化系统、泌尿系统等器官的检查，这些检查有助于医生了解病人的器官功能是否正常。
5. 辅助检查结果5.1 实验室检查：包括血常规、尿常规、血生化等检查结果，这些结果有助于医生了解病人的血液、尿液和器官功能等情况。
5.2 影像学检查：包括X光、CT、MRI等检查结果，这些结果有助于医生了解病人的器官结构和可能的病变情况。
5.3 病理检查：通过病理组织学检查，可以确定病人是否存在肿瘤等病变，这对于制定治疗方案非常重要。
普外科一份完整病历范文
普外科一份完整病历范文姓名：张三年龄：44岁性别：男主诉：腹痛、恶心、呕吐2天病史回顾：患者张三，男，44岁，因突发腹痛、恶心、呕吐于2019年3月10日晚间来我院急诊就诊。
患者平素无特殊嗜好、无长期慢性病史。
患者于2019年3月8日因突然腹痛、恶心、呕吐于本院神经内科就诊，诊断为颅内出血，行紧急手术治疗。
因腹痛、恶心、呕吐，于2019年3月10日晚间由神内科转入本院普外科就诊治疗。
身体检查：体温：37.0℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
患者神志清楚，面色苍白，消瘦。
腹部轻度胀痛、可触及一定压痛点，未扪及明显的肝、脾肿大，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.0%。
HBsAg、HIV、HAV、HEV、梅毒抗体均阴性。
血电解质，血糖尿素、肝肾功能检查均未见异常。
辅助检查：腹部CT检查显示肠壁强化、增厚，盲肠处可见结肠套叠，肝、胆、脾未见明显异常。
结直肠镜检查显示肠道节段受压，但未见明显肿物。
诊断：考虑结肠套叠，待进一步诊断。
治疗：于2019年3月11日上午行紧急手术治疗。
手术中发现，患者盲肠处有肠套叠现象，套叠长10cm，缺血时间约2h，行切除术。
术后患者恢复良好，无并发症并于2019年3月15日出院。
出院医嘱：1.遵医嘱继续口服药物，包括：抗感染药、止痛药等；2.避免剧烈运动，注意休息，按医嘱进行康复训练，恢复消化功能；3.定期复查肠功能及腹部影像学检查，观察动态。
4.诱导排泄，保证排便通畅。
以上病例通过检查、实验室检查与辅助检查后，初步得出结肠套叠的诊断，并及时进行了紧急手术治疗，治疗效果良好。
出院后，需要患者在医生的指导下继续口服药物和注意身体的运动与休息，同时定期复查肠功能和腹部影像学检查，以及保证排泄通畅。
在这里提醒广大患者，一旦出现类似的病症应及时就医，避免病情加重，同时进行科学合理的治疗，加速康复。
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.
1、中年男性，起病缓慢。
2、该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声发现肿物长至约0.9×0.8cm。未经任何治疗。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。病程中无寒战、发热，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
补充临床诊断：
十二指肠球部溃疡穿孔
诊断依据：
术中见十二指肠球部前壁有一直径为0.6厘米的穿孔。
治疗计划：
全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
2007-5-20 8：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：今日术后第1天，患者一般状态尚可，神志清楚，诉切口疼痛,未排气,无腹胀。查体:血压160/110mmHg,脉搏80次/分,体温36.6℃，心肺查体未见异常。胃肠减压引流出淡黄绿色液体约200ml，腹腔引流管通畅,引出约300ml淡红色血性液体。敷料完整无渗出。指示：病人现病情平稳，可以停止心电监护及吸氧、留置导尿，改为二级护理，该患尚未排气，建议适量运动，以促进肠蠕动尽快排气，继续抗感染、补液、营养支持治疗，注意病情变化。遵嘱执行。
于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。穿孔灶缝合处外加大网膜覆盖固定，下腹腔引流管1枚置于穿孔灶附近。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。
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术前小结
该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，该患符合手术指征，应急诊手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
外科病历汇编
外科病历汇编病例1：颈部肿瘤患者男性，55岁。
近期发现颈部有一个肿块，逐渐增大，伴有疼痛和发热。
经过详细的体格检查和影像学检查，诊断为颈部肿瘤。
经过手术治疗，切除肿瘤并送病理检查，最终确定为恶性肿瘤。
病例2：骨折患者男性，30岁。
在运动中不慎摔倒，导致左臂骨折。
经过医生的诊断和治疗，患者接受了骨折复位和固定手术。
手术后，患者需要休息和康复治疗。
经过一段时间的治疗和康复，患者恢复良好，可以正常活动。
病例3：阑尾炎患者女性，25岁。
出现腹痛、发热和恶心等症状，经过医生的初步检查，诊断为阑尾炎。
经过进一步的影像学检查和血液化验，确定为急性阑尾炎。
经过手术治疗，切除阑尾并送病理检查，最终确定为阑尾腺癌。
病例4：疝气患者男性，65岁。
发现腹部有一个包块，逐渐增大并伴有疼痛。
经过医生的诊断和治疗，诊断为疝气。
经过手术治疗，患者接受了疝气修补手术。
手术后，患者恢复良好，可以正常生活和工作。
病例5：皮肤癌患者女性，70岁。
发现皮肤上有一个黑色斑块，逐渐增大并伴有瘙痒和疼痛。
经过医生的诊断和治疗，诊断为皮肤癌。
经过手术治疗和放疗，患者接受了皮肤癌切除手术和放射治疗。
经过一段时间的治疗和康复，患者恢复良好，可以正常生活和工作。
以上是外科病历汇编的部分病例，这些病例涵盖了各种外科疾病，包括肿瘤、骨折、阑尾炎、疝气和皮肤癌等。
这些病例表明外科医生需要具备丰富的临床经验和专业知识，才能准确诊断和治疗各种疾病。
同时，这些病例也表明外科医生需要关注患者的整体健康状况，包括其他疾病的存在和患者的身体状况，才能制定出最佳的治疗方案。
外科完整病历范文(完整)[2]
![外科完整病历范文(完整)[2]](https://img.taocdn.com/s3/m/e2b7f16baf45b307e971972f.png)
普外科大病历姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别：女工作单位：无年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50民族：傈僳族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹，均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
附属无锡人民医院普外科教学病例--胃癌【典型病例分析】
消化科病例9:胃癌姓名：黄金妹职业：农民性别：女工作单位：无年龄：66岁住址：无锡市张渚龙池村桃花8号婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人、家属（可靠）出生地：无锡宜兴入院日期：2012-09-06民族：汉记录时间：2012-09-06 10：30：54主诉：上腹部饱胀不适半年余。
现病史：患者约于半年前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，剑窝下隐痛，无放射痛及牵涉痛，餐后饱胀，时有恶心、嗳气，无返酸、呕吐。
开始未予重视，口服抑酸药物后可缓解，但症状易反复，昨上腹部饱胀不适再发，性质如前，对症处理无明显缓解，遂至当地医院行造影检查提示：胃小弯MT（建议胃镜活检）；胃底息肉。
遂至我院门诊内镜：贲门部息肉，胃CA。
活检示“贲门”腺癌。
门诊收入我科进一步诊治，病程中患者无咳嗽、胸闷、咯血、心悸、胸闷，无尿痛、血尿、腹胀、腹泻、肛门停止排气、排便等不适，无肤目黄染，无陶土色大便，有消瘦，近期体重下降约5Kg。
自患病来，食欲、睡眠良好，大小便无异常。
既往史：平素体质一般，既往有高血压病史，平时不规则口服硝本地平片，血压控制一般。
按国家计划免疫预防接种。
否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
否认手术及外伤史。
否认输血史。
个人史：出生并生长于无锡，否认日本血吸虫病疫水接触史。
无烟酒嗜好。
否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认冶游史。
已婚，配偶体健。
月经史：初潮16岁（每次持续5天/周期30天）绝经年龄52岁。
生育史：3-0-0-3。
家族史：家族中无类似患者。
否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。
体格检查T：36.8℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：136/92mmHg一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，面色正常，神智清晰，对答流利，查体合作。
皮肤黏膜：色泽正常，弹性好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅：头形正常，头发花白，分布均匀，头部无瘢痕。
外科完整病历范文
外科完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，外科住院号，123456789。
主诉，右侧腹痛2天。
现病史，患者自述2天前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
无发热、腹泻、便血、黑便等症状。
未就诊或治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史。
否认过敏史。
有吸烟史20年，无酗酒史。
个人史，职业为建筑工人，工作性质为重体力劳动。
饮食习惯不规律，偏好辛辣食物。
睡眠情况良好，无夜尿、多尿等症状。
家族史，父母健在，否认家族遗传性疾病。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及皮疹。
生命体征，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部，腹壁柔软，未见明显肿胀，压痛明显，未见腹肌紧张，肝、脾未及及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
肝功能、肾功能及电解质正常。
影像学检查，腹部B超，右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节，内部无明显回声。
诊断，右侧腹痛，待排除肠系膜淋巴结炎可能。
治疗方案，予以禁食、静脉输液，给予抗生素治疗及止痛治疗。
安排腹部CT检查，待明确诊断后给予相应治疗。
观察记录，患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后，疼痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节，符合肠系膜淋巴结炎。
给予手术治疗，术后恢复良好，出院。
出院医嘱，1.避免辛辣刺激食物，多食新鲜蔬菜水果，保持良好的饮食习惯。
2.避免剧烈运动，适当休息。
3.定期复查，遵医嘱进一步治疗。
4.保持心情舒畅，避免情绪波动。
5.避免吸烟，限制饮酒。
6.注意个人卫生，避免感染。
以上病历为真实病例，经患者本人同意并授权。
普外科大病历
普外科大病历
普外科大病历通常包括以下内容：
1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。
2. 主诉：患者的主要症状和持续时间，以及就诊原因。
3. 现病史：详细记录患者发病以来的症状、病情变化、治疗经过和效果等。
4. 既往史：患者过去的疾病史、用药史、手术史等。
5. 家族史：家族成员的健康状况和遗传疾病史。
6. 体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及全身各系统检查的结果。
7. 实验室检查：血液、尿液、大便等化验结果，以及心电图、B超、X线等影像学检查结果。
8. 诊断：根据病史、体格检查和实验室检查，确定患者所患疾病及其严重程度。
9. 治疗计划：根据患者的病情和诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
10. 医嘱：包括饮食、运动、药物等方面的注意事项，以及复诊时间和注意
事项等。
需要注意的是，普外科大病历的格式和内容可能因医院和科室而有所不同，上述内容仅供参考。
在实际操作中，应根据具体情况进行填写。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
普外科门诊病历模板
普外科门诊病历模板
就诊日期：xxxx年xx月xx日
就诊科室：普通外科门诊
病历号：xxxxxx
主诉：患者xx岁，主诉xx天以来出现腹痛不适。
现病史：患者xx天前开始出现右上腹痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。
未经任何治疗，症状逐渐加重，无发热、寒战、腹泻等症状。
最近2天，腹痛加重，伴有右上腹肿块。
既往史：无特殊外科手术史，无过敏史，无长期用药史。
个人史：戒烟戒酒，体重维持正常，生活作息规律。
家族史：无特殊外科疾病史。
体格检查：
一般情况：患者意识清醒，神情痛苦。
皮肤黏膜：苍白，无黄疸。
胸廓：正常形态，无畸形。
腹部：腹壁无红肿，轻压有明显压痛，右上腹可触及质软较大肿块，边界不清，无反跳痛，无腹肌紧张，肝浊音界增宽。
肠鸣音：正常。
初步诊断：右上腹肿块、急性腹痛待明确诊断。
辅助检查：
1. 实验室检查：血常规、肝功能、胆固醇、乙型肝炎五项、血糖等常规血液检查。
2. 影像学检查：B超、腹部CT等进一步明确诊断。
治疗方案：
1. 卧床休息，禁食，静脉输液补充水分和营养支持。
2. 对症处理：如给予止痛药物缓解腹痛。
3. 根据辅助检查结果，进一步明确诊断后，采取相应治疗措施。
随访计划：根据患者病情，定期复查，并根据辅助检查结果调整治疗方案。
以上为患者普外科门诊病历，请遵医嘱配合治疗。
普通外科病历范文
普中科之阳早格格创做[病例纲要]XXX，女性，50岁.主诉：进油腻食物后左上背痛痛二天，加沉12小时.现病史：二天前果进油腻食物后出现左上背痛痛，为持绝性钝痛，陪随恶心.自服抗死素后无明隐佳转，12小时前左上背痛痛渐渐加沉，呈绞痛并背左肩及背部搁集，共时出现热战、收热，体温38.5，故慢诊去院.病后无咳嗽、咯痰，大小便如常.既往史：既往时常有“心心痛”病史，已经诊治.部分史：无烟酒嗜佳.家属史：家庭其余成员无特殊徐病纪录.体格查看：体温38.5，脉搏98次/分，血压120/75MMHG，呼吸20次/分慢性痛苦病容，收育仄常，营养中等，皮肤巩膜无黄染.锁骨上淋凑趣无肿大.气管居中，胸廓无畸形，单肺叩诊无非常十分，听诊无搞干啰音.心率98次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无纯音.背部睹中科情况.脊柱四肢无畸形.单膝腱反射存留，克僧格氏征阳性，巴彬斯基氏征阳性.中科情况：背仄坦，背式呼吸存留，左上背部压痛，可触及地步下浑的包块，朱菲氏征阳性.肝脾触及，肝区沉度叩痛，肝上界位于左锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，无振火音.肠鸣音无非常十分.肛门指诊已睹非常十分.辅帮查看：血惯例：WBC18.0X10`9/L.背部B超查看：肝净仄常大小，肝内中胆管无扩弛.胆总管直径0.9CM.胆囊明隐删大，13CMX7.5CM2，胆囊壁删薄，胆囊颈部可睹1.5CM的强回声光团陪后圆声影.背部X线查看：已睹膈下游离气体，无液气里.收端诊疗：慢性胆囊炎[诊疗依据]左上背突收剧烈痛痛，阵收性加剧，陪随左肩背部搁集痛.热战、收热，体温38.5.左上背触到肿大胆囊，朱菲氏征阳性.B超隐现胆囊明隐删大13X7.5CM2，胆囊壁删薄，胆囊颈部可睹1.5CM强回声光团，其后可睹声影.[鉴别诊疗]胃、十二指肠溃疡脱孔其特性为有多年上背痛痛病史，收病有季节性.普遍脱孔前有上背痛加沉病史，并突然呈刀割样痛痛.体检齐背压痛、反跳痛及肌紧弛，背膜刺激征较沉，X透视下可睹膈下游离气体，背脱可抽出浑浊性液体.慢性胰腺炎多有胆讲徐病史或者暴饮暴食病史，上背痛痛剧烈并背腰背部搁集.背部体检可有上背压痛、肌紧弛.B超查看可有胰腺形态的变更.血、尿淀粉酶降下，背脱液淀粉酶测定也有帮于诊疗.[进一步查看]血、尿淀粉酶.CT.[治疗准则]抗炎治疗共时慢诊止胆囊切除术.胆石症[病例纲要]患者，男性，38岁.主诉：突收上背部痛痛2天，收热、黄疸1天.现病史：2天前无明隐诱果，突收性出现上背部痛痛，呈持绝性剧痛，阵收必珈剧，背左肩及左后背部搁集，痛痛时陪随恶心、呕吐，呕吐物为胃实量物.曾正在当天医院静面“消炎药”（用药不详），已睹明隐佳转.一天前出现热战、收热，体温达39.安排，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故去我院诊治.既往史：既往有左上背痛痛收火史.部分史：有烟酒嗜佳.家庭史：家庭成员无类似徐病纪录.体格查看：体温39.5，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/MMHG.慢性痛苦病容，表情浓漠，巩膜黄染，皮肤黄染.单肺叩诊无非常十分，听诊已闻及搞干啰音.心界不大，心律齐，心率96次/分，各瓣膜区无纯音.背部睹中科情况.脊柱、四肢无畸形.单膝腱反射存留.克僧格氏征阳性，巴彬斯基氏征阳性.中科情况：背仄坦，背式呼吸减强.左上背压痛、反跳痛、肌紧弛阳性.左上背可触及肿大之胆囊，触礁痛明隐.肝区叩痛阳性，肝浊音界位于左锁骨中线第4肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音减强.辅帮查看：血惯例：WBC18.5X10`9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞占15%，T-BIL78UMOL/L.（参照值3~20UMOL/L），D---BIL58UMOL/L（参照值0~7UMOL/L），I---BIL20UMOL/L（参照值3~13UMOL/L）.背部B超肝净删大，肝内胆管扩弛.胆总管直径2.0CM，胆总管已端可睹2个强回声光团，直径分别为 2.3CM及 2.0CM，后圆陪声影.胆囊删大10X6CM.背部X线透视左侧膈肌明隐删下，无隔下游离气体，已睹液气里.收端诊疗：胆总管结石[诊疗依据]突收上背剧痛2天，热战、收热、皮肤巩膜黄染1天.体检左上背压痛、反跳痛及肌紧弛，胆囊删大.化验黑细胞删下，总胆黑素、间接胆黑素均删下.B超示胆总管扩弛，胆总管终端探及结石回声.[鉴别诊疗]壶背周围癌病人可有明隐黄疸战隐痛，但是普遍皮肤巩膜黄染正在先，而且是举止性加沉，痛痛普遍是左上背胀痛不适，无胆绞痛战热战、下热.B 超战CT查看可创造胰头部占位或者胆总管终端占位，有帮于诊疗.胃十二指肠溃疡脱孔其特性为有多年上背痛痛病史，收病有季节性.普遍脱孔前有上背痛加沉病史，并突然刀割样痛痛.体检齐背压痛、反跳痛及肌紧弛，背膜刺激征较沉.X线透视下可睹膈下游离气体，背脱可抽出浑浊性液体.慢性胰腺炎多有胆讲徐病史或者暴饮暴食病史，上背痛痛剧烈并背腰背部搁集.背部体检可有上背压痛、肌紧弛.B超查看可有胰腺形态变更.血、尿淀粉酶降下，背脱液淀粉酶测定也有帮于诊疗.[进一步查看]血、尿淀粉酶、尿惯例.背部仄片.背部CT.[治疗准则]抗炎症治疗共时慢诊脚术.思索题：CHARCOT三联征是什么？本病的主要病果是什么？第28节慢背症消化讲脱孔[病例纲要]XXX，男，40岁.主诉：间断收火性上背痛痛8年余，近一周加沉，突收性上背刀割样痛6小时.现病史：8年前时常出现上背隐痛不适，以餍饫后加沉，每年的秋秋季佳收，曾诊疗为胃溃疡，服用胃药痛痛可缓解.6小时前餍饫后突感上背部剧痛，呈持绝性刀割样，背左肩及背部搁集，恶心已呕，上背部痛痛自上变化至左下背，很快感触齐背痛，现自愿收烧，收病后已排大小便.既往史：承认肝炎、结核等熏染病史.部分史：死于当天，嗜酒每日1~2二.家属史：其女患胃溃疡病史10年，家属其余成员无特殊纪录.体格查看：体温37.5，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压90/60MMHG.慢性痛苦病容，里色惨黑，主动体位.皮肤巩膜无黄染，齐身浅表淋凑趣已触及肿大.气管居中，胸廓无畸形，单侧呼吸疏通对于称，单肺叩诊浑音，听诊无非常十分.心界叩诊不大，心率112次/分，心律齐，各瓣膜区已听到纯音.背部睹中科情况.四肢无畸形.单膝腱反射存留，克僧格氏征阳性，巴彬斯基征阳性.中科情况：背胀，背式呼吸减强，齐背压痛，反跳痛及肌紧弛.压痛以上背部为著，背部呈板状硬.肝脾已触及，肝浊音界已叩出，肝区无叩打痛.移动性浊音阳性，无振火音，听诊肠鸣音消得.辅帮查看：血惯例WBC15.0X10`9/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞占20%，血淀粉酶128温氏单位.背部B超示背部可睹液性暗区.左下背脱刺抽得黄色浑浊液体约5ML.收端诊疗：胃溃疡慢性脱孔熏染性戚克[诊疗依据]间断收火性上背痛痛8年余，近一周加沉，突收性上背刀割样痛痛6小时.体温37.5，脉搏112次/分，血压90/60MMHG.齐背压痛、反跳痛及肌紧弛，压痛以上背部为著，齐背呈板状硬.肝浊音业余时间消得，背部移动性浊音阳性.黑细胞删下.背部B超可睹液性暗区，背脱抽出黄色浑浊液体5ML.[鉴别诊疗]慢性胰腺炎相似之处为突收性上背剧烈痛痛，血压下落、里色惨黑、脉细数，陪随呕吐.但是慢性胰腺炎痛痛偏偏于左上背，早期背膜刺激体征普遍不明隐.收病前有暴饮暴食史，查看时不气背征，且血淀粉酶测定超出256温氏单位.慢性阑尾炎胃十二指肠脱孔是实量物可沿降结肠旁沟流到左下背，引起左下背痛痛战压痛，可取阑尾炎相殽杂，但是慢性阑尾炎普遍不溃疡脱孔那么宽沉，起病时渐渐加沉，不陪戚克体征，也无气背征.[进一步查看]背部X线查看肺下游离气体.血尿淀粉酶.[治疗准则]坐时止慢诊脚术治疗.脚术前主动抗戚克对于症治疗.思索题：脚术治疗应采取何种术式？术后大概出现的并收症有哪些？慢性胰腺炎[病例纲要]XXX，男，28岁.主诉：饮酒后上背部痛痛5小时.现病史：5小时前于散餐洪量饮酒后，感触上背部偏偏左不适，既而出现痛痛，呈刀割样，搁集至左肩背部，陪随恶心、呕吐，呕吐物为胃实量物，含有胆汁样物，无咖啡样液.共呕吐2次，呕吐后背痛不缓解，并感背痛渐渐扩集至齐背，渐渐出现背胀，收热，无热战，无脚脚麻木感，果而去院便诊.收病后，有少量排气、排便，背胀加剧后排气、排便停止，尿少而黄.既往史：既往健壮，承认肝炎、结核等熏染病史.部分史：有饮酒嗜佳，每日2~3二，吸烟每日20收安排.家属史：家属其余成员无特殊病史纪录.体格查看：体温38.5，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/80MMHG.慢性痛苦病容，神志浑，抬进病房，主动体位.皮肤巩膜无黄染.心肺查看无明隐非常十分.四肢无畸形，单膝腱反射存留，克僧格氏征阳性，巴彬斯基征阳性.中科情况：背胀明隐，已睹胃肠型.齐背压痛、反跳痛、肌紧弛阳性，肝区无叩痛，肝浊音界位于左锁骨中线第5肋间，听诊肠鸣音减强消得.辅帮查看：血惯例WBC12X10`9/L.背部X线查看睹小肠及旨肠均积气，并可睹数个小液气仄里.背部B超查看肝胆已睹非常十分，胰腺弥漫性肿大，呈强回声，边沿表面不准则、不浑.背部可探及液性暗区.CT查看示胰腺弥漫性肿大，稀度不匀称，鸿沟朦胧，胰周脂肪间隙消得，胰周积液.背脱液中瞅呈血性浑浊，且可睹脂肪小滴，背脱液淀粉酶测定为512温氏单位.收端诊疗：慢性出血性坏死性胰腺炎[诊疗依据]洪量饮酒后5小时感触上背部偏偏左不适，既而出现刀割样痛痛.齐背胀，压痛、反跳痛阳性，背部移动性浊音阳性.WBC删下12X10`9/L，背部B超查看：胰腺删大，边沿回声不浑，背部可探及液性暗区.背部CT查看：胰腺弥漫性肿大，胰周脂肪间隙消得.背部脱刺抽出血性浑浊液，淀粉酶测定为512温氏单位.[鉴别诊疗]慢性胆囊炎、胆石症、胆绞痛那几种徐病均有热战、下热，MURPHY征阳性、胆囊肿大之表示.胃十二指肠慢性脱孔溃疡前几天史，背肌呈板状硬，肝浊音区缩小或者消得，膈下游离气体.慢性肠梗阻阵收性背痛，听诊有气过火音战金属音，肠腔有气液里、关袢影像等.慢性肾绞痛阵收性绞痛，腰部为沉.背下背、背股沟战阳部搁射.背肌硬.且陪随血尿、尿频、尿痛.慢性胃肠炎有饮食不净史.阵收性背痛陪恶心、呕吐、背泻，背肌硬.无明隐触痛，肠鸣音卑进或者仄常.冠心病收火胸闷、胸痛，背颈部战左上臂搁射.背部无体征.心电图非常十分表示.[进一步查看]血、尿淀粉酶.心电图.坐位背仄片.[治疗准则]脚术疗法扫除坏死构造，灌洗引流.术后消炎、对于症治疗及抗胰酶治疗.思索题：a)本病的病理典型临床怎么样判决？b)慢性胰腺炎罕睹的病果有哪些？粘连性绞窄性肠梗阻[病例纲要]XXX，男，32岁.主诉：背部阵收性绞痛1天，持绝性痛痛4小时.现病史：1天前无所有诱果出现背部阵收性绞痛，位子不牢固，痛痛时陪随恶心、呕吐，呕吐物为胃肠实量物，混有胆汁，无粪臭味.陪随沉度背胀，有少量排气、排便.曾正在当天医院便诊，X 线查看睹背腔肠管沉度积气，已睹液气里，故赋予抗炎、解痉、止痛治疗.4小时前病人背痛呈持绝性加沉，呕吐一再，呕吐物混有暗黑色血性液体，且陪随明隐心渴、头晕、心悸症状.肛门排气排便停止.既往史：10年前果背中伤止脾切除术.部分史：出死于当天.无烟酒嗜佳.家属史：家属成员无特殊病史纪录.体格查看：体温37.5，脉搏100次/分，呼吸28次/分，血压90/60MMHG.慢性痛苦病容，表情浓漠，尚能精确回问提问.皮肤巩膜无黄染.浅表淋凑趣无肿大.气管居中.单侧胸部呼吸疏通对于称，单肺听诊无非常十分.心界不大，心率100次/分，心律齐，心净各瓣膜听诊区无纯音.背部睹中科情况.四肢无畸形，单膝腱反射存留，克僧格氏征阳性，巴彬斯基征阳性.中科情况：背膨隆，左中背部可睹肠型，齐背压痛，并有肌紧弛及反跳痛.肝浊音界位于左锁骨中线第5肋间.移动性浊音可疑阳性.肠鸣音减强，直肠指诊已创造非常十分.辅帮查看：血惯例WBC15X10`9/L尿惯例WBC1~2个/HP.血NA+130MMOL/L，血CL—90MMOL/L，HCO3—16MMOL/L，血淀粉酶64温氏单位.背部X线可睹背腔内有多个液气里，呈阶梯状，液里直径最约莫5厘米.背部B超隐现肠间可睹液性暗区.收端诊疗：粘连性绞窄性肠梗阻[诊疗依据]既往背部脚术病史10年，背部阵收性绞痛1天，持绝性痛痛4小时陪排气排便停止.背膨隆，左中背部可睹肠型，齐背压痛，反跳痛及肌紧弛.移动性浊音可疑阳性，肠鸣音强.化验查看WBC15X10`9/L，血NA+130MMOL/L，血CL—90MMOL/L，HCO3—16MMOL/L.X线透视可睹多个液气里.[鉴别诊疗]胃十二指肠溃疡慢性脱孔病人普遍有较少胃十二指肠溃疡病史，脱孔前溃疡症状加沉.最主要的症状是突收性背痛，非常热烈，呈刀割样，从上背部很快波及齐背，体检齐背板状硬，普遍背部无包块，背脱可抽出胃实量物或者浑浊样胃肠液.背部X线透视可睹膈下游离气体，可协帮诊疗.慢性胰腺炎常有胆讲系统病史或者暴饮暴食病史，主要症状是背痛较为剧烈，以上背部为主，背腰背部搁射.背膜刺激征明隐.化验查看早期血淀粉酶降下，24小时后可有尿淀粉酶的降下.B超查看战背脱液淀粉酶测定有帮于鉴别诊疗.慢性胆囊炎多由于胆囊管果结石梗阻所致，出现上背部剧烈绞痛，阵收性加沉，痛痛常搁射至左肩或者左背部，并出现恶心，呕吐等消化讲症状.查看左上背有压痛战肌紧弛，MURPHY征阳性，部分病人有上背触及肿大之胆囊而误认为是肿块.普遍病人无明隐背膜刺激征，可依据B超查看举止鉴别诊疗.[进一步查看]背脱抽出血性液体.钡剂灌肠.[治疗准则]胃肠减压、抗炎、抗戚克及纠正火电解量混治共时，坐时止剖背探查术.思索题：病人正在治疗历程中有何体味教导？本病人其余合并症有哪些？其病理前提是什么？肠梗阻的非脚术治疗包罗哪些？慢性小肠扭转[病例纲要]XXX，男，30岁.主诉：突收性上背痛痛5小时进院.现病史：5小时前于餍饫后介进排球角逐时突感脐周剧痛，为持绝性阵收性加沉，涉及至腰背部，陪随恶心、呕吐，呕吐物为胃实量物，无血性液.无收热.病后已排气、排便.既往史：既往健壮，无脚术病史，承认肝炎、结核及胃病史.部分史：无烟酒嗜佳.家属史：家属成员无特殊病史纪录.体格查看：体温36.3，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压120/75MMHG.慢性痛苦好容，大汗淋漓，主动蜷直卧位，意识浑晰.皮肤巩膜无黄染.浅表淋凑趣无肿大.气管居中，胸廓无畸形，单侧胸部呼吸疏通对于称，单肺听诊无搞干啰音.心界不大，心率100次/分，心律齐，心净各瓣膜听诊区无纯音.背部睹中科情况.四肢无畸形，单膝腱反射存留，克僧格氏征阳性，巴彬斯基征阳性.中科情况：背部膨隆，脐左上圆隐约可睹一包块.齐背压痛，脐左上圆触及一包块，界限不浑，压痛明隐并有反跳痛.肝脾肋下已触及，背部移动性浊音阳性，肝浊音界存留，肠鸣音减强.直肠指诊已创造非常十分.辅帮查看：血惯例WBC12.5X10`9/L，血黑蛋黑120G/L，血淀粉酶64温氏单位.背部透视可睹超过孤坐肠袢，多个大液气仄里.已睹膈下游离气体.收端诊疗：慢性小肠扭转[诊疗依据]青壮年，有餍饫后剧烈疏通病史，突收脐周痛痛呈持绝性阵收性加沉，陪随恶心、呕吐，排气、排便停止.体检病人主动蜷直侧卧位，脐左上圆触及一包块，压痛明隐，齐背压痛及肌紧弛.背部透视可睹多个大液气仄里战超过孤坐的肠袢.[鉴别诊疗]睹肠粘连.[进一步查看]背部B超.钡剂灌肠.[治疗准则]胃肠减压、抗炎及收援治疗，共时坐时慢诊止剖背探查术（扭转复位或者止肠切除术）.思索题：本病人为何需止慢诊脚术？分歧部位的肠扭转各有何特性？[病例纲要]李XXX，女，23岁，工人.主诉：果变化性左下背部痛痛陪收热36小时慢诊进院.现病史：36小时前果进食不净食物而出现背痛，启初为上背及脐周痛痛，为持绝性钝痛，自止心服胃乐新后背痛已缓解，继之出现收热（体温已测），背痛剧烈时陪恶心并呕吐一次，呕吐物为胃实量物，非喷射状.今朝痛痛渐渐变化至左下背且为持绝性.收病后病人无咳嗽、咯痰.有少量排气，排便，无尿频、尿慢、尿痛及腰痛症状.既往史：既往健壮，承认肝炎、结核、伤热病史.无中伤史、脚术史.部分史：已到过中天.无烟酒嗜佳.家属史：家属成员无特殊病史纪录.体格查看：体温38.5，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/75MMHG.收育良佳，神志领会，自决体位，查体合做.慢性痛苦病容.皮肤巩膜无黄染，无出血面及皮疹.齐身浅表淋凑趣已触及，头颅五官无非常十分，吐无充血，扁桃体无肿大.气管居中，单侧甲状腺不大.胸廓形态仄常，叩诊浑音，单肺呼吸音浑晰.心界不大，心率90次/分，心律齐，心净各瓣膜听诊区无纯音.背部睹中科情况.肛门中死殖器已睹明隐非常十分.脊柱四肢无畸形，活动自如.单膝腱反射存留，克僧格氏征阳性，巴彬斯基征阳性.中科情况：左下背麦氏面牢固压痛、反跳痛.辅帮查看：血惯例 WBC15X10`9/L，血黑蛋黑12.5G/L.尿惯例浓黄色，尿糖（—），蛋黑（—）.X 线查看背部透视已睹膈下游离气体.收端诊疗：慢性化脓性阑尾炎[诊疗依据]变化性左下背痛痛36小时陪收烧.左下背麦氏面牢固压痛、反跳痛.化验查看WBC15X10`9/L，尿惯例仄常.[鉴别诊疗]胃十二指肠溃疡脱孔脱孔溢液可沿降结肠旁沟流至左下背部，很似慢性阑尾炎的变化性痛.病人既往有消化性溃疡病史，查看时除左下背压痛中，上背仍觉痛痛战压痛，背壁板状强直战肠鸣音消得等背膜刺激症状也较明隐.如诊疗艰易，可止诊疗性背腔脱刺，加以鉴别.妇产科徐病正在育龄妇女中特天要注意.宫中孕常有慢性得血症状战背腔内出血的体征，有停经史；查看时有宫颈举痛、附件肿块，阳讲后穹窿脱刺有血等.卵巢滤泡或者黄体囊肿破裂的临床表示取宫中孕相似，但是病情较沉.卵巢囊肿扭转有明隐背痛战背部肿块.慢性输卵管炎战慢性盆腔炎，常有脓性黑戴战盆腔的对于称性压痛，阳讲后穹窿脱刺可获脓液，涂片查看可睹革兰氏阳性球菌.左侧输尿管结石背痛多正在左下背，单多层接通，并背会阳部中死殖器搁射.尿中查到多量黑细胞.X线摄片正在输尿管走止部位呈结石阳影.慢性肠系膜淋凑趣炎女童慢性阑尾炎常需取之鉴别，病人多有上呼吸讲熏染史.背部压痛部位偏偏内侧，范畴不太牢固，并可随体位变更而变更.其余左侧肺炎、胸膜炎时可刺激第10、11、战12肋间神经，出现反射左下背痛，慢性胃肠炎时，恶心、呕吐战背泻等消化讲症状较沉.胆讲系统熏染性徐病，易取下位阑尾炎相殽杂，但是有明隐绞痛、下热，以至出现黄疸.别的，回肓部肿瘤、结核战缓性炎性肠病、好克我憩室炎等，亦需举止临床鉴别.[进一步查看]背部B超.便惯例.[治疗准则]慢诊止阑尾切除术.思索题：阑尾炎的病理典型有几种？腰大肌、关孔肌考查及结肠充气考查的临床意思是什么？。
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第十五节普通外科病历-----------普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）普通外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。
如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。
外科情况的记录，要求详细、准确、实在。
如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。
须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。
2．检验血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。
并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。
如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。
粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。
脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。
创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。
（二）手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。
手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。
对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。
病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。
2．手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。
（三）麻醉记录书写要求1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。
2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。
3．填写麻醉记录的要求：（1）麻醉前应记录①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。
②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。
③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。
（2）麻醉过程中应记录①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。
②按要求记录血压、脉搏及呼吸。
③麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。
④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。
⑤患者体位和术中改变体位情况。
⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。
⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。
（3）手术完毕时的记录①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。
②输液、输血、麻醉药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。
（刘瀚）-----------普通外科病历举例入院记录张素玉，女58岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。
因右上腹胀痛1月伴黄疸半月，于1991年4月5日入院，当日记录。
患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。
半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。
在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。
患者以往无上腹疼痛发作史。
无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。
平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。
4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。
9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。
否认其他传染病史。
幼年曾接种痘苗。
前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。
生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
无食生肉史。
做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风接触史。
月经16 3～5 48，已绝经10年。
1950年结婚，1959年生1女。
丈夫健在。
28～30父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。
有兄,妹及女儿各一人，均健康。
体格检查体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。
血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。
全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。
耳无溢液，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻通气好。
鼻窦无压痛。
口腔粘膜正常，牙齿全，正常。
咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
颈软，气管居中。
双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。
外阴、肛门正常。
脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。
外科情况腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。
右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。
莫菲征阴性。
肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。
肠鸣音正常。
检验及其他检查血像RBC4×1012/L（400万/μl），血红蛋白120g/L，WBC16.5×109/L(16500/μl),N90%。
尿胆红素强阳性。
血清胆红素188.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白14.3g/L （14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。
AFP阴性。
肾功正常，HbsAg阴性。
B超声示：胆总管占位性病变。
最后诊断（1991-4-16）初步诊断胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查胆管癌壶腹部周围癌入院病历姓名张素玉工作单位职别江苏阜宁县供销社营业员性别女住址江苏阜宁县河滨路10号年龄58岁入院日期1991-4-5婚否已婚病史采集日期1991-4-5籍贯江苏阜宁县病史记录日期1991-4-5民族汉病情陈述者本人主诉右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。
现病史患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。
半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。
无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。
乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。
在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。
患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。
过去史平素身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。
4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。
9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。
否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。
幼年曾接种牛痘苗。
前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器：头部无疮疖及外伤史。
双眼视力好。
无耳痛、流脓。
无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。
无牙痛。
前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。
呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。
无心前区疼痛及血压增高史。
消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。
无腹泻及黑便史。
血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。
参加工作已30年，一直做营业员工作。
否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。
月经16 3～5 48，已绝经10年。
1957年结婚，1966年生1女。
丈夫健在。
28～30家族史父80岁，平素健康。
母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。
有兄妹各1人，女儿1人，均健康。
体格检查一般状况体温36.2℃, 脉搏80/min，浅平。
血压16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。
发育正常，营养欠佳。
慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
头部头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。
无脱发及疮疖。
眼部眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。
巩膜明显黄染。
角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。
视力正常。
耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。
听力无异常。
鼻部无畸形，鼻翼无扇动。
鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。
口腔无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。
牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。
悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。
甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。
胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
听诊：心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部见外科情况。
外阴及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及瘘管。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。
肌力及肌张力正常，无萎缩。
关节无红肿，运动正常。
神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
右(cm) 肋间左(cm)2.0 Ⅱ2.53.0 Ⅲ4.03.5 Ⅳ6.5Ⅴ8.5外科情况视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。