普外科典型病例
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔（仅限借鉴）
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔（仅限借鉴）上消化道穿孔1主诉及现病史主诉:突发持续性上腹部疼痛12小时。
现病史:该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。
1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。
曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。
病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。
饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。
2专科情况及辅助检查专科情况腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。
全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。
肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
实验室及器械检查结果胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。
急检血常规（2007-05-19）：WBC 22.43×109/L，中性粒细胞86.54％。
3病程记录病程记录2008-07-11郄海洋，男，18岁，因突发持续性上腹部疼痛12小时于年月日时分急诊入院。
本病例特点：1.青年男性，病程短，起病急。
2.该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。
1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。
曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。
病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。
饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。
3.既往：既往十二指肠球部溃疡病史10年，否认结核病及肝炎等传染病史。
4.查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。
全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。
护理技能大赛—普外科疾病案例分析
1. 疼痛 2. 体温过高 3. 焦虑 4. 睡眠形态紊乱 5. 有体液不足的危险
普外科典型案例一
问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施
首优护理问题：疼痛 护理措施： 1、协助患者采取半坐卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛。 2、指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用。 3、药物止痛：可遵照医嘱给予解痉或止痛药 4、控制感染：遵医嘱应用抗菌药物，以有效控制感染，达到减轻 疼痛的目的。
②体液不足
为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。患者极为烦躁，自诉浑身疼痛难
③疼痛
耐，表情痛苦，情绪紧张。
④焦虑
⑤ PC:DIC、肾衰竭等
普外科典型案例二
问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。
1. 体液不足 2. 疼痛 3. 体温过高 4. PC: DIC、肾衰竭 5. 焦虑
普外科典型案例二
目录
C O N TA N T S
01
案例一
02
案例二
03
案例三
普外科典型案例二
患者，女，32岁，已婚。因车祸受伤3小时急诊入院，入院后查体： T38.6℃、R34次/min、P124次/min、BP78/50mmHg，全腹紧张， 压痛明显，皮肤湿冷。实验室检查：WBC19×109/L。辅助检查：腹部 X 线检查显示膈下游离气体，腹腔穿刺能够抽出食物残渣和气体。诊断 为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。患者极为烦躁，自诉浑身疼痛难 耐，表情痛苦，情绪紧张。
②疼痛
病人于中午进食油腻食物后突感右上腹不适，逐渐发展为剧烈绞痛，并向右
肩背放射；畏寒发热，恶心呕吐。入院查体：T38.0℃、R24次/min、P112
普外科临床的病例分析
普外科临床的病例分析近年来，普外科临床的病例呈现出多样化的特征，涉及到肿瘤、创伤、炎症等多方面的疾病。
本文将针对几个具体的病例进行分析，探讨其疾病机制、临床表现、诊断方法以及治疗策略，旨在帮助读者更好地理解普外科疾病的诊治过程。
病例一：胃肠道恶性肿瘤患者，女性，30岁，主诉消化不良、腹胀，体检发现腹部有包块。
经详细检查，诊断为胃肠道恶性肿瘤。
该肿瘤属于常见的普外科疾病，常见症状有腹部不适、消化不良和呕吐等。
诊断时，结合临床表现、肿瘤标志物、内镜检查和影像学检查等多种手段，可明确病因。
治疗方案根据病情的不同，可以采用手术切除、化疗和放疗等综合治疗措施。
病例二：外伤性头颅损伤患者，男性，45岁，遭受车祸事故，头部受伤，出现头痛、恶心等症状。
经过CT扫描和临床评估，确诊为外伤性头颅损伤。
在此类病例中，急诊处理起着重要的作用，包括颅内压监测、神经外科手术和综合支持性治疗等。
治疗方案应根据损伤的严重程度和病情的发展来确定，需要临床医生具备快速准确判断的能力。
病例三：急性阑尾炎患者，女性，20岁，左下腹疼痛、恶心、呕吐，伴有发热症状。
诊断为急性阑尾炎。
这是普外科常见的急症疾病，临床表现典型，患者多以腹痛为主诉，常伴有全身炎症反应。
诊断主要依靠病史询问、体格检查和辅助检查（如腹部CT扫描等）。
治疗一般采用手术切除阑尾。
病例四：胰腺炎患者，男性，50岁，胃痛、恶心、呕吐，伴有上腹部灼热感。
经进一步检查，确诊为胰腺炎。
胰腺炎可分为急性和慢性两种类型，两者的治疗方法略有不同。
急性胰腺炎患者需要住院治疗，包括禁食、镇痛、营养支持等；慢性胰腺炎患者治疗以改善症状、控制疼痛为主。
总结：普外科临床的病例分析可以帮助临床医生更好地了解各种疾病的特点以及相应的治疗策略。
无论是肿瘤、创伤还是炎症，临床医生在面对这些病例时，需要综合运用各种检查手段和治疗方法，以期提高患者生活质量和健康水平。
当然，病例分析只是临床医学中一个环节，更广泛的研究和实践仍然有待提升。
普外病例
神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.0 Ⅱ 2.5
3.0 Ⅲ 4.0
3.5 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.5
外科情况
视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。
触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。
颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。
检验及其他检查
血常规：RBC4×1012/L（400万/μl），Hb120g/L,WBC16.5×109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。
尿常规：正常。尿胆红素+++，尿胆原1:10阳性。
16 3～5 48，已绝经10年。1950年结婚，1959年生1女。丈夫健在。
28～30
父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人，均健康。
体格检查 体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。
普外科护理疑难病例
汇报人： 2023-11-21
contents
目录
• 病例一：急性胰腺炎 • 病例二：胃癌 • 病例三：肠梗阻 • 病例四：肝脓肿
01
病例一：急性胰腺炎
病情概述
急性胰腺炎是一种常见的消化系统疾病，由于胰酶在胰腺内被激活而引起的胰腺组 织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
对策：通过静脉输液的方式给予患者营养支持，保障患者的营养需求得到满足。
Hale Waihona Puke 护理难点与对策难点3：心理疏导
肠梗阻患者由于病情较重，容易产生焦虑、恐惧 等不良情绪。
对策：给予患者心理疏导，与患者保持沟通，解 答患者的疑虑，增强患者的信心。
康复指导与随访
指导1：饮食调整
01
指导2：适当运动
03
02
指导患者避免高脂、高纤维、辛辣刺激的食 物，保持良好的饮食习惯。
活动与休息
建议患者在康复期间注意 休息，避免劳累。病情允 许的情况下可适当活动， 以增强体质。
随访
护理人员定期对患者进行 电话随访，了解病情变化 ，及时给予指导。
THANKS
感谢观看
04
鼓励患者进行适当的运动，增强肠道蠕动 ，预防肠梗阻的再次发生。
指导3：定期随访
05
06
对出院后的患者进行定期随访，了解患者 的恢复情况，及时调整治疗方案。
04
病例四：肝脓肿
病情概述
患者年龄：55岁 性别：男性 病史：既往有糖尿病病史，长期使用胰岛素治疗。
症状：发热、右上腹疼痛，恶心、呕吐，食欲减退。
常见病因包括暴饮暴食、胆道疾病、感染、代谢障碍等。
临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状，严重者可出现休克、腹膜炎等 。
普通外科病历范文
普外科（一）[病例]XXX，女性，50岁。
主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。
现病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38。
5，故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰，大小便如常。
既往史：既往经常有“心口痛”病史，未经诊治。
个人史：无烟酒嗜好。
家族史：家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查：体温38。
5，脉搏98次/分，血压120/75MMHG，呼吸20次/分急性痛苦病容，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染。
锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。
心率98次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
外科情况：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。
肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。
肠鸣音无异常。
肛门指诊未见异常。
辅助检查：血常规：WBC18。
0X10`9/L。
腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。
胆总管直径0。
9CM。
胆囊明显增大，13CMX7。
5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。
初步诊断：急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热，体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团，其后可见声影。
[鉴别诊断]胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重，X透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。
普外科临床病例分析
普外科临床病例分析普外科临床病例分析：一位胆囊炎患者的挑战引言：普外科临床病例分析以一位胆囊炎患者的病情为例，通过详细描述病情，临床表现，以及治疗过程，从而帮助读者更好地了解和分析普外科疾病。
第一部分：病情描述与临床表现该病例的患者，一位55岁的男性，首次就诊时主要症状为右上腹疼痛，伴有恶心和呕吐。
进一步询问过程中，患者透露疼痛发作与进食油腻食物和喝酒有关。
在体格检查中，发现患者右上腹腹肌紧张，轻度压痛，并且存在Murphy征阳性的征象。
第二部分：初步诊断与辅助检查结果基于病史和体格检查，初步诊断为急性胆囊炎。
为了进一步确认诊断并评估病情严重程度，对患者进行了相关的辅助检查。
血液检查结果显示白细胞计数升高、C反应蛋白阳性，提示感染性疾病的存在。
此外，B超检查显示胆囊壁增厚、胆囊内沉积物，并可见胆囊周围炎症的迹象。
第三部分：治疗过程与手术选择根据对患者的初步评估，我们决定采取保守治疗，并给予抗生素和抗炎药物进行治疗。
然而，在随访过程中，患者的病情并未好转，疼痛仍然存在。
因此，我们决定进行手术治疗。
鉴于患者年龄较大，我们选择了较为保守的腹腔镜胆囊切除术。
手术过程中，我们发现患者的胆囊已经有一定程度的炎症和局部粘连，但并无明显的结石。
通过腹腔镜技术，我们成功切除了患者的胆囊，术后并发症较少。
第四部分：术后治疗与康复过程术后，患者恢复顺利，疼痛症状减轻，伤口愈合良好。
我们继续给予患者抗生素和抗炎药物进行术后治疗，并进行密切随访。
随着时间的推移，患者的病情进一步好转，疼痛症状减轻，而且没有出现明显的术后并发症。
结论：通过对该病例的分析，我们了解到普外科临床病例分析对于帮助医生更好地了解和诊治疾病非常重要。
透过对胆囊炎患者的病情描述、临床表现以及治疗过程的详细分析，我们能更好地学习和应用普外科的理论和实践知识，从而提高我们对普外科疾病的认识和诊治水平。
（字数：3000字）。
普外科病历范文
普外科[病例摘要]XXX，女性，50岁。
主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。
现病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38。
5，故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰，大小便如常。
既往史：既往经常有“心口痛”病史，未经诊治。
个人史：无烟酒嗜好。
家族史：家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查：体温38。
5，脉搏98次/分，血压120/75MMHG，呼吸20次/分急性痛苦病容，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染。
锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。
心率98次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
外科情况：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。
肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。
肠鸣音无异常。
肛门指诊未见异常。
辅助检查：血常规：WBC18。
0X10`9/L。
腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。
胆总管直径0。
9CM。
胆囊明显增大，13CMX7。
5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。
初步诊断：急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热，体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团，其后可见声影。
[鉴别诊断]１．胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重，X透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。
普外科护理疑难病例课件
难点
01 患者高热、疼痛明显，心理负
担重。
对策
02 给予物理降温，遵医嘱给予止
痛药，向患者解释病情，安慰 、鼓励患者。
难点
03 患者营养状况差，影响康复。
对策
04 指导患者进食高蛋白、高维生
素、低脂肪食物，遵医嘱给予 营养支持。
难点
05 患者需要长时间卧床，易发生
压疮。
对策
06 协助患者翻身，保持床单位整
01
02
03
患者信息
患者男，65岁，有多年胃 溃疡病史，近期症状加重 ，经医院确诊为胃癌。
手术及治疗情况
患者接受了胃癌根治术， 术后接受化疗和放疗。
护理经过
患者在术后出现了胃瘫、 恶心、呕吐等症状，经过 精心护理和医生的治疗， 症状得到缓解。
护理难点与对策
01
术后胃瘫
患者术后出现胃瘫，胃排空障碍，恶心、呕吐等症状，需要精心护理。
对策二
向患者及家属解释疾病的相关知识，增加其对疾病的了解，提高患 者的依从性。
经验分享与总结
经验分享
在护理肠梗阻患者时，要密切观察病情变化，针对 不同的症状采取相应的护理措施，同时做好患者的 心理护理，提高其生活质量。
总结
肠梗阻是一种常见的外科疾病，其护理要点在于缓 解症状、预防并发症的发生以及做好患者的心理护 理。在护理过程中，要密切观察病情变化，以确保 患者的安全和舒适。
疼痛管理 饮食指导 预防感染 心理疏导
患者术后可能出现疼痛，需要采 取有效措施缓解疼痛，如使用止 痛药、改变体位等。
由于手术切口的存在，患者容易 感染，需要采取措施预防感染， 如保持切口干燥、定期更换敷料 等。
经验分享与总结
对于胆囊结石患者，术后护理 非常重要，要注重疼痛管理、 饮食指导、预防感染和心理疏 导等方面。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：头部：颈部：胸部：左心音 S 1 正常 S 2 正常 A2＝P2S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。
普外科护理个案病例范文
丁某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
普外科完整病例
病历记录姓名：彭至富第（1 ）页住院号：1102264入院记录（一）姓名：彭至富出生地：湖南蓝山性别：男民族：汉族年龄：65岁职业：农民婚姻：已婚住址：总市入院时间：2011年8月8日10:30 记录日期：2011年8月8日11:40 病史陈述者：患者及家属入院方式：车送入院主诉：发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
现病史：患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。
曾于当地医院（具体不详）就诊，经B超检查为“胆囊结石”，予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)后，症状好转。
近半年来腹痛发作频繁，伴寒战，发热（自测体温最高可大39.3°C）及可疑黄疸。
一直于家中自服抗生素（具体药名不详）处理，症状似有所减缓。
昨日夜间上腹部疼痛再次发作，同时伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院。
急查，BP82/60mmhg,血常规：HB156g/L、WBC29.8X109/L.直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。
自起病以来，无意识障碍等不适，食纳精神差，大小便一般。
既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。
消化系统：无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。
泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。
造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。
神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。
病历记录姓名：彭至富第（2 ）页住院号：1102264入院记录（二）精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。
普外科病例范文
普外科病例范文患者姓名：王大力。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：外卖小哥。
一、现病史。
这王大力啊，可是个风风火火的外卖小哥。
平时骑着小电驴在大街小巷穿梭，那速度就跟一阵风似的。
可就在三天前，他在送餐的路上出了点岔子。
当时啊，他为了赶时间给顾客送餐，不小心撞到了路边的一个小栏杆上。
这一撞可不得了，他的肚子就开始疼起来了，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢一样。
最开始呢，疼痛还比较轻微，就在肚脐周围，他想着可能就是撞了一下，过会儿就好了，就继续去送餐了。
但是随着时间的推移，这疼痛越来越厉害，就像肚子里有团火在烧，而且还感觉肚子胀胀的，就像被人吹了好多气进去。
他这才意识到事情不妙，赶紧停止了工作，来到了咱们医院。
到医院的时候，他疼得脸都有点发白了，跟我说：“医生啊，我这肚子快疼死了，感觉像是有东西在里面搅和。
”我问他有没有恶心、呕吐的情况，他说有呢，在来医院的路上就吐了一次，吐出来的都是些胃里的东西，酸溜溜的。
我又问他有没有拉粑粑，他说从撞了之后就没怎么想上厕所，感觉肚子里堵住了一样。
二、既往史。
这大力啊，身体还算比较壮实的。
他说以前除了偶尔感冒发烧之外，没什么大病。
不过呢，他这个工作啊，经常不按时吃饭，有时候一天就吃一顿或者两顿，而且吃的东西也是乱七八糟的，有时候在路边随便买个煎饼果子就对付一顿。
他也没有什么药物过敏史，小时候打过那些该打的预防针，也没有做过什么手术。
三、体格检查。
我一检查啊，发现他体温有点高，38.2℃，可能是身体里面有炎症在作祟呢。
看他的脸色不太好，嘴唇有点干干的。
再摸摸他的肚子，肚子有点鼓，就像个小皮球似的。
按一按他的肚子，在右下腹的地方压痛特别明显，就像按到了一个痛点开关一样，一按他就“嘶嘶”地吸凉气。
我又给他做了个反跳痛的检查，结果也是阳性的。
这可不是什么好现象，我心里就有点担心是不是阑尾炎了。
再听一听肠鸣音，发现肠鸣音比较弱，就像小虫子在里面有气无力地哼哼一样，这说明他的肠道可能不太通畅。
普外科病例分析
男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。
近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。
既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查
未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
一、诊断及诊断依据
二、鉴别诊断
三、进一步检查
四、治疗原则。
《普外科典型病例》课件
病例总结与经验教训
总结
该患者为老年男性，右侧腹股沟疝10年，无张力修补术治疗有效。
经验教训
对于老年腹股沟疝患者，应尽早诊断和治疗，以免发生嵌顿和绞窄。同时，术后应加强护理和康复指 导，提高患者生活质量。
患者有腹部手术史，曾 行阑尾切除术。
腹部疼痛、腹胀、呕吐 ，停止排便排气。
腹部膨隆，肠鸣音亢进 。
病例诊断与治疗过程
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诊断
肠梗阻。
治疗方案
保守治疗（禁食、胃肠减压、补液等）或手术治 疗。
3
治疗过程
患者经过保守治疗无效，转手术治疗。术中发现 腹腔粘连严重，行粘连松解术，解除梗阻。
病例总结与经验教训
治疗过程中出现肠梗阻、 感染等并发症，及时处理 后好转。
病例总结与经验教训
总结
结肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤 ，早期诊断和治疗对于提高治愈率和 生存率至关重要。本例患者得到及时 诊断和治疗，预后良好。
经验教训
对于有结肠炎病史和长期吸烟史的高 危人群，应定期进行结肠镜检查，以 便早期发现结肠癌。同时，治疗过程 中需密切观察患者情况，及时处理并 发症，确保治疗效果。
总结
肠梗阻是一种常见的外科急腹症，多由 于腹腔粘连、肠道肿瘤、炎症等原因引 起。本例患者因腹部手术史导致腹腔粘 连，引发肠梗阻。治疗时应根据患者具 体情况选择保守治疗或手术治疗。
VS
经验教训
对于有腹部手术史的患者，应警惕腹腔粘 连引起的肠梗阻。早期识别和诊断肠梗阻 ，选择合适的治疗方案，对于提高治疗效 果和减少并发症具有重要意义。
普外科的发展趋势与未来展望
总结词随着医ຫໍສະໝຸດ 技术的不断进步，普外科的发展趋势包括微创手术 、机器人手术等，未来展望则在于提高手术效果、减少并发 症和促进患者康复。
附属无锡人民医院普外科教学病例--胃癌【典型病例分析】
消化科病例9:胃癌姓名：黄金妹职业：农民性别：女工作单位：无年龄：66岁住址：无锡市张渚龙池村桃花8号婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人、家属（可靠）出生地：无锡宜兴入院日期：2012-09-06民族：汉记录时间：2012-09-06 10：30：54主诉：上腹部饱胀不适半年余。
现病史：患者约于半年前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，剑窝下隐痛，无放射痛及牵涉痛，餐后饱胀，时有恶心、嗳气，无返酸、呕吐。
开始未予重视，口服抑酸药物后可缓解，但症状易反复，昨上腹部饱胀不适再发，性质如前，对症处理无明显缓解，遂至当地医院行造影检查提示：胃小弯MT（建议胃镜活检）；胃底息肉。
遂至我院门诊内镜：贲门部息肉，胃CA。
活检示“贲门”腺癌。
门诊收入我科进一步诊治，病程中患者无咳嗽、胸闷、咯血、心悸、胸闷，无尿痛、血尿、腹胀、腹泻、肛门停止排气、排便等不适，无肤目黄染，无陶土色大便，有消瘦，近期体重下降约5Kg。
自患病来，食欲、睡眠良好，大小便无异常。
既往史：平素体质一般，既往有高血压病史，平时不规则口服硝本地平片，血压控制一般。
按国家计划免疫预防接种。
否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
否认手术及外伤史。
否认输血史。
个人史：出生并生长于无锡，否认日本血吸虫病疫水接触史。
无烟酒嗜好。
否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认冶游史。
已婚，配偶体健。
月经史：初潮16岁（每次持续5天/周期30天）绝经年龄52岁。
生育史：3-0-0-3。
家族史：家族中无类似患者。
否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。
体格检查T：36.8℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：136/92mmHg一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，面色正常，神智清晰，对答流利，查体合作。
皮肤黏膜：色泽正常，弹性好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅：头形正常，头发花白，分布均匀，头部无瘢痕。
普通外科病例
普通外科病例病例摘要男性，69岁主诉: 大便习惯改变半年，便血2月。
现病史: 半年前开始出现大便习惯改变，便秘、腹泻交替出现，便前肛门有下坠感，排便后有排便不尽感。
3个月前出现大便变细，2个月前出现大便呈“脓血样”，3-5次/天，经治疗后稍缓解。
10天前出现腹痛、腹胀、大便次数减少，排气减少，且进食少，偶有呕吐。
发病以来小便正常，消瘦明显。
体格检查：T：36.3℃, P：80次/分钟，R：18次/分，BP：110/70mmHg 全身表浅淋巴结未及肿大。
全腹胀满、对称、未见胃肠蠕动波及肠型，下腹部稍有压痛，未触及包块，肠鸣音稍亢进，6次/分。
辅助检查：暂缺请回答下列问题1、初步临床诊断与依据2、为明确诊断，需进一步安排的检查项目与理由3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析4、适宜的治疗原则与治疗方案5、相关问题普通外科病例病例摘要男性，69岁主诉: 大便习惯改变半年，便血2月。
现病史: 半年前开始出现大便习惯改变，便秘、腹泻交替出现，便前肛门有下坠感，排便后有排便不尽感。
3个月前出现大便变细，2个月前出现大便呈“脓血样”，3-5次/天，经治疗后稍缓解。
10天前出现腹痛、腹胀、大便次数减少，排气减少，且进食少，偶有呕吐。
发病以来小便正常，消瘦明显。
体格检查：T：36.3℃, P：80次/分钟，R：18次/分，BP：110/70mmHg全身表浅淋巴结未及肿大。
全腹胀满、对称、未见胃肠蠕动波及肠型，下腹部稍有压痛，未触及包块，肠鸣音稍亢进，6次/分。
辅助检查：暂缺请回答下列问题1、初步临床诊断与依据2、为明确诊断，需进一步安排的检查项目与理由3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析4、适宜的治疗原则与治疗方案5、相关问题问题及参考答题要点（100分）1、初步临床印象和依据（20分）初步诊断：1、直肠癌？2、不全肠梗阻诊断依据：1、老年男性，大便习惯改变半年，并有典型的排便异常，便前肛门有下坠感，并有排便不尽感。
3个月前出现大便变细，2个月前出现大便呈“脓血样”，每日3-5次/天，经治疗后稍缓解。