有机磷农药中毒

有机磷农药中毒1.有机磷农药品种繁多，既有杀虫剂、杀菌剂，也有植物生长调节剂、除草剂，不同品种毒代动力学、致病特点、中毒后复能剂的疗效有所区别。

有机磷农药中毒是最常见的农药中毒，急性中毒病死率通常在10%左右，剧毒类农药如对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）等发病凶险，进展迅速，体内贮存时间长，并发症多，恢复慢。

2.毒物接触史及典型胆碱能兴奋表现是临床诊断的基础，全血及血浆胆碱酯酶活力的降低是实验室诊断依据，血液毒物检测是临床确诊方法，单纯胆碱能兴奋表现无法与氨基甲酸酯类农药中毒鉴别。

3.急性有机磷农药中毒程度的分度以临床表现为基础，参考全血胆碱酯酶活力。

①轻度中毒：表现为轻度中枢神经系统和毒蕈碱样症状，全血胆碱酯酶活力为正常的50%～70%；②中度中毒：在轻度中毒表现上出现肌纤维颤动等烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力降至正常的30%～50%；③重度中毒：除上述症状外，特征性的表现为重要脏器功能不全，如发生昏迷、脑水肿、呼吸肌麻痹、肺水肿等之一者，全血胆碱酯酶活力降至正常的30%以下。

4.有机磷农药中毒按时间可分为三大综合征胆碱能危象（acute cholinergic crisis，ACC），消化道及呼吸道接触通常在10分钟之内发病，皮肤接触一般在2～6小时后出现症状；中间综合征（intermediate syndrome，IMS），一般在接触农药后1～4天内发生；迟发性多发神经损害（organophosphate induced delayed polyneuropathy，OPIDP），多在急性症状消失后2～4周发病。

5.复能剂为主，辅以适量阿托品是急性有机磷农药的基本治疗原则，防治呼吸衰竭是始终的重点。

避免盲目大量应用阿托品，复能剂应早期、足量、足疗程，中、重度中毒一般不少于5～7天。

氯解磷定复能效果好，副作用小，应作为复能剂的首选。

急性有机磷农药中毒处理流程图病历摘要患者，女性，28岁，30分钟前喝农药“甲胺磷”约200ml，随后恶心、呕吐、大汗、意识不清。

既往体健。

查体BP 90/50mmHg，P 135次/分，SpO2 90%，R 8次/分。

抬进抢救室，昏迷状态，可闻大蒜样气味，全身大汗，口吐白沫，双侧瞳孔针尖样大小，呼吸浅慢，双肺可闻及散在干湿啰音，心率135次/分，律整，心音弱，无杂音。

腹平软，肝脾未触及。

【问题1】患者目前有无生命危险？需要做何初步处理？诊断是否明确？1.评估患者已出现昏迷，血压、血氧下降，呼吸浅慢，心率增快，生命体征不稳定，生命垂危，应立即予以吸氧、建立静脉通路等基本处理，在建立静脉通路同时，应抽血留取标本，做血常规、生化、血浆或全血胆碱酯酶活力、毒物分析等化验。

同时行心电、无创血压、血氧饱和度监测并采取措施稳定生命体征。

2.诊断有明确的有机磷农药服毒史，服毒量远超致死量，具备典型的胆碱能兴奋临床表现，临床诊断急性有机磷农药中毒成立，出现了昏迷、呼吸衰竭、循环不稳定，符合重度中毒标准，初步诊断：急性口服有机磷农药中毒（重度）。

知识点急性有机磷农药中毒的诊断与鉴别诊断据明确的有机磷农药接触史、呼气及呕吐物中特殊的蒜臭味及典型胆碱能兴奋表现（大汗、瞳孔明显缩小、腺体分泌、平滑肌痉挛、肌颤及中枢神经系统症状等），加以化验检查血胆碱酯酶活力降低，急性有机磷农药中毒临床诊断通常不难，血中毒物检测有助于确诊和明确毒物品种。

但当毒物接触史不明时，仅凭胆碱能兴奋临床表现尚不能诊断有机磷农药中毒，可出现胆碱能兴奋临床表现的中毒有氨基甲酸酯类农药中毒、赤霉菌中毒、毒蕈中毒等。

有机磷农药与其他毒物（农药、药物等）混合中毒常见，使临床表现复杂化，应避免漏诊。

诊断的内容一般包括中毒途径、农药名称、中毒程度、并发症四个方面，由于毒物接触途径、剂量及就诊时间不同，临床表现可出现不同特点，应动态观察和补充诊断。

【问题2】稳定生命体征，赢得抢救机会，哪些急救措施需立即采取？清除毒物、特效解毒剂应用、对症支持治疗是中毒的基本救治原则。

及早洗胃可减少毒物的吸收，早期合理应用特效解毒剂（阿托品、长托宁、氯解磷定、碘解磷定等）能缓解胆碱能兴奋表现和中枢抑制。

“急则治标，缓则治本”，稳定生命体征是所有治疗措施发挥疗效的基础。

该患者已出现缺氧、节律变慢呼吸衰竭表现，首要救治应是气管插管，呼吸机辅助通气；如先进行洗胃排毒，不仅误吸风险加大，也可能突然出现呼吸心跳停止。

建立静脉通路后即可静注阿托品10～15mg，观察效果。

阿托品是有机磷中毒的对症药物，而复能剂是根本的病因治疗。

胆碱能危象抑制呼吸中枢，肺水肿影响气体交换，首先是应用起效迅速、缓解危象的抗胆碱能药物阿托品。

【问题3】下一步需做何处理？1.阿托品与复能剂的连续应用呼吸机辅助稳定呼吸，应用首剂阿托品后静注氯解磷定1.5～2g，观察5分钟，如胆碱能兴奋表现仍无缓解，可追加阿托品5～10mg，直到出现口腔干燥、瞳孔扩大、颜面潮红、肺部啰音显著减少或消失、意识状态好转等阿托品化表现后维持应用，通常每2～6小时用阿托品0.5～1mg。

氯解磷定首剂后按重度中毒方案进行，即1小时后再次给予每小时肌注氯解磷定1g，连续2次后改为每2小时肌注1g，连续3次后改为每3小时肌注1g，连续3次，以后每3～6小时肌注1g，后酌情延长用药间隔时间，疗程一般应用5～7天以上，也可相当剂量持续泵入，根据临床症状和体征以及胆碱酯酶活力监测指导用药，严重病例可适当延长用药时间。

当循环功能衰竭如出现休克，影响肌肉吸收，要持续静脉泵注，单位时间用量同上。

应用其他解毒药如长托宁、解磷定等按重度方案应用。

知识点解毒药应用注意事项复能剂为主，辅以适量阿托品是抗毒药使用的基本原则。

常用的肟类复能剂有碘解磷定（PAM）和氯解磷定（M-CL），氯解磷定使用简单（肌注）、安全，应作为首选。

肟类复能剂不仅能复活磷酰化酶（中毒酶），也直接对抗有机磷所致肌无力、肌麻痹，尚有较弱的阿托品样作用，是治“本”措施，早期、足量、足疗程为使用原则。

复能剂用药过程中需注意的问题：①氯解磷定的有效血药浓度为4mg/L以上，只有首次静脉注射或肌内注射才能达到有效血药浓度，半衰期为1.0～1.5小时，日总量不宜超过12g。

可采用多部位肌内注射，重度中毒者给予首次剂量后1小时再次给予氯解磷定每小时肌注1g，连续2次后改为每2小时1g，连续3次后改为每3小时肌注1g，连续3次，以后每3～6小时肌注1g；中度中毒者应用氯解磷定每3～4小时1g；轻度中毒者应用氯解磷定每4～6小时1g；后酌情延长用药间隔时间，疗程一般应用5～7天以上，严重病例可适当延长用药时间。

②不能代替阿托品的快速治“标”作用。

常用胆碱酯酶复能剂首次参考用量（g）抗胆碱药物有阿托品、东莨菪碱、酸戊乙奎醚（长托宁），该类药物能阻断乙酰胆碱的M 样作用，对抗有机磷农药所致的呼吸中枢抑制、肺水肿、中枢抑制。

阿托品是最常用的廉价药物，使用原则为早期、适量、反复、尽早阿托品化，直至毒蕈碱样症状明显好转。

抢救时多提倡静脉给药，病情恢复维持治疗时可皮下注射或肌内注射。

需注意：①阿托品用量不足或中毒均影响预后。

②足量胆碱酯酶复能剂的应用可明显减少阿托品用量。

③阿托品停药宜逐渐减量延时，乐果、氧乐果中毒者停药后仍需密切观察一定时间。

抗胆碱药首次参考用量（mg）2.洗胃的时机与方法气管插管行呼吸机辅助通气后即应尽早洗胃，可以用温清水或1%～2%碳酸氢钠溶液洗胃。

气管插管后插胃管洗胃通常难度增加，多需借助喉镜导引，多名医护人员配合，洗胃液应留存送检做毒物分析。

知识点急性有机磷农药中毒的洗胃与导泻凡口服中毒者，无论时间长短、病情轻重，只要症状存在，均应尽早彻底洗胃。

洗胃越早、越彻底，效果越好。

首次彻底洗胃后宜保留软胃管，并用生理盐水200～300ml多次间断洗胃，开始每1～2小时一次，以后视病情改为每3～4小时一次，一般中、重度中毒患者3～5天后引流液中无农药味时拔出胃管，对于极重度中毒、有插胃管禁忌证或插管困难患者，可行胃造瘘置管洗胃或剖腹洗胃。

当出现呼吸衰竭时应首先气管插管人工通气，然后洗胃。

有机磷中毒患者导泻效果多不理想，洗胃后可从胃管注入硫酸钠20～40g，或注入20%甘露醇250m l。

3.持续机械通气与对症支持治疗呼吸机辅助通气，根据患者自主呼吸情况可设控制通气或辅助通气模式，SIMV通气模式常用。

为保证良好的氧合状态，防治中枢神经系统损害和增强对洗胃的耐受性，FiO2和PEEP可适当调高，稳定后及时调整。

针对脑水肿应用甘露醇或甘油果糖，或交替进行，肾上腺皮质激素如地塞米松也可应用。

开始3天以静脉营养支持为主，停止洗胃后及时恢复胃肠道营养。

注意呼吸道管理，防治继发感染，维持水、电解质平衡。

【问题4】血液净化的是与非？有特效解毒治疗的有机磷中毒是否行血液净化治疗仍存争议，反对者提出有机磷农药大多脂溶性高，全身分布广，进入体内在脂肪组织中的浓度为血液中的20～50倍，血液透析无效，血液灌流（HP）只能清除体内有机磷农药的一小部分，无法清除进入神经组织和神经-肌肉突触与胆碱酯酶结合的有机磷；赞同者认为，虽然HP只能清除体内染毒量的一小部分，只要有机磷农药与靶点不是紧密结合，稍微降低血浆毒物浓度，就会明显使毒物从中毒点移向血浆，从而产生明显的临床效果。

近年国内倾向急性有机磷农药中毒危重患者行HP，但缺乏循证医学证据。

根据有机磷的毒代动力学特点，应在中毒24小时之内进行。

通常掌握指征为：经规范的常规和抗毒药治疗不见好转的重度中毒，或有机磷农药混合其他能被有效吸附的毒物中毒；急性有机磷农药中毒同时合并了严重的阿托品中毒，或难以鉴别是否合并阿托品中毒，行血液灌流有助于减轻阿托品的毒性和帮助鉴别。

血液灌流时因解毒剂可同时被吸附，应注意继续应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，以维持阿托品化，行血液灌流后，因毒物的清除，应调整解毒剂的用量。

出现循环功能衰竭时可行持续性血液净化治疗。

注意副作用，如影响凝血功能、穿刺血管损伤出血等。

【问题5】适时评估病情与预后判断。

1.诊断推敲与鉴别根据患者毒物接触史明确，毒蕈碱样症状明显，中枢神经系统出现严重抑制表现，烟碱样症状不明显，临床诊断急性口服甲胺磷中毒（重度）成立，血胆碱酯酶活力测定及毒物分析检测将进一步确诊。

并发症有呼吸衰竭、脑水肿。

鉴别诊断要注意可出现胆碱能兴奋临床表现的中毒有氨基甲酸酯类农药中毒、赤霉菌中毒、毒蕈中毒等，同时注意该患者无烟碱样表现，是否由于中枢抑制掩盖，或合并其他中毒。

2.一帆风顺与坎坷：会出现并发症吗？随着通气支持通常呼吸循环稳定，毒物清除后及解毒剂的应用胆碱酯酶活力会逐渐上升，意识状态好转，多数于5～7天内停用呼吸机。

重度有机磷农药中毒的病死率通常在20%以上，死亡原因主要为呼吸衰竭、循环衰竭及脑水肿，随着急诊医学科通气技术和重用复能剂治疗原则的推广，呼吸功能的有效维持已经普及，循环衰竭和脑水肿导致死亡占重要地位。