有机磷农药中毒

有机磷农药中毒

1.有机磷农药品种繁多，既有杀虫剂、杀菌剂，也有植物生长调节剂、除草剂，不同品种毒代动力学、致病特点、中毒后复能剂的疗效有所区别。有机磷农药中毒是最常见的农药中毒，急性中毒病死率通常在10%左右，剧毒类农药如对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）等发病凶险，进展迅速，体内贮存时间长，并发症多，恢复慢。

2.毒物接触史及典型胆碱能兴奋表现是临床诊断的基础，全血及血浆胆碱酯酶活力的降低是实验室诊断依据，血液毒物检测是临床确诊方法，单纯胆碱能兴奋表现无法与氨基甲酸酯类农药中毒鉴别。

3.急性有机磷农药中毒程度的分度以临床表现为基础，参考全血胆碱酯酶活力。①轻度中毒：表现为轻度中枢神经系统和毒蕈碱样症状，全血胆碱酯酶活力为正常的50%～70%；②中度中毒：在轻度中毒表现上出现肌纤维颤动等烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力降至正常的30%～50%；③重度中毒：除上述症状外，特征性的表现为重要脏器功能不全，如发生昏迷、脑水肿、呼吸肌麻痹、肺水肿等之一者，全血胆碱酯酶活力降至正常的30%以下。

4.有机磷农药中毒按时间可分为三大综合征胆碱能危象（acute cholinergic crisis，ACC），消化道及呼吸道接触通常在10分钟之内发病，皮肤接触一般在2～6小时后出现症状；中间综合征（intermediate syndrome，IMS），一般在接触农药后1～4天内发生；迟发性多发神经损害（organophosphate induced delayed polyneuropathy，OPIDP），多在急性症状消失后2～4周发病。

5.复能剂为主，辅以适量阿托品是急性有机磷农药的基本治疗原则，防治呼吸衰竭是始终的重点。避免盲目大量应用阿托品，复能剂应早期、足量、足疗程，中、重度中毒一般不少于5～7天。氯解磷定复能效果好，副作用小，应作为复能剂的首选。

急性有机磷农药中毒处理流程图

病历摘要

患者，女性，28岁，30分钟前喝农药“甲胺磷”约200ml，随后恶心、呕吐、大汗、意识不清。既往体健。查体BP 90/50mmHg，P 135次/分，SpO2 90%，R 8次/分。抬进抢救室，昏迷状态，可闻大蒜样气味，全身大汗，口吐白沫，双侧瞳孔针尖样大小，呼吸浅慢，双肺可闻及散在干湿啰音，心率135次/分，律整，心音弱，无杂音。腹平软，肝脾未触及。【问题1】患者目前有无生命危险？需要做何初步处理？诊断是否明确？

1.评估患者已出现昏迷，血压、血氧下降，呼吸浅慢，心率增快，生命体征不稳定，生命垂危，应立即予以吸氧、建立静脉通路等基本处理，在建立静脉通路同时，应抽血留取标本，做血常规、生化、血浆或全血胆碱酯酶活力、毒物分析等化验。同时行心电、无创血压、血氧饱和度监测并采取措施稳定生命体征。

2.诊断有明确的有机磷农药服毒史，服毒量远超致死量，具备典型的胆碱能兴奋临床表现，临床诊断急性有机磷农药中毒成立，出现了昏迷、呼吸衰竭、循环不稳定，符合重度中毒标准，初步诊断：急性口服有机磷农药中毒（重度）。

知识点

急性有机磷农药中毒的诊断与鉴别诊断

据明确的有机磷农药接触史、呼气及呕吐物中特殊的蒜臭味及典型胆碱能兴奋表现（大汗、瞳孔明显缩小、腺体分泌、平滑肌痉挛、肌颤及中枢神经系统症状等），加以化验检查血胆碱酯酶活力降低，急性有机磷农药中毒临床诊断通常不难，血中毒物检测有助于确诊和明确毒物品种。但当毒物接触史不明时，仅凭胆碱能兴奋临床表现尚不能诊断有机磷农药中毒，可出现胆碱能兴奋临床表现的中毒有氨基甲酸酯类农药中毒、赤霉菌中毒、毒蕈中毒等。有机磷农药与其他毒物（农药、药物等）混合中毒常见，使临床表现复杂化，应避免漏诊。诊断的内容一般包括中毒途径、农药名称、中毒程度、并发症四个方面，由于毒物接触途径、剂量及就诊时间不同，临床表现可出现不同特点，应动态观察和补充诊断。

【问题2】稳定生命体征，赢得抢救机会，哪些急救措施需立即采取？

清除毒物、特效解毒剂应用、对症支持治疗是中毒的基本救治原则。及早洗胃可减少毒物的吸收，早期合理应用特效解毒剂（阿托品、长托宁、氯解磷定、碘解磷定等）能缓解胆碱能兴奋表现和中枢抑制。“急则治标，缓则治本”，稳定生命体征是所有治疗措施发挥疗效的基础。该患者已出现缺氧、节律变慢呼吸衰竭表现，首要救治应是气管插管，呼吸机辅助通气；如先进行洗胃排毒，不仅误吸风险加大，也可能突然出现呼吸心跳停止。建立静脉通路后即可静注阿托品10～15mg，观察效果。阿托品是有机磷中毒的对症药物，而复能剂是根本的病因治疗。胆碱能危象抑制呼吸中枢，肺水肿影响气体交换，首先是应用起效迅速、缓解危象的抗胆碱能药物阿托品。

【问题3】下一步需做何处理？

1.阿托品与复能剂的连续应用呼吸机辅助稳定呼吸，应用首剂阿托品后静注氯解磷定1.5～2g，观察5分钟，如胆碱能兴奋表现仍无缓解，可追加阿托品5～10mg，直到出现口

腔干燥、瞳孔扩大、颜面潮红、肺部啰音显著减少或消失、意识状态好转等阿托品化表现后维持应用，通常每2～6小时用阿托品0.5～1mg。氯解磷定首剂后按重度中毒方案进行，即1小时后再次给予每小时肌注氯解磷定1g，连续2次后改为每2小时肌注1g，连续3次后改为每3小时肌注1g，连续3次，以后每3～6小时肌注1g，后酌情延长用药间隔时间，疗程一般应用5～7天以上，也可相当剂量持续泵入，根据临床症状和体征以及胆碱酯酶活力监测指导用药，严重病例可适当延长用药时间。当循环功能衰竭如出现休克，影响肌肉吸收，要持续静脉泵注，单位时间用量同上。应用其他解毒药如长托宁、解磷定等按重度方案应用。知识点

解毒药应用注意事项

复能剂为主，辅以适量阿托品是抗毒药使用的基本原则。常用的肟类复能剂有碘解磷定（PAM）和氯解磷定（M-CL），氯解磷定使用简单（肌注）、安全，应作为首选。肟类复能剂不仅能复活磷酰化酶（中毒酶），也直接对抗有机磷所致肌无力、肌麻痹，尚有较弱的阿托品样作用，是治“本”措施，早期、足量、足疗程为使用原则。复能剂用药过程中需注意的问题：①氯解磷定的有效血药浓度为4mg/L以上，只有首次静脉注射或肌内注射才能达到有效血药浓度，半衰期为1.0～1.5小时，日总量不宜超过12g。可采用多部位肌内注射，重度中毒者给予首次剂量后1小时再次给予氯解磷定每小时肌注1g，连续2次后改为每2小时1g，连续3次后改为每3小时肌注1g，连续3次，以后每3～6小时肌注1g；中度中毒者应用氯解磷定每3～4小时1g；轻度中毒者应用氯解磷定每4～6小时1g；后酌情延长用药间隔时间，疗程一般应用5～7天以上，严重病例可适当延长用药时间。②不能代替阿托品的快速治“标”作用。

常用胆碱酯酶复能剂首次参考用量（g）

抗胆碱药物有阿托品、东莨菪碱、酸戊乙奎醚（长托宁），该类药物能阻断乙酰胆碱的M 样作用，对抗有机磷农药所致的呼吸中枢抑制、肺水肿、中枢抑制。阿托品是最常用的廉价药物，使用原则为早期、适量、反复、尽早阿托品化，直至毒蕈碱样症状明显好转。抢救时多提倡静脉给药，病情恢复维持治疗时可皮下注射或肌内注射。需注意：①阿托品用量不足或中毒均影响预后。②足量胆碱酯酶复能剂的应用可明显减少阿托品用量。③阿托品停药宜逐渐减量延时，乐果、氧乐果中毒者停药后仍需密切观察一定时间。

抗胆碱药首次参考用量（mg）