血脂异常的调脂治疗举例分析及其合理用药10328

患者有大量的冠心病事件, 糖尿病患者有大量的冠心病事件, 许多人首次心梗后死亡 LDLUKPDS等几个试验被证实， 等几个试验被证实 LDL-C 在UKPDS等几个试验被证实，同时被所有的主要治 疗指南确认为降低糖尿病患者冠心病危险的 确认为降低糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标 疗指南确认为降低糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标 在UKPDS中, 强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事件 UKPDS中 如视网膜病变) 但是却不能显著减少大血管事件( (如视网膜病变)，但是却不能显著减少大血管事件(如心梗 和中风) 和中风)的发生 LDLHDL由于有效的血糖控制仅轻度改善 LDL-C 或 HDL-C，这种改 善通常不能达到临床指南建议的水平要求
例3诊断： 诊断：
高血压： 高血压：3级 中危患者 血脂异常
：混合型
中危患者
例3处方： 处方：
阿司匹林100 mg Qd， Qd， 阿司匹林 血脂康 0.6 Bid， ， Qd， 氨氯地平 5 mg Qd，
6周后 周后
血压：150/ 76次 血压：150/60 mmHg ，HR 76次/分， 血脂：血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L), 血脂： LDL7mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL(1.29mmol/L)。 HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L)。
6月时 月时
有时心悸, 有时心悸, 血压120/70 mmHg，HR 74 bpm 血压 ， ECG:V1QR， 倒置变浅，Holter无心律失常 平板运动（ 无心律失常， ECG:V1-V4 QR，T倒置变浅，Holter无心律失常，平板运动（-） 血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) LDL继前治疗，其中倍他乐克50 Bid,定期复查 定期复查, 继前治疗，其中倍他乐克50 mg Bid,定期复查,长期坚持上述 ABCDE二级预防方案 ABCDE二级预防方案
4周后 周后
血压126/ 血压126/80 mmHg 126 72次 HR 72次/分 腰围82cm 腰围82cm 82 23. BMI 23.3kg/m2 空腹血糖5.8mmol/L 空腹血糖5 餐后2 餐后2小时血糖 7.2mmol/L 血脂： LDL血脂：血LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L), TG140 mg/dL (1. 58mmol/L), HDLHDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L)。
例1：分析： ：分析：
LDLHDL（4）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非HDL）他汀类调脂，首先LDL 达标，其次使非HDL C(TG,HDL-C)全面达标。 C(TG,HDL-C)全面达标。 全面达标 （5）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少 ）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少 1/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定 1/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、 粥样硬化斑块）。 粥样硬化斑块）。 （6）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复 ）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病， 查GPT,CK,血脂。 GPT,CK,血脂。 血脂
例1：分析： ：分析：
的他汀类： （7）调脂幅度较大的他汀类： ）调脂幅度较大的他汀类 10阿托伐他汀 10-40mg Qn 20辛伐他汀 20-40mg Qn 罗苏伐他汀 5-10mg Qn 匹伐他汀 2-4 mg Qn （8）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布） ）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布） 调脂幅度较大
例2分析： 分析：
比降糖更重要。 （4）糖尿病患者，降压、降脂比降糖更重要。 ）糖尿病患者，降压、降脂比降糖更重要 协同预防心脑血管病的 （5）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的 ）合用阿司匹林以协同预防 发生或发展。 发生或发展。 治疗达标的同时， 血压、 （6）调脂治疗达标的同时，还应使血压、血 ）调脂治疗达标的同时 还应使血压 状态等指标也达到理想水平。 糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。 体重、血凝状态等指标也达到理想水平
血脂异常的调脂治疗 举例及合理用药
顼志敏 Xu Zhimin 阜外心血管病医院 中国医学科学院 北京协和医学院
例1
患者， 患者，男，61岁， 61岁 阵发性胸痛1 阵发性胸痛1年，持续1小时 持续1 平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转， 平时在上坡及快走时诱发，休息3 分钟后好转， ECG正常，平板运动试验阳性（＋）。 ECG正常，平板运动试验阳性（＋）。 正常 1小时前，患者胸痛持续1小时不缓解， 小时前，患者胸痛持续1小时不缓解， 吸烟史30年 冠心病家族史。无出血倾向史。 吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。 30
例2诊断： 诊断：
糖尿病2 冠心病等危征) 糖尿病2型(冠心病等危征) 代谢综合征 高危患者
例2处方： 处方：
阿司匹林100 mg Qd， Qd， 阿司匹林 辛伐他汀 20 mg Qn， ， Qd， 替米沙坦 80 mg Qd， 阿卡波糖 50 mg Tid， d 二甲双胍 0.25 Tid d 配合改善生活方式
例3
76岁 患者 :男性 76岁 病史： 高血压30 30年 最高BP 病史： 高血压30年，最高BP 190/116 mmHg, 吸 烟40年、已戒烟10年, 正服“复降片”2片 Bid 40年 已戒烟10年 正服“复降片” 10 体检： 160/60mmHg、 80次 体检：BP 160/60mmHg、HR 80次/分，BMI 空腹血糖5.3mmol/L 5.3mmol/L， 20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L， 血脂： LDLmg/dL(4.1mmol/L), 血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L), (2.0mmol/L),HDL ,HDLTG260mg/dL (2.0mmol/L),HDL-C45 (1.16mmol/L)。 mg/dL (1.16mmol/L)。
例1：分析： ：分析：
（1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常 ）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常 ）， （混合型），极高危患者，故调脂目标:血LDL-C应 混合型），极高危患者，故调脂目标: LDL），极高危患者 <70mg/dL(1.8mmol/L) 。 用药， （2）尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病 ）尽早开始用药 不要等血脂结果，AMI在发病 24hr内或待4周后血脂结果可信。 24hr内或待4周后血脂结果可信。 内或待 （3）他汀类是“ABCDE 二级预防的要药，入院时即 ）他汀类是“ABCDE” 二级预防的要药， 启动。 越高危病人，越应强化治疗 强化治疗。 启动。 越高危病人，越应强化治疗。
糖尿病患者需要调脂治疗
Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S33-S49; Miettinen H et al Diabetes Care 1998;21:69-75; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285: 2486-2497; United Kingdom Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998;352:837-853; American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S74-S77; Wood D et al Atherosclerosis 1998;140:194-270.
1周时 周时
无不适感觉, 无不适感觉, 血压110/70 mmHg，HR 60 bpm 血压 ， ECG:V1-V4 QR，T倒置 ECG:V1- QR， mg/dL(1.8mmol/L)， 血LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)，TG140 mg/dL LDL(1.58mmol/L) 出院
例1
入院查体：血压138/90 mmHg， bpm,心 --）。 入院查体：血压138/90 mmHg，HR 88 bpm,心、肺（--）。 ECG示 V1ST段弓背向上抬高 段弓背向上抬高。 ECG示：V1-V4 ST段弓背向上抬高。 急查血（距胸痛2小时）： 急查血（距胸痛2小时）：
TC 4.8 mmol/L (186mg/dL),TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L HDLLDL(39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常 ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常
6周时 周时
无不适感觉,血压120/70 mmHg，HR 64 bpm,ECG:V1-V4 无不适感觉,血压 ， bpm,ECG:V1QR， QR，T倒置变浅 血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL LDL(1.7mmol/L),HDLmg/dL(1.16mmol/L)。 (1.7mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。 继前治疗， 继前治疗，定期复查
例2分析： 分析：
（1）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先 ）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂， mmol/L），其次使TG ），其次使 使LDL-C达标（<2.6 mmol/L），其次使TG （<1.7 LDL- 达标（ mmol/L） HDLmmol/L）全面达标。 mmol/L）和HDL-C （>1.29 mmol/L）全面达标。 （2）口服降糖药，并改善生活方式，使血糖达标 ）口服降糖药，并改善生活方式， 血糖达标 mmol/L) (<6.1 mmol/L)。 Qd，既使血压达标，又改善胰 （3）替米沙坦 80 mg Qd，既使血压达标，又改善胰 ） 岛素敏感性等 岛素敏感性等。