伤口护理PPT课件
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伤口评估 全身性/局部性
1
确定护理需求
2
选择合适产
品
3
10
5
跟踪 与
继续教育
11
第一步：伤口评估
12
完整的伤口评估 •个人因素
•全身性因素
•局部性因素
13
个人因素 •营养的评估
•疼痛的评估
•心理、生理、社会等的评估
14
全身性评估的内容……
年龄 潜在性疾病
糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况
——表皮部分/全层缺如并累及真皮，皮下组织未受损； 通常表现为皮肤浅溃疡。
7
III期压疮特征
——真皮层受累, 可向下延伸，但尚未穿透筋膜；临床表现 为全层皮肤缺如的局部深壁龛（溃疡），伴有或无邻近组织 的损害。
8
IV期压疮特征
——病变向下穿透筋膜，可累及肌肉、骨骼；临床表现为全层 皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可 有窦道形成。
29
I =感染/炎症的控制
伤口内细菌侵害的程度可分为:
细菌数量
污染/定植
严重定植/ 局部感染
感染
细菌数量的增加=临床感染体征的增加
30
M = 湿润平衡
• 慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如 生长因子）的正常活动； • 伤口渗液过多对于伤口的危害：伤口边缘浸渍，上 皮爬行速度减慢；超过伤口的吸收能力造成敷料渗 漏而损害周围正常的皮肤。
影响伤口愈合的因素： 全身性：
年龄 / 营养不良 / 糖尿病 / 神经系统疾病 / 免疫抑制剂 / 凝血机制不全 / 药物 / 激素＿＿＿＿＿＿ 局部因素：
感染 / 结痂 / 异物 / 水肿 / 干燥 / 渗液过多
25
第二步：确定伤口需求
26
伤口管理原则的框架：
T = Tissue management 软组织的处理 （清创） I = Infection or inflammation control 控 制感染或炎症 M = Moisture Balance 湿润平衡 E = Edge of Wound 伤口边缘
• 处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择合适 的敷料，促进伤口愈合。
16
31
E = 伤口边缘
• 伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟 缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。伤口的 愈合速度就下降。 • 肉芽过度增生——也会影响上皮化。需要去除诱 发因素（最常见的是菌群失衡或创伤） • 变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。
1
伤口护理
急诊外科
2
3
压疮的现状
• 5％ -8％住院病人 • 增加死亡率 • 增加住院费用 • 对脊髓损伤病人，压疮发生率在 25%－85%，其中8％与
死亡有关 • 住院老年人，发生率为 10％－15％ • 压疮在医院的发生率为3％－14％
4
压疮的定义
压疮
—皮肤表面发生破裂，包括表皮、真皮、皮下、筋膜、
康惠尔山
渗出液
黑色期 黄色期
红色期
27
伤口分期
粉色期
T
清除坏死组织
I
抗感染
M
吸收渗出液，促进肉芽生长
E
促进上皮爬行
28
T = 软组织的处理
• 伤口清创是基本的处理原则
方法: • 外科手术清创 • 酶——使用酶制剂促进坏死组织、血块 和纤维组织溶解 • 自溶清创——使用水合或保湿敷料 • 机械清创——剪刀修剪，加压冲洗 • 化学性清创——含碘产品 • 生物/寄生虫清创——虫卵治疗
局部组织 持久受压
长期皮肤 受潮
消瘦、营 养不良
其他：如 水肿等
张世民，国外医学护理学分册 1995；14（5）：193-195
9
压疮的发生
局 部 软 组 织 缺 血 缺 氧 坏 死
病理 损害 由浅 至深 逐渐 累及 皮肤 肌肉 及骨 骼
压 疮 发 生
获得最佳护理方案的步骤
辅助治疗 原发病处理
4
15
局部性评估
创面的类型以及其所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现
湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物
环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线 局部感染体征 创面的解剖部位
16
伤口分期
渗出液
黑色期 黄色期
红色期
伤口分期
• 病人的疼痛度:
从0（无痛）—10（最痛）来记录
伤口评估结果与记录
24
伤口评估记录表
姓名：＿＿ 性别：＿ 年龄：＿
病区/床号：＿＿ 住院号：＿＿ 评估日期＿ ＿
伤口评估：
伤口类型：外科伤口 / 压疮 /糖尿病溃疡 / 静脉溃疡 / 动脉性溃疡 / 癌性伤口 / 放射性损伤 / 瘘管 / 其他＿＿＿＿＿＿ 程度/分期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
顏色 - 清澈, 粉紅水样, 黃脓, 黄绿脓, 褐色
气味 - 伤口感染所产生的恶臭味
22
伤口感染
• 局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 • 全身性：发热、白细胞升高 • 细菌培养：细菌数大于100000个/ml • 伤口延迟愈合
23
伤口局部评估
• 周围皮肤:
• 颜色 • 弹性 • 硬化 • 水肿 • 完整性 • 皮炎,糜烂.
粉色期
伤口测量
17
脚
头
18
伤口测量
三维面积:长宽深
头
• 伤口注膜
• 伤口注水
• 工具：
探针、棉棒、换药钳/镊
脚
19
使用测量工具或参照物
伤口尺
棉棒
换药器械
20
21
伤口渗出液
量 - 少量(5ml/24小時) 中量(5-10ml/24小時) 多量(>10ml/24小時) - 衡量敷料的干、湿作记录
部位：＿＿＿＿＿＿；范围：＿＿＿＿＿＿；潜行：＿＿＿ 伤口清洁程度：清洁伤口 / 污染伤口 / 感染伤口 伤口基底部颜色：红色组织％＿；黄色组织％＿；黑色组织％＿ 伤口渗液：量：少量；中等；大量
颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色；＿＿＿＿＿＿ 气味：无味；有异味；有臭味 伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死；＿＿＿＿＿ 疼痛：局部 / 全身；长时间存在；偶尔；换药时；没有 伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段 曾给予的处理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
肌肉或关节囊的中心性坏死。
分期
I II III VI
表皮层
真皮层
—I期:病变仅累及表皮层 —II期:病变累及真皮层,未达皮下 —III期:病变累及皮肤全层，筋膜未损 —IV期:病变深及筋膜、肌肉和骨骼
皮下组织 筋膜及肌肉 骨骼
5
I期压疮特征
—表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整
6
II期压疮特征
伤口评估 全身性/局部性
1
确定护理需求
2
选择合适产
品
3
10
5
跟踪 与
继续教育
11
第一步：伤口评估
12
完整的伤口评估 •个人因素
•全身性因素
•局部性因素
13
个人因素 •营养的评估
•疼痛的评估
•心理、生理、社会等的评估
14
全身性评估的内容……
年龄 潜在性疾病
糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况
——表皮部分/全层缺如并累及真皮，皮下组织未受损； 通常表现为皮肤浅溃疡。
7
III期压疮特征
——真皮层受累, 可向下延伸，但尚未穿透筋膜；临床表现 为全层皮肤缺如的局部深壁龛（溃疡），伴有或无邻近组织 的损害。
8
IV期压疮特征
——病变向下穿透筋膜，可累及肌肉、骨骼；临床表现为全层 皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可 有窦道形成。
29
I =感染/炎症的控制
伤口内细菌侵害的程度可分为:
细菌数量
污染/定植
严重定植/ 局部感染
感染
细菌数量的增加=临床感染体征的增加
30
M = 湿润平衡
• 慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如 生长因子）的正常活动； • 伤口渗液过多对于伤口的危害：伤口边缘浸渍，上 皮爬行速度减慢；超过伤口的吸收能力造成敷料渗 漏而损害周围正常的皮肤。
影响伤口愈合的因素： 全身性：
年龄 / 营养不良 / 糖尿病 / 神经系统疾病 / 免疫抑制剂 / 凝血机制不全 / 药物 / 激素＿＿＿＿＿＿ 局部因素：
感染 / 结痂 / 异物 / 水肿 / 干燥 / 渗液过多
25
第二步：确定伤口需求
26
伤口管理原则的框架：
T = Tissue management 软组织的处理 （清创） I = Infection or inflammation control 控 制感染或炎症 M = Moisture Balance 湿润平衡 E = Edge of Wound 伤口边缘
• 处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择合适 的敷料，促进伤口愈合。
16
31
E = 伤口边缘
• 伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟 缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。伤口的 愈合速度就下降。 • 肉芽过度增生——也会影响上皮化。需要去除诱 发因素（最常见的是菌群失衡或创伤） • 变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。
1
伤口护理
急诊外科
2
3
压疮的现状
• 5％ -8％住院病人 • 增加死亡率 • 增加住院费用 • 对脊髓损伤病人，压疮发生率在 25%－85%，其中8％与
死亡有关 • 住院老年人，发生率为 10％－15％ • 压疮在医院的发生率为3％－14％
4
压疮的定义
压疮
—皮肤表面发生破裂，包括表皮、真皮、皮下、筋膜、
康惠尔山
渗出液
黑色期 黄色期
红色期
27
伤口分期
粉色期
T
清除坏死组织
I
抗感染
M
吸收渗出液，促进肉芽生长
E
促进上皮爬行
28
T = 软组织的处理
• 伤口清创是基本的处理原则
方法: • 外科手术清创 • 酶——使用酶制剂促进坏死组织、血块 和纤维组织溶解 • 自溶清创——使用水合或保湿敷料 • 机械清创——剪刀修剪，加压冲洗 • 化学性清创——含碘产品 • 生物/寄生虫清创——虫卵治疗
局部组织 持久受压
长期皮肤 受潮
消瘦、营 养不良
其他：如 水肿等
张世民，国外医学护理学分册 1995；14（5）：193-195
9
压疮的发生
局 部 软 组 织 缺 血 缺 氧 坏 死
病理 损害 由浅 至深 逐渐 累及 皮肤 肌肉 及骨 骼
压 疮 发 生
获得最佳护理方案的步骤
辅助治疗 原发病处理
4
15
局部性评估
创面的类型以及其所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现
湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物
环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线 局部感染体征 创面的解剖部位
16
伤口分期
渗出液
黑色期 黄色期
红色期
伤口分期
• 病人的疼痛度:
从0（无痛）—10（最痛）来记录
伤口评估结果与记录
24
伤口评估记录表
姓名：＿＿ 性别：＿ 年龄：＿
病区/床号：＿＿ 住院号：＿＿ 评估日期＿ ＿
伤口评估：
伤口类型：外科伤口 / 压疮 /糖尿病溃疡 / 静脉溃疡 / 动脉性溃疡 / 癌性伤口 / 放射性损伤 / 瘘管 / 其他＿＿＿＿＿＿ 程度/分期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
顏色 - 清澈, 粉紅水样, 黃脓, 黄绿脓, 褐色
气味 - 伤口感染所产生的恶臭味
22
伤口感染
• 局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 • 全身性：发热、白细胞升高 • 细菌培养：细菌数大于100000个/ml • 伤口延迟愈合
23
伤口局部评估
• 周围皮肤:
• 颜色 • 弹性 • 硬化 • 水肿 • 完整性 • 皮炎,糜烂.
粉色期
伤口测量
17
脚
头
18
伤口测量
三维面积:长宽深
头
• 伤口注膜
• 伤口注水
• 工具：
探针、棉棒、换药钳/镊
脚
19
使用测量工具或参照物
伤口尺
棉棒
换药器械
20
21
伤口渗出液
量 - 少量(5ml/24小時) 中量(5-10ml/24小時) 多量(>10ml/24小時) - 衡量敷料的干、湿作记录
部位：＿＿＿＿＿＿；范围：＿＿＿＿＿＿；潜行：＿＿＿ 伤口清洁程度：清洁伤口 / 污染伤口 / 感染伤口 伤口基底部颜色：红色组织％＿；黄色组织％＿；黑色组织％＿ 伤口渗液：量：少量；中等；大量
颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色；＿＿＿＿＿＿ 气味：无味；有异味；有臭味 伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死；＿＿＿＿＿ 疼痛：局部 / 全身；长时间存在；偶尔；换药时；没有 伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段 曾给予的处理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
肌肉或关节囊的中心性坏死。
分期
I II III VI
表皮层
真皮层
—I期:病变仅累及表皮层 —II期:病变累及真皮层,未达皮下 —III期:病变累及皮肤全层，筋膜未损 —IV期:病变深及筋膜、肌肉和骨骼
皮下组织 筋膜及肌肉 骨骼
5
I期压疮特征
—表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整
6
II期压疮特征