菏泽市立医院医技科室综合目标管理责任书

菏泽市立医院医技科室综合目标管理责任书菏泽市立医院

医技科室综合目标管理责任书

为不断提高服务质量，更好地满足人民群众的医疗保健要求，根据山东省卫生厅关于在全省开展医疗质量管理效益年活动的要求和市卫生局的相关布置以及我院领导的有关安排，现制定临床医技科室2011年度综合目标管理责任书。

一、综合管理目标部分

1、科室领导班子建设

科室领导班子团结协作，能带领全科人员积极做好各项工作，认真完成上级交给的各项任务，维护集体荣誉，公平妥善解决科室内外各类问题，求大同存小异，不论何种情况均注意起表率作用，分工合作，争创佳绩。

2、党风廉政建设

认真落实上级各项有关廉政建设的规定，关心集体，不谋私利，科室管理机制健全，无违纪案件发生。

3、行业作风建设

认真贯彻落实《公民道德建设实施纲要》，加强职业道德建设。积极开展优质服务活动，不断提高服务质量，群众满意率应达90%以上。

4、经济管理

(1)科室财务管理有组织、有制度，执行较好，透明

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度高，无违规违纪现象。

(2)积极增收节支，在收支平衡的基础上，科室收入较2010年增加35%以上。

(3)认真执行上级有关价格政策，杜绝乱收费现象，积极配合相关科室，落实好病人费用，自觉接受监督。

5、设备管理

(1)科室对本科的重要设备应有专人负责使用维护，严格执行安全操作规程，健全有关使用维护登记制度，杜绝各类事故发生。

(2)凡上级规定的各类证书必须齐备，杜绝违规操作现象发生，杜绝事故隐患。

(3)科内各类物品凡需建章立制的，必须按规定建立相关登记本，做到账务相符，进出明了，杜绝“跑、冒、滴、漏”现象。

综合业务工作指标二、

(1)各类技术人员合法执业率达100%，各类医疗技术项目的开展和实施应符合上级有关法规的要求，依法实施率达100%。

(2)医疗事故发生率?1,，避免差错发生，尽力减少医疗纠纷，发生医疗差错事故和医疗纠纷后应无条件积极配合医院及上级有关部门妥善解决，并承担相应责任。

(3)及时认真完成上级各类指令性、应急性任务。

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(4)科室及有关岗位应规章制度健全，各岗位有相关操作规程，并能熟练执行。

(5)各类医护人员“三基三严”考核合格率达100%。

(6)病人对医务人员的服务满意率达99%。

(7)全年开展及引进新技术项目?1项。

(8)大型X光机、CT、MRI、B超检查阳性率?60%。

(9)器械设备完好率?95%，设备故障率?5%。

(10)急救物品完好率达100%。

(11)常规器械消毒灭菌合格率达100%。

(12)一人一针一管一用一灭菌执行率达100%。

(13)计量器具按国家法规定期检测，准确率达100%。

(14)杜绝假、劣、过期、失效医用材料和药品试剂。

(15)杜绝医用材料引发院内感染事件。

三、重点科室具体工作指标

(一)输血科

1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。

2、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

3、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

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4、掌握输血适应证，科学、合理用血。开展成分输血比例?95,。

(二)病理科

1、建立健全标本核对制度;冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。

2、病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与病理诊断符合率?60%;冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率?98%。

3、组织切片与病理诊断报告签发及时，术中冰冻切片病理自送检到出具结果时间?30分钟;大体标本病理报告自接到标本至签发报告?3个工作日;深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊?7个工作日。

(三)放射科、CT室及B超室

1、充分、合理利用现有医疗仪器、设备，常年维护，定期检修，确保设备、设施随时满足临床需要，X光、B超、CT等能提供24小时急诊服务。

2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，大型X光机、CT、MRI、B 超检查阳性率?60%。

3、医学影像报告及时、准确、规范，有审核制度。各种报告要求主治医师以上人员签发，并严格执行三级医师负责制。急诊、影像常规检查及B超报告30分钟内发出，特

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殊影像报告2小时内发出。会诊及大型设备检查项目自开具申请单到出具结果时间?24小时。

(四)检验科

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。

2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3、临床检验实验室符合医院感染控制和生物安全要求。

4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规检验项目自检查开始到出具结果时间?30分钟;全血检测生化项目?30分钟;生化等血清项目报告发出时间?60分钟;免疫、生化等检查报告发出时间?6小时。

5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评，临床化学室间质评全年平均及格(VIS?120);血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI?2);细菌室间质评全年鉴定正确率?80%。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

6、检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。发报告前核对病人姓名、标本编号、检测项目及检验结果是否有误，报告单不得涂改，检查无误后方能签字。发现异常情况，主动与临床医师取得联系。

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7、遵守检验项目和监测仪器操作规程，定期校准监测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

三、考核与奖惩

(一)考核方法

采取二级考核检查制，即科室专业质控小组每周自查，医院每月一次及不定期抽查，并年终进行总结评比的方法。

(二)奖惩办法

1、考核结果作为科室和科主任年度评先的重要依据。

2、医院质管组织适时将质量检查结果在院周会上通报，并与科室奖金挂钩。

3、具体奖惩措施依据医院有关规定执行。

本责任书自签字之日起生效。

市立医院院长(签字)

科室主任(签字)

二〇一一年三月三十日

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