第33章腔镜手术的麻醉

2.尿量
3.神经肌肉传递功能监测
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四、麻醉中注意事项 1. 避免胃充气 2.注意气腹压力及其影响 3.注意体位的改变 4.加强术中呼吸管理 5.掌握好肌松药的应用 6.手术意外的配合
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• 7.硬膜外麻醉时，注意气腹，体位及麻
• 醉范围对呼吸循环的综合影响
• 8.手术结束后
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二 、 腹腔镜手术的麻醉及处理
一、麻醉前准备和评估
麻醉前评估
重点评估:呼吸循环功能，能否耐受腹 腔 镜手术；必要时施行破腹手术
麻醉前准备
术前应对并存疾病治疗；应置胃管和尿管 ；不用使oddi括约肌收缩的麻醉性镇痛 药；静脉通路选择上肢静脉
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二、麻醉选择 原则：快速，短效，安全，解除人工
2）头低足高位 回心血量
• 因此：体位改变加重或减轻循环紊乱， 对体位的过度倾斜对老年伴心脏疾患的 病人是不利
3.CO2溶解吸收的影响 CO2 PaCO2 高CO2血症
直接抑制心肌，扩张末梢血管
刺激中枢神经系统 增加交感活性，间接
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兴奋心血管
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• 4.麻醉方式，药物，手术操作，通气技 术，内分泌及代谢因素，病人年龄及并 存疾病
第33章腔镜手术的麻醉
第一节 腹腔镜手术的麻醉 麻醉特点：1 、对呼吸、循环影响显著
2 、麻醉处理的特殊 3 、重视并发症的防治 一. 腹腔镜手术对生理的影响 特点：人工气腹：二氧化碳 生理影响因素：人工气腹的速度、压力、
二氧化碳的吸收，体位变化
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（一）对心血管的影响
1.气腹压力的影响（主要原因之一）
二、对呼吸系统的影响
（一）肺容量
肺容量下降，气道阻力升高，低氧 血症，高二氧化碳血症
（二）肺动力
腹式呼吸运动受限， 呼吸频率加快 ，
（三）V/Q失调
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通气障碍
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（四）CO2吸收 持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒 注意：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障 碍的病人影响更显著
三、其他 肝、肾血流（P >20 mmHg） 胃内压升高 胃液返流 内分泌及代谢变化
气腹的不适,尽早恢复正常活动 麻醉方法：全麻 为主 硬膜外麻醉及局麻
1.全麻：适宜各种腹腔镜手术的麻醉 2.硬膜外麻醉：适用于非气腹腹腔镜手术
的麻醉及下腹部腹腔镜手术的麻醉
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注意： 1、严重呼吸抑制的危险 2、寒战及肩部放射性疼痛 3.全麻复合硬膜外麻醉 4.局麻
三、术中监测
1.循环和呼吸功能
• 注意：1）腹腔内气体充分排出
•
2）病人完全清醒，呼吸循环完全
恢复
•
3）术后一段时间氧气吸入
•
4）胃内容物返流误吸
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• 第三节 并发症及其处理 一、心血管系统并发症
1.高血压 2.低血压 3.心律失常 二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒 三、 CO2栓塞 四、反流误吸、恶心呕吐
五 其他
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• 第二节 胸腔镜手术的麻醉
• 麻醉的关键：应用双腔支气管插管在手 术过程中进行单肺通气使手术侧的肺完 全萎陷
• 一.麻醉前的准备与评估
• 麻醉前的准备：吸烟、肥胖、高龄、冠 心病、肺功能受损的病人应充分准备与 适当的治疗
• 麻醉前的评估
• 肺功能的测定
• 二.麻醉的选择
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• 麻醉方法的选择
• 1局麻
• 2肋间神经阻滞
• 3全麻
• 麻醉药物的选择
• 1 作用时间短，苏醒快的药物
• 2 HPV的影响：麻醉药物的影响
•
避免应用扩血管药物
• 3 肌松药的应用
• 三 手术中的监测
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• 对呼吸循环的影响较大
• 监测的项目：
• 1.连续有创测压
影响因素：周围血管阻力、静脉回流、心
功能
（1）腹内压<10mmHg：SVR，CVP MAP ，PAWP
导致：下腔静脉及腹腔内脏血管受压，血液回流 左室壁张力及心肌耗氧
（2）腹内压> 20mmHg，SVR，CVP CO ，MAP
导致：下腔静脉及腹腔内脏血管受阻，血液回流
CO 动脉系统受压，后负荷 ， MAP
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• 第三节 经尿道腔镜手术的麻醉
• 一麻醉选择
• 1.局麻
• 2.硬膜外麻醉或联合腰麻硬膜外麻醉
•
保持清醒
• 3.全身麻醉
• 二 监测
• 三麻醉中应注意的问题
• 1.灌洗液种类的选择
• 2.灌洗液的吸收
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TURP综合症 1）灌洗压的高低 2）手术的时间 3）手术中前列腺静脉窦的开放数量 4）前列腺包膜或膀胱穿孔的部位与程度 3.闭孔神经反射 4.体位的影响 四、并发症及处理 （一）经尿道前列腺电切综合症
• 2.监测动脉血氧饱和度，呼气末二氧化 碳浓度
• 四 麻醉中注意的问题
• 1 手术前了解胸腔内情况并进行处理
• 2 避免影响HPV
• 3 单肺通气时,吸入高浓度的氧
• 4 手术开始前即行单肺通气
• 5 缓慢分次膨胀萎陷肺,避免复张性肺水
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• 五、并发症及处理 • 一、 低氧血症 • 二、复张性肺水肿 • 三、心律紊乱
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原因:稀释性低钠血症,电切的过程中前列
腺静脉窦破裂,灌洗液大量吸收入血
主要因素:手术时间长,灌洗压力高
表现:神志改变,循环改变,呼吸改变
检查:低血红蛋白,低钠血症,酸中毒
紧急处理:1.呼吸支持
2.快速输入高滲生理盐水
3.利尿
4.强心药物的应用
5.利尿药物的应用
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6.激素药物的应用
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预防: 1.低压灌洗,或放置引流管 2.手术时间尽可能的短 3.尽量避免损伤静脉窦和前列腺包 膜 4.密切观察,及早处理
二穿孔
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（3）胸腔内压改变 腹内压导致：
1）胸内压，回心血量，肺内分流，心 排血量下降
2）影响心肌舒缩功能 通气方式的影响导致： 胸内压，回心血量
因此：并存心脏疾患的患者诱发心肌缺血，心
梗，心衰
（4）快速充气 迷走神经 ，心律失常
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2.体位改变的影响
1） 头高足低位：
回心血量减少 CVP MAP、CI LVESW