第33章腔镜手术的麻醉
妇科腹腔镜手术的麻醉选择
床
医
学
Ｃｌ ０Ｅ Ｎ ＥＩ Ｌ Ｈ Ａ ＲＩ Ｄ Ａ ＮＦ Ｇ Ｍ Ｃ
妇 科 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 选 择
祁 胜 春 （ 岗煤 电有 限责 任 公 司 医院 麻醉 科 山 东忻 州 轩 【 要 】 目的 摘 ０ ４ ４ ３１ ） １ 选择 １８ ｓ １ ７ 例Ａ Ａ 一
［】 何伟 ， 珞 ， 莉 ． 管 内 麻 醉 用 于 妇 科 腹 腔 镜 小 手 术 中 的安 １ 史 李 椎 全性 【】 中华 妇产 科 杂 志 ， ０ ８ ４ （ ） ７ １ Ｊ． ２ ０ ，３９ ：０ ．
【】 Ｓ ｉａ ａ Ｍａ ａｉｕ ｈ ，ｈｎ ｕＫ， １ ｆｅ ｔ ｏ ｎ ｓｈ ｓａ ２ ｈｒｋ ｍｉ Ｇ， ｇ ｒ ｅ ｉＴＳ ｉｇ ｅ ａ． ｆｃｓ ｆａ ｅｔｅｉ ｂ ｔ Ｅ ａ ｄ ｓｒ ｅｙ Ｏｌｐａｍａｅ ｄ ｔｅｉ ｅ ｅｓＡｎ ｓｈＪ． ａｇ １ ９ ， ｎ ｕｇ ｒ ｉ ｌｓ ｎ ｏｈ ｌ ｌｖ ｌ ｅｔ［］ ｎ Ａｎ ｌ，９ ５
８ ４４ ０： ９～ ４５ ３．
１ｍｍＨｇ 手 术 时 间为 ３ ～１０ ｎ ２ ， ０ ８ｍｉ 。
１ ２ 方 法 ．
患 者术 前 ３ｍｉ肌注 鲁 米那 Ｏ １ ， 托 品０ ５ ，组（ 麻 插管 ０ ｎ ．ｇ 阿 ．ｍｇ ｌ 全 组 ）麻 醉诱 导以 力 月西 ００ ～０ ０ｍｇ ｋ ， 泊酚 １ ．ｍｇ ｋ ， ： ．５ ．８ ／ ｇ 丙 ～２ ５ ／ ｇ 芬太尼 ３ ４ ｇ ｋ ， ｕ ／ ｇ 维库溴 胺００ ～０ １ ／ ｇ插 入气管 导管接 麻醉 ．８ ．ｍｇ ｋ ， 机控 制呼 吸 ， 频率 ｌ ～１次／ ｎ 潮 气量 ７ ０ ／ ｇ 术 中维持 以 ２ ５ ｍｉ ， ～１ｍＬ ｋ ， １ ％～２ 安氟 醚 吸入 ， 泵 持 续输 注 丙 泊酚 ５ ～８ｕ ／ ｋ ・ ｎ ， ％ 微 Ｏ ０ ｇ （ｇ ｍｉ ） 瑞芬 太尼 ０ １ ．ｕ ／ｋ ｍｉ ）， 隔３ ～４ ｒｉ追加 维库 溴 胺 ． ～０ ２ ｇ （ｇ・ ｎ 。间 ０ ０ ｎ ａ 维持 肌 松 。 １ （ 硬 复 合 静 脉 ）左 侧 卧位 下取 于 Ｌ ～３ ｌ组 腰 ： ２ 间隙 行 硬 膜外 穿刺 ， 功 后 经 硬 膜 外 穿 刺 针 将 ２ Ｇ腰 麻 针 行 蛛 网 膜 下 腔 穿 成 ５
《腔镜手术的麻醉》课件
麻醉医生对手术过程的全程监控和 管理，能够及时发现并处理各种意 外情况，提高手术的安全性。
麻醉前的评估与准备
了解患者病史
麻醉医生需要详细了解患者的病 史，包括有无过敏史、用药史、 手术史等，以便制定合适的麻醉
方案。
术前检查
对患者进行必要的术前检查，如 心电图、血常规、生化检查等， 以评估患者的身体状况和麻醉耐
1987年
第一例腹腔镜胆囊切除术成功 实施
2000年以后
腔镜手术逐渐普及并应用于更 多领域
麻醉在腔镜手术中的重要性
确保手术顺利进行
麻醉能够消除患者的疼痛和紧张 ，使其处于安静、无痛的状态，
为手术创造良好的操作条件。
维持生理功能稳定
麻醉药物和技术的运用能够调节患 者的生理功能，如呼吸、循环等， 确保手术过程中各项生理指标的稳 定。
麻醉选择
选择起效快、代谢快的麻醉药物，尽量减少 对患者的生理干扰。
准备
提前准备好所需的药品和设备，确保手术过 程中的安全。
监测
加强术中监测，及时发现并处理任何异常情 况。
05
CATALOGUE
腔镜手术的麻醉进展与展望
新技术新方法的应用
超声引导下的神经阻滞
利用超声技术对神经进行可视化定位，实现精准的神经阻滞，减 少麻醉药物用量和并发症。
全身麻醉的优点是操作简便、易于控 制，能够满足各种腔镜手术的需要。
区域麻醉
区域麻醉是指将麻醉药物注入手 术区域的神经周围，使该区域的 神经传导被阻断，产生麻醉效果
。
区域麻醉的优点是能够减少全身 麻醉药物的用量，减轻对呼吸、 循环系统的抑制，减少并发症的
发生。
区域麻醉的缺点是操作难度较大 ，需要专业的麻醉师进行操作， 且对手术区域的解剖结构要求较
非插管保留自主呼吸胸腔镜手术的麻醉管理
现代实用医学2019年6月第31卷第6期•747•表3两组VAS评分对比分分组例数T1T2T3T4观察组45 2.71±0.80 3.84±1.07 3.58±0.94 2.92±0.76对照组45 3.29±0.93 4.76±1.20 4.42±1.13 3.50±0.98取适宜的术后镇痛方式及麻醉药物对乳腺癌根治术术后恢复至关重要。
静脉自控镇痛是指患者术后感觉疼痛时主动按压微量泵通过静脉向机体注射预先配置的镇痛药物进行镇痛的方式,51o静脉自控镇痛可维持镇痛药物稳定的血药浓度,麻醉药物用量小，维持良好的镇痛效果,不良反应发生率低。
轻考酮是半合成阿片类受体激动剂,其药理作用为通过激动中枢神经阿片类受体发挥镇痛效果，与吗啡的重要机制相似,但毒副作用明显低于吗啡。
轻考酮静脉自控镇痛用于宫颈癌切除术，具有较好的镇痛效果，还能改善患者的免疫功能，减轻炎症反应叫右美托咪定是种高选择性边-肾上腺素受体激动剂,能镇痛、镇静、抗交感、抗焦虑等,对血流动力学影响较小，不会引起呼吸抑制，还能显著降低阿片类麻醉药物的用量，减轻术后应激反应和炎症反应，提高患者舒适度叫右美托咪定还能显著提高麻醉药物的镇痛效果，能激动突触前后膜a2受体,抑制疼痛信号的传递，还能抑制突触前膜神经疼痛递质的释放,阻止伤害性刺激信号的传递叫本研究结果显示右美托咪定可提高轻考酮静脉自控镇痛的镇痛效果，降低轻考酮总剂量”手术创伤可引起局部组织神经疼痛递质(5-HT、NPY、卩-EP及SP)的释放，直接或间接引起疼痛,还能促进局部水肿，提高感受器疼痛敏感度，降低痛阀，引起痛觉过敏叫本研究结果右美托咪定复合轻考酮静脉自控镇痛能显著提高术后镇痛效果，右美托咪定发挥镇痛的机制可能与调节5-HT、NPY、SP级B-EP等神经介质的释放有关。
参考文献：［1］刘梅,滕敬华.围手术期护理干预对乳腺癌改良根治术患者情绪及疼痛影响［J］现代中西医结合杂志，2017,26(2):223-225.［2］肖扬帆，陈梦越，刘雁，等.患者静脉自控镇痛用于乳腺癌根治术术后疼痛治疗的临床研究［JI中国医师杂志.2016.18(4):505-507.［3］侯轶楠，米卫东,郝建华，等.盐酸軽考酮与舒芬太尼用于腹腔镜结直肠手术术后静脉自控镇痛的对比研究［J1中国临床医生杂志.2016.44(5):36-39.［4］李淑，邹振宇,宋仕钦.右美托咪定对剖宫产术后舒芬太尼静脉自控镇痛效果的影响［JI海南医学.2016.27(10):1631-1633.［5］韩洁,汪春英.多模式镇痛在乳腺癌围术期的应用［J］.上海医学.2016.6(6):345-349.［6］王娜，曹彦明,杨希革，等.腹式全子宫切除术后盐酸軽考酮注射液与舒芬太尼静脉自控镇痛的比较［J］.中国实验诊断学,2016,20(8):1360-1361.［7］张骐，崔雯.盐酸軽考酮用于剖宫产术后静脉自控镇痛的疗效及对血泌乳素的影响［J］.皖南医学院学报，2016,35(3):283-286.［8］方妩梅，沈耀华，徐海峰.右美托咪定在乳腺癌手术麻醉中的应用效果［JI中国临床药学杂志.2016.1(1):26-2&［9］董千铜，周锋，余震，等.腹部手术后中枢单胺类神经递质和外周血游离氨基酸的变化与术后疲劳的关系［J］.中华胃肠外科杂志.2011,14(12):968-972.收稿日期：2019-01-16(本文编辑:吴迪汉)非插管保留自主呼吸胸腔镜手术的麻醉管理薛瑶，卢星，王红梅，周岱鹏，夏燕飞【摘要】总结非插管保留自主呼吸胸腔镜手术的麻醉管理经验。
两种麻醉方式在腹腔镜直肠癌手术的临床观察
四川医学2012年8月第33卷（第8期）Sichuan Medical Journal，2012，Vol．33，No．8论著两种麻醉方式在腹腔镜直肠癌手术的临床观察周道文（重庆市九龙坡区第二人民医院麻醉科，重庆400052）【摘要】目的探讨硬膜外麻醉复合全身麻醉和单纯全身麻醉在腹腔镜直肠癌手术中的疗效。
方法回顾分析2010年3月 2011年12月87例腹腔镜直肠癌手术的临床资料，其中硬膜外麻醉复合全身麻醉45例（WE组），单纯全身麻醉42例（WH组），比较两组麻醉效果。
结果2组患者麻醉效果均满意，各时点MAP、HR差异无统计学意义（P＞0．05），WE组患者的全麻药用量低于WH组（P＜0．05），WE组术后苏醒和拔管时间均显著低于WH组（P＜0．01）。
结论硬膜外麻醉复合全身麻醉效果满意，并减少全麻药用量，缩短术后完全苏醒时间，值得临床应用。
【关键词】直肠癌；腹腔镜；麻醉【中图分类号】R735.3+7【文献标识码】A【文章编号】1004-0501（2012）08-1442-02The comparative study of two anaesthesia procedures for laparoscopic rectal cancer．ZHOU Dao-wen．The Secend Peo-ple's Hospital of Jiulingpo District in Chongqing，Chongqing400052，China【Abstract】Objective To investigate the anaesthesia efficacy of whole hemp compound epidural anesthesia（WE group）and whole hemps（WH group）for laparoscopic rectal cancer．Methods The clinical data of87patients undergoing laparoscopic rectal cancer between Mar．2010and Dec．2011were analyzed．Among them，45cases treated by WE，and42cases treated by WH．Clinical effect between groups were compared．Results The anesthesia effect in two groups were perfect．No significant difference was observed in MAP and HR between two groups（P＞0.05）．Patients in WE group had less dosage of anesthesia and quicker recovery（P＜0.05or P＜0．01）．Conclusion There are nice anaesthesia efficacy in the application of whole hemp com-pound epidural anesthesia for laparoscopic rectal cancer．The less dosage of anesthesia and quicker recovery are advantage for clinic application．【Key words】rectal cancer；laparoscope；anaesthesia近年来腹腔镜技术发展迅速，腹腔镜直肠癌手术成为微创外科中最成熟的术式之一［1］，麻醉方式多采取单纯全身麻醉。
腹腔镜手术麻醉知识分享
者。
腹腔镜手术中，盲探下将气腹针插入腹腔，如果将大量的CO2
03
以较高的压力直接注入血管内，早期即可发生气栓。
二氧化碳气栓诊断和处理
1
注入几升CO2后，如发现腹腔体积并没有均匀扩 张，应怀疑是否发生气栓。
2
气栓可引起通气无效腔增加、肺血管阻力（PVR ）增加、肺动脉压力增加以及心排出量减少。
3
大的气泡可能堵塞右房，使心排出量降低。小的 气泡可能会滞留在肺内，引起肺动脉高压、右心 功能衰竭以及肺水肿。
在血液的缓冲能力暂时过度时，则会出现高碳酸血症和 呼吸性酸中毒。
CO2还具有广泛的局部和全身作用，总体表现为高血 压、心动过速、脑血管扩张、高碳酸血症和呼吸性酸中 毒。
05
术前检查
术前检查
常规检查包括全血常规、尿常规、凝血功能、心电图 （ECG）及血型、电解质、生化和肾功能检查。
腹腔镜手术虽然微创，但术前检查与评估、准备需按 大手术进行。
03
多数患者能够耐受这些改变，但Trendelenburg体位可加 重这些变化造成的影响，尤其对于老年、肥胖以及合并心 肺疾病的患者。
高碳酸血症和低氧血症常见原因
麻醉医师可通过调整呼吸参数设置、体位，减低气腹压力 和调高吸入氧饱和度以解决该问题。
气管导管移位——全麻可以增加胸腔内压力、吸气峰压以 及平台压力，而气腹可以使这些参数的增加更为显著。
02
屏幕上只能见到比较狭小的二维 视野画面，需要全身麻醉和手术 时间通常比较长。
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腹腔镜手术对患者病理生 理状态的影响
腹腔镜手术对患者病理生理状态的影响
腹腔内压力和容积增加、患者体位、二 氧化碳和高碳酸血症是腹腔镜手术所致 的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。
腹腔镜手术麻醉管理ppt课件
一、 概述
腔镜手术的优点：
减轻术后疼痛
缩短住院时间
减少不良事件发生率 患者更快恢复，早日恢复正常活动 提升性价比
2
概述
1911年开始首例腔镜手术
1970年代初期，首先在妇科领域内进一步发展
1980年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术
1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、
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腹腔镜手术麻醉的选择
局部麻醉技术
神经阻滞
硬膜外
腰麻
硬膜外+腰麻
硬膜外+LMA
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局部麻醉技术
优点 缺点
恢复迅速
利于镇痛
镇静药用量大
注意对循环呼吸的抑制
减少恶心呕吐
减少阿片类用量
病人不能长时间耐受
无气道损伤
血流动力改变小 早期诊断并发症
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全身麻醉技术
优点
相当的麻醉深度
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气腹对循环功能的影响
麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力——心脏指
数, 肺动脉楔压降低。 数减少35~40%） 快。
头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心脏指
神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高，心率
CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其心血
管效应：体循环阻力减低。
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四、腹腔镜手术麻醉的选择
缺点
恶心呕吐 肌痛 气道损伤 对呼吸有一定影响 对心肌收缩有一定影响
良好的肌松
适当的通气 充分的氧合 有利控制膈肌活动 便于手术操作
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五、腹腔镜手术常见的并发症***
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并发症 →CO2皮下气肿
原因： CO2意外地腹膜外充气； 腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进 入头颈部皮下组织。 症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制； 处理：暂停手术，降低腹腔内压力(IAP<10mmHg) 预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU)
腹腔镜手术的麻醉-ppt(精)
心血管系统并发症
反流与误吸 • 腹内压增高和体位改变可增加胃内容物反流误吸的危险，
特别是采用非全麻时，全麻中采用喉罩通气亦难完全避免
处理
术前放置胃管可减少反流并能抽吸减压 全麻中采用带套囊气管插管能防止误吸
心血管系统并发症
恶心呕吐
恶心呕吐是术后最常见的并发症，发生率高达40%~ 75%。因腹腔镜手术住院时间短，该并发症尤受重视
处理
预防的措施有：放置胃管减压，术前服用H2受体拮抗 剂（西咪替丁，雷尼替丁），术中使用氟哌利多兼有 镇静与止吐作用。使用丙泊酚减少阿片类药物用量也 可降低恶心呕吐的发生率
心血管系统并发症
二氧化碳栓塞
其原因主要是CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管所引起。表现 为术中突然出现严重的低血压，紫绀和苍白
静脉回心血量
机体应激反应
气腹 升高
儿茶 酚胺 升高
常规气腹压力：9-12mmHg 不超过15mmHg
心输出量 每博指数
心血管系统兴奋 外周阻力增高
心血管系统的影响
充气速度
心血管系统的影响：在快速充气 时，充气使腹膜膨胀刺激腹膜的 牵张感受器
兴奋迷走神经，引起心律失常，发生率 为14%，表现为心动过缓、室性早搏、 房室分离，甚至心脏停搏
一旦发生CO2栓塞，应立即停止手术，停止充气和解除气腹
其他并发症
包括腹内压增高和体位改变可增加返流与误吸的危险，恶 心呕吐等
总结
麻醉医生对于腹腔镜手术操作过程中的 腹内压增高对呼吸和循环的影响及并发症的 认识是非常重要的。必须有意识地避免，或 当不可能避免时，需要对这类改变有足够的 反应，并且在术前对此现象有一定的评估和 准备。这样我们才能做到术中从容淡定
心血管系统并发症
腹腔镜手术麻醉管理
腹腔镜手术DVT 的预防措施
术前预防
按照患者发生DVT 的风险分级，术前对于中高危险患者 予以处理原发病，如：高血脂、高血糖、高血压控制，原发 静脉疾病的治疗等；术前药物抗凝，如低分子量肝素
术中的预防
术中要尽可能地降低气腹压力，尽量采用平卧位。避免下肢 输液，减少因下肢血管壁损伤而形成静脉血栓、静脉炎。弹 力袜、下肢分段加压绷带等是最简单的预防DVT的物理方法
PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标
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气腹对循环功能的影响
影响循环功能的因素
气腹 体位 高二氧化碳血症 麻醉因素 迷走张力增加 多源性心律失常
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气腹对循环功能的影响
心排出量（CO）下降的原因
• 静脉回心血量减少，前负荷或LVEDV下降； • 动脉血管阻力增加，后负荷增高。
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气腹对循环功能的影响
气腹对呼吸功能的影响
PaCO2增加须指出
增加与病情相关
ASA1~2级：MV增加12~16%—PaCO2正常 ASA3~4级：MV5.5—9.9l/min, PaCO2(50) 对PaCO2升高的允许范围明显大于20年前认识 PaCO2与PetCO2关系改变 差值增加
偶出现负值（潮气量增加，使闭合肺泡开放）
7
三、气腹对人体生理功能的影响
对呼吸功能的影响 对循环功能的影响
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气腹对呼吸功能的影响
PaCO2上升 胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降
CO2通过腹膜快速吸收 吸收量与以下因素有关
分压差
弥散性
腹膜面积
腹膜血流灌注
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气腹对呼吸功能的影响
肺通气功能的影响 腹内高压 ，膈肌上移 胸肺顺应性下降（30~50%） FRC下降，尤肥胖患者（50%） V/Q比例失调 A-aDO2增加
小儿腹腔镜手的麻醉管理
生理特点
• 婴幼儿期为明显，5岁与成人接近 • 年龄越小，呼吸频率越快 • 腹式呼吸 胸腹式呼吸 • 气道阻力及肺阻力均大于成人
小儿麻醉的生理特点
——循环系统
• 解剖特点：心肌供血充足，心脏停搏较 成人易于复苏
• 婴儿心血管功能稳定，缺氧时发生紫绀、 心动过缓，心率不稳定
• 收缩压=（年龄×2）+80mmHg, 此值的 2/3为舒张压
• 新生儿产热的主要方式——化学性产热（棕 色脂肪的作用），功能为机体急需热时可直 接产热，以维护机体重要器官的正常活动
• 婴儿头部占20%，热量散失所在 • 麻醉过程导致机体产热降低 体温
麻醉苏醒延迟、抑制呼吸、血流动力学不稳 定、肌肉活动减弱、增加误吸几率
小儿麻醉的生理特点 ——神经运动系统
• 婴儿脊髓下端的位置较成人低，出生时 平第3腰椎，1岁至成人水平——第1腰椎
持，循环抑制轻 • 七氟醚： 诱导快，带有甜味儿，1.5%-
2%维持
常用全身静脉麻醉药
异丙酚 诱导量 3mg/kg 以上 维持量 9-15mg/kg/h 血药浓度 1-5µg/ml
与阿片类合用减少20%用量 呼吸抑制、循环抑制（下降7%-32%）
• 羟丁酸钠 （ 80-100mg/kg） 缓慢推注， 维持60-90min, 心动过缓、
术前用药
大于1岁 杜冷丁 1mg/kg 异丙嗪 1mg/kg 东莨菪碱 0.01mg/kg
术前30min 肌肉注射 小于1岁 阿托品 0.1mg
鲁米那 5mg/kg
麻醉一般原则
• 快速、有效、能解除人工气腹的不 适，能避免二氧化碳气腹性生理变 化为原则
• 气管内全身麻醉为首选麻醉方法
气管内全身麻醉的优点
《腹腔镜手术的麻醉》课件
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减少应激反应：麻醉可以减少患 者的应激反应，降低手术风险
保护器官功能：麻醉可以保护患 者的器官功能，减少手术对器官 的损伤
麻醉方法：全身麻醉、局部麻醉、区域阻滞麻醉等 麻醉药物：丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼等 麻醉药物的选择原则：根据手术类型、患者身体状况、麻醉风险等因素选择 麻醉药物的剂量和给药方式：根据患者体重、年龄、性别等因素确定
腹腔镜手术需要麻 醉师进行麻醉，以 保证手术顺利进行 。
微创性：手术切口小，创伤小，恢复快 精确性：手术视野清晰，操作精细，准确性高 安全性：手术风险相对较低，并发症少 美观性：手术切口隐蔽，不影响美观 适应性：适用于多种疾病，如胆囊炎、胆石症、阑尾炎等
•
胆囊切除术
•
阑尾切除术
•
胃溃疡手术
评估患者的身体状况和病史 确定麻醉方案和药物剂量 准备麻醉设备和器械
准备急救设备和药物 告知患者麻醉风险和注意事项 签署麻醉同意书
麻醉诱导：通过静脉注射或吸入麻醉剂，使患者进入麻醉状态 麻醉维持：通过持续监测患者的生命体征，调整麻醉剂的剂量和浓度，保持麻醉状态 麻醉苏醒：通过逐渐减少麻醉剂的剂量和浓度，使患者逐渐恢复意识 麻醉并发症：可能出现呼吸抑制、血压下降等并发症，需要及时处理
醉风险
麻醉选择：根 据患者的具体 情况选择合适
的麻醉方式
麻醉管理：严 密监测患者的 生命体征和麻 醉深度，及时 调整麻醉方案
术后护理：加 强术后护理， 预防并发症的
发生
汇报人：
麻醉实施：确保麻醉药物 的准确剂量和注射时间
麻醉监测：实时监测患者 的生命体征和麻醉深度， 及时发现和处理异常情况
麻醉管理：根据手术进程 和患者反应调整麻醉方案， 确保手术顺利进行
腹腔镜手术的麻醉
心血管并发症
高血压术前紧张患者，气腹引起血压升高（加深麻醉，硝酸甘油） 心肺功能不全患者，气腹后易引起低血压（麻黄碱） 充气过快可引起心动过缓（阿托品） 高CO2血症可引起心动过速（过度通气，β阻滞剂） 心脏停搏立即进行心肺复苏
低氧血症、高二氧化碳血症、酸中毒
低氧血症原因很多，气腹压力大，肺功能不全，病态肥胖，不适当的 体位，机械通气不当，气管导管误入一侧支气管等，均可导致术中低 氧血症。
腹腔镜手术的麻醉管理
1.心血管功能差的病人应避免使用抑制心肌的麻醉药，选扩血管为主的 快速清醒、术后副作用较少的麻醉药如：丙泊酚，七氟醚。小肠和结肠 的腹腔镜手术应避免使用氧化亚氮。 2.术中严密监测腹内压，上腹部的气腹不宜超过15mmHg 3.腔镜手术不需要很深的肌松 4.足够的通气量，人工气腹期间增加15%-25%，增加呼吸频率，COPD、 自发性气胸病史更应如此，维持呼气末CO2在35mmHg 5.喉罩利弊：喉部刺激小，但当腹内压增高，气道压超过20cmH20时喉 罩 有时漏气。肥胖患者慎用。
心排血量变化
1.头高位可使心排下降10-30%，正常人可耐受
2.头高位改变使心脏指数下降30%，腹腔镜手术气腹时心脏 指数可进一步降低至50%，而在腹腔充气后10分钟逐渐恢复 至正常，心排指数的下降程度与腹内压增高的程度密切相关。
外周血管阻力的变化
正常心脏可以耐受生理范围内的外周血管阻力增加，心脏病患者不 能耐受。
5.如有必要及时同外科医生沟通，停止手术或转为开腹
二、腹腔镜手术对循环功能的影响
腹腔内充气是腹内压超过10~12mmHg就会引起较为明显的血流动力 学改变，表现为心排下降，外周血管阻力增加、肺血管阻力增加、平均 动脉压增高及肺动脉高压。 影响因素： a.高腹内压 b.特殊体位 c.麻醉因素 d.高CO2血症 e.迷走神经反射亢进
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原因:稀释性低钠血症,电切的过程中前列
腺静脉窦破裂,灌洗液大量吸收入血
主要因素:手术时间长,灌洗压力高
表现:神志改变,循环改变,呼吸改变
检查:低血红蛋白,低钠血症,酸中毒
紧急处理:1.呼吸支持
2.快速输入高滲生理盐水
3.利尿
4.强心药物的应用
5.利尿药物的应用
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6.激素药物的应用
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预防: 1.低压灌洗,或放置引流管 2.手术时间尽可能的短 3.尽量避免损伤静脉窦和前列腺包 膜 4.密切观察,及早处理
二穿孔
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2.尿量
3.神经肌肉传递功能监测
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四、麻醉中注意事项 1. 避免胃充气 2.注意气腹压力及其影响 3.注意体位的改变 4.加强术中呼吸管理 5.掌握好肌松药的应用 6.手术意外的配合
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• 7.硬膜外麻醉时，注意气腹，体位及麻
• 醉范围对呼吸循环的综合影响
• 8.手术结束后
气腹的不适,尽早恢复正常活动 麻醉方法：全麻 为主 硬膜外麻醉及局麻
1.全麻：适宜各种腹腔镜手术的麻醉 2.硬膜外麻醉：适用于非气腹腹腔镜手术
的麻醉及下腹部腹腔镜手术的麻醉
2021/1/8
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注意： 1、严重呼吸抑制的危险 2、寒战及肩部放射性疼痛 3.全麻复合硬膜外麻醉 4.局麻
三、术中监测
1.循环和呼吸功能
第33章腔镜手术的麻醉
第一节 腹腔镜手术的麻醉 麻醉特点：1 、对呼吸、循环影响显著
2 、麻醉处理的特殊 3 、重视并发症的防治 一. 腹腔镜手术对生理的影响 特点：人工气腹：二氧化碳 生理影响因素：人工气腹的速度、压力、
二氧化碳的吸收，体位变化
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（一）对心血管的影响
1.气腹压力的影响（主要原因之一）
• 2.监测动脉血氧饱和度，呼气末二氧化 碳浓度
• 四 麻醉中注意的问题
• 1 手术前了解胸腔内情况并进行处理
• 2 避免影响HPV
• 3 单肺通气时,吸入高浓度的氧
• 4 手术开始前即行单肺通气
• 5 缓慢分次膨胀萎陷肺,避免复张性肺水
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• 五、并发症及处理 • 一、 低氧血症 • 二、复张性肺水肿 • 三、心律紊乱
影响因素：周围血管阻力、静脉回流、心
功能
（1）腹内压<10mmHg：SVR，CVP MAP ，PAWP
导致：下腔静脉及腹腔内脏血管受压，血液回流 左室壁张力及心肌耗氧
（2）腹内压> 20mmHg，SVR，CVP CO ，MAP
导致：下腔静脉及腹腔内脏血管受阻，血液回流
CO 动脉系统受压，后负荷 ， MAP
• 注意：1）腹腔内气体充分排出
•
2）病人完全清醒，呼吸循环完全
恢复
•
3）术后一段时间氧气吸入
•
4）胃内容物返流误吸
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• 第三节 并发症及其处理 一、心血管系统并发症
1.高血压 2.低血压 3.心律失常 二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒 三、 CO2栓塞 四、反流误吸、恶心呕吐
二、对呼吸系统的影响
（一）肺容量
肺容量下降，气道阻力升高，低氧 血症，高二氧化碳血症
（二）肺动力
腹式呼吸运动受限， 呼吸频率加快 ，
（三）V/Q失调
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通气障碍
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（四）CO2吸收 持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒 注意：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障 碍的病人影响更显著
三、其他 肝、肾血流（P >20 mmHg） 胃内压升高 胃液返流 内分泌及代谢变化
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二 、 腹腔镜手术的麻醉及处理
一、麻醉前准备和评估
麻醉前评估
重点评估:呼吸循环功能，能否耐受腹 腔 镜手术；必要时施行破腹手术
麻醉前准备
术前应对并存疾病治疗；应置胃管和尿管 ；不用使oddi括约肌收缩的麻醉性镇痛 药；静脉通路选择上肢静脉
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二、麻醉选择 原则：快速，短效，安全，解除人工
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（3）胸腔内压改变 腹内压导致：
1）胸内压，回心血量，肺内分流，心 排血量下降
2）影响心肌舒缩功能 通气方式的影响导致： 胸内压，回心血量
因此：并存心脏疾患的患者诱发心肌缺血，心
梗，心衰
（4）快速充气 迷走神经 ，心律失常
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2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体位改变的影响
1） 头高足低位：
回心血量减少 CVP MAP、CI LVESW
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• 第三节 经尿道腔镜手术的麻醉
• 一麻醉选择
• 1.局麻
• 2.硬膜外麻醉或联合腰麻硬膜外麻醉
•
保持清醒
• 3.全身麻醉
• 二 监测
• 三麻醉中应注意的问题
• 1.灌洗液种类的选择
• 2.灌洗液的吸收
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TURP综合症 1）灌洗压的高低 2）手术的时间 3）手术中前列腺静脉窦的开放数量 4）前列腺包膜或膀胱穿孔的部位与程度 3.闭孔神经反射 4.体位的影响 四、并发症及处理 （一）经尿道前列腺电切综合症
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• 麻醉方法的选择
• 1局麻
• 2肋间神经阻滞
• 3全麻
• 麻醉药物的选择
• 1 作用时间短，苏醒快的药物
• 2 HPV的影响：麻醉药物的影响
•
避免应用扩血管药物
• 3 肌松药的应用
• 三 手术中的监测
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• 对呼吸循环的影响较大
• 监测的项目：
• 1.连续有创测压
2）头低足高位 回心血量
• 因此：体位改变加重或减轻循环紊乱， 对体位的过度倾斜对老年伴心脏疾患的 病人是不利
3.CO2溶解吸收的影响 CO2 PaCO2 高CO2血症
直接抑制心肌，扩张末梢血管
刺激中枢神经系统 增加交感活性，间接
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兴奋心血管
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• 4.麻醉方式，药物，手术操作，通气技 术，内分泌及代谢因素，病人年龄及并 存疾病
五 其他
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• 第二节 胸腔镜手术的麻醉
• 麻醉的关键：应用双腔支气管插管在手 术过程中进行单肺通气使手术侧的肺完 全萎陷
• 一.麻醉前的准备与评估
• 麻醉前的准备：吸烟、肥胖、高龄、冠 心病、肺功能受损的病人应充分准备与 适当的治疗
• 麻醉前的评估
• 肺功能的测定
• 二.麻醉的选择