危重病人的液体复苏与容量管理

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• 由于快速输液效应轻微而短暂,容量反 应性良好的脓毒症患者使用去甲肾上腺 素是较好的选择。
• 去甲肾上腺素增加静脉回流、SV和MAP, 因此可以提高器官灌注且限制组织水肿 (的风险)。
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• 如果满足以下2个条件,输液会增加SV。
• 1)如果快速输液增加了张力性容量,平 均循环充盈压升高的幅度超过CVP,则 静脉回流梯度增加。
• 2)2个心室都处在Frank-Starlin曲线的 上升支。
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• 每次输液前,都要对其潜在的益处和风 险进行评估。
• 只应在患者有容量反应性并且可能从中 获益时才可以进行快速输液。
• 只有血流动力学获益可能大于累积的液 体正平衡带来的风险,患者才应继续快 速输液。
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• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标,可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
• 为少尿而CVP低的患者增加容量,若以 CVP以8mmHg以上为目标,反而会增加 进展至AKI的风险。
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• 容量反应性消失时,患者不应再重复进 行快速输液。
• 当患者已到达Frank-Starling曲线的顶部, 不良影响将逐渐开始大于益处,如心房 压增加、利钠肽释放增加、静水压性水 肿增加
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积极使用血管活性药物
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过去的20~30年间,通过测定中心静脉压 或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认 为是复苏的基石。这种思路导致了僵化 的模式化治疗,在重症和创伤患者接受 大量晶体液输注,而不管他们的血流动 力学状态。
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对于危重病人的液体复苏,目前大多数 专家提出了一个比较符合生理的液体复 苏方法,它是基于6个根本性的原则。如 果考虑进行快速输液,建议根据以下原 则使用动态而不是静态指标进行评估。
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PLR简单易行,5分钟内即可完成。除了 方法之外,这种方法的优点是放平下肢 后,它产生的影响即可逆转。一项综合 了21项研究结果的荟萃分析指出,PLR 对于预测容量反应性具有非常高的诊断 价值。
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危重病人的液体复苏与容量管理
福建省龙岩市第一医院 张炎安
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危重病人液体复苏与容量管理是每一个医生都必须面 对但又是非常复杂的问题。围绕着这个问题争论了很 多年,近几年才有一些方向感,当然还是不精确。同 时,不同科室的医生对待这个问题也是有不同的看法, 例如麻醉科一般以容量复苏为主,因为患者面临着外 周阻力急剧的变化。心内科注重心功能的变化,因此 液体量非常保守。脑外科最担心脑水肿,经常寄予脱 水处理,达到一个负平衡。肾内科喜欢容量多一些, 有助于肾脏的灌注。那么我们究竟以什么为方向?
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大多数健康人群都是存在容量反应性, 且心功能在Frank-Starling的上升支;他 们容量储备良好,并不需要扩容以达到 心功能最大化的平台支。
同样,也没必要强迫危重患者、创伤以 及围术期患者(心功能)到达FrankStarling曲线的顶部。
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容量监测指标
前负荷压力指标 前负荷容积指标 前负荷动态指标
容量试验
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2临床体征,胸片,CVP和超声都不 能确定容量反应性
虽然临床体征,如低血压、心动过速、 脉压偏低、皮肤灌注差和毛细血管充盈 迟缓,有助于判断组织灌注不足,但这 些体征不能确定容量状态或容量反应性。
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Nunset等对循环性休克患者进行快速输 液相关的血流动力学效应进行评估,发 现65%的患者有容量反应性,CI在输液 结合时(30分钟)增加25%。但是,CI 在输液后30分钟回归到基线水平。
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每搏量和心脏前负荷的关系曲线依 赖于心室收缩功能(前负荷储备)
正常时,容量治疗增加前负荷 (A→B),每搏量明显增加 心室收缩功能(前负荷储备)减弱 时,容量治疗不增加每搏量 所以只根据前负荷(A)的静态值 预测容量治疗效应不确实
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容量反应性评估
使用CVP或补液试验后的CVP变化预测 容量反应性,不比抛硬币准确多少。
快速输液后的MAP变化不能预测容量反 应性。
虽然广泛推荐超声的方法,但超声测量 腔静脉及其随呼吸的变异,并不优于 CVP。
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• 确定容量反应性的金标准是补液试验后 SV的变化。
• 由于晶体液重新分布快,常需要尽可能 快的输注,最好是在10-15分钟内。推荐 快速输注200-500ml。
• 20-30ml/Kg的大量液体快速输注,虽然 被广泛推荐,但是非生理的,并可能引 起严重的组织水肿及明显的液体过负荷。
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Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系,高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中,CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
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快速输液经常用于低血压的患者。
一致认同的是血流动力学对于补液试验 的反应小而短暂的。
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超声心动图用于评估容量状态和液体反 应性的实用性较差。
经胸超声测量VTI(流速时间积分)评 估SV很大程度上依赖于操作者的能力, 且在ICU患者身上难以获取和重复。再 者,VTI并不是一个PLR后或补液试验 后快速评估SV变化的理想指标。
容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变,即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
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器官血流的驱动力是动静脉之间的压力 差
器官血流的驱动力=MAP-CVP
当MAP在器官的自身调节范围内时, CVP就变成决定器官和微循环(灌注) 的主要因素
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肾脏受高水平CVP的影 响尤其明显,这将引起 肾囊内压升高、肾血流 及肾小球滤过率的降低。
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Frank-Starling曲线显示: 当有低血容量和低前负荷(陡
峭部分曲线)给于液体复苏,心 搏量增加,(液体反应性好), 当前负荷在平坦部分曲线(液 体反应性迟钝)。
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这些数据表明,对于低血压、循环性休 克和少尿的患者而言,快速输液常常是 无效的。
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各种关于危重患者、创伤患者及围术期 患者的研究已经反复并且是一致地揭示: 血流动力学不稳定的患者仅有大约50% 存在容量反应性。这个基本概念对液体 治疗是“复苏的基石”的传统概念发起 挑战,但目前还未被大家广泛接受。
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1 容量反应性:液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量(SV),如果没有增加SV, 输液是无用的,甚至是有害的。如果补 液试验后(通常500ml 晶体液),患者 的SV增加至少10%,则认为患者存在容 量反向性。
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新兴的循证认为积极的液体复苏导致严 重的组织水肿,它将影响器官功能及增 加患病率和死亡率。
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改善心脏前负荷和心 排量
容量负荷超载引起组 织水肿
50%以上的危重患者没有从补液治疗中获益。——《重症医学2011》
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中, Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计,低血压
或少尿的患者予以补液试验,该研究中, 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
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被动抬腿试验
实时心排量监测 CO或SV增加10%以上给予液体治疗
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被动抬腿试验
CO或SV增加小于10%不予液体治疗
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3.PLR或补液试验联合即时SV监测是 唯一可以准确确定容量反应性的方法
目前,只有2种评估容量反应性的方法被 大家广泛接受,分别是PLR和补液试验 (实用、合乎生理、易于操作、且非常 准确的),这些技术结合微创或无创心 排监测可以动态、实时监测SV的变化。
Glassford等的系统性综述中观察了脓毒 症患者对于快速输液的血流动力学反应。 作者报道虽然MAP在快速输液后立即增 加了7.8 ± 3.8 mm Hg,但1小时内MAP 接近基线水平且尿量并没有增加。
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