乳房外科学-复旦精品课程

乳房的解剖和生理
部位 淋巴引流 血液供应 生理特点
解剖
部位
成年女性的乳房 位于胸壁浅筋膜前后叶之间 上起前胸第2-3肋骨 下至第6-7肋骨 内侧止于胸骨缘 外侧达腋中线
解剖
每一乳房有15-20个呈轮辐状排 列的腺叶组成
腺叶
乳管
解剖
乳房悬韧带（Cooper’s韧带）：每个腺叶周围有
纤维束与皮肤和胸大肌筋膜相连。
变化的变异。 病因：可能与卵巢的功能失调有关
发病年龄：25－40 岁最常见
小叶增生
病变部位：多在双侧乳房外上象限
病理：导管上皮呈腺样增生；小囊肿形成；囊内上皮增 生形成乳头；大汗腺上皮细胞形式的细胞衬于管腔内壁； 导管周围结缔组织和纤维性间质增生，使腺泡变形；可
伴有淋巴细胞浸润；硬化性腺病。
终止哺乳：当感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时 方法 炒麦芽60克 ，煎水服；雌激素。
乳腺炎
预防
关键在于避免乳汁郁结，同时防止乳头损伤，并保持清洁。
妊娠期应经常用温水、肥皂洗乳头，纠正乳头内陷。
Cystic Mastopathy
乳腺囊性增生病 Cystic Mastitis
良性疾病
或称乳腺纤维囊性病，乳腺病，小叶增生 女性最常见的乳腺疾患，是乳腺随着经期的正常周期性
乳腺良性疾病
良性疾病
Benign breast disease
乳房畸形(breast deformity)
男性乳房发育症(gynecomastia)
急性乳腺炎(acute mastitis)
乳腺囊性增生病(cystic mastopathy)
乳房畸形
多乳头（polythelie）或 多乳房 （polymastie）常见
扪诊 Palpation
乳房检查
重点了解乳房有无肿块及其性质,检查时用手指掌面 循序轻扪乳房内上、外上（包括角状突出）、外下、 内下、中央（乳头、乳晕）各区。
禁忌用手指抓捏 乳房组织
区域淋巴结
乳房检查
腋窝LN检查
乳头溢液(nipple discharge)
溢液来自哪一个乳管 、有无肿块触及。 溢液的性质和可能的原因
乳房肿瘤
乳房纤维腺瘤 Fibroadenome/Adenofibroma
青年妇女和女孩的常见肿瘤 发病年龄 21－25岁最多见 15%病例是多发性纤维腺瘤 病因：雌激素水平过高 临床表现：乳房肿块活动度大，表面光滑，分叶
状，与周围组织分界清楚，与皮肤无粘连；无疼 痛，可有压痛。经期后肿瘤大小无改变。
➢ 乳房内侧→肋间淋巴结→胸骨旁淋巴结;
➢ 皮下交通淋巴管→对侧腋窝淋巴结;
➢ 乳房内侧和下部→肝镰状韧带、腹直肌鞘淋巴 管→膈下淋巴结。
乳房淋巴输出的四个途径
解剖
乳房 淋巴结分组
解剖 Ⅲ组：胸小肌内侧 Ⅱ组：胸小肌深面
Ⅰ组：胸小肌外侧
以胸小肌为标志，将腋淋巴结分三组： ➢腋下组：前群(胸肌)、后群(肩胛下)、中央群、 外侧群(腋静脉)淋巴结，胸肌间淋巴结(Rotter淋巴结)； ➢腋中组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结； ➢腋上组：尖群(锁骨下淋巴结)。
后期 症状加重，痛呈搏动性，寒战高热、脉率加快、患 侧腋窝淋巴结肿大，有压痛，血WBC 。
脓肿期 炎性块常在数天内软化而形成脓肿。
表浅脓肿---波动感；深部脓肿---常需穿刺才能确定 。
单房或多房脓肿（Spreading Celluitis） ，最后使乳腺
组织遭到破坏。
转归
乳腺炎
表浅脓肿自行向外 溃破或穿破乳管自乳 头流出脓液；
输乳管窦——乳管内乳头状瘤好发处
淋巴引流
解剖
lymphatic drainage
淋巴网非常丰富；
乳头、乳晕、腺体中部的小部分
乳晕下淋巴丛
大部分的腺体内淋巴管
胸大肌筋膜
深筋膜淋巴丛
乳房的淋巴回流
➢ 乳房大部分→胸大肌外侧缘→腋窝淋巴结→锁 骨下淋巴结，乳房上部部分→胸肌间淋巴结→ 锁骨下淋巴 CT。 2. 乳腺导管纤维内窥镜。 3. 细胞学检查：乳头乳晕糜烂部刮片细胞学检查、乳头溢液涂片细
胞学检查。 4. 组织学检查：空芯针穿刺活检、真空辅助旋切活检、手术活检。
特殊检查
乳房检查
乳房X线检查
MAMMOGRAPHY和干（硒）板静电摄影术 可早期发现90%以上的乳癌，能在比摸到肿块更早发现乳腺癌
临床表现
小叶增生
症状：乳房胀痛（周期性）与肿块（压痛）与月经周期 有关，在经前期疼痛最显著；疼痛程度轻重不一，有的 缺乏周期。
体征：乳房内有多数散在的肿块或结节，无明显境界， 质韧而不硬，一侧或双侧乳房，无粘连，在月经期后可 缩小；腋窝淋巴结不肿大。
可伴有乳头溢液，呈黄绿色、棕色、血性，偶尔为无色 浆液性。病程长，发展慢。
血液供应
解剖
(blood supply)
胸外侧A，胸廓内A的肋间穿支，3-5肋间A的外 侧支； 表浅静脉位于浅筋膜浅层的下面，深静脉与同 名动脉伴行； 肋间静脉与脊椎静脉丛间有吻合，是乳癌转移 到骨骼及中枢神经系统的一个途径。
生理
乳房的生理
乳腺的发育和分泌功能受神经体液的调 节，受E，P，ACTH，FSH、LH，GH，PRL； 胎盘激素的影响。
一侧，常是晚期乳癌或肉瘤的象征； 双侧，常是妊娠、哺乳或颈部静脉受压。 局限性凹陷(localized retraction)
乳房检查
乳房检查
局限性隆起---较大的肿块存在
局限性凹陷----深部肿 瘤或脂肪坏死灶侵及 Cooper`s ligaments 并使之收缩
乳头
双侧对称，指向前方并略向外下。 乳头凹陷：先天性、乳头深部Ca。 乳头皮肤湿疹样病变：Paget’s disease
乳房检查
乳头凹陷
Paget’s disease
乳房皮肤
乳房检查
乳房皮肤发红——化脓性炎症， 皮肤大范围的发红、充血、水肿超过整个乳房1/3
以上——炎性乳癌可能。 皮肤暗红——慢性炎症 橘皮样变——皮下淋巴管阻塞所致（Ca）
橘皮样变
炎性乳癌
乳房检查
炎性乳癌 inflammatory breast cancer
如压之溢液后，肿块不消失，质硬，癌肿可能。
处理
应早期手术－乳腺楔形切除术，术中定位，术时冰冻病理检查。
乳腺癌
乳腺癌 Breast Cancer
Every 12 minutes a woman in America dies of breast cancer
发病率
乳腺癌
incidence
女性最常见的恶性肿瘤，目前其发病率呈上升 趋势，上海地区为全国第一位，42/10万。
腋下淋巴结 IBC淋巴结转移使肿大的淋巴结质硬 ； 炎症的LN质软、表面光滑、活动度好；
体温 IBC的体温升高、WBC升高均不如急性乳腺炎那样明显。
辅助检查
乳腺炎
乳房X线检查
钼靶X线摄片可见局部密度升高，Cooper’s韧带增厚， 甚至肿块形成（由于局部脓肿）。
正常
乳腺炎
乳腺炎
乳房超声检查
可见局部回声减弱，形成低回声区。
治疗
乳腺炎
炎症期 暂停哺乳，并促使乳汁通畅排出，局部热敷 25%硫酸镁湿热敷；广谱抗菌素应用。
脓肿期 及时切开排脓。 ——切口应按轮辐方向切开；
——深部或乳房后脓肿沿乳房下缘作弧形切 口，经乳房后间隙引流之；
——乳晕下脓肿沿乳晕边缘的弧形切口
乳腺炎
——如炎症明显而未见波动，应在压痛最明显处穿刺/B超 检查，及早发现深部脓肿； ——切开后，应以手指探入脓腔，分离脓腔间隔，以利引 流；引流管应在脓腔的最低位。
乳腺完全缺如（amastia）或 无乳头（athelia）少见
良性疾病
男性乳房发育症 Gynecomastia
良性疾病
常见为单侧 ，并且是年轻人，与内分泌无关。 双侧者，应从全身性病因考虑：如垂体肿瘤、
肝硬化、用EH治疗前列腺癌的病人，有时是肺 癌的最早表现。
一般很少恶变。 治疗：年轻人如数月不消退---手术治疗。 老年人常需排除癌瘤。
细胞学检查，溢液涂片，细针穿刺
特殊检查
细胞涂片
切除、切取活检
特殊检查
特殊检查
唯有病理诊断 才是确诊的金标准
特殊检查
自我检查
90%的乳癌是由患者本人 发现的， 定期自我检查 有助于早期发现。
Before A Mirror
乳房检查
In the Shower
自我检查
Lying Down
自我检查
乳房疾病
复旦精品课程
乳房疾病
了解乳房的解剖和生理 掌握乳房的正确检查方法 掌握乳腺纤维腺瘤的的临床表现、诊断方法和治疗原则 了解乳腺囊性增生的发病机理，熟悉其临床表现、诊断方法和治疗原则 熟悉急性乳腺炎的病因、临床表现、诊断方法、掌握预防和治疗原则 了解乳腺癌的病因和病理特点及病理分型，熟悉乳腺癌的分期， 早期诊断方法，熟悉乳腺癌不同的手术方法的选用指证熟悉乳腺癌的化疗 放疗及内分泌治疗的适应症掌握常用的化疗方案 掌握乳腺癌的诊断、预防和治疗原则
正常乳腺的组织结构随月经周期的影响
而变化。
乳房检查
乳房的正确检查方法
视诊 扪诊 特殊检查 自我检查
乳房检查
乳房检查
检查应在光线明亮处，让病人坐正， 解开或脱去上衣，两臂下垂，使乳房 充分显露，以利对比。
乳房检查
动态的、必要时在月经周期后重复检查。
肥胖、乳房 体积较大者 可取平卧位。
视诊
外观
双乳的大小、位置和外型是否对称； 乳房表浅静脉有无扩张——
特殊检查
恶性肿瘤钙化影多细 小而密集，并可见于 肿瘤范围以外的组织 中；有时可见增粗的 血管影，周围组织可 因肿瘤浸润而扭曲变 形，邻近皮肤可有增 厚、凹陷。
CT、MRI检查
特殊检查
MRI
MRI示 锁骨上淋巴结转移
特殊检查
乳腺超声检查 Doppler超声可探测 肿瘤周围血流
特殊检查
恶性肿瘤
特殊检查 囊肿、纤维瘤
小叶增生
诊断：根据临床表现，诊断并不困难。但是本病 可以伴发肿瘤，切勿掉以轻信。癌前期病变
辅助检查 治疗：一般无需特殊治疗，除症状明显的患者，
可给中药制剂，TAM； 随访：自检 可疑病灶的活检
乳房肿瘤
乳房肿瘤的鉴别诊断要点
发病率占乳房疾病的50%。
良性肿瘤中纤维腺瘤导管内乳头状瘤多见；
恶性肿瘤中乳腺癌占98%，肉瘤占2%。
纤维瘤
妊娠和哺乳期或绝经前期，可使肿瘤迅速生长。 诊断容易 巨大纤维腺瘤和叶状囊肉瘤鉴别 辅助检查 治疗：手术切除+病理检查 随访：年龄小于20岁，肿瘤小于1cm
导管内乳头状瘤 Intraductal papilloma
乳房肿瘤
可见于任何年龄的成年妇女，40－50岁发病者 最多
75%发生在乳晕下方的输乳管内 单个的导管上皮增生性肿瘤 瘤体很小、质软，带蒂而有绒毛 ，极易出血 常不易被触及。
临床表现
乳头状瘤
乳头分泌血性液体，轻压乳晕区，可见乳头溢出血水，有时可及质软的
肿块，可伴疼痛（较大的肿瘤堵塞乳管），一但积血排出，症状消失。
诊断和鉴别诊断
根据症状和体征，导管造影/导管镜检查有助诊断。
血性溢液+肿块 95%可能是本病
如未触及肿块，有可能是Paget氏病、乳头内的腺瘤、位于深部的癌瘤伴 有导管浸润。
鲜红色血性溢液——多见于乳管内乳头状 瘤,少数为乳管内癌 棕褐色溢液——乳管内乳头状瘤,
导管内乳头状瘤病
乳房检查
乳头溢液
乳房检查
黄色或黄绿色溢液——多为乳腺囊性增生偶见于乳癌 乳样溢液——终止哺乳后，药物或肿瘤使泌乳素升高 浆液性无色溢液——正常月经周期、早期妊娠或乳腺囊性增生病
特殊检查
1. 影像学检查
急性乳腺炎 Acute mastitis
乳房的急性化脓性炎症，多见于产后 哺乳的产妇，发病多在产后3－4周。
良性疾病
病因
乳腺炎
乳汁淤积、细菌入侵 乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的
主要途径 常见细菌为Staphylococcus aureus和
Streptococcus
临床表现
乳腺炎
炎症期 初期 乳房肿胀疼痛、有压痛的硬块、表面皮肤红 热、可同时有发热等全身表现。
Mammography screening is key to the early detection of breast cancer.
良性----块影密度均匀，周围常有一透亮带， 钙化影粗大而分散，周围组织受推移；
恶性----块影多不规则或呈分叶状，
中心密度较高，边缘毛刺状。
特殊检查
正常
良性
恶性
深部脓肿缓慢地向外溃破向深部乳房后间隙 乳房后脓肿（Retromammary abscess）；
感染严重者败血症。
乳腺炎
诊断和鉴别诊断
根据病史、临床表现诊断不难 急性乳腺炎与炎性乳癌（IBC）鉴别
皮肤 IBC病变范围广泛常累及乳房的1/3或2/3以上，颜色呈一种特别 的暗红色或紫红色，肿胀的皮肤有一种韧性感，橘皮样改变。