第七版口腔修复学0303

（六）印模与模型制取牙体缺损各种修复类型的印模和灌注模型基本相同，其方法有以下方面：1.制取印模根据牙列形状和大小选择合适的有孔托盘，要求托盘能盖过制备牙近、远中两个以上的邻牙。

严格按弹性印模材料生产厂家的说明取粉末和液体或粉末和水，调和后置于托盘内。

先用手指取少量印模材料，压人窝洞内，使窝洞内的气体溢出，再把托盘送人口内，保持托盘稳定，待印模材料凝固后轻轻取出。

印模应清晰、完整。

确定印模符合要求后，将托盘外边缘多余的印模材料削去，同时，取对颌印模和记录正中 蜡 。

此外，可用琼脂和橡胶印模材料。

其印模的清晰程度、准确性以及体积稳定性和弹性均优于藻酸盐印模材料。

以 橡胶印模材料最佳 。

2.灌制模型及制作可卸代型 制作可卸代型有两种方法，即灌工作模型同时加钉法及灌工作模型后加钉法。

（1） 灌工作模型同时加钉法 ：在制备牙的印模中央，沿其长轴方向插入一个锥形多面体金属桩或钉，桩的头部应略大于根部，形成倒凹或齿状，以利于桩和人造石的固位。

将桩的根部用一小发夹夹住，确定桩的头部位置在制备牙的印模中央，且不与印模材料接触，根部顺其长轴方向排列。

再把小发夹的两端用蜡固定在托盘的边缘上，确保桩和发夹在灌注模型时不移动。

分两层灌注模型，第一层为人造石，第二层为石膏。

按比例调和人造石，振动橡皮碗，使调拌时混入人造石的气泡排出。

先取少量调好的人造石，从印模较高位置处小心灌人。

将托盘放于橡皮碗边缘或振荡器上，轻微震动，使人造石从龈端流至印模最低处，排出气泡。

人造石应充满印模牙冠至龈上1Omm.在人造石凝固后，灌注第二层模型硬石膏材料。

同时，用硬石膏灌注对 模。

待石膏凝固后即可脱模。

（2） 灌工作模型后加钉法 ：严格按比例调拌人造石灌注工作模，将托盘放于橡皮碗或振荡器上震动，人造石必须超过牙龈线1Omm以上，待模型凝固后，仔细分离印模和模型。

模型放置24小时后，用模型修整机修整模型四周及底部，修整后的模型底部到患牙颈缘的厚度为lOmm，且底部为平整的平面。

然后用打孔机在底部打孔形成复位钉孔及固位钉孔，安装钉后，应用模型底座成型器形成工作模型底座，继之锯代型，形成分段工作模的制作。

（七）修复体试合、磨光、粘固1.试合是指修复体制作好之后，在口内试戴，检查修复体是否达到设计要求和质量要求。

发现缺点，应做适当调整，如存在无法改正的缺陷，影响修复质量者，应部分返工或重做。

在试合时，对修复体逐一检查和调整。

（1） 检查修复体 ：将修复体洗净，仔细检查是否完整，有无缺损、皱褶、砂眼或缩孔，粘固面如有金属瘤、石膏、抛光剂等，应用砂轮或车针去除。

经初步磨光的冠，以75%乙醇消毒后方可在患牙上试戴。

（2） 就位 ：将人造冠戴人制备过的患牙上并达到正确位置称为就位。

制备良好的修复体，经检查及小的调整即可沿就位方向戴人，修复体就位可借助手指压力、患者轻咬或轻轻用牛角锤敲击即可就位。

人造冠就位的标志有以下方面 ：1） 人造冠的龈边缘到达设计的位置 ：有肩领制备的颈缘应与冠边缘密合无明显缝隙。

人造冠就位后，以口镜柄或其他小器械柄叩诊，可听到高调实音而不是低调空音。

就位、固位良好的冠在就位时还可听到一声清脆的就位音。

2） 咬合基本良好 ：制作良好的人造冠就位后，咬合应基本合适，或稍加调整即合适。

如咬合过高，常由于冠没有完全就位，故应先确定是否完全就位，然后进行调 。

3） 人造冠在患牙上就位后不出现翘动现象 ：如果人造冠组织面有支点，如存在金属瘤等；或邻接过紧，改变人造冠就位方向，冠边缘卡在邻牙 面上：或因石膏代型磨损，人造冠的组织面变形出现支点等，可导致翘动现象，应仔细检查，并做相应磨改。

阻碍冠就位的因素很多，如牙颈部肩台不整齐、邻接过紧、人造冠过长、牙体制备时，存在一定程度的倒凹、铸造收缩等原因造成就位困难， 消除阻力后，一般可顺利就位。

若因蜡型变形；印模、工作模变形等造成就位困难，经调改仍不能就位时，则需重作。

（3）检查人造冠龈边缘1）长短：人造冠龈边缘长短合适的标志是，冠完全就位后，到达设计的位置。

若冠边缘过长，受压的牙龈组织出现苍白，患者有压痛感 ，应做相应的调整。

若人造冠边缘没有到达设计的位置则应重做。

2）密合：人造冠边缘与牙体组织间应无明显缝隙， 允许的微小间隙不超过0.1mm 。

用探针可探入，或发现明显缝隙，常是由于牙体制备不标准，取模不准，间隙涂料涂得过多过厚，石膏膨胀过大，蜡型不准等原因造成。

一般均应重做。

3）龈边缘外形与牙颈部一致：若人造冠龈边缘与牙颈部肩台外形不一致，可能造成菌斑附着。

如果边缘过厚，会高出牙颈部，影响龈隙沟的生理状态，刺激牙龈增生或出现炎症。

因此，应对悬突、台阶做修改，使之与牙颈部外形一致。

（4）检查冠外形及邻接关系：人造冠的外形应符合生理要求及解剖特点，其形态、大小、颜色尽量与对侧同名牙一致，与邻牙协调。

各外展隙和邻间隙应清晰，有利于食物排溢和保持龈乳头健康。

面、轴面外形应符合修复原则。

人造冠就位后，用细牙线检查邻接的松紧。

牙线勉强通过说明邻接正常 。

若牙线通过无阻力，说明邻接过松，可用加焊的方法恢复正常邻接。

若牙线不能通过而又有胀痛感，说明邻接过紧，可磨改邻接区修正。

邻接明显不良者应重做。

（5）调 ：应在人造冠完全就位后进行。

原则上，调 应在修复体上进行，但当牙体制备不够及修复体厚度不够时，可适当磨改对颌牙，调过 的活髓牙应做脱敏处理。

调 应结合用咬合检查和患者主诉相结合的方法，确定并磨除早接触区，使修复体在正中 时有广泛接触。

在侧方 和前伸 时无早接触，并实现组牙功能 和尖牙保护 。

研究结果表明，天然牙列中平衡 者很少，且为有害因素，因此，人造冠修复体的调 应与全口义齿的调 有区别。

（6）患者试戴观察：修复体试合满意后，一般应做永久粘固，但如果患牙有轻微牙髓、牙周反应，或因对颌牙伸长，调 有困难，或一次戴修复体数目较多，颞下颌关节、肌功能不协调，患者对修复体质量、效果不满意者，可用暂时粘固剂粘固修复体，观察一段时间，待满意后再做永久粘固。

需试戴观察的修复体在试合、调 、磨光后，以75%乙醇消毒，用丁香油氧化锌粘固剂暂时粘固。

并向患者交代注意事项，防止修复体脱落、丢失或误吞。

2.磨光、抛光是在修复体试合后，粘固之前进行。

修复体表面高度磨光、抛光可提高其耐腐蚀性、生物相容性和自洁作用，患者感到舒适、美观。

磨光、抛光的要求是：（1）应在试合完成后，咬合关系、外形、邻接均满意之后进行。

（2）应遵循细砂轮修平，橡皮砂轮、湿砂布轮磨光，干抛光布轮抛光，即 由粗渐细的过程 ，不得省略中间的操作步骤。

磨光面不应有任何粗糙面和纹理，反光均匀一致。

（3） 金合金用氧化铁抛光剂抛光，其他合金用氧化铬抛光剂抛光 。

3.粘固 是用粘固剂将修复体固定在患牙上的过程。

粘固剂在人造冠的固位中起着相当重要作用。

特别是在患牙固位形、抗力形不良的情况下，正确地选择好粘固剂，准确地进行粘固操作，对修复体的固位有着十分重要的作用。

（1）粘固剂的选择与使用：粘固剂起到填补并封闭修复体与牙体表面的缝隙、增加修复体对牙体表面摩擦力的作用，因而增加了两者间的结合强度。

传统的粘固剂磷酸锌粘固粉对牙髓刺激较小，是电、热的不良导体，但对牙体和金属材料的粘结力较低。

聚羧酸锌粘固粉对牙髓刺激作用小，粘结力较高。

树脂类粘结剂的粘结力强，不溶于水，封闭性好，但应注意冠边缘残余粘结剂刺激龈组织。

不论哪种粘固剂，均应在有效期内严格按说明使用。

其 最大被膜厚度一般不得超过30μm ，否则会增加被膜厚度而使修复体粘固后加高咬合。

（2）粘固前修复体的处理：修复体在试合满意后，应仔细清洗，去除油污、残留的抛光剂及切割碎屑。

用75%乙醇消毒、吹干 。

有条件者可用超声清洁器处理5分钟，以暴露出金属洁净面。

若修复体固位不良，应作如下处理：1） 粘固面喷砂处理 ：处理前，冠边缘以胶布保护，用80目石英砂以0.2～0.4MPa压力下喷砂，去除金属表面沾染物。

2） 电解蚀刻 ，根据不同金属选择相应的酸蚀液体和电流条件，电解蚀刻粘固面。

3） 金属表面激活剂、偶联剂的使用 ，可改善粘固剂对金属的粘结力。

4）若修复体与牙体十分密合，可在粘固前 将粘固面制备出一纵向小沟，以利于多余的粘固剂排溢，防止升高咬合 。

若修复体过薄，也可在牙体轴壁上磨出一条纵行粘固剂溢出沟。

（3）粘固：以棉球或橡皮障隔湿，用75%乙醇消毒，以热空气干燥牙面。

调和粘固剂，分别放在修复体粘固面和牙体制备的沟、洞、钉洞或根管内，并在牙体颈缘涂布少许，修复体按就位道方向就位，前牙用手指加压或用木棒轻轻敲击加压，后牙则在 面垫一棉卷，让患者紧咬。

然后去除棉卷，仔细检查冠边缘，确实到位后，对冠再持续加压3～5分钟。

若用树脂类粘结剂，在冠就位后用小棉签、探针或牙线将多余粘结剂立即刮除，并仔细清理龈沟与邻间隙处。

待粘固剂结固后，以镰形刮匙或探针刮除修复体周围多余的粘固材料，必要时用小橡皮锥在口内磨光修复体边缘。

粘固完成后，应再一次检查咬合，必要时做相应处理。

然后对患者作修复体的使用指导和卫生指导。

如果暂时粘固，应规定复诊日期。

如果在试冠或粘固过程中刺激牙龈组织，龈沟内应涂布少许1%碘合剂以预防龈缘炎 。

▲四、修复体戴入后可能出现的问题及处理（一）疼痛1.过敏性疼痛（1） 修复体粘固后过敏性疼痛原因1）若患牙为 活髓牙 ，在经过牙体切割后， 暴露的牙本质遇冷、热刺激 会出现牙本质过敏现象。

2） 若牙体预备时损伤大，术后未采取保护措施 ，牙髓常常充血处于激惹状态。

3） 粘固时，消毒药物刺激、戴冠时的机械刺激、冷刺激加上粘固剂中的游离酸刺激 ，会引起患牙短时疼痛。

待粘固剂充分结固后，疼痛一般可自行消失。

由于粘固剂为热、电的不良导体，在口内对患牙起到保护作用，遇冷热不再出现疼痛。

4）若粘固后牙长时间持续疼痛，说明牙髓受激惹严重，或可发展为牙髓炎。

（2） 修复体使用之后出现过敏性疼痛1） 继发性龋 ：多由于牙体预备时龋坏组织未去净，或未做预防性扩展。

2） 牙龈退缩 ：修复时牙龈有炎疗、水肿或粘固后牙龈萎缩等，均造成牙本质暴露，引起激发性疼痛。

3） 粘固剂脱落或溶解 ：修复体不密合、松动；粘固剂或粘固操作不良，粘固剂溶解、脱落、欠去封闭作用。

2.自发性疼痛（1）自发性疼痛原因1）其常见原因为 牙髓炎、金属微电流刺激和根尖炎或牙周炎 。

2）由于 牙体切割过多，粘固前未戴暂时冠做牙髓安抚治疗 ，牙髓受刺激由充血发展为牙髓炎。

3）修复体戴 用一段时间后出现的自发性疼痛，多见于继发龋引起的牙髓炎 。

4）由于 修复前根管治疗不完善 ，根尖周炎未完全控制。

5） 根管侧壁钻穿未完全消除炎症 。

6） 咬合创伤引起的牙周炎 。

（2）自发性疼痛的处理1）牙髓炎引起的自发性疼痛因修复体覆盖不易定位，应仔细检查修复体有无松动、破损、缝隙及 障碍等，再做牙髓温度测试和活力试验，明确诊断后，再决定是拆除修复体还是局部打孔，做牙髓治疗。