临床输血记录单

临床输血记录单

输血前科室床号姓名

性别年龄住院号

临床诊断：

输血指征：

输血目的：

患者血型：ABO血型（下拉可选择ABO）RH(D) （下拉可选择阴性或阳性）

血常规检查：

RBC： *1012/L Hb： g/L HCT： %

WBC： *109/L PLT： *109/L

凝血功能：PT： S INR： Fib： APTT： S TT： S

输血前相关检测：

HCV：HIV：梅毒: HBsAg:

ALT：AST：

输血性质：常规□紧急□大量□特殊□（□内可下拉选择打√或虚框）

输血申请单：

申请时间：年月日时

预计用血时间：年月日时

申请医师：审核医师：

签署临床输血治疗同意书：是□否□（□内可下拉选择打√或虚框）

血液品种及用量：

去白细胞悬浮红细胞： U 血浆： ml

血小板： U或治疗量冷沉淀： U

其他：

输血后发血时间：年月日时分

输注开始时间：年月日时分输注完毕时间：年月日时分输血后复查项目：

血常规：□凝血功能全套：□肝功能：□其他：

（□内可下拉选择打√或虚框）

记录日期：医师签名：