中医内科学肝胆疾病
中医内科学·肝胆病证方歌
肝胆病证一、胁痛1. 肝郁气滞柴胡疏肝散7：柴胡疏肝枳壳炙甘草，香附陈皮川芎芍药。
2. 肝胆湿热龙胆泻肝汤10：龙胆草泻肝黄芩柴胡当归，生地栀子木通生甘草车前子泽泻推。
3. 瘀血阻络血府逐瘀汤11：血府逐瘀，桃红四物，牛膝桔梗枳壳，甘草柴胡。
复元活血汤8：复元活血柴胡穿山甲，桃仁大黄瓜蒌根红花当归甘草。
4. 肝络失养一贯煎6：一贯麦冬生地，北沙参当归身川楝子枸杞子。
二、黄疸（一）阳黄1. 热重于湿茵陈蒿汤3：茵陈蒿、栀子、大黄2. 湿重于热茵陈五苓散6：五苓散5（白术泽泻猪苓桂枝茯苓）+茵陈蒿甘露消毒丹11：甘露消毒白蔻仁藿香，茵陈滑石木通菖蒲，黄芩连翘贝母射干薄荷，湿热流连正治方。
3. 胆腑郁热大柴胡汤8：大柴胡汤用大黄，枳实黄芩半夏白芍枣生姜。
4. 疫毒炽盛（急黄）千金犀角散5：犀角散中犀角黄连，升麻山栀茵陈全。
安宫牛黄丸12：安宫牛黄开窍方，黄芩黄连山栀郁金朱砂雄黄，犀角珍珠冰片麝香金箔。
羚角钩藤汤10：羚角钩藤生地茯神，桑叶菊花白芍生甘草川贝鲜竹茹。
紫雪丹17：紫雪羚羊角犀牛角朱砂朴硝，硝石磁石寒水石滑石石膏，丁香沉香木香麝香升麻玄参炙甘草，更用黄金法亦超。
（二）阴黄1. 寒湿阻遏茵陈术附汤6：茵陈蒿白术附子，炙甘草干姜肉桂。
2. 脾虚湿滞黄芪建中汤7：小建中汤[桂枝汤5（桂枝汤治太阳风，芍药甘草姜枣同）+饴糖]+黄芪（三）黄疸消退后的调治1. 湿热留恋茵陈四苓散6：五苓散5（白术泽泻猪苓桂枝茯苓）去桂枝+茵陈蒿、栀子2. 肝脾不调柴胡疏肝散7：柴胡疏肝枳壳炙甘草，香附陈皮川芎芍药。
归芍六君子汤8：六君子汤6（人参、茯苓、白术、炙甘草、制半夏、陈皮）+当归身、白芍3. 气滞血瘀逍遥散8：逍遥柴胡白芍当归，茯苓白术炙甘草薄荷煨姜。
鳖甲煎丸23：鳖甲煎丸金匮方，䗪虫鼠妇及蜣螂，蜂窠石韦人参射干，桂枝厚朴紫葳丹皮芍药干姜，瞿麦柴胡黄芩阿胶半夏，桃仁葶苈大黄赤硝。
三、积聚（一）聚证1. 肝气郁结逍遥散8：逍遥柴胡白芍当归，茯苓白术炙甘草薄荷煨姜。
中医内科学肝胆疾病之鼓胀
1、气滞湿阻证：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻－疏肝理气，运脾利湿－柴胡疏肝散合胃苓汤加减
柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓
2、水湿困脾证：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停－温中健脾，行气利水－实脾饮加减
白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮茯苓、泽泻
3、水热蕴结证：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停－清热利湿，攻下逐水－中满分消丸合茵陈蒿汤
茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石
4、瘀结水留证：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留－活血化瘀，行气利水－调营饮
当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、大腹皮、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓5、阳虚水盛证：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚－温补脾肾，化气利水－附子理苓汤或济生肾气丸
附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴、茯苓、泽泻、陈葫芦，车前子
6、阴虚水停证：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停－滋肾柔肝，养阴利水－六味地黄丸合一贯煎加减
沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须。
第四章 肝胆病证要--中医内科学
第四章肝胆病证肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目。
胆附于肝，内藏“精汁”，肝经属肝络胆，肝胆相为表里。
肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的贮藏调节和胆汁疏泄功能的异常。
肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。
体阴而用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。
若气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；如湿邪壅滞，肝胆失泄，胆汁泛溢，则发生黄疸；肝脾肾失调，气血水互结，酿生鼓胀。
若疏泄失调，气机郁结，则为肝气；郁而化火，则为肝火；气盛阳亢，则为肝阳；阳亢化风或热极生风，则为肝风。
肝气、肝火、肝阳、肝风四者同源而异流，在病变过程中，每多兼夹或相互转化。
肝体属阴，阴血不足，肝失濡润，可致气郁络滞；阴血亏虚，阴阳失调，可引起阳亢风动。
肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；风阳上扰，或阴血不承，则致头痛、眩晕；风阳暴升，夹痰夹瘀，气血逆乱，上冲于脑，则为中风；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉结两旁结块肿大，则为瘿病。
如疟邪伏于少阳，出入营卫，邪正相争，发为疟疾。
依据肝的生理功能和病机变化特点，我们将胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、头痛、眩晕、中风、瘿病、疟疾归属为肝胆病证。
但与其他脏腑亦密切相关，临证中，应注意脏腑之间的关联，随证处理。
此外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之有关。
如郁证、厥证多有肝气失调，痉证、颤证常因风阳扰动等等，但从体系角度着眼，分别将其归属气血津液病证、心系病证和肢体经络病证。
至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等病证，依据其病证整体相关性，分别属于各个脏腑系统。
第一节胁痛胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。
胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。
如《医宗金鉴·卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名日胁”。
有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。
如《素问·脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。
中医内科学常考知识点：第四篇肝胆系病证
第四篇肝胆系病证胁痛的病位：在肝胆，与脾胃及肾有关基本病机：肝⽓郁滞，络脉失和胁痛的病理性质：有虚有实，实多虚少（实证—— 虚证——）胁痛辨证要点：辨在⽓在⾎，辨属虚属实治疗原则：疏肝和络⽌痛胁痛肝⽓郁结证肝络失养证的治法和主⽅黄疸的临床特征病位：脾胃肝胆基本病机：湿邪困遏，脾胃运化失健，肝胆疏泄失常，胆汁泛溢肌肤病理性质：阳黄：湿热阴黄：寒湿辨证以阴阳为纲阳黄热重于湿湿重于热疫毒炽盛证的主⽅阴黄寒湿阻遏证的主⽅阳黄阴黄急黄的鉴别积聚的病位：肝脾基本病机：⽓机阻滞，瘀⾎内结积证的治疗原则：初期消散中期消补兼施后期养正除积⿎胀与⽔肿的鉴别⿎胀的病位：在肝脾，久则及肾基本病机：肝脾肾受损，⽓滞⾎瘀⽔停腹中⿎胀证治的证型和主⽅关于逐⽔法应⽤的适应证和注意事项头痛引经药的应⽤太阳头痛：羌活蔓荆⼦川芎阳明头痛：葛根⽩芷知母少阳头痛：柴胡黄芩川芎厥阴头痛：吴茱萸藁本头痛辨证要点：辨外感与内伤；辨头痛的部位：（——）头痛风寒证风热证风湿证肝阳证瘀⾎证痰浊证的主⽅眩晕病理性质：虚实夹杂，以虚者居多眩晕痰浊中阻证的病机治法和主⽅《素问》病机⼗九条：“诸风掉眩，皆属于肝。
诸寒收引，皆属于肾。
诸⽓膹郁，皆属于肺。
诸湿肿满，皆属于脾。
诸热瞀瘈，皆属于⽕。
诸痛痒疮，皆属于⼼。
诸厥固泄，皆属于下。
诸痿喘呕，皆属于上。
诸禁⿎慄，如丧神守，皆属于⽕。
诸痉项强，皆属于湿。
诸逆冲上，皆属于⽕。
诸胀腹⼤，皆属于热。
诸躁狂越，皆属于⽕。
诸暴强直，皆属于风。
诸病有声，⿎之如⿎，皆属于热。
诸病胕肿，痛酸惊骇，皆属于⽕。
诸转反戾，⽔液浑浊，皆属于热。
诸病⽔液，澄澈清冷，皆属于寒。
诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。
”《丹溪⼼法》强调“⽆痰则不作眩” 《景岳全书》强调“⽆虚不能作眩”中风的病位及基本病机中脏腑中经络的鉴别补阳还五汤牵正散的适应症中风唐宋以前以“外风”学说为主；唐宋以后，特别是⾦元时期，突出以“内风”⽴论瘿病的病位：在肝脾，与⼼有关基本病机：⽓滞痰凝⾎瘀雍结颈前瘿病的病理演变：初期⽓郁痰阻为主；⽇久引起⾎瘀，并可出现化⽕伤阴等病机转化，由实证转化为虚证或虚实夹杂之证治疗原则：理⽓化痰消瘿散结瘿病⽓郁痰阻证⼼肝阴虚证的治法和主⽅。
中医内科学(第五章肝胆病症部分)宿松县中医院 熊翔
第五章肝胆病证
· 肝气郁结 1．主要脉症情志抑郁，胸胁或少腹胀闷窜痛，善太息，得 嗳气则舒，或见梅核气，或见瘿瘤，妇女可见乳房胀痛，月 经不调，苔薄白，脉弦。 2．证候特征本证特征有两个方面：一是有情志不遂史和情 志抑郁症状；二是有两胁及肝经循行部位胀闷窜痛的气滞证 候。 · 肝火上炎 1．主要脉症急躁易怒，失眠多梦，胁肋灼痛，面红目赤， 头晕胀痛，耳鸣如潮，便秘尿黄，或见吐血、衄血，舌红苔 黄，脉弦数。· 2．证候特征该证以急躁易怒，胁肋灼痛及火性炎上的面红 目赤等肝经实热证候为特征。
第五章肝胆病证
第一节黄疸 黄疸是由于感受湿热疫毒等外邪，导致湿浊阻滞，脾胃肝胆 功能失调，胆液不循常道，随血泛溢引起的以目黄、身黄、 尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证。 黄疸为临床常见病证之一，男女老少皆可罹患，但以青壮年 居多。历代医家对本病均很重视，古代医籍多有记述，现代 研究也有长足进步，中医药治疗本病有较好疗效，对其中某 些证候具有明显的优势。 本病与西医所述黄疸意义相同，大体相当于西医学中肝细胞 性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、 胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体、某些消化系统肿瘤，以及出 现黄疸的败血症等，若以黄疸为主要表现者，均可参照本节 辨证论治。
[主要证候及特征] 肝位于右胁，主疏泄，性刚强，喜条达而恶抑郁；又主藏血， 具贮藏和调节血液的功能；开窍于目。肝病常见的证候有肝 气郁结、肝火上炎、肝阴不足、肝血亏虚、瘀血阻络等。胆 为六腑之一，内寄相火、因其内藏精汁，又称奇恒之腑，其 气以通降为顺，有助胃腐熟水谷之功。胆病常见的证候有胆 腑郁热、胆腑气滞、胆内结石等。胆附于肝，与肝相表里， 胆管起源于肝，胆液为肝之余气，足厥阴肝经与足少阳胆经 相通，所以胆的病变与肝密切相关，胆病可以及肝，肝病可 以及胆，可致肝胆同病，发为肝胆气郁、肝胆湿热等证。肝 胆证候以实证多见。肝木疏土，肝随脾升，胆随胃降，肝木 生于肾水，长于脾土，故肝胆病与脾、胃、肾等脏腑关系密 切，临床证候如肝脾不调、肝肾阴虚、胆胃郁热等即属之。 现将肝胆主要证候分述如下。
中医内科学-肝胆疾病
（二）瘀痰互结兼气虚(中期－实中夹虚)
1.辨证要点 腹部肿块增大，质更坚硬，局部胀 痛或刺痛加重而拒按，逐渐消瘦， 神疲乏力,食少脘痞,舌紫暗或淡紫， 舌上有瘀奌瘀斑，苔白腻。
2.治则：袪瘀消癥（积），化痰益气
3.方药：膈下逐瘀汤合六君子汤
当归、川芎、桃仁、红花、五灵脂、 延胡索、赤芍、牡丹皮, 香附、枳壳、 乌药、人参、白朮、茯苓、甘草、半 夏、陈皮
（四）肝脾血瘀兼湿热
1.辨证要点
腹部胀大如鼓，按之坚硬，脘腹刺 痛拒按，腹壁青筋暴露，面色肤色 苍黄晦暗，口苦而干，但不欲饮水， 舌紫暗或有瘀点，苔黄腻。
2.治则：活血化瘀，清热利水
3.方药：调营饮
莪朮、大黄、赤芍、川芎、延胡 索、当归、瞿麦、赤茯苓、葶苈子、 桑白皮、陈皮、大腹皮、槟榔、肉 桂、细辛、甘草
（三）正虚兼邪结(后期－虚中夹实)
1.辨证要点 肿块坚硬而凹凸不平，疼痛加剧， 极度消瘦，不能进食，精神萎靡， 面色萎黄,或面浮肢肿,舌淡紫少苔, 脉细弱或涩。
2.治则：益气养血固本，化瘀袪痰消癥
3.方药：八珍汤合化积丸
当归、熟地、川芎、白芍、白朮、 茯苓、人参、甘草、莪朮、三棱、 五灵脂、苏木、瓦楞子、香附、海 浮石、槟榔、阿魏、雄黄
如延久未治或治疗失当，可转化 为癥瘕、黄疸、鼓胀等病，则预后较 差。
五、预防与调摄
1. 预防外邪侵入。 2. 保持精神愉快。 3. 饮食清淡、卫生而富于营养。
一、概念
（一）定义：
是由内、外病邪侵入肝胆脾胃， 导致肝胆气滞，胆汁排泄受阻而逆流， 泛溢全身，而以身黄、目黄、尿黄为 主要表现的疾病。
（一）血瘀兼气滞(初期-实证)
1.辨证要点 积块较硬，且固定不移，按之压痛， 脘腹胀满，面色晦暗，舌紫暗或有 瘀奌瘀斑, 脉弦涩。
中医内科学-肝胆疾病
五、预防与调摄
1. 保持精神愉悦，情绪安定。 2. 饮食有节。 3. 起居有常，保证充足的休息。 4. 黄疸急性期后应适当参加体育锻炼。
一、概念
（一）定义： 由于正气虚弱，脏腑失调导致气
滞、血瘀、痰凝而形成的腹部可触 及的肿块，伴有以局部胀或痛为主 要表现的慢性顽固性疾病。
（二）西医对应的常见疾病：
（三）湿热蕴结
1.辨证要点 腹部胀大如鼓，按之坚满而拒按， 发热心烦，口苦而干，小便短赤 灼热，大便秘结或溏垢，舌红苔黄 厚腻。
2.治则：清热利湿，行气消胀
3.方药：中满分消丸合茵陈蒿汤
黄芩、黄连、知母、泽泻、猪苓、 厚朴、枳实、茯苓、陈皮、半夏、 砂仁、姜黄、人参、干姜、白朮、 甘草、茵陈、栀子、大黄
（四）肝阴不足
1.辨证要点 胸胁隐隐灼痛，时发时止，迁延 不愈，遇劳则发，两目干涩，视力 下降，脉弦细或数。
2.治则：滋阴柔肝，养血通络
3.方药：一贯煎加味
沙参、麦冬、当归、生地黄、枸 杞子、川楝子、五味子、白芍、 佛手、甘草
四、转归预后
胁痛只要治疗得法，一般预后良 好；但各证型之间可互相转化。
3.方药：柴胡疏肝散
柴胡、白芍、枳壳、甘草、川芎、 香附、陈皮
（二）肝血瘀阻
1.辨证要点 胁下刺痛拒按，夜间加剧，或胁下 可触及坚硬肿块，或胁肋有外伤史, 舌紫暗，脉沉涩。
2.治则：活血袪瘀，行气通络 3.方药：膈下逐瘀汤 (兼气滞)
桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、牡丹皮、五灵脂、 延胡索、香附、 枳壳、乌药、甘草
（二）西医对应的常见疾病：
急慢性病毒性肝炎、急性胆囊 炎、胆结石、胰腺炎、肝硬化、 消化道肿瘤及钩端螺旋体等急 性传染病而出现黄疸的疾病。
中医内科学——肝胆系病症：黄疸
中医内科学—肝胆系病症：黄疸【定义】黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中尤以目睛黄染为主要特征。
本病证与西医所述黄疸意义相同，可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。
临床常见的急慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症等，以及蚕豆病、钩端螺旋体病、消化系统肿瘤等以黄疸为主要表现的疾病，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】黄疸病因分为外感、内伤两个方面，外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后有关，内外病因又互有关联。
其病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其病机关键是湿。
【病位】主要在脾胃肝胆【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。
2.常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。
3.常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积、鼓胀等病史。
4.相关血液生化检测及影像学检查有助于诊断。
（二）鉴别诊断萎黄萎黄主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便均不黄，常伴头昏倦怠，眩晕耳鸣，心悸少寐，纳少便溏等症状。
【辨证论治】（一）急黄疫毒炽盛临床表现：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑；舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。
治法：清热解毒，凉血开窍。
代表方：犀角散。
（二）阳黄1.热重于湿临床表现：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结；舌苔黄腻，脉象弦数。
治法：清热通腑，利湿退黄。
代表方：茵陈蒿汤。
2.湿重于热临床表现：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢；舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。
治法：利湿化浊运脾，佐以清热。
代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹。
阳黄初起见邪郁肌表，寒热头痛之表证者，宜疏表清热，宣散外邪，利湿退黄，方用麻黄连翘赤小豆汤。
如热留未退，乃湿热未得透泄，宜增强泄热利湿之功，可加栀子柏皮汤。
中医内科肝胆
第四章肝胆病证第一节胁痛肝郁气滞证---疏肝理气---柴胡疏肝散肝胆湿热证---清热利湿---龙胆泻肝汤瘀血阻络证---祛瘀通络---血府逐瘀汤或复元活血汤肝络失养证---养阴柔肝---一贯煎第二节黄疸（一）阳黄热重于湿证---清热通腑利湿退黄---茵陈蒿汤湿重于热证---利湿化浊运脾---茵陈五苓散合甘露消毒丹胆腑郁热证---疏肝泄热利胆退黄---大柴胡汤疫毒炽盛证（急黄）---清热解毒凉血开窍---《千金》犀角散加味（二）阴黄寒湿阻遏证---温中化湿健脾和胃---茵陈术附汤脾虚湿滞证---健脾养血利湿退黄---黄芪建中汤（三）黄疸消退后的调治湿热留恋证---清热利湿---茵陈四苓散肝脾不调证---调和肝脾理气助运---柴胡疏肝散或归芍六君子汤气滞血瘀证---疏肝理气活血化瘀---逍遥散合鳖甲煎丸第三节积聚（一）聚证肝气郁结证---疏肝郁结行气散结---逍遥散、木香顺气散食滞痰阻证---理气化痰导滞散结---六磨汤（二）积证气滞血阻证---理气消积活血散积---柴胡疏肝散合失笑散瘀血内结证---祛瘀软坚佐以扶正健脾---膈下逐瘀汤合六君子汤正虚瘀结证---补益气血活血化瘀---八珍汤合化积丸第四节鼓胀气滞湿阻证---疏肝理气运脾利湿---柴胡疏肝散合胃苓汤水湿困脾证---温中健脾行气利水---实脾饮水热蕴结证---清热利湿攻下逐水---中满分消丸合茵陈蒿汤瘀结水留证---活血化瘀行气利水---调营饮阳虚水盛证---温补脾肾化气利水---附子理苓汤或济生肾气丸阴虚水停证---滋肾柔肝养阴利水---六味地黄丸合一贯煎附变证大出血昏迷第五节头痛（一）外感头痛风寒头痛---疏散风寒止痛---川芎茶调散风热头痛---疏风清热活络---芎芷石膏汤风湿头痛---祛风胜湿通窍---羌活胜湿汤（二）内伤头痛肝阳头痛---平肝潜阳熄风---天麻钩藤饮血虚头痛---养血滋阴活络止痛---加味四物汤痰浊头痛---健脾燥湿化痰降逆---半夏白术天麻汤肾虚头痛---养阴补肾填精生髓---大补元煎瘀血头痛---活血化瘀通窍止痛---通窍活血汤第六节眩晕肝阳上亢证---平肝潜阳清火熄风---天麻钩藤汤气血亏虚证---补益气血调养心脾---归脾汤肾精不足证---滋养肝肾益精填髓---左归丸痰湿中阻证---化痰祛湿健脾和胃---半夏白术天麻汤瘀血阻窍证---去瘀生新活血通窍---通窍活血汤第七节中风（一）中经络风痰入络证---祛风化痰通络---真方白丸子风阳上扰证---平肝潜阳活血通络---.天麻钩藤饮阴虚风动证---滋阴潜阳熄风通络---镇肝熄风汤（二）中脏腑闭证痰热腑实证---通腑泄热熄风化痰---桃仁承气汤痰火郁闭证---熄风清火豁痰开窍---羚角钩藤汤痰浊郁闭证---化痰熄风宣郁开窍---涤痰汤脱证（阴竭阳亡）---回阳救急益气固脱---参附汤合生脉散（三）恢复期风痰瘀阻证---搜风化痰化瘀通络---解语丹气虚络瘀证---益气养血化瘀通络---补阳还五汤肝肾亏虚证---滋养肝肾---左归丸合地黄饮子第八节瘿病气郁痰阻证---理气解郁化痰消瘿---四海舒郁丸痰结血瘀证---理气活血化痰消瘿---海藻玉壶汤肝火旺盛证---清肝泄火消瘿散结---栀子清肝散合消瘰丸心肝阴虚证---滋阴降火宁心柔肝---天王补心丹或一贯煎第九节疟疾正疟---祛邪截疟和解表里---柴胡截疟饮或截疟七宝饮温疟---清热解表和解祛邪---白虎加桂枝汤或白虎加人参汤寒疟---和解表里温阳达邪---柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮瘴疟（1）热瘴---解毒除瘴清热保津---清瘴汤（2）冷疟---解毒除瘴芳化湿浊---加味不换金正气散劳疟---益气养血扶正祛邪---何人饮。
中医内科学第四章肝胆病证
概述 一、定义
二、文献摘要 三、讨论范围
一、定义：
瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为 主要临床特征的一类疾病。
古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、 影袋等名者。
二、文献摘要
1、病因病机：
瘿的发病与水土和情志因素有关
《三国志·魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”
《诸病源候论·瘿候》认为“诸山水黑土中, 出 泉流者, 不可久居, 常食令人作瘿病, 动气增 患” 。
• 如瘿肿经治不消, 增大变硬, 应高度重视, 防止恶变。
【结语】
1、定义：瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征,
2、病因：主要由情志内伤, 饮食及水土失宜引起, 并与体质有 密切关系。
3、病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理
4、分型：气滞痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚
5、转化,：气郁痰阻
瘿病 阴虚火旺 无多饮、多尿等症,而以颈前有瘿肿
证有多食 易饮,
为主要特征, 并伴有烦热心悸, 急躁 易怒,眼突 , 脉数等症。
消渴 病
以多饮、多食、多尿为主要临床表 现, 三消的症状常同时并见, 尿中常 有甜味, 而颈部无瘿肿。
3. 瘿囊与瘿瘤
病症
症状表现
病机
瘿囊 瘿囊颈前肿块较大, 两侧比
较对称, 肿块光滑, 柔软,
主要病机为气郁 痰阻, 若日久兼 瘀血内停者, 局 部可出现结节。
瘿瘤
颈前肿块偏于一侧, 或一侧 较大, 或两侧均大, 瘿肿大小
如桃核, 质较硬。病情严重 者, 肿块迅速增大, 质地坚 硬, 表面高低不平。
瘿瘤表现为主要 病机为气滞、痰 结、血瘀。
三、相关检查
• 血清总三腆甲状腺原氨酸 (TT 3) 和总甲状腺素 (TT 4) 升高, 血清游离三腆甲状腺原氨酸(FT 3) 和游离甲状 腺素(FT 4) 升高, 血清促甲状腺激素释放激素(TRH) 兴奋试验, TSH不升高, 甲状腺摄 131 腆率增高, 可确 定为甲状腺机能亢进症。单纯性甲状腺肿的甲状腺功 能检查TT3、TT4 FT3 FT4 一般正常, 血清TSH 值亦 正常。甲状腺 B 超和甲状腺核素扫描检查, 有助于确 定甲状腺的位置、外形、大小及结节性质。 抗甲状 腺球蛋白抗体、抗微粒体抗体、抗核抗体等免疫学检 查有助于甲状腺疾病的鉴别诊断。
中医内科学的肝胆病证！【袋鼠医学带你复习中医内科学系列8】
中医内科学的肝胆病证！【袋鼠医学带你复习中医内科学系列8】❄胁痛①肝郁气滞证❶辨证要点：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，舌苔薄白，脉弦。
❷治法：疏肝理气。
❸名方加减：柴胡疏肝散。
②肝胆湿热证❶辨证要点：胁肋重着或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
❷治法：清热利湿。
❸名方加减：龙胆泻肝汤。
③瘀血阻络证❶辨证要点：胁肋刺痛，痛有定处拒按，入夜尤甚，舌质紫暗，脉沉涩。
❷治法：祛瘀通络。
❸名方加减：血府逐瘀汤；复元活血汤。
④肝络失养证❶辨证要点：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，舌红少苔，脉细弦而数。
❷治法：养阴柔肝。
❸名方加减：一贯煎。
❄黄疸1.阳黄①热重于湿证❶辨证要点：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，舌苔黄腻，脉弦数。
❷治法：清热通腑，利湿退黄。
❸名方加减：茵陈蒿汤。
②湿重于热证❶辨证要点：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，舌苔厚腻微黄，脉濡数或濡缓。
❷治法：利湿化浊运脾，佐以清热。
❸名方加减：茵陈五苓散合甘露消毒丹。
③胆腑郁热证❶辨证要点：身目发黄，黄色鲜明，上腹、右肋胀闷疼痛，牵引肩背，舌红苔黄，脉弦滑数。
❷治法：疏肝泄热，利胆退黄。
❸名方加减：大柴胡汤。
④疫毒炽盛证（急黄）❶辨证要点：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。
❷治法：清热解毒，凉血开窍。
❸名方加减：《千金》犀角散。
2.阴黄①寒湿阻遏证❶辨证要点：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。
❷治法：温中化湿，健脾和胃。
❸名方加减：茵陈术附汤。
②脾虚湿滞证❶辨证要点：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，舌质淡苔薄，脉濡细。
❷治法：健脾养血，利湿退黄。
❸名方加减：黄芪建中汤。
3.黄疸消退后的调治①湿热留恋证❶辨证要点：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。
❷治法：清热利湿。
❸名方加减：茵陈四苓散。
②肝脾不调证❶辨证要点：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，舌苔薄白，脉细弦。
《中医内科学》肝胆病证方剂考点大全
《中医内科学》肝胆病证方剂考点大全中医内科学中方剂解析与药物组成配伍意义，有助于大家掌握机理，更快的记住这些难啃的知识点。
一、胁痛1.肝郁气滞证代表方：柴胡疏肝散加减。
本方功用疏肝解郁，理气止痛，适用于肝郁气滞，气机不畅之胁痛。
常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎活血行气通络止痛。
2.肝胆湿热证代表方：龙胆泻肝汤加减。
本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。
常用药：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；生地、当归滋阴养血；泽泻、车前子、金钱草、虎杖、木通渗湿清热；柴胡疏肝解郁，引药归经肝胆。
3.瘀血阻络证代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。
前方功用活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸胁刺痛，日久不愈者。
后方具有祛瘀通络，消肿止痛之功用，适用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。
常用药：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附、川楝子、广郁金善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂、延胡索散瘀活血止痛；三七粉活血通络，祛瘀生新。
4.肝络失养证代表方：一贯煎加减。
本方功用滋阴柔肝止痛，适用于因肝肾阴虚，肝络失养而导致的胁肋隐痛，口燥咽干诸症。
常用药：生地、枸杞、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；川楝子、延胡索疏肝理气止痛。
二、黄疸（一）阳黄1.热重于湿证代表方：茵陈蒿汤加减。
本方有清热通腑、利湿退黄的作用，是治疗湿热黄疸的主方。
常用药：茵陈蒿为清热利湿退黄之要药；栀子苦寒以清利三焦之热，大黄通导阳明之积，使湿热从大小便而去。
2.湿重于热证代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。
二方比较，前者作用在于利湿退黄，使湿从小便中去；后者作用在于利湿化浊，清热解毒，是湿热并治的方剂。
常用药：藿香、白蔻仁、陈皮芳香化浊，行气悦脾；茵陈蒿、车前子、茯苓、薏苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。
《中医内科学》》肝胆病证》胁痛
《中医内科学》》肝胆病证》胁痛胁痛《中医内科学》 >> 肝胆病证 >> 胁痛胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部位的统称。
「胁」在现代又指两侧下胸肋及肋缘部，肝胆胰所居之处。
临床有许多病證都是依据胁痛来判断其为肝胆病或系与肝胆有关的疾病。
两胁为足厥阴、足少阳经循行所过，故胁肋疼痛多与肝胆疾患有关。
《灵枢．五邪》篇日：「邪在肝、则两胁中痛」。
《素问．缪刺论》曰：「邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息」。
《金匮要略．五脏风寒积聚病脉證并治》篇称「胁下痛」。
《丹台玉案》称「季肋痛」，《杂病广要》称「胠胁肋痛」，皆属胁痛范畴。
［定义］凡以肝胆受损，气血不调所引起的一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证，称为胁痛。
临床上多兼见有胃脘胀痛、胁下痞块、癥瘕。
[历史沿革］一、本病证早在《素问·脏气法时论》、《灵枢·经脉》就有记载，并明确指出胁痛的发生主要是因于肝胆的病变。
如《内经·邪气脏腑病形篇》：“有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝。
”《内经·举痛论》：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气于脉中，则血涩脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。
”其后历代医家对胁痛病因的认识，在《内经》的基础上，逐步有了发展。
二、《景岳全书》将胁痛的病因分为外感和内伤两大类，并提出以内伤为多见。
另外对相关病证也有所论述。
《景岳全书·胁痛》：“但察其有形无形可知之矣。
盖血积有形而不移或坚硬而拒按，气痛流行而无迹，或倏聚而倏散。
”三、叶天士在《临证指南医案》中对胁痛属于久病入络者，倡导用辛香通络、甘缓补虚、辛泄祛瘀等法，立方遣药颇为实用，对后世医家影响较大。
四、林佩琴《类证治裁》在叶氏的基础上将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类，对胁痛的分类与辨证论治作出了一定的贡献。
［范围］现代医学的肝胆疾病，如病毒性甲、乙型肝炎，肝硬化，胆道感染，胆囊炎，胆结石，干性或渗出性胸膜炎，肋间神经痛，肋软骨膜炎等，上述疾病如出现以胁痛为主要症状的，即可参考本病辨证论治。
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第四章肝胆病症
第一节胁痛
胁痛：以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证
【病因】①情志不遂②跌仆损伤③饮食所伤④外感湿热⑤劳欲久病
【病机】病位：肝、胆
病理变化：“不通则痛”与“不荣则痛” 基本病机：肝络失和。
实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证：肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛【诊断要点】一侧或两侧胁痛，刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛，可伴胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心，病史【病症鉴别】
辨证要点】①首辨气血②次辨虚实
治疗原则】疏肝活络止痛。
实证：理气、活血、清利湿热；虚证：补中寓通，滋阴、养血、柔肝证治分类】
黄疸：以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病症，其中目睛黄染尤为本病的重要特征
《伤寒杂病论》黄疸分为“黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸”五种
《景岳全书黄疸》提出“黄疸”病名
【病因】①外感湿热疫毒②内伤饮食（1.过食酒热甘肥或饮食不洁2.饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾）③病后续发【病机】病理因素：湿、热、寒、疫毒、气滞、瘀血，以湿为主
病位：脾胃肝胆基本病机：由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄病理表现：湿热、寒湿
诊断要点】以目黄、肤黄、小便黄为特征，可伴胁痛腹痛、纳呆恶心，病史病症鉴别】
【辨证要点】以阴阳为纲
【治疗要点】化湿邪，利小便
【证治分类】阳黄：
鼓胀：指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征
《医学入门鼓胀》凡胀初起是气，久则成水⋯⋯治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱
【病因】①酒食不节②情志刺激（气机滞涩，脉络瘀阻，水湿内停）③虫毒感染④病后续发
【病机】病位：肝脾，久则及肾
基本病理变化：总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中病性：本虚标实，气滞、水停、血瘀三者错杂为患
【诊断依据】脘腹作胀，饭后尤甚，继而腹胀大如鼓，重者门脉高压征或腹壁浅静脉怒张，脐突出（症状系门脉高压征典型）病因病史【病症鉴别】（水肿/ 鼓胀见肾病）
治疗原则】标实为主：采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，配以疏肝健脾
本虚为主：采用温补脾肾或滋养肝肾，配以行气活血利水本虚标实错杂者，攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚
证治分类】
第五节头痛
头痛：临床常见的自觉症状，因外感六淫、内伤杂病引起的，以头痛为主要表现的一类病证
《丹溪心法头痛》有痰厥头痛和气滞头痛的记载，并提出头痛“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸” 【病因】①感受外邪②情志失调③先天不足或房事不节④饮食劳倦及体虚久病⑤头部外伤或久病入络
【病机】
诊断要点】头痛。
部位、性质、病势急缓、持续时间，外感内伤病史病证鉴别】
辨证要点】①辨外感头痛与内伤头痛②辨头痛之相关经络脏腑
治疗原则】外感头痛：属实证，以风邪为主，治疗以疏风兼以散寒、清热、祛湿
内伤头痛：多属虚证或虚实夹杂证，虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂，酌情兼顾并治【证治分类】
眩：指眼花或眼前发黑；晕：头晕甚或感觉自身或外界景物旋转
《内经》称“眩冒”
【病因】①情志不遂②年高肾亏③病后体虚④饮食不节⑤跌扑损伤，瘀血内阻
【病机】病位：头窍，病变脏腑与肝、脾、肾相关
基本病理变化：虚者：髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者：风、火、痰、瘀扰乱清空 病性：虚者多，痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢导致眩晕属实证或本虚标实证 诊断依据】 头晕目眩，视物旋转，可伴头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白，病因病史 病症鉴别】
辨证要点】 ①辨相关脏腑②辨标本虚实
治疗原则】 补虚泻实，调整阴阳。
虚者：滋养肝肾，补益气血，填精生髓；实证：平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀 证治分类】
第七节 中风
中风 ：以猝然昏扑，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证 【病因】 ①内伤积损②劳欲过度③饮食不节④情志所伤⑤气虚邪中 【病机】 病理基础：肝肾阴虚
病理因素：风、火、痰、气、瘀
基本病机 :阴阳失调，气血逆乱 病位：心脑，与肝肾关系密切
病性：多属本虚标实。
肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀发病之标，互为因果
【诊断依据】 突然昏扑，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，语言謇涩；起病急，多头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆，病因病史 病症鉴别】
辨证要点】①辨中经络、中脏腑②中脏腑辨闭证与脱证③闭证当辨阳闭和阴闭④辨病期治疗原则】平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。
中脏腑闭证：息风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急：回阳固脱；对内闭外脱之证，醒神开窍与扶正固脱兼用。
恢复期虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾【证治分类】中经络
瘿病：以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病（瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋）
《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效
《外科正宗瘿瘤论》行散气血、行痰顺气、活血散坚，该书所载海藻玉壶汤等方病因】①情志内伤②饮食及水土失宜③体质因素病机】病位：肝脾，与心有关
基本病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前
病性：以实证居多，久病由实转虚，可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候
诊断依据】颈前喉结两旁结块肿大，随吞咽上下移动，女性多发，发生阴虚火旺病机转化之候，伴甲亢表现病症鉴别】
辨证要点】①辨在气在血②辨火旺与阴伤
治疗原则】理气化痰，消瘿散结，配活血化瘀，滋阴降火证治分类】。