护理病历质控表
住院病历质控表
.
. 质控项目
存在问题 整改措施 病案首页 基本项目填写□ 诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□
药敏□ 血液检查□
麻醉方式□ 手术名称等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
24小时
入院记
录 主诉□ 现病史□ 既往史□
一般检查□ 体格检查□ 辅助检查提供□ 神经系统检查□ 专科情况书写准确完整□ 病史小结书写□
疾病诊断□ 其他诊断□
病程记
录 手术记录□ 疑难病例有讨论记录□ 每位手术患者所制定手术治疗完整□
三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□ 自动出院者病程记录情况□
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□， 同时有上级医师相关诊疗意见□
出院记
录
出院小结记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□ 出院康复训练指导□ 知情同
意安全
核查签
署及签
名
首次护理记录单记录准确完整□ 术前术后访视表记录完整□ 各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 基本要
求及医
嘱
及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□ 术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□ 辅助检
查单
辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□ 有相关传染病及术前相关检查结果□ 备注 1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。
科别： 病历书写医师：
质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙 丙。
科室病历质控自查表
对病情发展变化的分析及医嘱修改原因等。
2）在日常病程记录中，内容包括：检查结果
（包括诊断阳性或阴性结果）及其分析、评价
病情变化及治疗结果，如何调整治疗方案的文
字记录。
9、日常病程记 录
3）准确反映三级医师查房的内容。 4）准确记录每次重要医患沟通的时间、内容 、结果。
5）对一份病历中多次出现的同类信息要求准
科主任：
科 质控自查表
出院病案 乙级病案
住院病案 丙级病案 甲级病案 乙级病案 丙级病案
完全 达到 要求
具体事由
整改意见及措施
前次存在问 题整改落实
情况
质控医师： 日期：
确，一致：医嘱与病程记录一致；同一时间的
体征、症状、诊断等在不同记录中表述一致
（病历、首次病程、疑难病例讨论记录、死亡
讨论记录等）、医疗记录与护理记录一致、首
页信息与病历、病程一致（左右一致、性别一
致等）。
抢救记录客观、准确。内容包括病情变化情况
10、抢救记录
、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名 及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到
1）病历及病程记录无缺页。
2）手术记录、麻醉记录、手术器械清点单、
17、病历资料 齐全
疑难病例讨论、死亡病例讨论等无缺失。 3）输血/血液制品治疗知情同意书、手术治疗 知情同意书、病危通知书等医患沟通文件无缺
失。
4）检验、影像、切片等资料齐全。
1）按医嘱护理级别实施护理记录。
2）记录规范，能体现护理行为（如技术性护
4）病危患者根据病情变化随时书写病程记
2、书写时限规 录，每天至少一次，记录时间具体到分钟。
定
5）术后首次病程记录手术结束即时完成。
终末病历质控表
附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
续表
续表
续表
★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。
三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。
五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。
六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。
病历质控标准
书写项目
检查要求
一、书写基本要求：5分
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书
基
写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
4、现病史
（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的 详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别
（6）发病以来一般情况：结合“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志 、二便、体重等情况
扣分标准
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 病历内容有矛盾
书写内容有缺陷
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或 交班与接班、转出与转入记录内容雷同 书写有缺陷
10、病重 （1）由护士据相应专科的护理特点书写
（病危）患 （2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和 者护理记录 时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
录 （3）会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊 医师签名等
（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况
会诊记录书写有漏项或有缺陷 未在病程记录中记录会诊意见执行情况
1/次 1/次
7、疑难病 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高 例讨论记录 以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理 未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式
科室病历质控自查表
理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施
、健康教育措施等），表述准确，有量化指标
记录。
3）记录完整，重点突出，有连续性；特殊情
况有跟踪记录。
4）记录及时：有问题随时记，病情变化随时
18、护理文书 记、特殊检查或用药、手术前后随时记。
5）医护记录相符。
6）重点内容有告知（含入院介绍及出院指
导）。
7）体温单：有生命体征、身高、体重等数据
意观察的事项等）。
2）手术记录一般由术者完成，特殊情况下由
12、手术记录 第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括
一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床
位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术
前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手
姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况
及处理等。
13、疑难病例 讨论
3、首页 2）所填写内容与病历记录内容相符合。
3）疾病编码、手术编码、病理编码填写正确
1）采集符合规范，能真实、客观反映病情，
4、病史
记录信息准确（既往史、过敏史）。 2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如：
无“大三阳、血常规三系减少”等）。
1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断
5、体检 2）体征描述医学用语规范、准确，记录全
1）病历及病程记录无缺页。
2）手术记录、麻醉记录、手术器械清点单、
17、病历资料 齐全
疑难病例讨论、死亡病例讨论等无缺失。 3）输血/血液制品治疗知情同意书、手术治疗 知情同意书、病危通知书等医患沟通文件无缺
失。
4）检验、影像、切片等资料齐全。
1）按医嘱护理级别实施护理记录。
2）记录规范，能体现护理行为（如技术性护
护理质控检查表
上海市护理质控标准（病区管理）医院科室日期分数注：1.青霉素阳性标记必须包括：体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡2.中医健康教育资料：包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、专题讲座等。
检查者签名上海市护理质控标准（护士长管理）医院科室日期分数检查者签名上海市护理质控标准（分级护理）医院科室日期分数检查者签名上海市护理质控标准（抢救物品）医院科室日期分数检查者签名上海市护理质控标准（消毒隔离）医院科室日期分数检查者签名上海市护理质控标准（护理部工作）医院科室日期分数开展中医辨证比例：二级医院≥3～5个病种，三级医院≥7个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。
** 中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理）。
*** 中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。
**** 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等。
上海市护理质控标准（手术室）医院科室日期分数检查者签名* 手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。
上海市护理质控标准（供应室）医院科室日期分数检查者签名。
护理一级质控图表
10月
11月
94.80%
12月
96.50%
病房内床头，窗台， 床下有杂物
利器盒开口过大，未 及时更换
消毒剂用完后未加盖 换药车终末处理不到
位 换药车表面有污渍 打开络合碘无开瓶日
5月份病区管理质量存在问
76
6
6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5
4
4
4
4
3
2
1
0
月份病区管理质量存在问题
2
2
打开络合碘无开瓶日 期
卫生间有长明灯现象 输液杆，摇把未及时
归位。 病历随处放置
病区陪护人员多
2
2
2
扣分数
5月份病区管理质量存在问题
存在问题
扣分数
病房内床头，窗台，床下有杂
物
6
利器盒开口过大，未及时更换
6
消毒剂用完后未加盖
4
换药车终末处理不到位
4
换药车表面有污渍
4
打开络合碘无开瓶日期
2
卫生间有长明灯现象
2
输液杆，摇把未及时归位。
2
病历随处放置
2
病区陪护人员多
2
脊柱外科第四季度病区管理质
量统计柱状图
月份
分值%
病历质控反馈表模板
运行病历检查结果反馈表
检查日期：质控员：
检查日期：质控员：
1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制工作。
对出院的病历根据医院病案质量评分标准进行检查。
2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改。
在规定的时间内完成及时反馈信息。
4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。
5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。
6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。
7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。
8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。
9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的
及时性、查漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、
查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历（输血、
抢救、死亡、工伤、四级手术等）。
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学
会给高三的自己加油打气。
科室护理质控月记录表
改进措施及效果：
护士长和质控人员签名：
200内容数量内容数量内容数量中频脉冲电助理护士出院人数床上洗头微波透热外出进修留观人数床上擦浴激光外出学习出车次数酒精擦浴红外线工休假急诊手术预防压疮低周波病假择期手术尸体料理肌电反馈产假门诊手术肝病治疗仪事假特级护理呼气试验辞职一级护理骨折治疗仪试工抢救人次微电脑牵引深静脉置管床边牵引重病查房静脉输液超声心脑院长查房静脉注射顺序循环主任查房静脉输血心脑治疗仪教学查房静脉抽血穴位注射电子生物反护理提问动脉抽血穴位按摩病例讨论测血糖护理会诊肌肉皮下封包治疗理论考核皮内注射中药外敷操作考核吸氧中药熏洗带入压疮中药坐浴发生压疮雾化吸入拔火罐治愈压疮换药刮痧差错事故梅花针输液输血反应导尿意外事件外阴抹洗新业务新技术会阴冲洗病历膀胱冲洗表扬信锦旗鼻饲灌肠科室护理质控月记录表科室
科室护理质控月记录表
科室：20年月日
项目
检查人/次
平均项目
检查人/次
平均得分
合格
人/次数
合格率
基础护理
医院感染
危重病护理
科室管理
护理技术操作
急救物品
护理理论考核
满意度
文件书写
备注：质控科室管理、医院感染管理每月不少于2次；急救物品、护理文件每周质控；所有出院病人调查满意度；质控所有病危、病重患者护理质量，每月质控住院患者的基础护理、健康教育不少于30人次；技术操作每月按要求考核。护理理论考核每季度不少于1次
(完整版)护理质控检查表
护理质控标准（病区管理）
医院科室日期分数
1.青霉素阳性标记必须包括：体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡
2.中医健康教育资料：包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、专题讲座等。
检查者签名
护理质控标准（护士长管理）
医院科室日期分数
检查者签名
护理质控标准（分级护理）
检查者签名
护理质控标准（抢救物品）医院科室日期分数
检查者签名
护理质控标准（消毒隔离）医院科室日期分数
检查者签名
护理质控标准（护理部工作）医院科室日期分数
开展中医辨证比例：二级医院≥3～5个病种，三级医院≥7个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。
* 中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口腔护理、皮肤护理、褥疮护
理、静脉炎护理）。
*** 中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、
中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。
**** 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等。
护理质控标准（手术室）
检查者签名
* 手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。
护理质控标准（供应室）
医院科室日期分数
检查者签名.。
护理质控检查表
护理质控标准（【2 】病区治理）
病院科室日期分数
注：
1.青霉素阳性标记必须包括：体温单.医嘱单.住院病历首页.床头卡.打针卡.门诊卡
2.中医健康教导材料：包括健康教导处方.专科专病中医健康教导标准.宣扬栏.材料册.专
题讲座等.
检讨者签名
护理质控标准（护士长治理）病院科室日期分数
检讨者签名
护理质控标准（分级护理）病院科室日期分数
检讨者签名
护理质控标准（挽救物品）病院科室日期分数
检讨者签名
护理质控标准（消毒隔离）病院科室日期分数
护理质控标准（护理部工作）病院科室日期分数
中医辨证比例：二级病院≥3～5个病种,三级病院≥7个病种;全国.市重点专病专科应全体开展辨证施护.
** 中医中药在临床上运用：指经由过程护理手腕运用中医中药解决病人护理问题,不包括治疗项目（口腔护理.皮肤护理.褥疮护理.静脉炎护理）
****
各级重点专科中开展中医特点护理情形及实施后果：中医护理病历.中医护理手腕/项目.相干中医护理论文/课
题.论著/编写著作等.
护理质控标准（手术室）
病院科室日期分数
*
手术室轨制必须包括：各级人员职责.参不雅轨制.进出治理轨制.消毒隔离轨制.接送患者轨制.
标本治理轨制.差错变乱防备轨制.查对轨制.药品治理轨制等.
护理质控标准（供给室）
病院科室日期分数
检讨者签名
第11页，－共11页。
护理质控记录
一月份护理工作小结一月份工作计划：1、制定护理工作年计划、季安排、月重点2、制定“三基三严”培训计划。
3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。
4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。
2、工作小结：本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。
组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。
对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。
一月份护理工作存在的问题： 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。
3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执行医嘱皮试结果未填写。
4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。
5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。
6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。
3、整改措施： 1、护理部加强制度落实的督导。
2、强调护士长在科室管理中的重要性。
3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。
4、加强护士言行规范的学习。
5、严格执行技术操作规程和护理常规。
6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。
4、护理部二月份护理工作小结二月工作计划： 1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。
2、安排春节值班和组织节前巡查。
5、工作小结：本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物按规范处理。
护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：1、各科室春节值班人员已落实。
2、急救药械管理规范，完好率 100%。
3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气以备急需。
护理质控检查表
对各类应急预案及相关流程有培训计划并落 实到位，定期进行演练
科室有安全与质量改进项目
护士知晓科室安全与质量改进项目及自己承 安全与质量改 担的任务
进 有改进项目的原始数据
有改进成效的维持
实地查看 实地查看 实地查看 实地查看资料 实地查看
实地查看 实地查看资料 随机访谈一名护士 实地查看资料 实地查看
入院有高危坠床/跌倒风险评估并记录
高危坠床/跌倒风险患者每日评估并记录 病情变化随时有评估(根据各医院制度定义“ 病情变化”） 降低患者坠床 评估结果符合患者病情 /跌倒导致的 伤害风险 高危坠床/跌倒患者腕带、床头有警示标识
高危坠床/跌倒患者签署告知书
坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录
护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程
实地查看 实地查看 实地查看 查看护理部资料及病房排班 实地查看 实地查看 实地查看，询问1名护士2项危急值范 围(结合专科疾病要求)。
存在问题
护士知晓危急值接获流程
危急值登记本记录完整 改进有效交流
危急值患者有相应护理记录
护士知晓什么情况下执行口头医嘱
口头医嘱执行正确
高危药物帐物相符
改进高危药物 单独存放区域，有警示标识 使用安全 配置和使用时双人/双重核对（需双人核对的 高危药物：血管活性药物、高浓度电解质、 胰岛素、化疗药、麻醉和一类精神病药物）
展方向；有年度工作计划并落实到位，并有
年度总结。
执行三级护理管理组织体系（医院-科室-病 区），护理部与相关科室有协调机制。
查看护理部资料 查看护理部资料 查看护理部资料 查看护理部资料
医院领导重视开展优质护理工作，有具体方 案和举措
查看护理部资料，访谈相关人员
护理工作有中长期规划和年度工作计划
口腔医院护理质控检查表—门诊
7、接待礼仪：使用“您(0.5分)、请(0.5分)”等 8、正确告知病人或家属复诊检查时间(0.5分)、地点(0.5分)、行走路线(0.5分)、注意事项(0.5分)
医院 护士 仪表 规范
9、科室有分诊护士岗位职责(1分)，安排临床护理经验丰富，专业能力强的护士承担分诊工作(1分)
分诊护士 4分
查看 分诊护士
10、对候诊患者加强巡视(0.5分)，注意突发情况，对老年、残障患者等特殊人群给予关注（0.5分)
11、分诊护士不脱岗(1分）
（病房直接给分）
人力资源 1分
提问护士长
12、护士长能够掌握科室护士人数(0.5分)、职称分布(0.5分)、护士排班标准
查阅文档 1、科室有优质护理服务细化措施（2分）
8、包装：纸塑包装密封宽度≥6mm（0.5分），包内器械距包装袋封口处≥2.5cm（0.5分）
9、包外：六项标识清晰，有物品名称（0.5分）、灭菌日期（0.5分）、失效期（0.5分）、锅次（0.5分）、锅号 （0.5分）、包装人（0.5分）（纸塑包装可不用标注物品名称，只有1台灭菌器可不用标注锅号），不得提前写好 非灭菌当天的灭菌日期(0.5分）
（答对3条以上就给满分
1.5分）
、 2 （6.5
岗
分）
查阅文档 3、科室有保护隐私制度（1分）
位 管 理
保护隐私 制度 3分
并提问1名
护士
护士姓名
（
）
4、护士回答全面、准确：①医护人员应严格执行“实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密”的规定。（0.5 分）②当医护人员在诊疗中发现病人患有性病、传染性疾病等隐私性疾病时，应只向病人和/或监护人说明疾病性 质及程度，未经本人和/或监护人同意，不要向他人泄露病情。（0.5分） ③大病历用后统一存放在固定位置，由 病案室工作人员每日收回，以防泄漏病人信息和丢失病历（1分）
护理质控检查记录
护理质控检查记录外科：护理记录书写（1）试敏结果未记录在体温单及护理记录单上（2）护理记录书写有空格情况（3）病情变化记录不全面扣分情况：张萱 1 分，邱丽娇 2 分儿科病房：护理病历（1）内容较完整（2）体温单栏内大便、小便未及时书写扣分情况：于佳琦 1 分内 1 科：护理病历书写（1）无住院时间（2）无诊断（3）护理措施不详细（4）患者病情描述记录不详细扣分情况：5）皮试结果未在体温单及护理记录上描述扣分情况：王玉 2 分骨科：护理病历书写（1）患者一般护理记录单入院无体征记录（2）书写格式不规范（3）无病情诊断（4）给予的护理措施不明显扣分情况：王钰 2 分，刘彩云 2 分内 2 科：护理病历书写（1）住院患者无住院时间（2）护理措施未体现描述（3）无体温单诊断（4）病情变化书写不详细症状改善后否无记录（5）试敏阴性、阳性结果无记录在护理记录单上，未记录在体温单上儿科门诊：医疗垃圾、紫外线监测记录填写不及时扣分情况：李想 2 分院感方面存在问题内 1 科：（1）酒精瓶日期已过期（2）碘伏、酒精开启无责任人、日期及开启时间（3）碘伏瓶、水帛签缸标识扣分情况：李晗 3 分内 2 科：（1）肝表配置液无责任人标志（2）配药注射器暴漏在外，已开封（3）拖布消毒液桶无标识，无消毒液浓度标识（4）紫外线登记本有空缺，无消毒时间（11/9）扣分情况：吕晓慧5 分儿科病房：（1）注射器未毁型处置（2）试敏液无责任人及配置时间3）雾化治疗盘内注射器多，无标识扣分情况:李爽 3 分儿科门诊：（1）输液器未毁型2）试敏液无时间无药名及责任人扣分情况：李静宇 2 分外科病房：（1）医疗垃圾及生活垃圾未分类放置2）棉签缸、碘伏瓶无标识扣分情况：张萱 2 分骨科;（1）垃圾桶有污渍2）肝表配置液无责任人扣分情况：刘彩云 1 分、陈荣玉 1 分产 2 科：（1）输液器无毁型（2）碘伏瓶、酒精瓶无标识扣分情况：王莹2 分分娩室：（1）水箱门有污渍2）各种登记本记录及时，字迹欠工整扣分情况：李淑英 1 分护理指控检查记录内2科：（1）内2科507床头板后面地面脏（2）506病房未及时扫床，床被乱、床头柜里脏（3）505衣柜上面有灰（4）卫生间杂物多（5）单间卫生间地面脏扣分情况：吕晓慧内 1 科：（1）402 病房地面乱（2）公共卫生间摆放乱（3）病房衣柜上有灰扣分情况：王玉 3 分儿科：（1）病房衣柜上有灰（2）病房地面有灰，床头柜后地面脏扣分情况：王莹 2 分儿科门诊：（1）药品柜上有灰扣分情况：李想 1 分外科：（1）209 地面床下有灰（2）207床头柜东西多，地面（床头）有脏东西扣分情况：李玉娇 2 分骨科：（1）病房防护栏下脏扣分情况：冯艳艳 1 分妇产 3 楼：（1）卫生间水龙头脏（2）呼叫排上有灰（303）（3）婴儿东西脏有灰（309）（4）护士站灭火器下死角（5）治疗室台面有灰未擦扣分情况：王莹护理指控检查记录手术室：三基三严1）一次性物品销毁制度基本了解（2）徒手打开无菌包（3）口述抢救流程不熟练扣分情况：金秀荣 2 分，关筝 1 分，倪晓彤 1 分产 2 科：三基培训（1）七步洗手法不熟练（2）废物登记本无签字（3）业务学习笔记未查（4）抢救东西无扣分情况：胡悦 2 分，刑维庆2分分娩室：三基培训（1）抢救药、抢救东西完备（2）“五定”基本掌握（3）分娩助力不熟练产妇、胎儿不熟练（4）医疗废物处理登记，经办人未签（部分）扣分情况：薛萍 2 分，李英 2 分骨科：三基培训（1）抢救药品登记本不规范（2）皮肤消毒不规范扣分情况：冯艳艳 3 分内 2 科：三基三严（1）抢救药品（2）抢救药品数量用后未及时补上，批号失效期记录与记录本不相符（3）笔记未及时跟上，护士操作不熟练，加强培训扣分情况：吕晓慧 4 分儿科病房：三基培训（1）吸氧四防无误（2）皮肤消毒不规范（3）推治疗东西不规范（4）学习笔记不统扣分情况：李爽 2 分，吕莎莎 1 分内 1 科：三基培训（1）抢救药品（2）护士笔记未及时跟上，考护士操作不规范，加强培训学习（3）抢救药品数量预登记本不相符（4）舌钳开口器灭菌日期过期扣分情况：王华 2 分，杨雪 1 分儿科门诊：三基培训（1）抢救药品（2）吸氧注意事项不熟（3）处置盘不规范（4）皮肤消毒不规范扣分情况：孙月 3 分外科：三基培训1）学习笔记未及时跟上（2）抢救药品数量与记录，药品数量摆放整齐，在有效期内扣分情况：王丽 1 分。
护理质量控制检查表
教师下年度工作计划及目标一、教师个人发展目标作为一个教师，我认为自己的个人成长与发展是非常重要的。
在下一个学年，我的个人发展目标主要包括：1. 提高教学能力：不断学习和探索新的教学方法和技巧，不断提高自己的教学水平，将课堂教学质量不断提高。
2. 注重素质教育：在课堂教学中注重培养学生的综合素质，努力营造和谐的班级氛围，培养学生的团队合作精神和创新意识。
3. 提升自身专业素养：不断学习，提高自己的专业知识水平，积极参加一些专业培训和学术交流。
同时，努力提高自己的科研能力，主动参与一些科研项目。
4. 培养教学风格：加强自身的师德修养，树立正确的教育观和教育理念，不断提升自己的教书育人能力，培养学生的独立思考和创新精神。
二、教学目标下一学年，我个人的教学目标主要包括：1. 提高学生成绩：在教学过程中要注重对学生的个性化教学，激发学生学习的兴趣，帮助学生提高学习成绩。
2. 引导学生健康成长：在课堂教学中，要注重培养学生的社会责任感和团队合作精神，引导学生积极参与各种社会实践活动。
3. 建立良好的教育环境：创新课堂教学模式，鼓励学生提出独立见解，帮助学生树立正确的人生观和价值观。
4. 探索教学方法：在课堂教学中，不断探索新的教学方法和手段，提高课堂教学效果。
三、教学工作计划下一学年，我将主要从以下几个方面来开展教学工作：1. 精心备课：认真研究每一节课的内容，制定详细的教学计划，确保每节课的教学内容和教学目标的实现。
2. 积极思考：在备课的过程中，注重思考教学内容与学生的实际情况之间的联系，根据学生的实际情况灵活调整教学计划。
3. 多方面评价：在教学过程中，注重对学生的全面发展进行评价，不只注重学习成绩，还要注重学生的综合素质评价。
4. 发挥学生主体作用：在教学过程中，注重激发学生的学习兴趣，帮助学生提高自主学习能力，鼓励学生提出独立见解。
四、学生管理目标作为一名教师，学生的管理工作也是非常重要的。
下一学年，我将主要从以下几个方面来开展学生管理工作：1. 建立良好的师生关系：尊重学生的个性，积极了解和关注学生的成长和发展，与学生建立良好的师生关系。
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护理病历质控表
病历信息
- 患者姓名：
- 住院号：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
质量评估项
1. 病历完整性：病历完整性：
- 个人信息是否齐全？
- 既往病史和家族病史是否记录？
- 必要的身体检查和评估是否记载？
- 诊断和治疗方案是否明确？
2. 记录准确性：记录准确性：
- 病情描述是否准确？
- 医疗操作和护理措施是否清晰记录？
- 药物名称、剂量、途径和频率是否正确？
- 体征观察和护理记录是否真实反映患者状况？
3. 文档规范性：文档规范性：
- 病历书写是否清楚、易读？
- 使用的缩写是否规范？
- 医学术语和专业名词是否准确使用？
- 病历表格和文档格式是否符合标准？
4. 补充说明：补充说明：
- 是否有任何其他需要补充的信息或问题？
质控结果及建议
病历评估结果：根据上述质量评估项，对病历质量进行评定，
包括优点和改进点。
：根据上述质量评估项，对病历质量进行评定，包括优点和改进点。
改进建议：针对质量评估中发现的不足之处提出具体的改进建议，以提高病历质量和记录的可靠性。
：针对质量评估中发现的不
足之处提出具体的改进建议，以提高病历质量和记录的可靠性。
质控人员及日期
- 质控人员姓名：
- 质控日期：
以上是一份护理病历质控表的简单示例，可根据实际需要进行调整和补充。
病历质控是保证护理工作质量的重要环节，通过定期评估和监控病历质量，可以提高医疗记录的准确性和完整性，为患者的治疗与护理提供良好的支持。