长海麻醉-ASA2017知识更新（22）：使用左心室辅助装置的患者接受非心脏手术的围手术期管理

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2017麻醉中级考试相关专业知识

相关专业知识1.提早出现QRS波，宽0.14秒，其前无相关P波，代偿间期完全室性早搏2.提早出现P波，在avR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、avF导联倒置，P-R<0.12秒，QRS形态正常交界性早搏3.提早出现P波，形态与窦性P波略异，其后无相关QRS波房早未下传4.提前出现P波，P-R为0.16秒，QRS形态正常房性早搏5.当血红蛋白浓度为10g/dl，PaO为90mmHg，氧饱和度为90%时，全血的氧含量是13ml/dl6.正常儿童颅内压为0.5～1kPa(50～100mmHO)7.颅内压增高的诊断为颅内压持续超过2kPa(200mmHO)8.诊断颅内压增高，最直接的检查是颅内压测定9.关于妊娠高血压综合征患者胎盘改变的描述正确的是蜕膜与子宫肌层的螺旋小动脉粥样硬化，降低子宫-胎盘的血液供应、蜕膜与子宫肌层的螺旋小动脉管腔狭窄、蜕膜与子宫肌层的螺旋小动脉可以发生栓塞、蜕膜与子宫肌层的螺旋小动脉内膜细胞变性、坏死10.治疗甲状腺危象时应避免使用的药物是乙酰水杨酸类药物11.临床表现不符合暴发型肝炎的是肝脏持续增大12.腹部手术患者麻醉期间因神经反射引起的血压下降常伴有窦性心动过缓13.电复律与心电图上同步触发放电的波是R波14.能提供血凝块形成、溶解的动态过程的监测是TEG15.男，50岁，无"三多一少"症状，空腹血糖6.5mmol／L，有糖尿病家族史，疑糖尿病就诊，葡萄糖耐量+胰岛素释放实验最具诊断意义16.一般高血压患者降压目标值是<140/90mmHg17.高血压合并糖尿病患者降压目标值是<130/80mmHg18.易发生晕厥主动脉瓣狭窄19.原发性醛固酮增多症引起的血液水、电解质变化为低钾、高钠、pH增高20.休克型肺炎最常见的致病微生物是革兰阴性杆菌21.眼-心反射的传入中枢核团位于三叉神经感觉核22.中枢性呼吸抑制的症状有呼吸节律不正常23.突发室上性心动过速，刺激迷走神经无效，可选择腺苷24.女性，12岁，自幼发现心脏杂音来诊。

冠心病人非心脏手术的麻醉处理修改讲解

老年冠心病人非心脏手术风险评估和麻醉处理南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科马正良前言前言麻醉学者＞85岁＞65岁 2030年，＞65岁人口比例将增加到20%＞85岁人口代表人口增长最快的部分之一医疗保健的花费通常要综合考虑到病人的医疗服务，外科手术，住院治疗，以及管理者和社会的花费。

器官功能减退不同年龄段患者器官功能器官储备功能:器官功能的安全界限老年患者心血管系统结缔组织弹性降低窦房结细胞减少，传导性减慢肌细胞死亡，无再生β-受体对刺激的反应性减弱动脉硬化血管顺应性下降心室收缩随年龄增长逐渐减慢心室舒张依赖于高充盈压老年患者心血管系统变化老年患者与心血管系统心肌固有特征外周血管收缩不随年龄增长而减弱静息状态下交感神经系统活性提高交感活性降低时可能导致低血压老年患者与心血管系统 5 5 6 06 57 0Young E j e c t i o n F r a c t i o n (%) At RestMaximalExercise Elderly Stratton et al. Circ.1994;89:1648年龄与收缩：对运动的反应老年患者与心血管系统减少心率、压力的增加减少最大心率增加每搏输出量舒张末期容积增加增加心率的能力降低提高射血分数的能力降低β-受体反应性降低老年患者与心血管系统直接抑制心脏、血管平滑肌去除交感神经张力基础值很高时更明显削弱压力感受器反射麻醉老年患者与心血管系统交感神经的变化来自手术刺激的强弱麻醉深度的可变性患者容量的变化导致血压的不稳定老年患者与心血管系统老年患者心脏较僵硬，所以为保证LV 必须提高左房压血容量静脉缓冲不足难以维持左房压老年患者心脏依赖于舒张末期充盈老年患者心脏是容量依赖的舒张末期充盈依赖于左房压力易出现舒张功能障碍0%5%10%15%20%25%<6566-7071-7576-8081-85>85yrsaorticinfrainquinalVascular Surgery – Mortality vs AgeFleisher. Anesth Analg 1999; 89:849Percentage of Older Patients with Diastolic Dysfunction10203040506045-5455-6465-7475 or greaterMildModerate Severe心脏手术麻醉 VS 非心脏手术麻醉术前准备较充分术后纠正了心血管病变，循环功能可获改善，有利于术后恢复未纠正心血管病变疾病本身可加重循环负担，损害心功能术前病情评估麻醉前评估:☐病史（心肌缺血）及防治史☐体格检查（BP/HR/心律）☐生化检查：Hb、血脂、血糖、心肌酶谱☐辅助检查:ECG/心超☐神经精神系统ASA 分级Ⅱ级0.27%-0.40%Ⅲ级1.82%-4.30%Ⅳ级7.80%-23.0%Ⅴ级9.40%-50.7%除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。

ASA更新麻醉后复苏实践指南

ASA更新麻醉后复苏实践指南关键字:ASA,指南,评价和监测,预防和治疗,麻醉后护理美国麻醉医师协会（ASA）更新了2002年发布的“麻醉后复苏实践指南”，旨在改善使用麻醉、镇静或镇痛治疗后转归。

相关内容于2013年2月发表在《麻醉学》（Anesthesiology）杂志上。

此次发布的指南重点关注患者围术期管理，以减少术后不良事件、提供一致的复苏评估、改善麻醉后生活质量、精简术后复苏和转出标准。

此次发布的指南主要包括以下方面：患者的评价和监测患者围术期和麻醉后管理包括：定期评价和监测呼吸功能、心血管功能、神经肌肉功能、精神状态、体温、疼痛、恶心呕吐、液体评估、尿排出量和排泄、排水和出血。

在发病及恢复期，定期评价呼吸道通畅、呼吸频率和氧饱和的情况，尤其注意监测氧合和通气情况。

在发病及恢复期，常规监测脉搏和血压，心电图监护仪应该是直接可用的。

对于使用非去极化神经肌肉阻断剂或患有神经肌肉相关疾病的患者，在发病及恢复期评价其神经肌肉功能。

在发病及恢复期，定期评价患者精神状态、检测体温和疼痛的情况。

在发病及恢复期，常规定期评价恶心呕吐情况。

在麻醉恢复室评价术后水合状态，并进行相应的管理。

对于某些明显失血或失液的操作，应该额外进行液体管理；在发病及恢复期，对于入选患者或操作，应该逐个评价其尿排出量和尿排泄情况。

评价患者排水和出血的情况。

恶心呕吐的预防和治疗当出现指征时，使用止吐药预防和治疗恶心呕吐。

当出现指征时，使用多种止吐药预防或治疗恶心呕吐。

发病和恢复期的治疗对于存在低氧血症风险的患者，在运送过程中或恢复室内应该给予辅助供氧。

在发病和恢复期，应该将保持体温正常作为一个目标。

如果需要，应该使用充气加温系统治疗低体温。

在发病和恢复期，如果临床上需要，应该使用哌替啶治疗寒战。

低体温是引发寒战的一个常见原因，应该给予复温治疗。

当哌替啶无效或有使用禁忌时，医生应该考虑其他药物，如阿片受体激动剂等。

对抗镇静药、镇痛药和神经肌肉阻滞剂的效应当患者使用苯二氮卓药物时，应该给予特异拮抗剂。

左心辅助装置应用及护理

左心辅助装置应用及护理左心辅助装置（Left Ventricular Assist Device，简称LVAD）是一种用于治疗末期心力衰竭的设备。

它的作用是帮助心脏泵血，改善心脏功能，并提高病人的生活质量。

下面我们将详细介绍LVAD的应用和护理。

一、左心辅助装置的应用：1. 心脏移植候选者：LVAD可作为心脏移植候选者的桥梁，暂时辅助心脏功能，提高其存活及等待心脏移植成功的机会。

2. 不能接受心脏移植的病人：对于一些不能接受心脏移植的病人，LVAD可以作为长期治疗的手段，提高其生活质量。

二、LVAD的护理：1. 密切监测：护士需要经常对病人的生命体征进行监测，包括心率、血压、呼吸以及其他相关指标。

定期检查LVAD的运行状态和相关仪器的数据，密切观察病人的排尿量、心率及血压的变化等。

2. 创面护理：定期更换敷料，保持创面清洁，以预防感染的发生。

护士应定期检查LVAD出口处的创面情况，注重排除感染和创口渗出等问题。

3. 抗凝治疗：对于接受LVAD患者，由于其需要降低凝血功能以防治栓塞，所以需要长期使用抗凝剂。

护士应监测血液凝血功能和抗凝药物的治疗效果，确保凝血时间在适当范围内，避免出现出血或栓塞等并发症。

4. 药物管理：护士需要根据医嘱准确给予患者各种药物，包括免疫抑制剂、抗生素、利尿剂等。

同时，护士需要监测患者的药物反应，定期进行药物血药浓度的监测和调整。

5. 管路护理：护士需要定期检查LVAD的导管、管嘴等装置，保持通畅，并及时排除可能存在的积气、血栓或梗死等问题。

6. 呼吸护理：维持患者的呼吸道通畅，预防并处理呼吸道感染，以确保呼吸系统的正常运行。

7. 营养支持：护士需要根据患者的病情和医嘱制定合适的饮食计划，确保患者获得充足的营养，并监测患者的体重和营养状态的变化。

总之，对于接受左心辅助装置的病人，护理工作包括监测生命体征、创面护理、抗凝治疗、药物管理、管路护理、呼吸护理和营养支持等。

护士需要科学地制定护理计划，提供规范的护理服务，确保患者的安全和舒适，提高其生活质量。

麻醉ASA分级与心功能分级

慢性肝病，卧床
手术
腹腔，胸腔，或主动脉手术
3
急诊手术
4
0~5分，危险性<1% 6~12分，危险性为7% 13~25分，危险性为13%（2%死亡率） >25分，危险性为78%（56%死亡率）
2021/4/27
10
9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.5.1721.5.17Monday, May 17, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。09:17:4609:17:4609:175/17/2021 9:17:46 AM 11、人总是珍惜为得到。21.5.1709:17:4609:17May-2117-M ay-21 12、人乱于心，不宽余请。09:17:4609:17:4609:17M onday, May 17, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.5.1721.5.1709:17:4609:17:46May 17, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月17日星期一上午9时17分46秒09:17:4621.5.17 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。2021年5月上午9时17分21.5.1709:17M ay 17, 2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。2021年5月17日星期一 9时17分46秒09:17:4617 May 2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午9时17分46秒上午9时17分09:17:4621.5.17
2021/4/27
13
Child-Pugh分级标准
临床生化指标
1分
肝性脑病（级）
无
腹水
无
总胆红素（μmol/L） <34
白蛋白（g/L）

心脏病人非心脏手术的麻醉(优质)

全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻醉或监测下麻醉管理（MAC）
心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人，根据高血压病人的特点应强调以下几个方面：
麻醉管理：全麻VS.非全麻全麻药的选择问题气管插管之应激反应合理通气的问题输血输液的问题心律失常
高血压病人麻醉
高血压病是最为常见的心血管疾病之一，又与冠心病、脑血管疾病的发生和发展密切相关，随着全球老龄化，高血压病的发病率逐年增加，估计我国已有1亿人口患有程度不等的高血压病ntialhypertension)又称高血压病 (hypertensive disease)
另一类为继发性高血压(secondary hypertension)，又称症状性高血压(symptomatic hypertension)
后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型
140~149
2 级高血压（中度） 160~179
3 级高血压（重度） ≥180
单纯收缩期高血压
≥140
亚组：临界收缩期高血压140~149
舒张压（DBP）（mmHg） <80 <85 85～89 90～99 90～94 100～109 ≥110 <90 <90
根据脑、心、肾等重要器官损害程度，高血压可分为三期： I期高血压：高血压患者临床上无脑、心、肾等重要器官
麻醉前用药
麻醉前用药对改善高血压病人的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率

冠心病患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点

麻醉管理
术后管理
BP维持在基础值±20%范围内，或维持平均动脉压 (MAP) 75～95 mmHg 保持心率(HR)在较低及正常范围内(50～80 次/min)
保证正常灌注的基础上防止液体负荷过重
维持患者术前体温或36 ℃及以上全麻患者维持正常呼气末二氧化碳(ETCO2)，维持血钾、血镁、血钙在正常范围，防止低镁导致冠脉痉挛
双联抗血小板治疗 (DAPT)患者的术
前安全把控
术前把控
麻醉管理
术后管理
5.DAPT治疗6个月后考虑非心脏手术：
存在冠脉分叉病变、多枚及重叠支架、左心功能不全、肾功能不全等高危心肌缺血风险的心肌梗死患者
6.需要采用深部神经阻滞或椎管内麻醉：
氯吡格雷和替格瑞洛术前5d停药，普拉格雷术前7d停药，拔除留置管后即刻可酌情恢复常规剂量抗血小板药物治疗，但冲击剂量的使用需间隔6 h以上
麻醉管理
术后管理
选择对循环抑制较轻的药
A
物，采用缓慢诱导的方式
插管前可予气管内或静脉给予利多卡因或β-受体阻 B 滞剂来降低喉镜和气管内插管造成的刺激，避免长时间喉镜操作
A
麻醉诱
导及气
管插管
B
C
可给予小剂量去甲肾上腺素或去氧肾上腺素等，保
C
证BP下降不超过基础018年欧洲心脏病学会(ESC)及欧洲心胸外科协会(EACTS)冠心病血运重建指南
双联抗血小板治疗 (DAPT)患者的术
前安全把控
术前把控
麻醉管理
术后管理
1.植入药物洗脱支架(DES)：
择期非心脏手术最好延迟 1年(IB)，3个月内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术
2.近期心肌梗死接受DAPT的限期手术，6周后进行。接受PCI，DAPT 1月后手术。若接受高危出血风险手术，可考虑术前桥接治疗，若接受低危出血风险的手术，可继续DAPT

心脏病患者接受非心脏手术的麻醉管理

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心脏病患者接受非心脏手术的麻醉管理
副标题
前言
▪ 心血管事件是围术期猝死常见原因，合并心脏疾病的患者行非心脏手术麻醉的风险往往高于此类患者行心脏手术麻醉的风险，维护围术期血流动力学稳定，保障心肌氧供需平衡，是此类患者麻醉管理的核心问题。充分的麻醉评估、完备的麻醉监测和准确的麻醉靶控都至关重要。

麻醉学中级考试之专业知识模拟练习题含参考答案

麻醉学中级考试之专业知识模拟练习题含参考答案一、单选题（共101题，每题1分，共101分）1.关于中心静脉压波形的叙述正确的是A、v波由三尖瓣膨出引起B、a波由右心房收缩引起C、a波由右心房充盈引起D、c波由右心房收缩引起E、c波由右心房充盈引起正确答案：B2.男，65岁，2年前因冠心病行冠脉搭桥术，今因患胃癌行根治术后而入ICU进行监护治疗，2h后：BP为80/50mmHg， CVP为3cmH2O，PAWP 为4mmHg，CO为2.3L/min，1.治疗应首选_____A、多巴酚丁胺B、多巴胺C、西地兰D、补充血容量E、去甲肾上腺素正确答案：D3.有关先天性心脏病病人的麻醉注意点的叙述，下列哪项是不正确的_____A、左向右分流型先心病人吸入麻醉容易加深，而用静脉麻醉药时需加大药量。

B、法四病人血压下降时可用小剂量新福林静注C、法四病人静脉注射时微小的气泡可能导致比一般病人严重的后果D、为防止脱水，术前禁饮时间不宜太久E、先天性心脏病病人需给予充分的麻醉前用药，使患儿安静正确答案：A4.患者男性，55岁。

诊断为胃癌，拟在硬膜外阻滞下行胃大部切除术。

术前检查：血糖14mmol/L ，BP18.7/11.3kPa(140/85mmHg)，P85次/分，尿糖＋＋＋，其他如心电、血常规、胸部X线片检查均未见异常。

麻醉前给药不宜应用_____A、吗啡B、地西泮C、哌替啶D、咪达唑仑E、东莨菪碱正确答案：A5.女性，45岁。

因胃癌合并严重贫血入院，术前输血 400ml 后 1h，突然出现寒战、高热，血压120/90mmHg，尿量正常。

首先考虑的诊断为_____A、细菌污染反应B、变态反应C、溶血反应D、非溶血性发热反应E、过敏反应正确答案：D6.神经阻滞时最不可能出现的情况是_____A、感觉神经和运动神经同时受阻滞B、只使感觉神经受阻滞C、可能只有感觉神经受阻，也可能感觉和运动神经同时受阻滞D、只使运动神经受阻滞E、感觉和运动神经都只有部分阻滞正确答案：D7.脊麻后出现复视可能为下列哪种原因所致_____A、滑车神经麻痹B、三叉神经麻痹C、展神经麻痹D、动眼神经麻痹E、面神经麻痹正确答案：C8.女性，58岁，腹痛，高热，皮肤黏膜黄染3天入院，查体：血压80/50mmHg，诊断为化脓性胆管炎，感染中毒性休克，经积极治疗后仍高热不退，且出现气急，吸空气时Pa02 45mmHg，胸部X线片示肺纹理增多，模糊。

心脏病人非心脏手术的麻醉

是
是
是
否
否
否
无或不知道
3个或更多的危险因素
1个或2个危险因素
无临床危险
鳞斋砧野血践字释莲裔翠饲何吞骋书副率默赵根耍聘卡芋身矮配沼烟捌晨心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
术前评估－高血压
1级或2级高血压并不是围术期心血管并发症的独立危险因素确诊高血压的患者，抗高血压药物在围术期应继续使用
功能储备评估
高龄或存在冠心病的无症状患者，每天可跑步30min的，术前不必做进一步评估无心血管疾病病史但存在临床高风险因素的不活动病人，应进行进一步评估
集单钞祥社曲逼鹊寿拖螟佰狮屈请挪椒三娄竿丘沃哟沂猜挎含财狄竣骑娥心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
基础氧耗量Metabolic equivalents(METs)
临床评估－六个独立的危险因素
4.高危手术：腹主动脉瘤或其他血管手术、胸腹部或矫形手术 5.术前使用胰岛素治疗的糖尿病 6.肾功能不全：术前肌酐大于170umol/L（正常值40-120) 当存在一种或以上的较大的临床风险的活动性心脏病，可能需要推迟或取消手术，但急诊手术除外
捅榔曳疽绒亩要鞘招砷枕芥须月萤搅愁兹杀殷伏硒蒂淳绕绕教恩燕千健梢心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
澄搔债逻铂怎恩尽褂绣屠穴蠕椽渍桨躺刽省侮躲枣塔烦耽绥属风试碌奥宋心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
术前评估－瓣膜性心脏病：主动脉瓣狭窄
严重主动脉瓣狭窄：对非心脏手术最为危险！如有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟限期手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术如主动脉瓣狭窄严重但无症状，近1年未行瓣膜评估者应取消或推迟手术如患者换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜做换瓣手术，可作经皮穿刺主动脉瓣球囊扩张术，为病人创造非心脏手术的机会

心脏病人施行非心脏手术的麻醉 (2)

展望
随着医学技术的不断进步，未来对于心脏病人施行非心脏手术的麻醉将更加成熟和安全。需要进一步研究和探索更加有效的麻醉方案和技术，以提高手术的成功率和患者的生存率。
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定义
心脏病人是指患有各种心脏疾病的病人，如冠心病、心肌病、心律失常等。
分类
根据心脏疾病的类型和严重程度，心脏病人可分为稳定性心脏病人和急性心脏病人。
心脏病人常见症状与体征
症状
心悸、气促、胸闷、胸痛、乏力、头晕等。
体征
心界扩大、心律失常、心音异常、心衰体征等。
心脏病人施行非心脏手术的风险评估
术前用药
根据患者的具体情况，可能需要使用某些术前用药，如镇静剂、抗焦虑药等。
麻醉前设备准备
监测设备
准备心电监测仪、血压监测仪、血氧饱和度监测仪等必要的监测设备。
急救设备
准备急救药品、呼吸机、除颤器等必要的急救设备。
04
麻醉方法选择与实施
麻醉方法选择原则
安全性原则
优先选择对心脏功能影响小、并发症发生率低的麻醉方法。
适应性原则
根据患者的具体情况，如年龄、病情、手术类型等，选择适合的麻醉方法。
有效性原则
确保麻醉效果可靠，能够满足手术需求，保障手术顺利进行。
麻醉实施步骤
01
02
03
04
麻醉前评估
对患者的心脏功能进行全面评估，了解患者的病情和手术需
求。
麻醉诱导
根据麻醉方法选择合适的麻醉诱导药物，使患者快速进入麻
01
02
03
病史采集
了解患者的心脏病史、用药情况、家族遗传病史等，评估患者的麻醉风险。
体格检查

2023左心室辅助装置新进展——ACC关于DMCS科学声明的解读

2023左心室辅助装置新进展——ACC关于DMCS科学声明的解读心力衰竭（HF）是一种严重的心脏病，导致心脏无法有效地泵送血液到全身。

根据指南指导的药物治疗虽然可以缓解部分HF患者的症状，但是对于晚期HF患者的预后仍然不佳，5年生存率不足20%。

因此，持久机械循环支持（durable mechanical circulatory support，DMCS）成为了这些患者的重要但是常被忽视的治疗选择之一。

DMCS是指通过外科手术植入人工循环装置，来辅助或替代心脏的功能。

其中，持久左心室辅助装置（durable left ventricular assist device，LVAD）是目前最常用的DMCS形式之一。

美国心脏学会（American College of Cardiology，ACC）在其旗下的《美国心脏学会杂志》（Journal of the American College ofCardiology，JACC）10月刊上发表了一篇关于DMCS的科学声明，对LVAD治疗的现状、指征、选择、手术、特殊人群、未来方向等方面进行了全面的综述和展望。

LVAD的治疗效果LVAD治疗可以明显改善晚期HF患者的生存和生活质量。

随着LVAD 技术的创新，一些并发症的风险已经降低，例如泵栓塞、中风和出血。

目前，LVAD患者的平均生存时间已经和心脏移植相当，一年生存率为84%，5年生存率接近60%。

STS数据库验证了临床试验的生存率成果。

生存率明显高于药物治疗的晚期心衰患者。

生活质量评分(堪萨斯城心肌病问卷KCCQ)在植入LVAD 6个月内提高28分,显著高于药物治疗的改善幅度。

95%患者在植入LVAD前为NYHA IV级，77%在6个月后改善为I-II级。

自理能力、焦虑抑郁评分均明显改善。

6分钟步行距离增加140-230米，明显高于药物治疗的改善幅度。

即使有并发症，生活质量改善也高于无并发症患者的药物治疗效果。

血管内心室辅助系统(iVAS) 患者非心脏手术麻醉管理

血管内心室辅助系统(iVAS) 患者非心脏手术麻醉管理心力衰竭是影响数百万人的全球性健康问题，给社会带来了沉重的经济负担。

尽管可用的治疗方式有所改善，但大多数患者的生活质量仍然很差。

机械循环装置(MCD) 是为治疗晚期心力衰竭而开发的，作为克服器官可用性有限和心脏移植等待时间延长的问题的桥梁。

血管内心室辅助系统(iVAS) (NuPulseCV, Raleigh, North Carolina) 是一种研究性的动态机械循环装置，依靠反搏来帮助衰竭的心脏。

其作用：1、稳定患者，直到供体心脏变得可用（桥接移植）2、支持和休息一个心脏，直到它恢复（桥梁恢复）3、用于长期支持（目的治疗）。

这种新型系统不需要胸部或开胸手术的主要切口。

通过两英寸切口将其插入左锁骨下动脉，恰好在颈骨下方。

这种方法可以减轻疼痛，大大缩短康复。

iVAS工作原理i VAS，动态MCD 通过左或右锁骨下动脉手术插入并定位在胸降主动脉内。

它的工作原理与传统IABP 的反搏原理相同。

然而，主要区别在于i VAS 有一个带有手术植入设备和三个皮下EKG 导联的小控制台。

此外，iVAS 使用空气而不是氦气作为驱动气体，触发设备的唯一来源是内部心电图。

它有两组组件——内部（血管内和血管外）和外部，如上图所示。

皮肤接口装置是一种外科植入组件，其功能是将三个皮下EKG 捕获的EKG 信号传送到通过患者连接器和外部传动系统驱动驱动器，还充当机电和气动导管，以允许泵和驱动器之间的空气流动。

外部可穿戴驱动单元是压缩空气源，用于持续充气和气球放气。

麻醉管理策略围手术期i VAS 患者的管理具有挑战性，需要麻醉团队采用心脏病患者特有的特定管理策略。

术前评估和评估侧重于继发于慢性心力衰竭的并发器官功能障碍，组建了一个多学科团队，成员对器械功能及其与患者生理的相互作用（包括血流动力学和血液学变化）具有熟悉和了解。

此外，连续诊断IVAS 系统要求训练有素的专家应成为团队的一部分，以便在手术期间和手术后根据条件对设备进行监控和可能的调整。

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长海麻醉-ASA2017知识更新（22）：使用左心室辅助装置的患者接受非心脏手术的围手术期管理
使用左心室辅助装置的患者接受非心脏手术的围手术期管理
Michael F.O’Connor
左心室辅助装置和其他机械循环辅助装置越来越多地应用于心衰患者的管理。

在许多中心及发达地区，目前已经有大量的患者在使用这类装置。

这类患者的处理已经逐渐常规化，许多医院的医师都将有
机会能够为他们提供择期、限期和紧急处理。

1
需要了解的内容
● 心室辅助装置的构造？
●使用左心室辅助装置的适应证？
●左心室辅助装置对患者的生理有何影响？
●植入左心室辅助装置后的并发症？
●以上这些问题的临床意义？
2
左心室辅助装置的构造是怎样的？
在过去的5年里，植入患者体内的左心辅助装置绝大多数是HeartMate2和Heartware LVADs。

Heartware3很有可能会在未来的几年内逐渐取代部分HeartMate2和HeartwareLVADs的使用量。

各种更新型、更小型的设备正在研发中。

几乎可以肯定如果这类设备上市，其植入量会大幅增加，且在心衰早期就会被植入患者体内。

过去几年里在这些“脉动型”设备中，全人工心的使用率已经在一些中心内不断增加。

2.1 非脉动型=连续轴流型
● Heartmate 2 （＞22,000例截止2016年5月）
● Heartware （＞10,000例截止2016年5月）
● Heartmate 3
● MVAD
● Heart Assist 5
● Duraheart
● Incor
● VentrAssist
● MiTiHeart
●其他……
2.2 脉动型
● Thoratec PVAD IVAD（＞3000例）
● Syncardia全人工心
3
谁能使用这些装置？
长期植入性设备（以上列出）最适用于患有以下疾病的患者：
3.1 缺血性扩张型心肌病
3.2 非缺血性扩张型心肌病
●经常性缺血
●围产期心肌病
●饮酒（承认或者否认）
●自身免疫性疾病
●尚未用于肌肉萎缩症或者马凡综合征
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目的？
在过去的几年中，机械循环辅助装置在抢救危重患者时的使用率大大增加。

这为原本可能死于心源性休克的患者创造了新的院内治疗方案。

它作为一种病情恢复前的过渡技术可用于下一步治疗决策前的过渡、针对性治疗前的过渡或者其他任何措施之前的过渡。

如果患者在病情危急时接受短期辅助装置治疗后效果良好，通常可以更换为长期辅助装置。

在某些情况下，患者也可以恢复的足够好以至于不再需要任何机械支持。

一些装置只能用于短期支持（例如CentriMag）并不适合长期使用，但其实有时仍然被使用好几个月。

在大多数情况下，使用VA ECMO的危重患者最终都要依靠长期LVAD生存。

4.1 短期放置（通用型 VA ECMO或Centrimag LVAD/RVAD）
●病情恢复前的过渡（例如心搏骤停或严重心源性休克复苏后）
●评估/决策前的过渡（例如急性意外事件中恢复不良）
●一个过渡方式至另一个过渡方式（心源性休克后左室功能未恢复→改用长期设备）
4.2 长期放置
4.3 心脏移植前的过渡
●作为受体适合接受心脏移植术
●过去大多数心衰患者因没有合适的可移植器官而死亡
●约70%的移植存活率
●考虑到移植过程中可能的移植物感染和出血，人们开始倾向选择这类装置
4.4 目标
●受益患者不需要接受心脏移植手术
●无重大并发症者的功能状态显著改善
●过去几年中，1年生存率显著提高。

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左心室辅助装置如何改变生理机能？
●脉搏→无脉搏或者脉搏微弱（通过装置辅助增强了心室的泵血，产生脉搏）
●肝素抗凝→华法林-确切的方案和持续改进的目标（例如：PREVENT注册表）
●获得性血管性血友病（也许比HeartMate3的问题更少）
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搏动指数（PI）
●所有持续流量装置均存在（非脉动型），但是并非所有厂家都提及。

●左心室收缩使周期性流入增加以致正向流动指数升高
●泵速增高（RPM）→搏动指数下降
●收缩力增强→搏动指数上升
●收缩力减弱→搏动指数下降
●循环容量增加→搏动指数上升
●循环容量减少→搏动指数下降
搏动指数PI=[（最大流量-最小流量）/平均流量]×10
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循环生理学
7.1 左心：
●平均动脉压是由左心室辅助装置和对抗其泵的压力共同产生的●平均动脉压目标=70～80mmHg（瓦特=热量）
●平均动脉压＞90mmHg的一个公认的远期风险是颅内出血
●主动脉瓣持续承受高压并维持异常的形态→主动脉瓣关闭不全
●高泵速将心脏间隔部吸入流入道（↓可能优于↑）=抽吸活动
7.2 右心：
●右室流出量是左室辅助装置流入量
●平均动脉压灌注右心室（肺动脉高压）
●肺血管阻力依旧影响右心
●肺循环阻力正常的患者也有可能出现Fontan循环
7.3 静脉：
●静脉回流问题→血管容量问题
●静脉张力问题→血管源性休克通常使用缩血管药物
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并发症——出现的原因
使用左心室辅助装置的患者会因为心衰并发症、其他同时存在的
疾病或设备本身的原因入院治疗。

●出血44%
●感染46%
●呼吸衰竭20%
●肾衰竭10%
●卒中6.5%
●肝衰竭6.5%
●溶血3%
●静脉血栓6.5%
●右心衰竭15%
●抑郁8%
●获得性主动脉瓣关闭不全
●左心室辅助装置血栓（8.5%的发生率，48%的死亡率）
●设备故障
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这些患者来到重症监护室/手术室的原因？
除了一些特殊指征外，越来越多的使用左心室辅助装置的患者被认为可以耐受一般干预或治疗。

●上消化道内镜/结肠镜检查/双气囊小肠镜治疗消化道出血（至今使用左心室辅助装置的患者最普遍接受的治疗手段）
●脓肿引流—导管、胸壁、胸膜
●血肿引流—颅内和其他部位
●癌症手术—特别是腹部手术或消化道梗阻
●剖腹手术/腹腔镜探查
●胸骨清创术
●电视辅助胸腔镜手术/胸膜剥脱术
●胸科手术
●主动脉瓣手术
●更换左室辅助装置
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临床注意事项
●是否饱胃？出血？
●根据需要（获得性血管性血友病）进行维持或者逆转抗凝，新鲜冷冻血浆（FFP）优于重组人凝血因子rFVII或凝血酶原复合物浓缩物（PPC）
●先前气管状态→可能需要更细的导管
●血管病变？
●西地那非，米力农，米多君=脆弱的右心室
●右心室功能受限的患者应保持低血容量
●插墙式电源＞电池式电源（计算控制流量）
●目标平均动脉压=70～80mmHg（右心室灌注）
●自主呼吸＞机械通气
●最小正压通气更适宜（小潮气量、低频率）
●自动埋藏式复律除颤器/起搏器仍需要评估和制定管理计划
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监测
●二氧化碳波形可反应循环状态
●评估容量状态很困难。

搏动指数（PI）最可靠。

经食道超声更方便用于评估左室容量
●患者不存在低血压或者休克的时候，无创血压和脉搏的数据可以参考
●出血可能是隐匿性的→需要经常复查动脉血气分析（胃肠道出血）
●当有疑问时，测量乳酸水平
●若需使用血管活性药物可能需要置入中心静脉导管（PICC置管）
●脓毒症时→常用去甲肾上腺素或者血管加压素维持循环
●超声/经食道超声心动图
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危急情况管理
现在已经发表了关于如何评估和处理昏迷的LVADs患者的指导意
见。

心电机械分离将使LVADs患者出现严重的循环衰竭，尤其是那些肺动脉压增高的患者，将无法维持Fontan循环。

●注意右心室！右室流出的血液流入左室辅助装置
◆维持循环血量（补充血液、体液及隐性丢失的容量）
◆维持灌注—去氧肾上腺素，血管加压素，去甲肾上腺素（几乎不使流量降低）
◆维持心肌收缩力---多巴酚丁胺
◆最差情况—吸入NO/VA ECMO
●牢记—平均动脉压代表右心室的灌注
●右心室节律很重要
●针对右心室实施高级心脏生命支持
（杨心月译；陈元杰校）
学术编辑：包睿许涛
微信编辑：薄禄龙王芷
长海麻醉-ASA知识更新
目录
21、非心脏手术后心肌损伤
20、手术室失火的认识、预防和管理
19、变态反应、过敏反应和药物不良反应
18、肺隔离技术：临床挑战与成功策略
17、围手术期之家庭医疗模式：糖尿病和高血糖的管理
16、麻醉工作站的相关问题
15、阻塞性睡眠呼吸暂停与临床麻醉药理
14、运用新技术提高建立血管通路的安全性13、职业感染：麻醉科医师应该了解的风险12、喉镜暴露失败的应对策略
11、免疫抗癌治疗为围手术期管理带来的启示10、利用影像学手段客观评估老年衰弱
9、麻醉药物调控神经可塑性：抗抑郁的新作用8、简易爆炸装置：麻醉科医师应该了解什么7、脊柱手术的麻醉管理
6、2017年中心静脉置管现存争议和最佳实践5、微创和机器人二尖瓣成形术的麻醉处理4、围手术期谵妄：了解所有的意识障碍
3、椎管内麻醉的并发症：出血和感染
2、全关节置换术的临床路径
1、心脏麻醉学2017重要进展
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