农村饮用水满意度调查问卷
关于矿泉水问题的民意调查
关于矿泉水问题的民意调查
1、您一般在什么请况下购买瓶装矿泉水? 【单选题】
○ 口渴时
○ 运动过后
○ 外出旅游
2、您一般选择的瓶装矿泉水价位是? 【单选题】
○ 1元以下
○ 1—2元
○ 2—3元
○ 3—5元
○ 5元以上
3、您一般购买瓶装矿泉水的容量为? 【单选题】
○ 约300ML规格
○ 约400ML规格
○ 约550ML规格
○ 大于550ML规格
4、您会固定选择某一品牌的矿泉水吗? 【单选题】
○ 会
○ 不会
5、您相信饮用矿泉水有哪些好处? 【单选题】
○ 补充微量元素
○ 促进新陈代谢
○ 除体内油腻，降血脂
○ 滋润皮肤，保持皮肤光泽
○ 增强免疫力、抵抗力
6、您经常饮用的矿泉水品牌是? 【填空题】
________________________。
饮用水健康调查问卷
饮用水健康调查问卷随着我国国民生活水平的逐步提高，我们已经不再仅限于停留在吃饱穿暖有房住有工作的范畴，经济发展速度的加快为我们提供了高品质化、高科技化生活的基础保障，但随之而来因环境污染等问题造成的曰常饮食洁净、安全问题也同样摆在人们面前，并且越来越成为人们关注的核心和焦点，毕竟这事关我们的健康和生命安全。
饮食安全中尤以饮水安全最为突出，据国际卫生组织报道，到目前为止，世界范围内已经在水中检出2221种有机化合物。
2003年美国卫生研究部门在其饮用水中鉴定出有害的有机物大约756种，其中确认属于致癌物的有20种，可疑致癌物的有24种，促癌物的有18种，致突变物的有56种。
这些有机物在传统的净化工艺中都难以去除。
专家指出，如今我国饮用水水质不容乐观。
因此,针对饮用水的安全和如何确保健康饮水问题的调査，需各位帮忙分析,请您花几分钟时间耐心填写15道题，非常感谢您的参与！1、您的教育水平○A、高中及以下○B、大学以上(包括大专，本科)2、您所处的年龄段○A、25岁以下○B、25岁到30岁○C、31岁到40岁○D、40岁以上3、您对于当地的水质是否满意○A、满意○B、—般○C、担优4、您家庭中每月的水费大概是多少○A、100元以下○B、100元到200元○C、200元到300元○D、300元到400元○E、400元到500元5、目前您家庭中厨房用水或曰常饮用的水采用哪类○A、未经过自家净水器过滤的自来水○B、经过自家净水器过滤的自来水○C、桶装水6、您认为家庭中安装净水器过滤自来水是否有必要○A、有必要○B、可有可无○C、没必要7、目前您家庭中是否计划安装净水器○A、计划安装○B、没安装打算8、您若计划安装净水器您会最优先考虑以下哪个方面○A、价格因素○B、品牌因素○C、技术因素○D、外观设计因素9、您可接受的净水器价格是在哪个范围内○A、1000元以下○B、1000元到2000元○C、2000元到3000元○D、3000元到4000元○E、4000元以上10、从哪里获得的净水器的广告和宣传让您印象最深刻○A、电视○B、网络○C、报刊报纸○D、现场宣传(小区或商场宣传活动）11、若在您所居住的小区做水健康讲座您是否会参加○A、会参加○B、不会参加○C、视情况而定，有时间就参加12、若您购买净水器，您认为哪个地点会让您最优先考虑购买○A、超市大卖场○B、专卖店○C、网购○D、装修公司13、您接受专业的人员预约上门介绍和演示净水器产品吗○A、接受○B、不接受○C、视情况而定14、您不接受专业的人员预约上门介绍和演示净水器是由于以下什么原因○A、安全隐私问题○B、担心无休止的推销骚扰○C、没时间接待○D、没必要上门，电话即可15、若您再次购买新楼房，是否考虑安装净水器？○A考虑安装○B 没必要安装姓名：电话：。
关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷
关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷感谢您百忙中完成我们这份关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷,此次调查问卷结果仅用于我们社会实践调研报告,希望您能认真作答.祝您生活愉快!万事如意!1、1 【矩阵填空题】2、2、您知道自来水经常会发黄、有漂白粉味道的原因吗？【单选题】○ A.城镇管道的二次污染造成的○ B. 水厂加氯消毒后残留的氯气造成的○ C. 不清楚○ D. 很多种原因3、3、您认为水烧开了喝就是安全的吗？【单选题】○ A.安全○ B.不安全但不知道原因○ C.不安全，有三氯甲烷和重金属○ D.无所谓4、4、您了解饮用水中的重金属对人体的危害吗？【单选题】○ A.致癌○ B.慢性中毒○ C.没有危害○ D.不知道5、5、媒体报道环境污染和水污染问题，您认为我们现在面临的环境和水污染程度是？【单选题】○ A.非常严重○ B.比较严重○ C.没有问题，会恢复的6、6、您现在的家庭饮用水为？(多选) 【多选题】□ A.烧开后的井水□ B.烧开后的自来水□ C.桶装水7、7、如果您想进一步了解家庭用水水质给我们生活带来的影响，您的途经是？（多选）【多选题】□ A.专业人士的讲解和水质检测□ B.自己搜索资料了解□ C.水质监管部门的免费宣传□ D. 居(村)委会科普讲解8、8、关于水质和水价，您希望将来该如何调整？【单选题】○ A.只要提高水质，水价提高一点也可以○ B.像现在这样就可以了○ C.水质不变，价格下降○ D.无所谓9、9、您知道桶装水放置多久会引起细菌的大量超标吗？【单选题】○ A.三天○ B.5-7天○ C.7-15天○ D.不知道10、10、您有想过购买家庭净水设备来解决水质问题吗？【单选题】○ A.有○ B.没有○ C.无所谓11、11、您希望家庭净水设备的市场价格应该是？【单选题】○ A.小于500元○ B.500~1000元○ C.大于1000元12、12、你会定期请专业人士对饮水机进行清洁吗？【单选题】○ A.3个月○ B.6个月○ C.从没想过13、13、您知道国家水质标准吗？【单选题】○ A.完全不知道○ B.知道一点○ C.十分清楚。
饮用水情况调查问卷
1.您的性别
男女
2.您的年龄
20岁以下21-30 31-40 41-50 51-60及以上
3.您在当地居住时间：
4.您的学历
初中高中专科本科其它
5.您的职业
学生工人农民个体经营其它
6.您家饮水主要来源于：
地下水河水水库其他
7.您家饮用水的主要取水方式：
压水井挑水吃自来水其他
8.您家所在地区的供水方式是
自家为主的分散供水集中供水其他
9.您觉得取水方便程度是
非常方便比较方便不方便很不方便
10.您家饮用水的口感
没有味道有苦咸味虽不苦咸但有不好的味道味道甘甜
11.您觉得自己的饮用水是否安全？
很安全比较安全不放心极不安全不清楚
12.您认为饮用水和身体健康之间的关系
关系很密切有些关系没什么关系不清楚
13.您因为饮用水的问题生过病吗？
从来没有偶尔经常生病不清楚
14.您认为饮用水的污染源主要是？
工业及生活废水的排放农业化肥农药的释放牲畜粪便以上都有其它15.自来水中一般含有哪些有害物质？（）
余氯异味铅、汞、铬等重金属砷化物细菌
16.您认为水烧开了喝就是安全的吗？（）
安全不安全存有三氯甲烷和重金属无所谓
17.您了解饮用水中的重金属（汞、铬、镉、铅、砷等）对人体的危害吗？致癌慢性中毒致突变致畸性没有危害不清楚
18.您知道用哪些方式可以提高饮用水的安全性吗？
知道很多知道一些知道一点点完全不知道
19.当对饮用水的安全不放心时，你会？
向当地政府反映向相关的媒体反映另寻安全的水源凑合着用
20.当地政府为村民的饮用水安全采取了什么措施？
做了很多实事做了一些事什么也没做不清楚。
乡村供水建设问卷调查题目
乡村供水建设问卷调查题目
1. 您所在的乡村是否有供水设施？
2. 如果有供水设施，您认为供水设施的水质如何？
3. 您对当前供水设施的供水压力是否满意？
4. 您认为当前供水设施的供水量是否足够满足您的日常生
活需求？
5. 您是否经常遇到供水中断或供水不稳定的情况？
6. 您对供水设施的维护和保养情况是否满意？
7. 您认为当前供水设施的建设和维护费用是否合理？
8. 您是否愿意为改善乡村供水设施支付额外费用？
9. 您对乡村供水设施的改善有何建议或意见？
10. 您是否认为乡村供水设施的改善对乡村发展和居民生
活质量具有重要意义？
11. 您认为哪些方面的改善会对乡村供水设施的质量和可
靠性产生最大影响？
12. 您对乡村供水设施的改善程度有何期望？
13. 您是否愿意参与乡村供水设施的建设和改善工作？
14. 您认为哪些因素限制了乡村供水设施的改善和发展？
15. 您对乡村供水设施的安全性和可持续性有何关注和建议？
16. 您认为政府应该在乡村供水设施建设和改善方面扮演
怎样的角色？
17. 您对乡村供水设施的管理和监督有何期望和建议？
18. 您是否愿意参与乡村供水设施建设和改善的义务劳动？
19. 您认为乡村供水设施的改善应该优先考虑哪些人群的
需求？
20. 您是否愿意推荐乡村供水设施建设和改善的方案给其
他乡村？。
饮用水问卷调查
饮用水问卷调查非常感谢您参与本问卷调查，该问卷只针对桐城市住户进行调查，谢谢！1、1.请问您喜欢什么样的饮水方式？【单选题】○ 瓶装水○ 家用净水器过滤水○ 桶装水○ 烧自来水饮用2、2.您每天大概喝多少饮用水？【单选题】○ 一杯○ 2-5杯○ 5杯以上3、3.您家饮用水的口感？【单选题】○ 没有味道○ 有苦咸味○ 虽不苦咸但有不好的味道○ 味道甘甜4、4.您家煮饭烧汤用什么水？【单选题】○ 瓶装水○ 家用净水器过滤水○ 桶装水○ 自来水5、5.您认为您日常所饮用的水安全吗？【单选题】○ 安全○ 不安全○ 不知道6、6.您家庭所用热水瓶是否存在水垢或沉淀物？【单选题】○ 完全没有○ 有○ 有并且很严重7、7.您认为饮用水和身体健康之间的关系【单选题】○ 关系很密切○ 有些关系○ 没什么关系○ 不清楚8、8.您的家庭每年在饮用水方面所花的费用是多少？【单选题】○ 300 元以下○ 300 元—1000 元○ 1000 元—3000 元○ 3000 元以上9、9.您会定期对饮水机，净水器,热水瓶，进行清洁吗？【单选题】○ 一个月○ 三个月○ 六个月○ 从来没想过10、10.您认为当地的水污染现状怎么样？【单选题】○ 严重○ 一般○ 良好11、11.您居住在桐城哪个城区？【单选题】○ 河西老城区○ 河东老城区○ 中部生活区○ 东部新城区○ 城南产业区12、12.请留下您所住的社区名称【填空题】________________________。
农村安全饮水现状调查表------01
固始县农村安全饮水现状调查表县，区乡镇村调查人姓名：学号：1家乡所在地的经济发展水平是（）（A）高（B）较高（C）一般（D）差（低）2 当地农民知道《中国水环境保护法》内容吗？（）（A）知道很多（B）知道很少（C）一点也不知道3 家乡所在地政府对水环境保护重视吗？（）（A）重视（B）不重视（C）不清楚4 家乡所在的地方政府经常向公民宣传环境保护的知识吗？（）（A）经常宣传（B）没有宣传（C）很少宣传5 造成农村水环境污染问题的主要原因有（）（A）县，乡中工业废水的排放（B）生活污水（C）农业废水（D）农药，化肥的乱用（E）其他6 你们村是否有垃圾桶（）（A）根本没有（B）很少（C）多7 你们村，乡镇中垃圾处理厂有几个（）（A）0 （B）1 （C）2 （D）3个或3个以上8 你们村，乡镇中水处理厂有几个（）（A）0 （B）1 （C）2 （D）3个或3个以上9 你家乡灌溉农田是采用哪种方式（）（A）漫灌（B）喷灌（C）滴灌10 你家乡是怎样处理牲畜的粪便？（）（A）睡意堆在一起（B）制沼气（C）晒干再二次利用11 购买洗衣粉，洗涤剂，农药，会选择？（）（A）符合国家环保标准（B）对自己健康无碍就可以（C）只要便宜即可12 你家乡的牲畜饲养方式（）（A）全部圈养（B）大部分圈养（C）很少圈养（D）都不圈养13 农民农田施肥（）（A）只用化肥（B）只用家中有机肥（C）化肥与有机肥混用14在你们村，乡镇中是否有公共厕所（）（A）根本没有（B）很少（C）多15 你们村，乡镇中是否发生过水污染事故（）（A）没有（B）有16你们村，乡镇饮用水中是否出现过水质不达标现象（）（A）没有（B）有17 最近三年你们村，乡镇中是否出现过大规模水性疾病，如伤寒，霍乱，痢疾，腹泻，中毒等。
（）（A）没有（B）有16 你们村，乡镇饮用水中是否有国家饮用水安全工程（），时间为（A）没有（B）有17 当地政府是否实施改水政策（），时间为18 当地政府是否对水源地水质进行定期检测？（）（A）是（B）不是19当地工厂废水是否达标排放（）（A）是（B）不是20 当地水源类型：地下水：深井□泉水□浅井□地面水：江河□湖泊□水库□沟塘□溪水□其他请注明21 当地供水方式：集中式供水：完全处理□沉淀过滤□仅消毒□未处理□分散式供水：机器取水□手压泵□人力取水□22 当地水消毒方式：不消毒□液氯□漂白粉□二氧化氯□紫外线□其他□23 当地水消毒设备使用情况：无消毒设备□按要求使用□偶尔使用□不使用□24 水源周围30米范围内是否有污染源( ) (A)有(B)没有）如有污染源,污染源为：工业废水□生活污水□农业废水□垃圾填埋场□工业废弃物□其他请注明：25如当地是集中式供水，请写出工艺流程：26 当地饮用水安全还存在哪些问题？你的建议有哪些？备注：（1）集中式供水：自水源集中取水，经过处理（或未处理）后，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式，包括自建设施供水。
关于饮用水的调查问卷
关于饮用水的调查问卷
亲爱的同学们,非常感谢你在百忙之中参与我们的调查,这是一份关于饮用水使用情况的调查问卷,饮用水作为每天的必需品,其地位有着举足轻重的影响,您的答案对于我们非常有必要,有价值,希望您能抽出宝贵的时间,帮我们完成这份问卷,谢谢!
1. 您家庭日常用水的主要来源是？
A.自来水
B.纯净水
C.河水井水
D.桶装水
2．日常饮用水您选择个那种较多?
A.白开水
B.瓶装水
C.桶装水
D.饮料
3．若是让你去买一瓶饮料，你会买哪个牌子的？
A．康师傅B。
农夫山泉C。
娃哈哈D其他
4．您认为您日常所饮用的自来水安全吗？
A．安全 B.不安全 C.不知道
5.你觉得长期饮用会对身体有害的饮用水是什么？
A.天然矿泉水
B.矿物质水（所有人工添加矿物质）
C.白开水
D.纯净水（离子水，太空水，蒸馏水）
6.你认为PH值在多少的最好？
A.6.5—7.0
B.7.0—7.5
C.7.5—8.0
7.请问你在矿泉水上一般选用什么价位？
A.1块—2块
B.2块—5块
C.5块以上
8.你对待家庭白开水有什么看法？
A.比矿泉水好喝，安全
B.无所谓，不清楚
C.矿泉水好，有营养
9.
您了解饮用水中重金属（汞，铬，铅，砷等）对人体的危害吗
A.致癌
B.致慢性中毒
C.致突变，畸形
D.无影响
10.您知道为什么不能长期大量饮用矿泉水吗
A.其是酸性水
B.其不含矿物质
C.不清楚
结束，谢谢您的配合。
农村饮水安全工程项目满意度调查表
农村饮水安全工程项目满意度调查表农村饮水安全工程项目满意度调查表引言•农村饮水安全工程项目的落地实施是保障农村居民饮水安全的重要举措，也是农村发展的关键环节之一。
•为了了解农村饮水安全工程项目的效果和满意度，我们特地设计了以下调查表，请您认真填写，并提供真实客观的意见和建议。
调查表1.人口信息–家庭所在地区：______________________–家庭人口数量：______________________2.农村饮水安全工程项目情况–已完成安装时间：______________________–饮水设施种类：______________________–饮水设施使用年限：______________________3.满意度评价–农村饮水安全工程项目的水质是否符合标准？•☐是•☐否，请具体说明：______________________ –饮水设施的维修和保养情况如何？•☐良好•☐一般•☐差•☐不了解•☐其他，请具体说明：______________________ –饮水设施的使用便利程度如何？•☐非常方便•☐方便•☐一般•☐不方便•☐其他，请具体说明：______________________ –对农村饮水安全工程项目的整体满意度评级（1-10分）•满意度评级：__________4.意见和建议–请您对农村饮水安全工程项目提出意见和建议（可选）：______________________–您认为还有哪些改进的空间？（可选）：______________________结语•感谢您抽出宝贵的时间填写此调查表，您的意见和建议将有助于我们进一步改进农村饮水安全工程项目，提高农村居民的生活质量。
•请将填写好的调查表交给我们的工作人员或投入指定的信息箱中，感谢您的配合！农村饮水安全工程项目满意度调查报告调查结果概述根据对农村饮水安全工程项目的满意度调查表的统计和分析，我们得出以下结论：1.农村饮水安全工程项目的水质符合标准的家庭占比达到了80%，但仍有部分家庭表示水质不符合标准，希望能进一步提升水质。
关于饮用水的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国饮用水的现状、消费者需求和饮水安全意识，我们特此开展本次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见对我们非常重要，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）55岁以上3. 您所在的城市：__________________________二、饮用水消费习惯4. 您一般饮用哪种饮用水？（1）纯净水（2）矿泉水（3）白开水（4）山泉水（5）其他（请注明：____________________）5. 您每天大概饮用多少瓶矿泉水？（1）1瓶以下（2）1-2瓶（3）3-5瓶（4）5瓶以上6. 您购买矿泉水时，主要考虑哪些因素？（1）价格（2）品牌（3）水质（4）水源地（5）容量（6）包装（7）其他（请注明：____________________）7. 您一般选择哪些饮用水品牌？（可多选）（1）康师傅（2）农夫山泉（3）雀巢（4）怡宝（5）百岁山（6）其他（请注明：____________________）8. 您选择该品牌的主要因素是？（可多选）（1）口感（2）品牌知名度（3）水质（4）价格（5）广告宣传（6）其他（请注明：____________________）三、饮用水购买渠道与满意度9. 您一般在哪些地方购买饮用水？（可多选）（1）超市（2）便利店（3）网上购物（4）其他（请注明：____________________）10. 您对您购买的饮用水了解多少？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解11. 您对目前饮用水市场有何建议和看法？__________________________12. 您对饮用水广告中的特效有什么看法？（1）非常信任（2）比较信任（3）一般（4）不太信任（5）完全不相信四、饮用水安全意识13. 您认为以下哪些途径的广告对您最有影响？（可多选）（1）电视广告（2）网络广告（3）报纸广告（4）户外广告（5）其他（请注明：____________________）14. 您是否了解饮用水安全知识？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解15. 您认为以下哪些因素对饮用水安全最重要？（可多选）（1）水源地（2）水质检测（3）生产过程（4）储存运输（5）其他（请注明：____________________）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
家乡水源调查问卷模板
尊敬的家乡居民：您好！为了全面了解家乡的水源状况，提高水资源管理水平，保障人民群众饮水安全，我们特开展此次家乡水源调查。
您的宝贵意见将对家乡的水资源保护工作起到重要指导作用。
请您在百忙之中抽出宝贵时间，协助我们完成以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在地区：______________________4. 您所在的村庄/社区：______________________二、水源状况5. 您所在地区的主要水源类型：（1）地下水（2）地表水（3）混合水源（4）其他6. 您认为家乡水源质量总体如何？（1）很好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差7. 您所在地区的水源污染情况：（1）严重污染（2）较重污染（3）轻微污染（4）无污染8. 您认为造成水源污染的主要原因有哪些？（可多选）（1）工业废水排放（2）农业面源污染（3）生活污水排放（4）其他（请说明：____________________）9. 您所在地区的饮用水是否达标？（1）完全达标（2）基本达标（3）不达标10. 您认为家乡水源存在哪些潜在风险？（可多选）（1）水源枯竭（2）水质恶化（3）生态破坏（4）其他（请说明：____________________）三、水资源管理11. 您所在地区的水资源管理制度完善吗？（1）非常完善（2）较完善（3）一般（4）不完善12. 您认为水资源管理存在哪些问题？（可多选）（1）水资源分配不均（2）水资源利用效率低（3）水资源保护意识不足（4）其他（请说明：____________________）13. 您认为以下哪些措施可以有效保护家乡水源？（可多选）（1）加强水资源管理（2）加大环保力度（3）推广节水技术（4）加强法律法规宣传（5）其他（请说明：____________________）四、其他14. 您对家乡水源保护有何建议？______________________15. 您认为家乡水源保护工作应如何加强？______________________感谢您的参与！您的意见将对我们改进工作具有重要意义。
饮用水安全调查问卷(2)
扬子沃特净化设备有限公司饮用水安全调查问卷1、您家庭日常用水的主要来源是？a、自来水b、纯净水c、河水井水d、桶装水2 、您认为当地的水污染现状怎么样？a、严重b、一般c、良好3 、您认为造成水污染的主要问题是什么？a、生活污水污染b、工业废水污染c、农田排水污染4 、您认为您日常所饮用的自来水安全吗？a、安全b、不安全c、不知道5、您觉得城市管网的污染对您的生活影响程度怎样？a、很大影响b、一般c、几乎没影响6 、您对国家现行的饮用水水质标准了解吗？a、了解b、不了解c、略知7 、您认为自来水管道的水烧开了喝就是安全的吗？a、安全b、不安全，有重金属等c、无所谓8 、您知道一桶“桶装水”放置多久会引起细菌大量超标吗？a、72 小时b、3-5 天c、5-7 天d、不知道9 、您的家庭每年在饮用水方面所花的费用是多少？a、300 元以下b、300 元—1000 元c、1000 元—3000 元d、3000 元以上10 、您会定期请专业人士对饮水机进行清洁吗？a、一个月b、三个月c、六个月d、从来没想过11 、您知道什么样的饮水设备更有利于您和您家人的健康吗？a、纯净水机b、臭氧水机c、离子水机d、活性直饮水机12 、您有想过购买家庭净水设备来解决吗？a、有b、没有c、原来就有d、正准备换新的为保证此次饮水安全调查工作在__________________圆满完成，得到了安徽扬子沃特净化设备有限公司的大力支持，具体负责本次活动的组织、协调、实施工作。
凡认真配合此次活动问卷调查的确认申领并签字后，均有机会免费获得扬子“体验净水水嘴”一个。
被调查人相关信息：姓名：____________年龄：____________联系电话：___________________________ 住址：_______________________________________________________________________日期2012年_______月________日。
安全饮水维修养护项目满意度调查问卷范本
平安饮水维修养护工程满意度调查问卷
一般满意及以上占比：%调查地点：市县（区）乡（镇）村调查时间：调查员：
调查对象姓名：手机：
调查对象：
□A县级及以上工作人员口B乡镇工作人员口C村委会工作人员口I）受益区村民E工程实施单位口F其他
一、您对当地有关农村饮水工程维修养护事项和政策实施的满意程度（）
A.很满意
B.满意
C. 一般满意
D.不满意
E.很不满意二、您对当地饮水工程维修养护停止供水告知方式的满意程度（）
A.很满意
B.满意
C. 一般满意
D.不满意
E.很不满意三、您对当地供水工程供水水质的满意程度（）
A.很满意
B.满意
C. 一般满意
D.不满意
E.很不满意四、您对当地饮水工程维修养护断水时间段安排的满意程度（）
A.很满意
B.满意
C. 一般满意
D.不满意
E.很不满意五、您对当地饮水工程供水稳定性的满意程度（）
A.很满意
B.满意
C. 一般满意
D.不满意
E.很不满意您对平安饮水工程维修养护工程工作不满意的原因及相关意见和建议:。
农村饮水安全服务群众满意度调查问卷
农村饮水安全服务群众满意度调查问卷尊敬的参与者，您好！我们正在进行一项关于农村饮水安全服务满意度的调查。
您的宝贵意见对于改善饮水安全服务的质量和效果至关重要。
请您在参与问卷之前仔细阅读以下说明：1. 本问卷旨在了解您对农村饮水安全服务的满意度和需求，并帮助我们改进服务品质，提高群众满意度。
2. 问卷填写完全匿名，不记名，您的个人信息将被严格保密。
3. 请您根据您在过去一年内对农村饮水安全服务的体验及感受，如实回答以下问题。
简要信息1. 您的性别：（请在括号中选择一个选项）- 男- 女2. 您的年龄：（请在括号中选择一个选项）- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上问卷调查请您根据以下问题选择最符合您实际情况的答案：1. 您对农村饮水安全服务的满意度如何？（请在括号中选择一个选项）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2. 您认为农村饮水安全服务在以下哪方面需要改进？（请在括号中选择一个或多个选项）- 提高水质检测频率- 提供更全面的饮水安全知识宣传- 加强对水源保护的监管措施- 提高饮水设施的维护和管理水平- 提供更快速、高效的服务响应3. 您对农村饮水安全服务的意见和建议是什么？请简要描述。
（请在括号内填写您的建议）4. 您是否知道如何举报农村饮水安全问题并寻求帮助？（请在括号中选择一个选项）- 是- 否如果您有其他意见，欢迎在下面空白区域继续补充。
---感谢您参与本次问卷调查！您的意见对我们的工作至关重要。
如有任何疑问或需要帮助，请联系我们。
最后，请您注意无法编辑已提交的问卷调查内容，请您在提交前仔细确认。
谢谢！日期：[填写日期]签名：[自由填写]---*注意：本问卷由农村饮水安全管理委员会发起，旨在了解群众对农村饮水安全服务的满意度。
请如实填写，不实信息将对调查结果造成影响。
感谢您的理解和配合。
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关于农村接入自来水的问卷调查
关于农村接入自来水的问卷调查感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！1、您的常住地：【填空题】省份城市区/县2、您对当地自来水服务的满意程度是：【打分题】(请填1-5数字打分)1分为非常不满意,5分为非常满意, 您的评分是 ____分3、您使用本地自来水的时间有多长？【单选题】○ A 不足5年○ B 5—10年○ C 10—20年○ D 20年以上4、您对此前使用自来水的总体评价是：【单选题】○ A 很满意10分好评○ B 满意8分好评○ C 还行吧6分中评○ D 不满意给差评5、对于使用自来水，您最看重的是：【单选题】○ A 安全卫生○ B 方便省事○ C 服务质量○ D 经济合理6、对于改进自来水管理，您认为最需要解决的问题是：【单选题】○ A 水质全面达标○ B 供水质量（水量、水压、连续性）保证○ C 维修及时到位○ D 服务收费合理7、在您家庭的日常支出中，水费支出的负担如何？【单选题】○ A 占比很小完全能承受○ B 占比小能承受○ C 占比中等勉强能承受○ D 占比大不能承受8、根据国家统计数据分析，近20年物价上涨幅度较大，仅水电燃料类居民消费价格指数就上涨了近90%。
若调整水价，您认为最多涨价多少是可以承受的？【单选题】○ A 每吨2元○ B 每吨1.5元○ C 每吨1.0元○ D 涨1分也不行9、对于乡镇水厂统一规范管理，统一水价，您的看法是：【单选题】○ A 完全合理支持○ B 理解支持○ C 可以有差别但不应太大○ D 严格按成本核算，有高有低正常10、根据国家《价格法》《重庆市村镇供水条例》等法律法规和《重庆市定价目录》，乡镇自来水价格由政府定价，严格按成本监审、价格听证、政府决策等程序开展调价工作，保护消费者合法权益。
对于本次政府定价，您的看法是：【单选题】○ A 保护群众利益，积极配合支持○ B 政府依法定价，应该理解支持○ C 咱平头百姓能怎样，照价交钱呗○ D 服务要好，价不能涨11、在供用水过程中发生矛盾纠纷或遇到困难时，您一般采取什么方式寻求解决？【单选题】○ A 打电话、上网、写信○ B 上门找领导○ C 集中上访○ D 其他12、如果您还有其他想反馈的情况，欢迎在此留言：【填空题】（选填）________________________。
居民用户供水满意度调查问卷(模板)
附录 C 居民用户供水满意度调查问卷（模板） _ NO.尊敬的用户，为进一步改进供水服务质量，我们正在进行服务满意度问卷调查，希望得到您的配合，请您谈谈对自来水的评价，并请提出宝贵意见。
1、您对水压的大小是否满意，感觉水压是否足够？□非常满意□满意□不满意□非常不满意2、您对自来水水压的稳定性是否满意，水压是否存在有时大有时小的问题？□非常满意□满意□不满意□非常不满意3、对自来水水质是否满意，是否出现自来水有颜色、浑浊有杂质、有异味的情况？□非常满意□满意□不满意□非常不满意4、您家中近一年来是否有过停水，您对停水前的通知工作是否满意，如停水前是否提前通过小区告示或网络、电视媒体、微信公众号等途径收到通知？□非常满意□满意□不满意□非常不满意5、您对目前的水费查询与缴费的便利性是否感到满意？□非常满意□满意□不满意□非常不满意6、如果您的查表/ 计量方式是机械水表并由抄表员超表/ 居民自报数，您对抄表员的服务态度、抄表提前告知工作是否满意？如果您的查表/ 计量方式是智能表计量，您对智能表计量的准确性是否满意？□非常满意□满意□不满意□非常不满意7、您在办理自来水业务、咨询与投诉过程中，对服务人员的服务态度是否满意？□非常满意□满意□不满意□非常不满意8、您是否去过本地区自来水公司的服务大厅，对服务大厅的硬件环境和便民措施（签字笔、老花镜等）、职工的规范着装是否满意？□非常满意□满意□不满意□非常不满意9、您对自来水水质信息公开工作是否满意，是否有渠道可以了解自来水水质，这些渠道包括上网、热线电话、营业厅、微信公众号、居住小区或其他公共场所公告牌等？□非常满意□满意□不满意□非常不满意10、您对监督投诉途径（如公布监督投诉电话或意见箱、网站、微信等）是否满、、八r意？□非常满意□满意□不满意□非常不满意11、您在投诉后对解决问题的效率和结果是否满意，如投诉在 5 个工作日内有无得到满意的答复？□非常满意□满意□不满意□非常不满意12、您是否遇见过用水故障、自来水管道爆裂等突发事故，您对处理的及时性和效果是否满意？□非常满意□满意□不满意□非常不满意13、如果您使用的自来水为二次供水设施提供，您对水质情况是否满意，近一年来自来水口感有无异常情况，是否出现有颜色、浑浊有杂质的情况？□非常满意□满意□不满意□非常不满意14、如果您使用的自来水为二次供水设施提供，您对水压是否满意？□非常满意□满意□不满意□非常不满意15、如果您使用的自来水为二次供水设施提供，您对二次供水设施管理是否满意，如二次供水管理单位（供水公司、小区物业等）在您居住小区内设有二次供水信息公示栏，公示二次供水设施定期清洗消毒、水质监测情况、停水及其他二次供水设施的相关信息？□非常满意□满意□不满意□非常不满意说明：1、在正式开始填写调查问卷前，请确认调查对象为连续居住 6 个月以上的常住居民；2、第13、14、15 题为二次供水用户填写；3、选定答案后在□中打"，未做选择或做多个选择的为无效调查结果。
农村饮水问题调查问卷
农村饮水问题调查问卷尊敬的受访者：水是生命之源，农村饮水安全问题是新农村建设的重点问题，也是构建和谐社会的重要着力点。
为了及时、准确、全面的了解当前农村饮水的具体情况，我们精心组织了此次问卷调查，调查采取无记名方式，调查数据只做研究之用。
请您根据自己的真实状况在您选择的答案前划“√”，多谢合作。
一. 基本情况：1．您家庭所在的省（自治区/直辖市）是___________，您的性别是______，家庭人口是人，2. 您的年龄是：（1）20岁以下 (2)21——30岁(3)31—40岁(4)41——50岁(5)51—60岁或以上3．您目前受教育的程度是：（6）小学程度以下（7）小学（8）初中（9）高中（10）中专（11）大专（12）大专以上二. 调查内容1. 您家饮水主要来源于：A 地下水B 河水C 水库D其他2. 您家饮用水的主要取水方式：A 压水井B 挑水吃C 自来水D 其他3. 您家解决饮水所需的资金：A 完全自筹资金B 国家（集体）补贴一部分，自己筹一部分C 全由国家（集体）解决D 其他4. 您家饮水水质：A 水质检验每年进行B 水质检验多年进行一次C 水质检验从没进行D 水质出现问题时才检验5. 您家饮用水的口感：A 没有味道B有苦咸味 C 味道甘甜 D 虽不苦咸但有不好的味道6. 您家饮水水源附近有无污染源：A 有（其污染源主要是：A 附近有化工企业B 农药残留C 生活垃圾D家畜饲养场）B没有8. 您家所在地区的供水方式是（）A 自家为主的分散供水B 集中供水C 其他9.您家饮水需要付费否：A 要付费（您对水价满意度：A 偏高B 合适C 偏低）B 不付费10. 您觉得取水方便程度是：A 非常方便B 比较方便C 不方便D 很不方便11. 您觉得饮水量供应充裕度：A 完全可满足正常年份饮水需要B 勉强满足正常年份饮水需要C 不能满足正常年份饮水需要12. 您认为饮水问题是否紧迫：A 非常紧迫，需要解决B 不紧迫，不需要解决13. 您希望通过何种方式解决饮水问题：A 修建饮水工程B 通过单户蓄水设施建设C 自来水进村入户D 其他14. 您认为目前农村饮水困难的主要表现是：A 干旱导致水源枯竭B 工业污染水质恶化C 过度开发地下水，导致水位下降D 天然水资源丰富但蓄水、供水设施不足E 其他____________15. 您认为目前农村饮水困难的主要原因是：A 政府投入资金不足B 政府投入很大，但监管不力C 供水机制单一，没有引进多元供给主体，缺乏竞争D 饮水工程处在有建无管的局面，设施浪费破坏严重E 其他____________。
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问卷编号: 调研员:
您好!为了及时、准确、全面的了解当前农村饮水的具体情况,我们精心组织了此次问卷调查,调查采取无记名方式,调查数据只做参考之用,谢谢您的合作。
*1.您的性别:
男女
*2.您的年龄:
20岁及以下20~30岁31~40岁41~50岁50岁以上
3.您的居住地属于哪个村
*4.您家庭人口:
3人及以下4人5人6人及以上
*5.您家庭饮水主要来源于:
地下水地表水(河、湖、江、溪水等)
自来水其他
*6.您的家庭饮用水资金:
不需要花钱完全自费国家或集体补贴一部分其他
*7.您家庭饮用水的口感:
没有味道有苦咸味味道甘甜虽不苦咸但有不好的味
*8.您觉得家庭饮水量供应充足吗:
完全可以满足正常年份饮水需要勉强满足正常年份饮水需要不能满足正常年份饮水需要*9.您认为目前农村饮水困难的主要表现是:
干旱导致水源枯竭浇菜地灌溉导致水量
紧张过度开发地下水,导致水天然水资源丰富但蓄水位下降
*10.您对目前的饮水水质是否满意:
非常满意满意一般满意不满意非常不满意
*11.您对目前饮用水水价是否满意:
非常满意满意一般满意不满意非常不满意
*12.您对目前的供水服务是否满意:
非常满意满意一般满意不满意非常不满意13.您对农村饮水如有宝贵意见和建议,请填写(可附纸说明):
供水设施不足。