肠梗阻 病历模板
小儿肠梗阻病历
小儿肠梗阻病历
一、患者基本信息
患者姓名：XX
性别：男/女
年龄：X岁
就诊时间：XXXX年XX月XX日
二二、病史记录
询问家长，了解患儿既往是否有肠梗阻或腹部手术史，是否有先天性肠道畸形或其他腹部疾病。
记录患儿近期是否有感染、饮食不当或服药不当等可能导致肠梗阻的诱因。
三、症状描述
患儿的主要症状包括腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排便排气。
详细记录患儿腹痛的性质、呕吐物的性质和量、腹胀的程度以及是否有发热、脱水等表现。
四、体格检查
观察患儿的精神状态、皮肤弹性和湿度，检查腹部是否有压痛、反跳痛和腹肌紧张。
检查肠鸣音是否减弱或消失。
测量患儿的生命体征，如体温、心率和呼吸。
五、辅助检查
根据病情需要进行必要的辅助检查，如腹部X线平片、腹部超声或CT等，以帮助明确诊断和评估病情严重程度。
六、诊断结论
根据患儿的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为肠梗阻。
具体诊断为：XX引起的肠梗阻（如机械性肠梗阻、动力性肠梗阻或血运性肠梗阻）。
七、治疗计划
保守治疗：对于轻度肠梗阻，可采用禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡等保守治疗措施。
手术治疗：对于严重的肠梗阻或保守治疗无效的患儿，需及时采取手术治疗。
根据具体情况选择合适的手术方式，如肠粘连松解、肠扭转复位或肠切除吻合等。
八、注意事项
在治疗过程中，密切观察患儿的症状和体征变化，及时调整治疗方案。
注意患儿的营养状况，及时补充所需的营养物质。
预防感染，遵循医生的建议进行抗感染治疗。
肠梗阻的病历书写范文
肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如工人、农民等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
肚子痛得要命，还胀得像个皮球，好几天都没放屁、拉屎啦，就这么难受地熬了[具体时长，如3天]。
三、现病史。
而且肚子开始胀起来了，那感觉就像有人在往肚子里吹气，一会儿比一会儿大。
从发病到现在，肛门就像被堵住了一样，屁都没放过一个，更别说大便了。
患者这几天是吃也吃不下，一吃东西肚子就更难受，感觉胃里的东西都下不去，就在那儿堵着，还老是恶心，吐了[具体次数]次，吐出来的东西都是吃进去没消化的食物，还有些黄绿色的苦水（胆汁）。
患者自己也想办法了，吃了点健胃消食片（或者其他自己尝试的药物或土方法），可是一点用都没有，这才着急忙慌地来到咱们医院。
四、既往史。
以前身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。
[如果有慢性病等情况要详细说明，如患过高血压多少年，一直在吃什么药控制等]从来没有做过腹部的手术，也没有得过肠道方面的疾病，像肠结核、克罗恩病啥的，听都没听说过。
不过患者说自己平时吃饭不太规律，有时候忙起来一天就吃一顿饭，而且特别爱吃那些辛辣刺激的食物，像辣椒就没断过。
五、个人史。
患者出生并一直生活在[出生地]，也没去过什么特别的地方。
不抽烟，但是爱喝酒，每天都得来上几杯，白酒居多，每次能喝个[具体酒量，如二两左右]。
结婚[具体时长]了，有[具体子女数量]个孩子，家庭关系和睦。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的疾病。
父母都是因为年纪大了，正常的身体器官衰退去世的，和这个肠梗阻没有半毛钱关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来特别难受，躺在病床上皱着眉头，脸色有点苍白，还冒冷汗呢。
神志倒是清楚的，就是被这肚子的毛病折腾得没什么精神。
体温是[具体体温值]，血压[具体血压值]，心率[具体心率值]，呼吸[具体呼吸值]。
肠梗阻的病历书写范文
肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。
一、基本信息。
姓名：王大力。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：出租车司机。
住址：[具体住址]联系方式：138xxxxxxxx。
入院日期：[具体日期]二、主诉。
肚子痛得要命，还胀得像个气球，好几天没放屁、拉屎了。
三、现病史。
王大哥呢，是个勤劳的出租车司机。
大概从3天前开始啊，就觉得肚子有点不太舒服，隐隐地疼。
他一开始没当回事儿，寻思着可能是吃坏肚子了，就自己在家吃了点健胃消食片。
这药可没起啥作用。
那肚子的疼痛啊，是越来越厉害，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢一样。
而且啊，肚子胀得特别大，感觉就像有人在里面吹气似的，肚皮都快被撑破了。
这几天呢，他就盼着能放个屁或者拉个粑粑，让肚子舒坦舒坦，可这屁和屎就像跟他捉迷藏一样，怎么都不出来。
这期间呢，他还恶心，时不时就想呕吐，吐出来的都是一些吃进去还没消化的东西，那味道可难闻了。
吃啥东西都没胃口，看见饭就发愁，勉强吃点下去，没过多久就又吐出来了。
今天实在是受不了了，就被家人送到咱们医院来了。
四、既往史。
这王大哥身体以前还算不错，就是平时吃饭不太规律。
开出租车嘛，有时候忙起来就随便对付一口，经常是早餐不吃，午餐吃很晚，晚餐又吃得很饱。
没有什么高血压、糖尿病这些慢性病。
不过呢，小时候得过一次阑尾炎，做过阑尾切除手术，手术挺顺利的，术后恢复得也还可以。
五、个人史。
他烟瘾可不小，一天得抽一包烟呢。
酒也喝，不过不是那种酗酒的人，偶尔和朋友聚聚的时候会喝上几杯。
平时也没什么特殊的爱好，就是喜欢看看电视，休息的时候就瘫在沙发上看电视。
六、家族史。
家里人身体都还可以，父母都健在，没有什么遗传性疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：37.5℃，有点低热，整个人看起来没什么精神，就像霜打的茄子一样。
血压：120/80 mmHg，还算正常。
心率：90次/分，稍微有点快，可能是被这肚子疼给吓的。
呼吸：20次/分。
2. 腹部检查。
视诊：哇，那肚子真的是鼓鼓的，像个大皮球。
肠梗阻入院记录模板范文
肠梗阻入院记录模板范文# 肠梗阻入院记录。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。
肚子痛、胀得厉害，还拉不出粑粑、吐了好多次，[具体时长]了。
三、现病史。
患者在入院前[具体时长]呢，就开始觉得肚子不太对劲了。
最开始是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在肚子里捣乱似的，也没太当回事儿。
可是啊，这肚子的疼痛就像被点燃的小火苗一样，越来越旺，慢慢地变成了一阵一阵的绞痛，那疼起来的时候啊，就感觉肚子里像是在打架，绞成了一团。
伴随着这肚子疼呢，肚子也开始胀起来了，就像被人偷偷地吹了好多气进去，越来越鼓，感觉都快变成一个大气球了。
这还不算完，想拉粑粑吧，那是费了好大的劲儿也拉不出来，就像有个小塞子把肛门给堵住了一样。
而且啊，这胃里也开始翻江倒海的，不停地呕吐。
吐出来的东西最开始还有些没消化的食物，到后来就只剩下一些黄绿色的苦水了，那味道可难闻了，感觉把胆汁都要吐出来了。
这期间呢，患者自己也想了些办法，比如喝了点热水啊，揉了揉肚子啊，可是都没什么效果，这症状是越来越严重，实在是扛不住了，就赶紧来咱们医院了。
从发病到现在，患者也没什么胃口，吃啥吐啥，整个人都没什么精神了。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，就是偶尔会感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
3. 也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮摔破了头，缝了几针，不过那都是好多年前的事儿了。
4. 没有药物过敏史，平常也不怎么吃药，就是感冒的时候吃点感冒药。
五、个人史。
1. 患者出生在[出生地]，一直在那儿长大，后来因为工作才来到咱们这儿。
2. 生活习惯还算规律，每天大概[具体睡眠时间]睡觉，[起床时间]起床。
3. 不抽烟，偶尔会喝点酒，但是喝得也不多，就是朋友聚会的时候才会喝上一两杯。
不完全性肠梗阻大病历
XXX新型农村合作医疗专用住院病历门诊号：医疗机构名称：XXX 住院号：科别：内病房：床号：合作医疗号：现病史：3天前患者因饮食不节出现上腹部疼痛不适，阵发性发作，偶有恶心，于当地卫生室予以输液及口服药物治疗；症状无明显缓解。
今晨2时左右，下腹部疼痛突然加重，阵发性绞痛，伴腹胀、恶心、无呕吐，坚持3小时后，症状无明显缓解，疼痛进一步加剧，持续性，腹胀明显，遂急来院。
发病来头晕、乏力，无明显发热，未呕吐，无头疼、无明显心悸、胸闷、呼吸困难，小便一次，早晨腹痛后大便一次，量少、质干。
既往史：平素体质一般，无外伤及手术史，无输血及献血史，否认乙肝结核等传染病史。
个人史：生于本地农村，否认外地长期居留史，家庭居住条件一般，无烟酒嗜好。
家族史：无家族类似病史，否认家族性遗传病史。
体格检查T:36.3℃P:81次/分R:18次∕分BP:110∕70mmHg神志清，精神差，营养一般，形体消瘦，扶入病房，检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出、斜视、震颤，睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无异常分泌物。
口唇轻度苍白无发绀，咽腔无充血，扁桃体不大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。
胸廓稍膨隆，双侧呼吸动度一致，两肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹部胀满，脐部周围胀满明显，无腹壁静脉曲张，未可见肠型及胃肠蠕动波。
全腹部压痛存在，下腹部两侧压痛明显，反跳痛存在，墨菲征（-）。
肝脾肋缘下未触及明显肿大，无移动性浊音。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音弱，未闻及气过水声及金属音。
脊柱四肢正常无畸形，生理弯曲存在，双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及诊断仪器检查血RT：WBC：11.3×10﹡9∕L RBC：4.64×10﹡12∕L Hb：87g∕L Plat：281×10﹡9∕LECG：T波低平。
肠梗阻大病历书写范文
肠梗阻大病历书写范文# 肠梗阻大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（关系）二、主诉。
肚子疼、胀，还拉不出屎、也不放屁，已经有[X]天了。
三、现病史。
这[X]天前啊，患者也没吃啥特别的东西，就和平常一样吃饭。
突然呢，肚子就开始隐隐作痛，就像有个小坏蛋在肚子里捣乱似的。
刚开始啊，患者以为是吃坏肚子了，就没太在意，寻思着过会儿就好了。
可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越厉害，而且肚子开始发胀，就像吹气球一样，一点一点地鼓起来了。
患者想上厕所拉个屎，觉得可能拉出来就舒服了，可跑到厕所蹲了半天，啥也拉不出来，就跟那个下水道被堵住了一样。
而且啊，连屁都放不出来，这肚子里的气就这么憋着，可难受了。
患者这时候有点害怕了，就吃了点家里常备的治肚子疼的药，可是一点用都没有。
这几天啊，患者吃不下东西，吃一点就觉得肚子更胀得难受。
呕吐过[X]次，吐出来的都是一些吃进去还没消化的东西，那味道可难闻了。
这肚子胀、疼得呀，晚上都睡不好觉，翻来覆去的，整个人都没精神了，感觉就像被抽干了力气一样。
实在没办法了，就来咱们医院看病了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没生过什么大病。
就是小时候得过几次感冒，吃点药就好了。
也没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。
没有做过什么手术，不过对青霉素有点过敏，上次打针的时候，身上起了好多小红点，还痒痒的，可把患者吓坏了。
五、系统回顾。
1. 呼吸系统：平常也不咳嗽，没有咳痰，没有气喘的情况，就这次生病之前呼吸一直都很正常，就像平静的湖水一样，没有什么波澜。
2. 循环系统：心脏也没啥毛病，没有心慌、胸闷的感觉，平时活动啥的也不受限，爬楼梯都不带喘气的。
4. 泌尿系统：排尿一直都很正常，没有尿频、尿急、尿痛的情况，就像顺畅的小溪流一样，没有堵塞。
肠梗阻大病历书写范文
肠梗阻大病历书写范文# 肠梗阻大病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[具体工作]7. 住址：[详细地址]8. 联系电话：[电话号码]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：患者本人/家属（关系：[具体关系]）二、主诉。
肚子痛、胀得厉害，还吐，好几天没拉大便、放屁了。
三、现病史。
紧接着，肚子就开始胀起来了，就像个气球似的，鼓鼓的。
这时候就开始呕吐了，吐出来的东西一开始还有点像吃进去的饭菜，到后来就变成那种黄绿色的苦水了，吐得人都没力气了。
最奇怪的是，好几天了，想上厕所拉大便，可是怎么努力都拉不出来，也没有放屁。
这可把患者急坏了，自己也吃了点助消化的药，什么健胃消食片之类的，可一点用都没有。
没办法，就赶紧来咱们医院了。
从发病到现在，患者也没什么胃口，吃啥都觉得恶心，整个人精神状态也很差，感觉就像霜打的茄子——蔫了。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，在医院缝过几针，这都多少年的事儿了。
3. 没有药物过敏史，什么青霉素啊、头孢啊，都用过，没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划都完成了，从小到大没落下过。
五、个人史。
1. 患者出生在[出生地]，在那儿长大的。
生活习惯还算健康，不抽烟，偶尔喝点小酒，也就朋友聚会的时候喝一两杯。
2. 饮食方面，平时比较喜欢吃肉类，像红烧肉、炖排骨之类的，蔬菜水果吃得相对少一些。
3. 工作环境也还不错，没有接触什么有毒有害的物质。
平时运动比较少，上班就是坐在办公室里，下班回家就躺着看手机，典型的“懒虫”生活。
六、婚育史。
已婚，结婚[X]年了。
有[X]个孩子，孩子都很健康。
妻子/丈夫身体也不错。
电子病历模板-肠梗阻
病历续页姓名：科别：儿外科床号：住院号：ID号：入院记录姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采取日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病情陈述者：主诉：腹痛伴停止排气排便天现病史：缘于天前患儿无明显诱因出现腹部疼痛，以部位为重。
持续性疼痛，阵发性加重。
停止自肛门排气排便，伴恶心，呕吐次，非喷射性呕吐，呕吐物为。
未发烧，无尿路刺激症。
未经治疗，来我院门诊，拍片示“肠梗阻”，门诊收入院。
过去史：平素体健，无肝炎，结核等传染病史，无手术，外伤史。
无药物过敏史。
个人史：足月顺产，生于原籍，各期发育均正常。
按期预防接种。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：体温：℃，脉搏次/分，血压： Kpa, 发育正常，第 1 页病历续页姓名：科别：儿外科床号：住院号：ID号：营养良好，神清语明，查体合作。
全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头无畸型，双瞳孔等大正圆，对光反射迅速。
鼻及外耳道无异常分泌物，口唇无发绀。
颈软，气管无异常分泌物。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区未见异常隆起，心浊音界正常。
心率次/分，心音纯，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部情况见专科情况。
脊柱四肢无畸形，生理发射正常，病理发射未引出。
专科情况：腹部膨隆，未见肠形及蠕动波。
肝脾肋下未触及，压痛，反跳痛，肌紧张。
全腹未触及包块。
移动性浊音性。
肠鸣音次/分。
辅助检查：诊断：肠梗阻医师:1999年月日时分第 2 页。
肠梗阻病历模版
肠梗阻病历模版
患者姓名，张三。
性别，男。
年龄，50岁。
主诉，腹痛、腹胀、呕吐。
入院时间，2022年10月1日。
现病史，患者张三因腹痛、腹胀、呕吐等症状于10月1日入院就诊。
患者病
程1天，于昨日下午开始出现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有腹胀感，于晚上开始出现呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁。
患者未排便，未排气。
无发热，无恶心，无腹泻。
既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史，
无其他特殊疾病史。
个人史，患者平时饮食规律，无特殊饮食偏好。
无过敏史，无吸烟、饮酒等不
良习惯。
家族史，患者父母均无特殊疾病史，兄弟姐妹无类似疾病史。
体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，心率80次/分，血压140/90mmHg，呼吸20次/分。
腹部平坦，上腹部压痛明显，未见包块，肠鸣
音减弱。
实验室检查，血常规、血生化、电解质、凝血功能等指标均在正常范围内。
影像学检查，腹部CT示，小肠扩张，肠腔内积液，结肠内积气，考虑为机械
性肠梗阻。
初步诊断，机械性肠梗阻。
治疗方案，患者予以禁食、胃肠减压、静脉输液补液等对症处理，观察病情变化。
如病情持续加重，需考虑行手术治疗。
患者目前病情稳定，正在接受治疗并观察中。
希望患者能够配合医生的治疗，尽快康复。
肠梗阻-完整病历
入院记录姓名：侯向前单位：无性别：男性住址：XX市XX区XX路103号年龄：65岁入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：已婚记录时间：2016-12-5 17：00民族：汉族病史陈述者：患者及家属-职业：无可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹***********主诉：腹痛、腹胀伴呕吐13小时。
现病史：患者自诉于13小时前无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性胀痛，无放射性及刀割样疼痛，伴恶心、呕吐3次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物及胃液，每次量约50ml，无咖啡样物，无畏寒、发热，无腹泻，无尿痛、解肉眼血尿；发病后在家口服草药治疗，具体不详，但患者腹痛、腹胀无缓解，于今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊医师行腹部正位片检查后，拟“肠梗阻”收入我科。
发病以来患者精神一般，食欲、睡眠欠佳，小便正常，解1次黄色成形便，量约20 g，无粘液脓血便。
既往史：患者于2013年在当地医院行胃穿孔修补术。
否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：2013年腹痛、腹胀史。
无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
肠梗阻手术整套病历资料
**主治医师查房：患者中年男性，因腹部阵发性绞痛1天，持续性疼痛4小时，
3. 腹部X线可见腹腔内有多个液气面，呈阶梯状，液面直径最大约5厘米。
4Байду номын сангаас心电图未发现异常。
5.腹部B超显示肠间可见液性暗区。
入院诊断：粘连性绞窄性肠梗阻
记录人：*** 手签：
日期：2012年11月17日12:50
******县人民医院
住院病历（续页）
病区外科病房4床号7住院号20120169
2012-11-15-12:50AM 首次病程记录
显腹膜刺激征，可依据B超检查进行鉴别诊断。
诊疗计划：
1.外科护理常规，胃肠减压，二级护理；
2.向家属交代病情及注意事项；
3.胃肠减压、抗炎、抗休克及纠正水电解质紊乱等对症处理；
4.嘱患者卧床休息，禁食水；
5.积极完善相关检查；
6. 向上级医师汇报病情，急诊行剖腹探查手术治疗。
经治医师： *** 手签：
重。最主要的症状是突发性腹痛，非常强烈，呈刀割样，从上腹部很快波及全腹，体检全
腹板状硬，一般腹部无包块，腹穿可抽出胃内容物或混浊样胃肠液。腹部X线透视可见膈
下游离气体，可协助诊断。
******县人民医院
病程记录
病区外科病房4床号7住院号20120169
2.急性胰腺炎常有胆道系统病史或暴饮暴食病史，主要症状是腹痛较为剧烈，以上
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹部膨隆，右中腹部可见肠型，全腹压痛，并有肌紧张及反跳痛。肝浊
音界位于右锁骨中线第5肋间。移动性浊音可疑阳性。肠鸣音减弱，直肠指诊未发现异
常。
肠梗阻-详细病历
肠梗阻-详细病历患者：张三，男性，50岁主诉：腹部胀痛、呕吐、便秘已达3天。
现病史：患者三天前开始感到腹部胀痛，稍作休息后疼痛缓解，当时没有重视。
第二天患者开始出现恶心、呕吐症状，还伴随有轻度发热和嗜睡。
患者口服了一些家庭常备药未见好转。
第三天，患者开始出现便秘，腹痛加重，呕吐饮食物后胃灼痛，伴有腹胀及呃逆。
患者的妻子强烈建议到医院就诊。
患者意识不清，需要家属协助住院。
既往史：患者(h/o)：无。
个人史:饮食：无特殊要求，爱好甜食。
吸烟：20支/天，已吸30年。
饮酒：每天50克白酒，已饮20年。
家族史：无特殊要求。
体格检查：GCS评分：E4V3M5, 血压120/70mmHg, 心率78次每分钟。
腹部触诊：腹部轻度胀大，腹壁紧张，轻度压痛，肠鸣音高频、响亮；叩痛阴性。
直肠指检：肛门闭合良好，直肠内空气量较大，触及有限的粪块。
心肺听诊：Lung field呼吸音清晰，无罗音；心脏听诊S1S2正常，无杂音。
辅助检查：血常规：白细胞计数(WBC) 15.0×10^9/L，中性粒细胞比例(N%) 92.6％。
血生化:血清钾离子（K+）3.1 mmol/L，血清钠离子（Na+）140.0 mmol/L，血清钙离子（Ca++）2.2 mmol/L, 总蛋白（TP）63g/L, 白蛋白（ALB）36g/L。
尿常规：蛋白（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），白细胞（+），红细胞（+），上皮细胞阴性。
血气分析：pH 7.35, pCO2 35mmHg, HCO3- 20.9 mmol/L, 三重碱缺失(-2.2mmol/L)。
处理：根据病情和检查结果，考虑为患者在拟定的治疗方案中增加钾离子补充和静脉输液，并采取对症治疗，如胃肠减压、卡马西平等。
随着治疗的进展，观察患者的临床反应，并随时调整治疗方案。
建议从医院调配高营养液进行补充以消除患者的失水失营养的症状。
如有需要，可通过检查结果进行手术干预。
医嘱：1. 去医院就诊，详细检查。
肠梗阻 病历模板
中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中，体态自如。
发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。
舌红，苔薄黄，脉弦。
本病因患者胃肠湿热郁结，加之饮食不当，以致脾胃损伤，湿热之邪内生，致肠道功能失调，传化不利，腑气不通，糟粕积滞，故发为本病。
气机痞塞，胃肠升降失和，不通则痛，故见腹痛腹胀，胃气上逆，故伴恶心欲呕。
舌红，苔薄黄，脉弦，四诊合参，故本病诊为关格，证为湿热蕴结。
中医鉴别诊断：1、胃痛：疼痛部位在上腹，局部压痛，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。
主要于胃脘部。
2、卒腹痛：卒腹痛表现为突然左上腹或上腹部疼痛，疼痛剧烈，多在暴饮暴食及饮酒后发病，结合血、尿淀粉酶及B超可明确诊断。
西医诊断依据：1、腹痛、腹胀3天。
2、查体：腹部稍膨隆，以上腹部稍甚，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，中上腹部稍压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显异常肿块，肝脾肋缘下未触及，叩诊无鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻气过水声。
3、辅助检查：入院微量血糖示：7.0mmol/L。
西医鉴别诊断：1、麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻的特征为无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀，X线腹部平片有助于鉴别，麻痹性肠梗阻时全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同。
2、急性胰腺炎：上腹部或稍偏左侧疼痛，痛如刀割或如绞痛、钻痛，痛势剧烈，常放射至左腰、背及左肩部，伴恶心呕吐，发热，或见黄疸、腹胀、皮肤瘀斑，甚至出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷。
结合血尿淀粉酶及上腹部CT 可明确诊断。
初步诊断：中医诊断：关格湿热蕴结西医诊断：不全性肠梗阻诊疗计划：1、外科二级护理，禁食水；2、完善相关辅助检查；4、抗炎、抑酸护胃、改善微循环、补液等对症支持治疗；5、中医拟清热通腑、行气止痛为法治疗，方用“大承气汤”加减：大黄5g 芒硝4g 枳实5g 厚朴5g木香5g 杭芍6g 甘草5g 麦冬6g金银花10g 黄芩3g煎服法：上方加水200ml，煎30分，取汁80ml，分二次服。
不完全性肠梗阻大病历
不完全性肠梗阻大病历患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：54岁主诉：腹胀、食欲减退7天余，突感右下腹剧痛1天既往史：高血压病15年，未规律服药；冠心病5年，尚未行栓塞治疗或介入手术；餐后腹胀、消化不良等症状，时有发生。
检查：体格检查：（-）压痛，无包块、肿物；肠鸣音减弱，移动性(-)。
B超：右侧小肠扩张，小肠粘连，腹腔积液。
初步诊断：不完全性肠梗阻入院诊断：不完全性肠梗阻治疗方案：禁食、胃肠减压、补液、对症处理、手术治疗病程记录：2021年X月X日患者出现腹部不适，被诊断为不完全性肠梗阻后，立即进行入院治疗。
经检查B超提示右侧小肠扩张，小肠粘连，腹腔积液。
于当天进行禁食、胃肠减压、补液以及对症处理。
血生化检查提示：血钾低（2.9mmol/L），酸中毒（pH：7.28），转移酶轻度升高（ALT：61U/L；AST：48U/L）。
给予盐酸氯胺酮，辅助治疗，并进行逆行灌肠。
次日MRI提示：右侧小肠密集粘连形成狭窄，近期行手术治疗。
2021年X月X日患者术后恢复良好，肠功能得到恢复，身体基本恢复健康。
在对患者所发生的疾病进行详细分析和回顾后，制定了治疗计划，并进行科学的治疗流程。
在细心治疗和护理下，患者的病情发生了显著的好转，为接下来的恢复创造了有利的条件。
同时，在治疗过程中也需要注意对病情的动态监测，随时调整治疗方案。
预计患者可以在不久之后出院，并继续药物治疗和疾病的管理。
结语：不完全性肠梗阻是一种严重的疾病，患者需要及时就医，对症治疗，以免严重危及生命。
对于患者的治疗，在选择治疗方法和药物时，需要结合患者的具体情况，综合考虑，制定科学的治疗方案。
在治疗过程中，正确地进行护理，给予患者充分关心和鼓励，是治疗工作中至关重要的一环。
通过对该病例的详细记录和分析，我们可以对该病的病情变化和治疗过程有一个比较清晰的了解，为今后的医疗工作提供了很好的参考。
同时，也通过这个案例，再次强调了对患者进行全面、系统、科学的治疗的必要性，以及积极、认真、耐心的护理，对于患者的康复和恢复健康是至关重要的。
肠道梗阻病历总结范文
患者信息：姓名：张某某性别：男年龄：45岁职业：工人入院时间：2021年3月15日出院时间：2021年3月25日主诉：患者于入院前2天出现腹胀、腹痛、呕吐等症状，伴有肛门停止排气、排便。
现病史：患者入院前2天无明显诱因出现腹胀、腹痛，疼痛呈阵发性，以脐周为主，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。
患者未予以重视，症状逐渐加重，并伴有肛门停止排气、排便。
为进一步治疗，就诊于我院。
既往史：患者有高血压病史10年，规律服用降压药，血压控制尚可。
否认糖尿病、心脏病、传染病等病史。
家族史：无特殊家族史。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。
腹部检查：腹壁紧张，全腹压痛，以脐周明显，无反跳痛。
肠鸣音减弱，未闻及气过水声。
实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
尿常规：正常。
粪常规：未见异常。
肝肾功能：正常。
电解质：正常。
腹部超声：提示小肠梗阻。
诊断：1. 肠道梗阻2. 高血压治疗经过：1. 立即禁食、禁水，进行胃肠减压；2. 静脉输液，纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调；3. 静脉滴注抗生素，预防感染；4. 营养支持治疗；5. 密切观察病情变化，必要时手术治疗。
治疗结果：患者入院后，经过积极治疗，症状逐渐缓解。
入院第4天，腹胀、腹痛明显减轻，肛门排气、排便恢复。
入院第7天，患者病情稳定，出院。
出院医嘱：1. 术后注意休息，避免劳累；2. 保持饮食卫生，避免暴饮暴食；3. 规律服用降压药，控制血压；4. 定期复查，如有不适，及时就诊。
总结：本病例患者因肠道梗阻入院治疗。
通过禁食、禁水、胃肠减压、纠正电解质紊乱、营养支持等治疗措施，患者症状得到缓解，病情稳定。
在治疗过程中，医护人员密切观察病情变化，确保患者安全。
患者出院后，需注意饮食卫生，规律服用降压药，定期复查。
肠梗阻的病历书写范文
肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，胀得像个鼓似的，还疼得要命，好几天都没放屁排便了，可把我难受坏了。
”三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因开始出现腹部隐痛，呈阵发性，当时未予重视。
随后腹痛逐渐加重，转为持续性疼痛，阵发性加剧，疼痛主要位于脐周，同时伴有腹胀，腹胀呈进行性加重，像气球一样越吹越大。
患者自觉腹内有“气”在“乱窜”，但是就是排不出去，也没有放过屁。
而且从发病到现在，都没有解过大便。
患者自觉恶心，呕吐过[X]次，呕吐物刚开始为胃内容物，后来变为黄绿色的胆汁样液体，量每次大概在[X]ml左右。
呕吐后腹痛、腹胀并没有明显缓解。
发病以来，患者食欲明显减退，精神状态欠佳，感觉浑身没劲儿，就像被抽干了精气神儿一样。
四、既往史。
1. 既往身体还算可以，不过呢，患者说自己以前就有过便秘的毛病，好几天才解一次大便，经常靠吃泻药才能“顺畅”一些。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 否认重大手术、外伤史。
4. 否认传染病史，像什么肝炎啊、结核啊，统统没有。
五、个人史。
1. 患者平时饮食不太规律，经常饥一顿饱一顿的。
爱吃一些辛辣、油腻的食物，什么麻辣烫啊、油炸串串啊，都是他的最爱。
2. 有吸烟史，每天大概吸[X]支烟，烟龄有[X]年了。
偶尔也喝点小酒，不过量不是很大。
3. 居住环境一般，家里卫生状况还算过得去。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者，父母健在，否认家族遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，体温正常，可这肚子里的问题可不小呢。
脉搏：[X]次/分，感觉这脉搏就像着急的小鼓点，跳得有点快，可能是身体在“抗议”肚子里的状况。
呼吸：[X]次/分，呼吸还算平稳，但是能看出来患者因为肚子疼，呼吸有点不自在。
肠梗阻的病历书写范文
肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。
一、一般资料。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：出租车司机。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 住址：XX市XX区XX街XX号。
7. 联系电话：138xxxxxxxx。
二、主诉。
肚子痛、胀得像个皮球，还吐得稀里哗啦，大便也拉不出来，已经折腾了一天了。
三、现病史。
患者昨天上午还好好的呢，开着出租车拉活儿。
大概中午吃完饭以后（吃的是一份盖浇饭，有米饭、红烧肉和一些蔬菜），就开始觉得肚子有点隐隐作痛。
他以为是吃多了或者吃急了，就没太在意。
可是过了一会儿，疼痛不但没减轻，还越来越厉害，而且肚子开始胀起来，就像有人在里面吹气一样。
到了下午，疼痛已经让他没办法安心开车了，同时还开始恶心，一阵一阵地吐，吐出来的都是吃进去的东西，后来都变成黄绿色的苦水了。
这一整天，他都没有大便，也没有放屁，就感觉肚子里堵得死死的。
实在受不了了，今天早上就赶紧来咱们医院了。
这期间他也没吃什么特别的东西，就是正常的一日三餐，也没受过什么外伤，没做过什么手术。
以前身体还算可以，就是有点小胃病，偶尔吃不合适了会胃痛，但从来没像这次这么严重过。
四、既往史。
1. 有慢性胃炎病史，大概有5年了。
平时偶尔会胃痛，吃点胃药就会好一些，没有系统地治疗过。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 没有传染病史，小时候的疫苗都按计划接种了。
4. 10年前因为阑尾炎做过阑尾切除术，术后恢复良好，没有什么并发症。
五、个人史。
1. 吸烟史：每天大概吸15 20支烟，已经吸了20多年了。
2. 饮酒史：偶尔喝酒，大概每周喝1 2次，每次喝2 3两白酒。
3. 职业史：从事出租车司机工作15年，经常需要长时间坐着，饮食不太规律，有时候忙起来就随便吃点快餐。
六、家族史。
父母健在，父亲有高血压，母亲有糖尿病。
家族中没有类似肠梗阻的病史。
七、体格检查。
1. 一般状况。
患者神志清楚，但是表情痛苦，精神状态不太好，因为肚子疼和呕吐折腾得有点虚弱。
肠梗阻-完整病历
入院记录姓名：侯向前单位：无性别：男性住址：XX市XX区XX路103号年龄：65岁入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：已婚记录时间：2016-12-5 17：00民族：汉族病史陈述者：患者及家属-职业：无可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹***********主诉：腹痛、腹胀伴呕吐13小时。
现病史：患者自诉于13小时前无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性胀痛，无放射性及刀割样疼痛，伴恶心、呕吐3次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物及胃液，每次量约50ml，无咖啡样物，无畏寒、发热，无腹泻，无尿痛、解肉眼血尿；发病后在家口服草药治疗，具体不详，但患者腹痛、腹胀无缓解，于今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊医师行腹部正位片检查后，拟“肠梗阻”收入我科。
发病以来患者精神一般，食欲、睡眠欠佳，小便正常，解1次黄色成形便，量约20 g，无粘液脓血便。
既往史：患者于2013年在当地医院行胃穿孔修补术。
否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：2013年腹痛、腹胀史。
无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
肠梗阻病历模板
肠梗阻病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________主诉主要症状及持续时间：____________________________现病史1.1 症状首次出现日期：____________________________ 1.11 症状详细描述：____________________________1.12 症状变化情况：____________________________1.13 就诊前自我处理措施：____________________________ 1.14 就诊前用药情况：____________________________既往史2.1 有无腹部手术史：____________________________ 2.11 手术名称：____________________________2.12 手术日期：____________________________2.13 术后恢复情况：____________________________ 2.2 其他重要疾病史：____________________________ 2.21 重要疾病名称：____________________________ 2.22 发病时间：____________________________2.23 治疗情况：____________________________个人史3.1 吸烟史：____________________________3.11 吸烟量：____________________________3.12 戒烟时间：____________________________3.2 饮酒史：____________________________3.21 平均饮酒量：____________________________ 3.22 戒酒时间：____________________________3.3 职业暴露史：____________________________3.31 职业名称：____________________________3.32 暴露物质：____________________________3.33 暴露时间：____________________________家族史4.1 家族遗传病史：____________________________4.11 疾病名称：____________________________4.12 直系亲属关系：____________________________4.13 家族成员发病情况：____________________________体格检查5.1 生命体征5.11 体温：____________________________5.12 心率：____________________________5.13 血压：____________________________5.14 呼吸频率：____________________________5.2 腹部检查5.21 视诊：____________________________5.22 触诊：____________________________5.23 叩诊：____________________________5.24 听诊：____________________________5.3 其他部位检查5.31 肺部听诊：____________________________ 5.32 心脏听诊：____________________________ 5.33 四肢检查：____________________________辅助检查6.1 实验室检查6.11 血常规：____________________________6.12 尿常规：____________________________6.13 大便常规：____________________________ 6.14 血生化：____________________________6.2 影像学检查6.21 腹部X线片：____________________________ 6.22 CT扫描：____________________________ 6.23 MRI检查：____________________________ 6.24 超声检查：____________________________初步诊断7.1 主要诊断：____________________________7.11 诊断依据：____________________________7.2 次要诊断：____________________________7.21 诊断依据：____________________________治疗计划8.1 急救措施8.11 初始处理：____________________________8.12 急救药物使用：____________________________ 8.2 治疗方案8.21 药物治疗：____________________________8.22 手术治疗：____________________________8.23 物理治疗：____________________________8.24 饮食建议：____________________________8.25 随访安排：____________________________注意事项9.1 患者注意事项9.11 饮食禁忌：____________________________9.12 运动限制：____________________________9.13 定期复查：____________________________9.2 医护人员注意事项9.21 病情观察重点：____________________________9.22 特殊护理需求：____________________________9.23 病情变化报告流程：____________________________随访记录10.1 随访日期：____________________________10.11 随访方式：____________________________10.12 随访结果：____________________________10.13 下一步治疗计划调整：____________________________ 10.2 下次随访日期：____________________________出院指导11.1 出院准备11.11 出院前检查项目：____________________________ 11.12 出院药物清单：____________________________11.2 出院后注意事项11.21 饮食指南：____________________________11.22 日常活动建议：____________________________11.23 复诊预约：____________________________11.3 心理支持11.31 心理咨询资源：____________________________11.32 应对压力方法：____________________________11.33 社区支持服务：____________________________此病历模板为临床医生记录肠梗阻患者信息提供标准化框架确保信息完整性和准确性方便后续诊疗和随访工作。
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中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中，体态自如。
发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。
舌红，苔薄黄，脉弦。
本病因患者胃肠湿热郁结，加之饮食不当，以致脾胃损伤，湿热之邪内生，致肠道功能失调，传化不利，腑气不通，糟粕积滞，故发为本病。
气机痞塞，胃肠升降失和，不通则痛，故见腹痛腹胀，胃气上逆，故伴恶心欲呕。
舌红，苔薄黄，脉弦，四诊合参，故本病诊为关格，证为湿热蕴结。
中医鉴别诊断：
1、胃痛：疼痛部位在上腹，局部压痛，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。
主要于胃脘部。
2、卒腹痛：卒腹痛表现为突然左上腹或上腹部疼痛，疼痛剧烈，多在暴饮暴食及饮酒后发病，结合血、尿淀粉酶及B超可明确诊断。
西医诊断依据：
1、腹痛、腹胀3天。
2、查体：腹部稍膨隆，以上腹部稍甚，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，中上腹部稍压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显异常肿块，肝脾肋缘下未触及，叩诊无鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻气过水声。
3、辅助检查：入院微量血糖示：7.0mmol/L。
西医鉴别诊断：
1、麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻的特征为无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀，X线腹部平片有助于鉴别，麻痹性肠梗阻时全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同。
2、急性胰腺炎：上腹部或稍偏左侧疼痛，痛如刀割或如绞痛、钻痛，痛
势剧烈，常放射至左腰、背及左肩部，伴恶心呕吐，发热，或见黄疸、腹胀、皮肤瘀斑，甚至出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷。
结合血尿淀粉酶及上腹部CT可明确诊断。
初步诊断：
中医诊断：关格
湿热蕴结
西医诊断：不全性肠梗阻
诊疗计划：
1、外科二级护理，禁食水；
2、完善相关辅助检查；
4、抗炎、抑酸护胃、改善微循环、补液等对症支持治疗；
5、中医拟清热通腑、行气止痛为法治疗，方用“大承气汤”加减：
大黄5g 芒硝4g 枳实5g 厚朴5g
木香5g 杭芍6g 甘草5g 麦冬6g
金银花10g 黄芩3g
煎服法：上方加水200ml，煎30分，取汁80ml，分二次服。
辩证调护：注意休息，保持引流管通畅。
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