护理查房病例报告
护理查房病史汇报
护理查房病史汇报篇一：护理业务查房病历汇报护理查房病历汇报C5床XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科；主要诊断：1.心律失常Ⅱ度二型房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞偶发室性早搏 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力型心绞痛心功能Ⅱ级 3.高血压病(1级极高危)患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。
至2015年11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。
此次近20天活动时（上3楼）感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动(本文来自： 博旭范文网:护理查房病史汇报)过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞（2：1下传）、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、Ⅱ度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉：胸闷、胸痛。
病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示：窦律，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率：38-72次/分。
鼻导管吸氧3升/分。
完善相关检查，择日行起搏器植入术辅助检查：入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。
①五分类:白细胞计数 4.8 *10~9/L，中性粒细胞百分比69.20 %，中性粒细胞计数 3.32 *10~9/L，血红蛋白117.00 ↓g/L，血小板计数197.00 *10~9/L，②生化全项:总蛋白65.3 g/L，白蛋白38.1 g/l，钾4.34 mmol/L，钠144.0 mmol/L，氯107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐83 umol/l，甘油三脂1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原时间12.30 秒，国际标准化比率 1.07 ，纤维蛋白原 4.50 ↑g\L，④肌钙蛋白T 0.004 ng/mL。
脑梗死护理查房
查体
1、T：36.2℃，P：69次/分，R:19次/分，BP： 102/68mmHg 2 、 神志清醒，急性病容。 3、双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵 敏。 4、左侧肢体肌张力增高，四肢肌力:左上肢肌力2~4 级，左下肢肌力2-级，左巴氏征、查多克征阳性。
辅助检查
12/6头颅CT：右侧半卵圆中心、右侧基底节区、 又侧小脑半球多发梗塞，脑萎缩。
一例脑梗死患者的护理查房
神内1 黄美记
护理查房
病例报告：患者梁某某，女性，80岁4月。 一、主诉：左侧肢体乏力加重10小时。 二、现病史：于6月12日在洗漱过程中无明显诱因 下突发左侧肢体乏力加重（2013年脑梗遗留左侧肢 体活动不便，尚可拄拐杖行走、左手可持碗进食） 左下肢乏力抬步困难，左手持物不稳，伴言语含糊， 无吞咽困难、大小便障碍、无黑朦复视等。 左侧 左侧在下肢
辅助检查
14/6活化部分凝血酶时间40.8S 17/6活化部分凝血酶时间67.5S 22/6活化部分凝血酶时间74.9S（于19/6停用 华法林片） 19/6 T：39℃ 21/6 T:37.2~37.6℃ 22~23T:36.6~37.4℃
病情变化
19/6患者出现发热，体温最高39.0℃，端坐呼吸， 呼吸急促，不能平卧，肢体乏力无改善。 查体BP：145~156/67~78mmHg,神志清醒，急性病 容，心率100~110次/分，心率不齐。 血气分析：PH7.44，PCO2:27.5mmHg,PO2:62mmHg （23：59） 20/6血气分析：PH7.46， PCO2:28.8mmHg,PO2:141mmHg（9：54）
问题
1. 患者发生心衰应采取的体位及吸氧方式 2. 心衰的临床表现及护理措施 3. 发生心衰的治疗要点
急诊护理查房典型病例范文
急诊护理查房典型病例范文
1. 中风病例:
患者王先生,67岁,突发左侧肢体无力及口眼歪斜就诊急诊。
护士及时完成入院评估,为患者测量生命体征、头颅平扫提示缺血性卒中,立即为患者开辟静脉通路,认真监测生命体征,密切观察神志、瘫痪肢体情况,按医嘱予以积极的溶栓治疗,并耐心指导患者家属预防意外风险,做好日常护理工作。
经积极救治,患者症状好转,转入内科病房继续治疗。
2. 创伤病例:
患者李女士,28岁,因车祸伴多发伤就诊急诊。
护士熟练地对患者进行创伤评估,迅速启动创伤救治流程。
按先后顺序处理生命威胁,对患者进行止血包扎、固定骨折等临时处理,并建立静脉通路,留取相关化验检查,加强病情观察。
在患者初步情况稳定后,护士细心地向患者说明治疗过程与注意事项,缓解其恐慌情绪,及时与外科沟通协调床位接诊,做好各项转运准备。
3. 急性胰腺炎病例:
患者陈先生,56岁,因剧烈上腹痛伴反酸、呕吐就诊急诊。
护士快速完成入院评估,测量生命体征,采集相关化验检查,均发现胰腺酶明显升高,考虑为急性胰腺炎。
在医生会诊确诊后,护士建立静脉通路,用药前详细询问药物过敏史,依医嘱输注吸氧、抗炎解痛等对症治疗,督促患者禁食禁水,小心护理腹部,监测腹部反应,做好并发症预防。
在患者
病情趋于稳定后安排住院,同时加强饮食卫生健康宣教,指导患者注意事项。
以上为典型的急诊护理案例,体现了专业护士在面对突发疾病时迅速反应、周密评估、及时抢救、耐心护理、精心宣教的工作过程,展现了护理工作的专业性与人文关怀。
头晕护理查房记录模板范文
头晕护理查房记录模板范文查房日期：[具体日期]查房者：[查房者姓名]责任护士：[责任护士姓名]患者基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]床号：[病床号]住院号：[住院编号]一、病例汇报。
责任护士：“各位老师，今天咱们来查一下[患者姓名]这位患者的房。
这位患者呢，主要是因为头晕来住院的。
头晕这个事儿可把他折腾得够呛，就像脑袋里在开旋转木马一样，晕乎乎的。
他说这个头晕啊，已经有[X]天了，一阵一阵的，就跟中了魔法似的，有时候突然就开始晕，感觉周围的东西都在打转儿。
患者之前身体还算可以，有点[列出患者之前的一些基础疾病，如高血压，就说有点高血压，但平时控制得马马虎虎的]。
发病之前呢，也没什么特别的事儿，既没有被外星人绑架，也没有去坐什么超级刺激的过山车。
不过他这几天睡眠不太好，就像有只小老鼠在脑子里跑来跑去，搞得他心烦意乱的，也不知道是不是这个影响了他头晕。
入院的时候我们给他做了检查，血压是[具体血压数值]，心率[具体心率数值]，其他生命体征还算平稳。
目前的诊断就是头晕查因，就像在破案一样，还得进一步找原因呢。
现在的治疗就是按照医生的方案，给他用了些改善脑部血液循环的药，就像给干涸的小河里注水一样，希望能让他脑袋里的血管顺畅起来，缓解头晕。
”二、护理评估。
# （一）一般情况。
查房者：“那咱们先看看患者现在的一般情况。
患者的精神状态看起来有点像霜打的茄子，不是特别好，毕竟头晕这么难受呢。
脸色也有点发白，就像刚从面粉堆里钻出来似的。
”# （二）生命体征。
责任护士：“老师，我刚刚又量了一下患者的生命体征。
血压现在是[最新血压数值]，和入院的时候比起来，还算稳定。
心率[最新心率数值]，呼吸也比较平稳，每分钟[呼吸数值]次。
就像这些身体指标都在小心翼翼地维持着身体的平衡，不让头晕再加重。
”# （三）头晕相关症状。
查房者：“那这个头晕的症状有没有什么变化呢？是还像之前那样晕得厉害，还是稍微好一点了？”责任护士：“老师，患者说还是会晕，但是感觉没有刚入院的时候那么严重了。
糖尿病护理查房案例
相关因素：1)使用胰岛素时未及时进餐。
2）运动强度大。
护理目标：住院期间无低血糖发生，有低血糖发生患者知道应急处理 方案
护理措施：
1. 加强预防，告知病人及家属不能随意更改胰岛素剂量，定期监测血 糖。
2.指导患者不要空腹运动，活动量增加时要减少胰岛素的用量，及时 加餐。
3.饮食规律，注射胰岛素后及时进餐。
Company Logo
护理查房
三、即往史
既往2011年因胸闷 腹胀不适在武汉第 五医院诊断为“冠 状动脉心肌桥”， 未口服药物，曾发 现血压升高，最高 150/80mmHg,无肝 炎结核病史 ，无外 伤，输血史，无食 物、药物过敏史。
四、查体
T 36.2 P72 R17 BP120/70 神志清 楚，精神可，双肺 呼吸音清晰，律齐 ，四肢活动正常， 双侧足背动脉搏动 正常。
P2主.知要识护缺乏理问缺题乏糖及尿措病施相关自我护理知识
相关因素：1）新确诊的疾病2）信息来源受限 3）缺乏学习 动力
护理目标：病人能了解糖尿病的症状及目前的治疗方案，能 合理控制饮食，适量的运动，能自我监测血糖
护理措施：
1.向病人及家属讲述糖尿病的概念，临床表现及并发症。
2.讲解糖尿病是一种慢性病，能通过合理饮食，适量的运动 ，合理用药，血糖监测，健康教育五架马车并驱方可得以 控制。
4.向病人讲述使用胰岛素的指征及意义，教 会患者自己注射胰岛素。
5.指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。
主ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ护理问题
P3：有感染的危险 与血糖增高、脂质代谢紊乱、微循环障碍有关。 相关因素：1）机体防御机制减弱
2）高血糖有利于某些细菌生长 3）末梢血液循环不良 护理目标：住院期间患者未有伤口，足部无鸡眼
多发伤护理查房病例报告
定义
• 多发伤：是指在同一伤因的打击下，人体 同时或相继有两个或两个以上解剖部位的 组织或器官受到严重创伤，其中之一即使 单独存在创伤也可能危及生命。
12/27/2019
多发伤致伤因素
• 交通事故伤：各种交通工具。 • 坠落伤：高处坠落。 • 钝器伤：钝器打击等。 • 挤压伤：重物、塌方等。 • 穿通伤：锐器、枪械等。 • 烧 伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。 • 运动伤：扭挫伤。
多发伤处理的四项原则
12/27/2019
一、第一时间必须寻找、解除危 及生命的损伤
• 1）解除窒息、开放气道 • 2）制止大出血 • 3）解除心包填塞 • 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸 • 5）解除过高的颅内压
12/27/2019
二、 危重者优先
• 伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生 命构成威胁最大的学科优先处理；若危险 程度相似，则相关学科分组同台处理。四 肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行 清创固定，闭合性骨折可择期进行。
12/27/2019
三、改变诊疗模式 由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗
• 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键 时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精 力做抢救。
12/27/2019
• 四、遵循“救命第一,保存器官、肢体第二, 维护功能第三”的原则
12/27/2019
多发伤院内急救护理
病情转归
• 入院治疗及病情转归：入院后第二天行右锁骨下静脉置管， 用于监测CVP、输液，过程顺利用以镇静药物治疗，夜间 心率增快（140次/分）、血压偏低（MAP70mmHg左右） 为减少心肌耗氧，予加用艾司洛尔减慢心率治疗，加用去 甲肾上腺素升压治疗。
肺癌护理查房
肺癌护理查房（一）、查房目的：经过查房增强对肺癌疾病的认识和认识，进一步提升对肺癌病人的有关护理（二）、查房组织者：杨婷(三 )、病史报告：7 床，刘付用，男性， 57 岁。
因“频频咳嗽、胸痛、 1+月，伴发热 10+天”，门诊以“肺癌”收入我科。
患者于 1+月前，因受凉后出现咳嗽咯痰，咳嗽顿作，无痰，夜间咳嗽加剧伴咽痛、阵发性胸痛，咳嗽时显然，渐渐加重，到华西医院做进一步诊疗治疗， CT 结果示： 1.左上肺纵膈房软组织密度团块影，多系四周型肺癌（纵膈型），伴纵膈淋奉承转移； 2.右中肺内侧段及下肺前基底段少量纤维灶；3.心包膜局部稍厚，两侧后上胸膜增厚。
自觉病以来，患者精神尚可，饮食如常，歇息稍差，体重无显然降落。
既往有“乙肝”病史，未进行正规治疗。
否定既往有结核、疟疾等传得病史，否定食品及药物过敏史，预防接种不详，否认重要外史及手术史，否定输血史，否定到过疫区长久居住。
抽烟史约 5 支/日*30+ 年。
家人体健，否定家族遗传史。
住院时，胸片提示：右上肺野内带片状密度增高影 /L,中性细胞数 12.08*10/L,淋巴细胞比率 10.32%.住院后遵医嘱赐予头孢哌酮他唑巴坦、复方苦参及白眉蛇毒凌血酶等对症支持治疗，并赐予沙参麦冬汤加味治疗后，病人现咳嗽缓解，痰显然减少，肺湿罗音减少，精神食欲均好转。
(四 )、肺癌的有关知识：一、肺癌概括——（颜丹）原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常有的肺部原发性恶性肿瘤。
发源于支气管粘膜或腺体，常有地区性淋巴转移和血行转移。
癌瘤生长速度和转移扩散的状况，与癌瘤的组织学种类、分化程度等生物学特征有必定关系。
肺癌的散布状况右肺多于左肺，上叶多于下叶，从主支气管到细支气管均可发生癌肿。
发源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，地点凑近肺门者，称为中央型肺癌；发源于肺段支气管以下的肺癌，地点在肺的四周部分者，称为四周型肺癌。
二、病因（肖钰）肺癌的病因到现在尚不完整明确，大批资料表示肺癌的危险因子包含抽烟（包含二手烟）、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芬芳化合物、镍等。
中医护理查房
中医护理查房第一篇：中医护理查房中医护理查房记录组织部门：护理部查房类型：业务查房查房时间：2012年3月23日查房目的：腰痛的护理患者姓名：耿月英性别：女年龄：72岁入院时间：2012年3月17日诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)西医：1、腰椎间盘突出症2、高血压管床护士：田田记录人：许小丽参加人：李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明许小丽刘玲霞一、管床护士田田汇报病情（一）病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。
T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。
舌质暗淡，苔白，脉沉。
现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。
辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。
（二）辨证施治患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。
肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。
舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。
故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。
中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。
（三）护理问题1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。
2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。
3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。
4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。
门诊部护理查房案例
门诊部护理查房案例护士长：最近我们收治了一例格林巴利综合征患者，为了提高我们对此病的认识及护理水平，今天组织一次全院护理查房，请各科护士长和护理骨干对我们的护理工作予以指导，现请责任护士介绍病情及护理过程。
责任护士：患者，男，32岁，无明显诱因出现渐进性四肢麻木，乏力，无肢体抽搐、疼痛，外院诊断“慢性格林巴利综合征”。
经活化脑细胞，营养神经，激素冲击治疗效果不佳。
近一个月四肢麻木加重，出现四肢无力，上肢能抬举，双下肢不能抬离床面，时有呛咳，自感轻微呼吸困难。
既往有慢性乙型肝炎病史。
入院时生命体征无异常，抬入病房，被动体位，上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅰ级。
经相关专科会诊，予丙球免疫，激素冲击，保肝，降酶等治疗。
目前患者可在床上做适量活动，四肢肌力Ⅴ-级。
护理方面重点是保持呼吸道通畅、严密观察病情变化，以防呼吸肌麻痹引起窒息。
必须注意：1.严密观察病情变化1次/30分钟，如有胸闷、痰不易咳出，应及时报告医师，做好给O2工作。
2.进食时，将头偏向一侧，顺嘴边送进食物，鼓励患者多进食。
3.保持心情愉快，护士经常与其交流。
4.定时翻身，预防褥疮，并指导亲属做生活护理，如被动肢体运动、关节的伸屈，可以定时定量，每日4次，每次20分钟。
同时教授肌肉按摩防肌肉萎缩的技能；增加营养，喂食的技巧。
5.请理疗科医生到病房给患者做针灸治疗，以利于促进肌力早日恢复。
6.健康指导，如雾化吸入后拍背有利于痰液咳出，可以防止肺部感染。
护士甲：请问护士长，该病是怎么发生的？能治好吗？护士长：为了搞清楚这些问题，我们曾请到神经内科主任讲了有关格林巴利综合征的发病机理、病因及预后情况。
现请护理组长将讲课内容简要陈述一下。
护理组长：该疾病的发病机理是类似实验性变态反应性神经病，病理改变是周围神经的淋巴细胞浸润及髓鞘脱失。
病因未明，一般认为与病毒感染或自身免疫疾病有关，属于迟发性过敏的自身免疫疾病。
绝大多数预后良好，85%患者完全或接近完全恢复。
中医护理查房记录三篇
中医护理查房记录三篇篇一：肾风中医护理查房记录科室：内一科时间：XX查房内容：1、肾风（IgA肾病）的症状护理及护理难点。
参加人员：查房记录：1、护士长介绍查房目的：（一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况（二）查看患者症状的是否得到缓解（三）通过查房提高护士专科护理能力2、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点：（一）病历介绍：女岁身高cm体重kg于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血3+，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。
1周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于2015年西医：IgA肾病辅助检查：生化检查：尿常规潜血3+，蛋白质2+，血常规、肾功能等检查正常心电图检查：正常B超：轻度胆囊炎（二）治疗颠末：完善相关检查后以“肾风”收住我科，遵医嘱给予二级照顾护士，按照中医照顾护士方案举行照顾护士，低盐低脂优良蛋白饮食，测血压2次/日，，给与中药汤剂以标本兼治为则，温补脾肾，活血祛瘀；并给予减少尿蛋白、护肾等支持对症治疗。
中医特征：口服中药穴位貼敷（三）护理问题及措施：1、镜下血尿：（1）辨尿色、性状：血尿具有无凝血块、无血丝，一般无疼痛、全程血尿等临床特征，患者未服用影响尿液颜色的药物。
（2）镜下血尿病程多数较长，且症状隐匿。
定期检查尿液，窥察尿红细胞量的增减、反复与一样平常生活的相关性，如活动、睡眠、委靡等，以及有无感染灶等影响。
（3）在治疗过程中，应注意观察尿红细胞增减外，还应观察皮肤、口腔、牙龈有无出血等。
（4）日常应避风寒，防感染，动静相宜，以不疲劳为度。
评价：患者住院期间尿常规检查隐血3+，未继续恶化2、乏力纳差：（1）起居有常，避免劳累。
活动应循序渐进。
（2）进食补中益气类食物，如山药、鱼肉等，指导病人宜食素淡可口、易消化吸收的软食物，忌食油腻或不易消化的食物。
同时要注意色、香、味俱全，以提高病人食欲，必要时，少食多餐。
肺癌个案护理查房
4、营养失调
• 给予高营养、高蛋白、高维生素、足够热量的 半流质饮食，避免油腻、辛辣等刺激性食物， 每天饮水>1500ml。
• 预防性使用止吐药物。 • 加强口腔护理，增进食欲。 • 定期称体重，查血象。
5、焦虑
• 经常与病人交谈，认真听取病人的主诉，了解 病人的心理状态，给予相应疏导。
侵及胸膜、胸壁时，疼痛加剧，定位较前明确、 恒定。 • 4、气促，癌瘤阻塞所致的肺炎、肺不张、恶性 胸腔积液、弥漫性肺泡病变等均可引起。 • 5、发热，阻塞性肺炎或癌性毒素所致。
护士长做查房小结
管炎合并感染，咯血
护理目标
• 病人保持呼吸通畅，血氧饱和度正常。 • 病人学会有效咳嗽、拍背的方法，痰液能
够咳出。 • 病人活动度逐渐增加。 • 病人维持最佳的营养状态：体重增加或下
降很少，摄入最够的能量，皮肤弹性好。 • 病人适应新环境，主诉焦虑感减轻或消失。 • 患者了解疾病相关知识及治疗方案。 • 在治疗期间，避免并发症的发生。
甲强龙：平喘 甘露醇：消除水肿 申捷：营养脑神经 兰索拉唑：保护胃粘膜 3、吸氧Prn
护理计划
护理问题
1、气体交换受损——与肺部肿瘤有关 2、清理呼吸道无效——与痰液粘稠、不易
咳出有关 3、活动无耐力——与血小板过低有关 4、营养失调：低于机体需要量 5、焦虑——与环境陌生、担心疾病治疗效
果有关 6、知识缺乏 7、潜在并发症：放射性食管炎、肺炎、气
既往史：既往于每年冬季接触冷水后出现 双手末端发红发紫
现病史
两年前患者无明显诱因下出现咳嗽咳痰，于我院检查 后确诊为肺癌，后至江苏省人民医院开胸探查后发 现无法行根治术，遂转肿瘤科行一线化疗，末次治 疗时间为2013-04-05。2013-12全身评估检查发现： 纵膈及左肺门多发肿大淋巴结，较前明显增大，左 肋骨、左肩胛骨转移可能，病情尽展后行行5周期 化疗。2014-05-22再次行分子靶向药物治疗，评估 无效。20天前患者受凉后出现咳嗽咳痰，痰不易咳 出，于我院呼吸内科予抗感染化痰平喘治疗后无明 显好转，请我科会诊建议行姑息性放疗。为进一步 治疗，以“肺癌”收入院。病程中患者恶心呕吐， 大便难解，睡眠一般。
吸入性肺炎护理查房
吸入性肺炎护理查房吸入性肺炎是指由各种细菌、病毒、真菌或其他病原微生物通过吸入途径侵入呼吸道引起的肺部感染。
其病情轻重可因病原体种类、感染途径、感染部位和宿主免疫状态等因素而异。
正确的护理查房对于吸入性肺炎患者的恢复和病情进展至关重要。
以下是一份1200字以上的吸入性肺炎护理查房报告。
患者基本情况：患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXX主诉：发热、咳嗽、咳痰伴咳血痰、气急入院日期：XXXX年XX月XX日病情观察：1.患者一般情况：患者目前有无发热、头痛、寒战、盗汗、乏力等症状。
2.呼吸系统观察：观察患者呼吸频率、呼吸节奏、呼吸深浅、呼吸困难等症状。
听诊双肺呼吸音是否正常，有无干湿性罗音、哮鸣音等。
3.气管插管观察：若患者有气管插管，请观察气管插管是否固定、是否有脱落、有无污秽、有无患者咳嗽、呼吸困难等症状。
4.气道护理：评估患者的气道通畅情况，是否有分泌物潴留、咽喉红肿等情况，是否需要进行吸痰或吸氧治疗。
5.体征观察：检查患者的皮肤湿润程度、皮肤颜色、是否有发绀等情况。
观察患者是否有肌肉萎缩、乏力、体重下降等表现。
病情评估：1.放射学检查：了解患者是否进行了胸部X线、CT扫描等检查，观察是否存在肺部炎症病变。
2.实验室检查：了解患者的血常规、痰培养以及其他可能相关的检查结果，判断病原体种类和感染程度。
3.患者的症状变化：观察患者痰的性质（黏稠、有无脓血）、咳嗽咳痰的频率、呼吸困难等情况是否有改善或加重。
4.营养状况评估：评估患者的营养状况，了解患者的饮食摄入情况、体重变化等，给予相应的营养支持。
护理措施：1.气道护理：定时进行吸痰，保持气道通畅，防止呼吸道分泌物潴留。
2.给予足够待休息：保证患者充足的休息，减少呼吸困难和乏力。
3.给予适量液体：保持患者的水分平衡，预防脱水。
4.给予抗生素：根据患者的病情和病原体的敏感性，适当使用抗生素进行抗感染治疗。
5.定期更换体位：帮助患者改变体位，促进气道引流和肺部通气。
结节性硬化症病例护理查房分析
结节性硬化症病例护理查房分析一、病例简介患者，男，32岁，因“癫痫发作”入院。
患者自诉近年来反复出现癫痫大发作，每次发作持续约1分钟，每月发作次数不等。
既往有皮肤黏膜纤维瘤病史。
神经系统检查：意识清楚，智力正常，颅神经检查阴性，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
影像学检查：头颅CT示双侧室管膜下多发钙化结节。
二、诊断根据患者的临床表现、病史及影像学检查结果，诊断为结节性硬化症。
三、护理查房分析1. 病情观察（1）密切观察患者生命体征，如心率、呼吸、血压等，确保其在稳定范围内。
（2）注意观察患者癫痫发作的类型、频率、持续时间等，详细记录发作过程，以便医生调整治疗方案。
（3）观察患者皮肤黏膜纤维瘤的生长情况，注意有无新发皮损或原有皮损变化。
2. 用药护理（1）严格遵医嘱给药，确保药物按时、按量给予。
（2）注意观察药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等，及时报告医生并处理。
（3）对于抗癫痫药物，需注意监测血药浓度，避免药物过量或不足。
3. 生活护理（1）保持病房环境安静、舒适，避免刺激性声音和强光。
（2）指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜、劳累。
（3）加强患者的饮食管理，保证营养均衡，提高免疫力。
4. 心理护理（1）了解患者及家属的心理状态，提供针对性的心理支持和安慰。
（2）鼓励患者积极面对疾病，增强治愈信心。
（3）加强与家属的沟通，提高家属对疾病的认识，取得其积极配合。
5. 健康教育（1）向患者及家属讲解结节性硬化症的基本知识、治疗原则和护理要点。
（2）指导患者正确使用抗癫痫药物，遵守医嘱，定期复查。
（3）提醒患者注意避免诱发癫痫发作的因素，如闪光、噪音等。
四、护理措施1. 保持呼吸道通畅，避免发作时出现窒息。
2. 做好皮肤护理，预防压疮和感染。
3. 加强营养支持，提高患者免疫力。
4. 定期进行康复训练，提高生活能力。
5. 密切关注患者病情变化，及时采取措施并报告医生。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心肌梗死的护理查房目的：心肌梗死是CCU常见的疾病。
此次查房的主要目的是在老师们的特别指导下进一步学习常见冠状动脉性心脏病的护理常规，巩固这一个月CCU实习期间对心肌梗死学习的理论知识并将理论知识运用到实际病例中对患者进行护理，牢固掌握和熟练运用与患者有效沟通的语言和非语言技巧。
病例汇报：患者，张满德，男性74岁。
主诉“突发胸痛3.5小时”，于8月2日19：00在家属的陪同下入院。
入院诊断冠状动脉性心脏病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级（killip’s 分级）。
入院查体：T36.9℃，P 78次/分，R 14次/分，BP 145/70mmHg. 叩诊双肺过清音。
心肌酶谱显示：CK 156U/L，CK-MB 21U/L，TnT 0.15ng/ml。
ECG示：V1~V4 S-T段抬高，T波高尖。
有高血脂病史，高血压病史，胃溃疡病史，硅肺和陈旧性肺结核，吸烟史40余年。
否认糖尿病史和其他疾病史，否认药物过敏史和食物过敏史。
患者的母亲有高血压，心脏病，哥哥有高血压。
家属给予积极有效支持，有医保，暂无经济负担。
诺顿评分17分（见表一）。
入院后给予抗凝，调脂，扩血管和护胃药物治疗。
于入院当日20:00即行CAG+PCI术，21：30完成手术后顺利返到病房。
术中示三支病变（前降支近中段100%闭塞；回旋支：近段中重度狭窄；右冠：中段重度狭窄），于前降支安放2枚支架。
术后遵嘱制动、加强心电监护和生命体征检测，并鼓励患者多饮水和持续出入量记录。
于8月3日上午11：00拔除右下肢动脉鞘管。
当日22:30时体温由22：00的37℃上升到37.9℃，经温水擦浴后，23:00复测体温为37℃。
鉴于患者有肺部病史，考虑为肺感染，查血结果显示中性粒细胞轻微升高，白细胞数正常。
故而增加了他唑仙抗感染药物进行治疗。
另外考虑也可能是心肌坏死组织重吸收而引起体温升高。
继续出入量记录和心电监护以及密切观察伤口敷料情况。
8月4号，生命指征各项均正常，继续之前的药物治疗和监护。
现入院第4天，患者神志清，呼吸平稳，无胸前疼痛等不适，已开始下床活动。
表一 诺顿评分 护理查体：（主查胸部）胸廓：桶状胸肺：视诊：呼吸动度一致触诊：语颤：未及 胸膜摩擦感：未及 皮下捻发感：未及叩诊：过清音听诊:呼吸音：粗 啰音： 双下肺可及啰音语音传导：无增减 胸膜摩擦感：无心：视诊：心前壁隆起：无 心尖搏动：第五肋间左锁骨中线内0.5cm触诊：心尖搏动：同上 震颤： 无 心包摩擦音：无叩诊：心界如右表锁骨中线距前正中线 9 cm听诊：心率：71次/分心律：齐杂音：无（邓永芳）健康教育和出院指导针对一般门诊收住入院和择期进行CAG+PCI术患者，其相关指导包括如下内容：1入院指导用通俗易懂的语言讲解心脏病发病机制以致对患者的日常生活的不良影响以及低盐低脂易消化饮食、注重休息和避免过度劳累的重要性，和心脏病情的不稳定性可能造成的不良后果。
解释科室相关规章制度和设施使用和维护。
2 围手术期的指导仔细讲解相关的术前术后注意事项和术的目的，根据具体情况对手术的具体实施过程作相关解释。
对相关药物的使用作仔细指导。
对继续心脏病护理常规和生命体征监测的必要性作相关说明。
3 出院指导3.1建立健康的生活方式：3.1.1合理膳食：低热量、低脂（低饱和脂肪）、低胆固醇（<200mg/d）、低盐饮食；多食水果、蔬菜及粗纤维食物，如芹菜、糙米，保持大小便通畅；少食或禁食动物脂肪，肥肉、动物内脏等；避免暴饮暴食，少量多餐。
3.1.2 控制体重3.1.3 适当运动：制定运动计划时，应考虑病人的年龄、心肌梗死前活动水平及体力状态等；到病人最大心率的60%-5%的低强度长期锻炼；一般为有氧运动，包括步行、慢跑、极拳、骑自行车、游泳等；每周运动3~4天，开始时每次10~15min，逐步延长到每天30min以上；避免剧烈活动、竞技性活动、活动时间过长每次运动前后，可进行5~10min的热身运动个人卫生活动、适量家务劳动等对病人都有益经2~4个月的体力活动锻炼后，恢复部分或轻工作，逐渐病人可恢复全天工作，但不宜从事重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大工种3.1.4戒烟3.1.5减轻精神压力：保持平和的心态3.2避免诱发因素：过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等3.3病情自我监测指导：日常生活中，特别是外出时，要携带保健盒，以备急用。
当心绞痛发作时，要就地而坐或卧，并迅速取出硝酸甘油片舌下含化，有条件时尽快高浓度氧气吸入（4~6 L/min）。
如疼痛剧烈，含硝酸甘油无效，经上述处理病情仍不缓解时，且伴大汗、恶心、呕吐等，应立即与急救中心联系，住院治疗。
3.4用药指导：3.4.1 遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应，定时测脉搏，定期门诊随访。
若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，及时就医。
3.4.2. 硝酸甘油应避光保存（棕色瓶内），防止受潮，使用时注意有效期（药瓶开封后每6个月更换一次），如含服药物后，舌下无烧灼感，说明药物失效，不宜再用。
3.5照顾者指导：心肺复苏基本技术（同学演示和照顾着回示评估：略）因此为一例由急诊收住入院并立即实行CAG+PCI术患者，因此适用于此患者的健康教育和出院指导和一般门诊收住入院的病人存在细微差异，即入院和围手术期的指导方面。
针对这个患者具体的指导为：跟患者及其家属解释手术的重要意义和手术的风险性，指导家属避免给患者增加负性心理影响以免引起病情恶化，跟病人解释相关术前护理操作的必要性和作用。
（岳阳）病因和病理讨论基础知识回顾：急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。
绝大多数心肌梗死基本病因是由冠状动脉粥样硬化所致，少数为冠状动脉血栓，炎症，先天性畸形，痉挛和冠状动脉口阻塞，造成一支或多支血管狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达20~30分钟,即可发生心梗。
AMI是由于不稳定的粥样板块溃破，出血和管腔内血栓形成，导致管腔闭塞。
诱发因素：在清晨6时至午间12时这段时间内，交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。
心排血量骤降，休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降心肌需氧需血量猛增，重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。
血液粘稠度高，饱餐尤其是进食多脂肪，血脂升高。
急性心肌梗死发病与天气和气候的变化有一定的关系。
每年有2个发病峰期：即11~1月高峰期和3~4月小峰期。
发病的季节性特点与寒潮、强冷空气活动基本一致。
持续低温、阴雨和大风天气容易发病，多为冠状动脉急性堵塞所致。
冠状动脉粥样硬化的危险因素：年龄、性别：患者，男性，74岁；血脂异常：高血脂病史。
实验室检查甘油三酯偏高。
高血压：高血压病史，高压可达180，诊断为高血压3级极高危。
饮食：喜欢吃肉，特别是猪肉。
吸烟：吸烟史40余年，每天10根左右，无戒烟。
职业性质：技术工作，属重体力劳动。
糖尿病和糖耐量实验：Glu 10.2mmol/L，但是否认糖尿病史。
遗传因素：患者的母亲有高血压和心脏病，哥哥有高血压。
病理左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。
（右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。
左冠状动脉回旋支闭塞，梗塞区在左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心房，可累及房室结。
左冠状动脉主干闭塞，可引起左心室广泛梗塞。
）心肌的病变和后果：20~30分钟，心肌即可有少数坏死，1~12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。
1~2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，6~8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。
心电图病变V1~V4 ST段抬高，T波倒置（张永雪）诊断：1.急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备以下3条的标准中的2条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
2.临床表现（1）疼痛：患者入院前1月劳累后出现胸骨后疼痛伴大汗，入院前3.5小时患者睡眠中突发胸骨后疼痛伴大汗，疼痛剧烈且持续不能缓解，含服硝酸甘油不能缓解。
（2）全身症状：一般在疼痛发生后24~48小时出现，表现为发热、白细胞增多和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。
(3)心率失常：在发病1~2天发生，出现室性期前收缩。
3.实验室及其他检查（1）心电图改变：V1~V4导联ST段抬高，T波高尖。
定位诊断：V1~V2导联示间壁心肌梗死，V4~V6导联示局限前壁心肌梗死，V1~V6导联示广泛前壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁心肌梗死，V5~V6、Ⅰ、aVL导联示高侧壁心肌梗死，V7~V9导联示后壁心肌梗死，V3R~V5R导联示右室心肌梗死。
（2）超声心动图：室间隔与左室后壁运动呈逆向，左心增大，主动脉瓣反流（Ⅱ+），二尖瓣反流（Ⅰ+），三尖瓣肺动脉瓣反流（Ⅰ°），左室壁节段性运动障碍，左室收缩舒张功能下降。
（3）实验室检查：血液检查示:中性粒细胞增多，淋巴细胞减少。
血清心肌坏死标记物增高：①TnT在起病3~4小时后升高，24~48小时达高峰，10~14天降至正常。
②肌红蛋白于起病后2h升高，12h内达高峰，24~48h内恢复正常。
③肌酸激酶在起病6h内升高，12h达高峰3~4天恢复正常。
④肌酸激酶同工酶在起病后4h内增高，16~24h达高峰，3~4天恢复正常。
诊断结果：根据临床表现和检查结果可诊断该患者为急性广泛前壁心肌梗死。
（张翠坡）治疗：心梗的治疗可分为四个阶段：急诊救治、早期院内治疗、院内进一步治疗、风险评估。
包括休息吸氧等一般治疗，解除疼痛再灌注心肌清除心律失常极化液的治疗。
其中，急诊救治对于挽救病人的生命极为重要。
治疗要点：1 一般治疗包括休息、吸氧、监测心电血压呼吸。
2 用吗啡解除疼痛。
3 再灌注心肌包括PCI和溶栓治疗。
其中溶栓治疗药物包括UK，SK和t-PA。
目前国内溶栓治疗方案为50mg在90分钟内静脉给予：先静脉8mg，继而90分钟内静脉匀速滴注42mg，用药之前，先用肝素5000u，静脉注射，然后每小时700-1000u，静脉滴注24~48小时，后后改为皮下注射7500u，每12小时一次，连用3~5天。
10床张德满在突发症状口服“速效救心丸”“硝酸甘油”未得到有效缓解后来我院诊治，CAG 明确诊断立即行PCI手术，术后状况良好，在院进行进一步治疗。
静点硝酸甘油、肝素钙、泮立苏改善心肌缺血、抗凝、保护胃肠粘膜。
静推呋塞米利尿。
同时口服蒙诺、美托洛尔、拜阿司匹林、立普妥降压解热阵痛调脂。