护理查房病例报告

心肌梗死的护理查房

目的：心肌梗死是CCU常见的疾病。此次查房的主要目的是在老师们的特别指导下进一步学习常见冠状动脉性心脏病的护理常规，巩固这一个月CCU实习期间对心肌梗死学习

的理论知识并将理论知识运用到实际病例中对患者进行护理，牢固掌握和熟练运用与

患者有效沟通的语言和非语言技巧。

病例汇报：患者，张满德，男性74岁。主诉“突发胸痛3.5小时”，于8月2日19：00在家属的陪同下入院。入院诊断冠状动脉性心脏病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级（killip’s 分级）。入院查体：T36.9℃，P 78次/分，R 14次/分，BP 145/70mmHg. 叩诊双肺过清音。心肌酶谱显示：CK 156U/L，CK-MB 21U/L，TnT 0.15ng/ml。ECG示：V1~V4 S-T段抬高，T波高尖。有高血脂病史，高血压病史，胃溃疡病史，硅肺和陈旧性肺结核，吸烟史40余年。否认糖尿病史和其他疾病史，否认药物过敏史和食物过敏史。患者的母亲有高血压，心脏病，哥哥有高血压。家属给予积极有效支持，有医保，暂无经济负担。诺顿评分17分（见表一）。入院后给予抗凝，调脂，扩血管和护胃药物治疗。于入院当日20:00即行CAG+PCI术，21：30完成手术后顺利返到病房。术中示三支病变（前降支近中段100%闭塞；回旋支：近段中重度狭窄；右冠：中段重度狭窄），于前降支安放2枚支架。术后遵嘱制动、加强心电监护和生命体征检测，并鼓励患者多饮水和持续出入量记录。于8月3日上午11：00拔除右下肢动脉鞘管。当日22:30时体温由22：00的37℃上升到37.9℃，经温水擦浴后，23:00复测体温为37℃。鉴于患者有肺部病史，考虑为肺感染，查血结果显示中性粒细胞轻微升高，白细胞数正常。故而增加了他唑仙抗感染药物进行治疗。另外考虑也可能是心肌坏死组织重吸收而引起体温升高。继续出入量记录和心电监护以及密切观察伤口敷料情况。8月4号，生命指征各项均正常，继续之前的药物治疗和监护。现入院第4天，患者神志清，呼吸平稳，无胸前疼痛等不适，已开始下床活动。

表一 诺顿评分 护理查体：（主查胸部）

胸廓：桶状胸

肺：视诊：呼吸动度一致

触诊：语颤：未及 胸膜摩擦感：未及 皮下捻发感：未及

叩诊：过清音

听诊:呼吸音：粗 啰音： 双下肺可及啰音

语音传导：无增减 胸膜摩擦感：无

心：视诊：心前壁隆起：无 心尖搏动：第五肋间左锁骨中线内0.5cm

触诊：心尖搏动：同上 震颤： 无 心包摩擦音：无

叩诊：心界如右表

锁骨中线距前正中线 9 cm

听诊：心率：71次/分

心律：齐

杂音：无

（邓永芳）

健康教育和出院指导

针对一般门诊收住入院和择期进行CAG+PCI术患者，其相关指导包括如下内容：

1入院指导

用通俗易懂的语言讲解心脏病发病机制以致对患者的日常生活的不良影响以及低盐低脂易消化饮食、注重休息和避免过度劳累的重要性，和心脏病情的不稳定性可能造成的不良后果。解释科室相关规章制度和设施使用和维护。

2 围手术期的指导

仔细讲解相关的术前术后注意事项和术的目的，根据具体情况对手术的具体实施过程作相关解释。对相关药物的使用作仔细指导。对继续心脏病护理常规和生命体征监测的必要性作相关说明。

3 出院指导

3.1建立健康的生活方式：

3.1.1合理膳食：低热量、低脂（低饱和脂肪）、低胆固醇（<200mg/d）、低盐饮食；多食水果、蔬菜及粗纤维食物，如芹菜、糙米，保持大小便通畅；少食或禁食动物脂肪，肥肉、动物内脏等；避免暴饮暴食，少量多餐。

3.1.2 控制体重

3.1.3 适当运动：制定运动计划时，应考虑病人的年龄、心肌梗死前活动水平及体力状态等；到病人最大心率的60%-5%的低强度长期锻炼；一般为有氧运动，包括步行、慢跑、极拳、骑自行车、游泳等；每周运动3~4天，开始时每次10~15min，逐步延长到每天30min以上；避免剧烈

活动、竞技性活动、活动时间过长每次运动前后，可进行5~10min的热身运动个人卫生活动、适量家务劳动等对病人都有益经2~4个月的体力活动锻炼后，恢复部分或轻工作，逐渐病人可恢复全天工作，但不宜从事重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大工种3.1.4戒烟

3.1.5减轻精神压力：保持平和的心态

3.2避免诱发因素：过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等

3.3病情自我监测指导：

日常生活中，特别是外出时，要携带保健盒，以备急用。当心绞痛发作时，要就地而坐或卧，并迅速取出硝酸甘油片舌下含化，有条件时尽快高浓度氧气吸入（4~6 L/min）。如疼痛剧烈，含硝酸甘油无效，经上述处理病情仍不缓解时，且伴大汗、恶心、呕吐等，应立即与急救中心联系，住院治疗。

3.4用药指导：

3.4.1 遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应，定时测脉搏，定期门诊随访。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，及时就医。

3.4.2. 硝酸甘油应避光保存（棕色瓶内），防止受潮，使用时注意有效期（药瓶开封后每6个月更换一次），如含服药物后，舌下无烧灼感，说明药物失效，不宜再用。

3.5照顾者指导：心肺复苏基本技术（同学演示和照顾着回示评估：略）

因此为一例由急诊收住入院并立即实行CAG+PCI术患者，因此适用于此患者的健康教育和出院指导和一般门诊收住入院的病人存在细微差异，即入院和围手术期的指导方面。针对这个患者具体的指导为：跟患者及其家属解释手术的重要意义和手术的风险性，指导家属避免给患者增加负性心理影响以免引起病情恶化，跟病人解释相关术前护理操作的必要性和作用。

（岳阳）

病因和病理讨论

基础知识回顾：

急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。

绝大多数心肌梗死基本病因是由冠状动脉粥样硬化所致，少数为冠状动脉血栓，炎症，先天性畸形，痉挛和冠状动脉口阻塞，造成一支或多支血管狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达20~30分钟,即可发生心梗。AMI是由于不稳定的粥样板块溃破，出血和管腔内血栓形成，导致管腔闭塞。诱发因素：在清晨6时至午间12时这段时间内，交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。心排血量骤降，休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降心肌需氧需血量猛增，重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。

血液粘稠度高，饱餐尤其是进食多脂肪，血脂升高。急性心肌梗死发病与天气和气候的变化有一定的关系。每年有2个发病峰期：即11~1月高峰期和3~4月小峰期。发病的季节性特点与寒潮、强冷空气活动基本一致。持续低温、阴雨和大风天气容易发病，多为冠状动脉急性堵塞所致。

冠状动脉粥样硬化的危险因素：

年龄、性别：患者，男性，74岁；

血脂异常：高血脂病史。实验室检查甘油三酯偏高。

高血压：高血压病史，高压可达180，诊断为高血压3级极高危。

饮食：喜欢吃肉，特别是猪肉。

吸烟：吸烟史40余年，每天10根左右，无戒烟。

职业性质：技术工作，属重体力劳动。