委托单
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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备试验委托单
陕ZTY-0013
工程名称西安经济技术开发区常青二路（未央路
~风新路）道路雨污水及电力管沟工程
建设单位
西安经济技术开发区管理
委员会
委托单位陕西建工集团第六建筑工程有限公司（总包或分包单位）委托试验项目水泥安定性、强度
试样、试件名称复合硅酸盐水泥代表批量50吨工程使用部位地沟及检查井送样数量5kg 生产厂家供销部门西安市户县秦渡镇千王村
要求试验项目及内容Pc32.5复合硅酸盐水泥安定性、强度复试产品名称：五桥牌复合硅酸盐水泥
产品编号：R22
产品规格：PC32.5
生产地址：西安市户县秦渡镇千王村
委托日期 2012年 3 月 2 日要求报告日期年月日
签字
取样人见证人送样、委托人试验单位存档号
年月日年月日年月日
说明：
·本表由委托单位填制
·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。
·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。
陕西省建设工程质量安全监督总站编印·P·陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备试验委托单
陕ZTY-0013
工程名称西安经济技术开发区常青二路（未央路
~风新路）道路雨污水及电力管沟工程
建设单位
西安经济技术开发区管理
委员会
委托单位陕西建工集团第六建筑工程有限公司（总包或分包单位）委托试验项目素土击实
试样、试件名称素土击实代表批量1000m3
工程使用部位常青二路电力管沟、雨污水管道回
填
送样数量1组
生产厂家供销部门常青二路施工现场要求
试验项目及内容素土击实试验
黄土：产地：常青二路施工现场
委托日期 2012年 3 月 2 日要求报告日期年月日签字
取样人见证人送样、委托人试验单位存档号
年月日年月日年月日
说明：
·本表由委托单位填制
·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。
·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。
陕西省建设工程质量安全监督总站编印·P·陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备试验委托单
陕ZTY-0013
工程名称西安经济技术开发区常青二路（未央路
~风新路）道路雨污水及电力管沟工程
建设单位
西安经济技术开发区管理
委员会
委托单位陕西建工集团第六建筑工程有限公司（总包或分包单位）委托试验项目3:7灰土击实
试样、试件名称3:7灰土击实试验代表批量600m3
工程使用部位常青二路电力管沟、雨污水管道垫
层
送样数量1组
生产厂家供销部门黄土、白灰：富平县要求
试验项目及内容3:7灰土击实试验
黄土：产地：常青二路施工现场白灰：产地：富平
委托日期 2012年 3 月 2 日要求报告日期年月日签字
取样人见证人送样、委托人试验单位存档号
年月日年月日年月日
说明：
·本表由委托单位填制
·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。
·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。
陕西省建设工程质量安全监督总站编印·P·陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备试验委托单
陕ZTY-0013
工程名称西安经济技术开发区常青二路（未央路
~风新路）道路雨污水及电力管沟工程
建设单位
西安经济技术开发区管理
委员会
委托单位陕西建工集团第六建筑工程有限公司（总包或分包单位）委托试验项目M10水泥砂浆配合比
试样、试件名称复合硅酸盐水泥、沙子代表批量
工程使用部位地沟及检查井砌筑送样数量1组生产厂家供销部门西安市户县秦渡镇千王村、渭河
要求试验项目及内容产品名称：五桥牌复合硅酸盐水泥产品编号：R22
产品规格：PC32.5
生产地址：西安市户县秦渡镇千王村砂子：中砂产地：渭河
委托日期 2012年 3 月 2 日要求报告日期年月日签字
取样人见证人送样、委托人试验单位存档号年月日年月日年月日
说明：
·本表由委托单位填制
·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。
·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。
陕西省建设工程质量安全监督总站编印·P·陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备试验委托单
陕ZTY-0013
工程名称西安经济技术开发区常青二路（未央路
~风新路）道路雨污水及电力管沟工程
建设单位
西安经济技术开发区管理
委员会
委托单位陕西建工集团第六建筑工程有限公司（总包或分包单位）委托试验项目沙子
试样、试件名称复合硅酸盐水泥代表批量
工程使用部位地沟及检查井送样数量
生产厂家供销部门西安市户县秦渡镇千王村
要求试验项目及内容产品名称：复合硅酸盐水泥
产品编号：R22
产品规格：P.C32.5
生产地址：西安市户县秦渡镇千王村
委托日期 2012年 3 月 2 日要求报告日期年月日签字
取样人见证人送样、委托人试验单位存档号