检验委托单(表格模板、DOC格式)
砖(砌块)检测委托单
砖（砌块）检测委托单委托编号：
委托单位
见证单位工程名称单位工程名称
工程部位集控楼工程
种类规格㎜
生产厂家进场日期
强度等级B07 进场数量
块
密度等级B级取样数量
块 6
合格证编号代表数量
块9900
取样地点主厂房东侧样品状态正常（）异常（）样品编号/ 检测周期/
委托参数
主要检测参数其它检测参数
强度外观质
量尺寸偏
差
密度抗风化
性能
抗冻性吸水率泛霜
石灰
爆裂
放射性
依据标准
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日
电土试表
砖（砌块）检测委托单委托编号：
委托单位
见证单位工程名称单位工程名称
工程部位主厂房、集控楼
种类规格㎜
生产厂家进场日期
强度等级进场数量
块
密度等级取样数量
块25
合格证编号代表数量
块80000
取样地点样品状态正常（）异常（）样品编号/ 检测周期/
委托参数
主要检测参数其它检测参数
强度外观质
量尺寸偏
差
密度抗风化
性能
抗冻性吸水率泛霜
石灰
爆裂
放射性
依据标准
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日。
土(灰土、砂石垫层)检验委托单
焦作市建设工程质量检测站
土（灰土、砂石垫层）检验委托单
样品来源□普通送检□复检□见证送样□监督抽检抽样人：委托单位（盖章）送样人联系电话
工程名称工程注册号见证人证书编号
施工单位见证单位（盖章）
检验项目□含水率□干密度□最佳含水率和最大干密度检验依据GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
土种类□素土□三七灰土□二八灰土□原土□砂石击实种类□轻型击实□重型击实
工程部位取样方法/部位/数量样品编号
样品处理意见□退样□不退样报告领取□取报告凭证□电话样品状态□正常□异常
备注
收款人：收样人：收样日期：年月日
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告和退样。
超过三个月未领取退样时放弃样品所有权。
2、见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
5、检测单位地址：焦作市丰收路中段518号电话：3385213 3385212(业务办) 邮政编码：454000。
检验检测委托单
WORD 格式可以编辑检验检测委托单
编号：
日期：
专业资料整理
WORD 格式可以编辑
专业资料整理 检验检测委托单委托编号：
委托单位委托人委托日期
工程名称联系方式邮编
检测类别委托送检□见证送检□抽样□见证单位是□否□见证人
样品处理委托方取回□自行处理□是否留样是□否□收样人
样品名称 样品 规格 样品 数量 代表 数量 生产厂家使用部位样品批号样品状态样品编号 样
品
信
息 第 一
联
收
试验项目试验依据评定依据
样 受
理
试
验
存 查 信
息 报告交付方式方式：领取□邮寄□检测费用
备
注
声明：1、委托方确认样品信息，保证所提供样品和资料(出厂合格证)的真实性，并对其真实性负责。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的
真实性，并对其样品真实性负责。
3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
本公司仅对来样负责，检测结果仅反
应对来样的评价。
4、试验信息详细正确填写以指导本公司出具报告，备注栏可对试验项目进一步补充。
5、无特殊原因本公司会根据样品送达日期及试验所需周
期，按时出具报告。
6、委托方要求自行取回样品，请于委托试验后一星期内取回，否则本公司将会自行处理。
检测表格模板：2委托单(塑料)
□符合□不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
2.纤维增强塑料：层间剪切强度□抗拉强度□、断裂延伸率□、弯曲强度□、弯曲模量□
其他□
3.不含玻纤内衬：弯曲强度□、弯曲模量□、抗拉强度□、其他□
4.其他□
检验依据
GB/T1040.1-2018□GB/T1040.2～4-2018□GB/T 9341-2008□GB/T1449-2005□其它：
判定依据
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
塑料见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位(盖章)
监督单位
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
样品名称
规格及等级
送样数量
生产厂家
代表批量
使用部位
唯一性标识
检验项目
1.聚乙烯（PE）塑料：抗拉强度□、断裂延伸率□、弯曲强度□、弯曲模量□其他□
检测委托单
委托方单位名称
设备名称
制造单位
制造日期
设备数量
计划完成时间
使用单位
安装地点
联系人
电话
检测项目
委托方签字
执行方签字
设备
技术
参数
备注
经协商，委托方同意支付检验费用人民币元（大写元。受委托方承诺在检验完成的3个工作日之内出具检验报告书，并对报告项目的检验质量负责。
测试费由委托方电汇到以下受委托方银行账户：
申请人（委托人）
（签字/签章）年月日
户名：
账号：
开户行：
委托人注意事项
1、委托方保证所列委托方信息、设备信息等内容的真实性和有效性，并对此承担法律责任。
2、委托方应当为检验方实施检验提供必要方应给与相应赔偿。
4、委托方保证不将委托检验报告违规、违法使用，对因此导致的任何后果承担法律责任。
检测表格模板：53委托单(地面材料及其制品)-不发火
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
地面材料及其制品不发火性见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
监督单位
见证人(签字)
见证单位(盖章)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
样品名称
规格产地送样数量Fra bibliotek代表批量
使用部位
唯一性标识
检验项目
1.不发火（防爆）□2.其他：
检验依据
GB 50209-2010□其他：
判定依据
样品检查
□符合□不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
幕墙检验委托单(模板)
受控号
幕墙检验委托单（模板）
No:
委托单位
工程地址
工程名称
工程1
工程部位
幕墙检验委托单（最新）
样品名称
商标
型号规格
样品数量
出厂批号
代表批量
委
生产厂家
托 设计单位
方 委托检测
填 检验项目
写 检验依据
样品处理
设计要求
普通检测
见证送检
监督检测
抗风压
气密性
水密性
平面内变形
GB/T15227-2007
GB/T21086-2007
退样 委托检测
不退样
报告份数
一式4份
其它要求：
设计要求
备注
幕墙详细资料见附表
取样人
取样号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，
并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]:年月日见来自单位见证人见证号
电话
检
到样日期
5、业务受理地址：
投诉电话：
测 评审意见 机
年月日 样品符合标准/规范要求 需要说明：
样品编号
样品不符合标准/规范要求
构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超
填 过留样期限的样品。
写 客服热线:
传真号码：
业务受理员 [签字]：
年月日
说明：检1、验委费托单一式二金份额，（一大份写检）测机构留存备案仟，一份交委托佰方，委托方凭拾此单领取报告元。 2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。 3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。 4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
钢筋委托单模版.doc
□其它
委托单位联系电话
*******
联系人
XXX
样品状态
描述
样品正常：□钢筋原材：尺寸符合，外观无锈蚀符合检测要求；
□钢筋连接：尺寸符合，外观无锈蚀连接完好符合检测要求；
样品异常描述：
检测员接收样品
备注
样品按实验室程序文件规定方式处置
说明
7、取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。
8、检验委托单有委托方技术人员或送样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
9、见证取样时，本委托单无见证人签字无效
见证人：XXX取（送）样人：XXX收样人：
YH-JL04-3检验委托单（钢材）
委托单位：河北正定中学委托日期：×年×月×日统一编号：
施工单位
保定建业集团有限公司
检验类别
□委托□抽检
工程名称
河北正定中学新校区音体中心
焊接接头□抗拉强度、断口位置、冷弯（适用于气压焊用于梁板等非竖向受力构件及闪光对焊、窄间隙焊）
机械连接□抗拉强度
□其它
委托单位联系电话
*******
联系人
XXX
样品状态
描述
样品正常：□钢筋原材：尺寸符合，外观无锈蚀符合检测要求；
□钢筋连接：尺寸符合，外观无锈蚀连接完好符合检测要求；
样品异常描述：
检测员接收样品
□闪光对焊□窄间隙焊□其它JGJ 18-2003
机械连接□直螺纹□其它JGJ 107-2010
钢筋牌号及规格
HRB335（400）18
生产厂家
／
炉批号
／
样品数量
3根
焊接人
／
代表批量
／吨
500头
钢筋原材检验委托单
抗震要求
生产厂家
炉号（批号）
代表数量
（吨）
样品编号
1
□HRB400E
□HR022—
2
□HRB400E
□HRB400
□
□有
口无
GCJ2022—
3
□HRB400E
□HRB400
□
□有
口无
GCJ2022—
4
□HRB400E
□HRB400
□
□有
口无
GCJ2022—
5
□HRB400E
2、见证人确认对有见证送检样品的代收性和取样、送样的真实性负贵，如实签名。
3、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密。
□HRB400
□
□有
口无
GCJ2022—
6
□HRB400E
□HRB400
□
口有
口无
GCJ2022—
7
□HRB400E
□HRB400
□
□有
口无
GCJ2022—
8
□HRB400E
□HRB400
□
□有
口无
GCJ2022—
收款金额
组元
收样日期20年月日收费人收样人
备注
说明：I、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。
口钢筋混凝土用热轧带肋钢筋GB1499.2-2018口钢筋用混凝土钢材试验方法GB/T28900-2012
样品数量
A热轧带肋、光圆钢用B冷轧带肋钢筋：拉1C复检双倍送样
5：拉、弯各2根、重量偏差5根根、弯2根、重量偏差1根
样品处置
沥青原材料检验委托单
沥青原材料检验委托单委托单位：XXX建设工程有限公司委托事项：沥青原材料检验委托内容：根据双方协议，我方委托贵方进行沥青原材料的检验工作。
具体委托事项如下：1.委托检验项目：(1)外观质量检验：包括外观颜色、杂质、气泡、斑点等检验。
(2)基本物理性质检验：包括密度、粘度、温度稳定性等检验。
(3)化学成分分析：包括沥青品位、组成成分、含沥青稠度指数等检验。
2.委托检验标准：委托方要求根据相关国家或行业标准进行检验，具体标准可以由委托方提供，或由检验方选择合适的标准进行检验。
3.委托样本提供：委托方将按照相关要求提供沥青原材料样本，以供检验方进行检验分析。
4.委托费用及支付方式：委托方同意按照贵方提供的检验报价进行支付，支付方式为银行转账或现金支付，具体付款时间和账户信息将根据贵方提供的发票信息进行处理。
5.检验报告及保存：检验方应按时完成检验工作，并于检验完成后15个工作日内提供书面检验报告。
报告应包括样本信息、检验项目、检验结果及分析、结论以及检验人员等相关信息。
同时，检验方应保管好样品，在检验报告归档后，按相关法律法规进行样品销毁。
6.其他条款：(1)双方应保守相关商业秘密，未经双方协商一致，不得将本次委托事项、报告以及相关信息向第三方透露。
(2)双方在执行过程中如遇到疑问或问题，应协商解决，若无法达成一致意见，应提交相关证据，由有关部门进行调解或裁决。
以上是委托方提出的沥青原材料检验委托单，请贵方详细阅读后签字确认，并在XX日前进行检验工作，检验结果如有问题请及时沟通。
感谢贵方的配合与支持！委托方：XXX建设工程有限公司日期：XXXX年XX月XX日负责人签字：检验方：XXX检验机构日期：XXXX年XX月XX日。
检验业务委托单
□委托方同意分包□委托方不同意分包
报告提取
□自取□邮寄□中心送达
双方合约
1.委托方对所提供的一切资料、信息和实物的真实性负责，并提供必要合作，所需检测费用由委托方支付。
2.本公司保证检验公正性，仅对送检样品负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。
3.一般样品留样期为30天，特殊样品及不宜保留的另定。超过留样期的样品本中心不负保管责任。
4.此委托书一式两联，第二联作为委托方提取检验报告的依据。
委托单位代表签名：本公司业务负责人签名：
以下由业务人员填写
样品编号
样品状态
检测费用
出具报告时间
公司地址
收人
邮编
联系电话
委托编号：MZGY-
客户信息
委托单位(委托人）
联系电话
通讯地址
传真
联系人
邮政编码
样品信息
名称
数量
样品是否符合检验要求：□是□否
试毕样品处理意见
□取回未损耗样品□委托处理其他：
来样方式
□要求检测机构采样□委托方送样□行政执法部门送样
采样信息
采样地点
采样人员
采样时间
其他
检测要求
检测项目
检测性质
□委托检测（下结论）□委托检测（出检测数据）□其他
委托检验模板
委托检验模板【正文】1. 委托方信息委托方名称：委托方地址：委托方联系人：联系方式：2. 受托方信息受托方名称：受托方地址：受托方联系人：联系方式：3. 委托内容根据委托方要求，受托方将完成以下检验项目：（请在此列出委托方要求的具体检验项目及要求，可使用表格或编号）4. 样品信息样品名称：样品数量：样品描述：样品存储条件：样品送达日期：5. 检验期限委托方要求检验结果在何时前完成：6. 检验标准受托方将根据以下标准进行检验：（请在此列出委托方要求的检验标准，可使用表格或编号）7. 检验费用及支付方式检验费用总额：支付方式：8. 报告格式及要求受托方将提供以下报告：报告格式：报告要求（如报告语言、格式要求等）：9. 检验结果与报告受托方将根据委托内容进行检验，并在完成后向委托方提供检验报告。
报告应包含以下内容：- 样品信息：样品名称、样品编号等；- 检验项目及结果：分别列出检验项目及相应结果；- 检验标准符合性评定：判断样品是否符合检验标准；- 结论与建议：对检验结果进行总结，并提出相关建议；- 报告签发日期：报告的签发日期和有效期。
10. 保密协议双方同意对本次委托的所有信息进行保密处理，并不得将相关信息泄露给第三方，除非获得另一方的书面许可。
11. 争议解决因本次委托发生的争议，双方同意通过友好协商解决。
若协商不成，双方同意提交至有管辖权的法院解决。
12. 合同变更本合同的任何变更须经双方书面同意。
13. 合同生效本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期至检验报告签发之日止。
【结束语】以上内容为委托检验模板，双方应在签署前认真阅读并确认各项内容。
如有疑问或需要进一步商议，请尽快联系。
【签署部分】委托方（盖章）：受托方（盖章）：签字：签字：日期：日期：。
检验委托书
检验委托书
委托人，[委托人姓名]
委托人地址，[委托人地址]
受托人，[受托人姓名]
受托人地址，[受托人地址]
鉴于委托人需要对以下物品进行检验，现委托人特此授权受托人代为办理相关检验事宜：
1. 委托物品名称，[委托物品名称]
2. 委托物品描述，[委托物品详细描述]
3. 检验目的，对委托物品进行全面检验，确保其质量和安全性符合相关标准和要求。
4. 检验时间和地点，受托人可根据实际情况确定检验时间和地点，但需提前通知委托人。
5. 委托人授权受托人代为与检验机构或相关部门进行联系和沟通，办理检验手续。
6. 委托人同意支付相关检验费用，并授权受托人代为办理相关费用支付事宜。
7. 受托人需在检验完成后向委托人提供详细的检验报告，并根据需要代为办理相关后续事宜。
本委托书自双方签字盖章之日起生效，至委托事项办理完毕止。
任何与本委托事项相关的事宜，受托人均有权代表委托人进行处理，委托人应予以配合和支持。
委托人签字，______________ 日期，______________。
受托人签字，______________ 日期，______________。
以上为检验委托书内容，双方均已阅读并确认同意执行。
(完整)产品质量检验委托单
委
托
方
填
写
委托方
名称
联系人
地址
电话
受检方
名称
联系人
地址
电话
样
品
信
息
样品名称：
样品数量
生产日期/批号：
商标
型号规格
等级
验后样品
□退□不退
生产单位
电话
检验要求
检验Байду номын сангаас据
检验项目:
报告方式
综合判定 口 实测数据 口
检 验 类 别
取报告方式
自取 口 特快专递（自费） 口
收件人：邮寄地址及电话：
5、凭本委托单领取报告及样品,检验后样品一经取走,将不受理异议复检。
6、报告发出30天不取回的样品，视为同意放弃并由本院全权处理。
上述内容确认无误后签字确认 ：
委托人:日期:年月日受理人：日期：年月日
业务受理电话:传真：
地址:邮编：
样品状况
外观：正常□不正常□ 包装物：完整口 不完整口描述（必要时）：
说
明
1、委托方应对所提供的所有相关信息、资料和样品的真实性负责，并承担相应责任。
2、检测要求更改须在报告交付前以书面方式提出申请，填写更改原因、更改内容.
3、无特殊说明，委托检验仅对来样负责。
4、除非另有约定,费用未付清,本检验机构有权拒发检验报告。
(石子)检验委托单(1)
（收样人填写）
样品处置：留样□客户领回□按规定处置□
备注：
说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、见证取样检验委托单无见证人签字无效。
4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。
见证人（签章）：取（送）样人（签章）：收样人：
检验委托单共1页第1页
表A-JL-16-B
委托日期：年月日试样编号：统一编号：
委托单位：*************联系人：***电话：***
（建设单位）
施工单位：********************联系人：***电话：***
工程名称：*************使用部位：******
样品名称：石子规格型号：****产地/生产企业：****
样品数量：一组（40㎏）代表批量：****m³原检编号/炉批号：
砼、砂浆试块成型日期：//强度等级：//养护方式：//检验类别：委托
样品历史及概况：用于配置混凝土的强度等级
检验目的与项目：含泥量、堆积密度、表观密度、筛分析
依据标准：JGJ52-2006
建设用砂检验委托单
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：投诉电话：
□普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检
检验项目
颗粒级配□含泥量□或石粉含量□泥块含量□表观密度□堆积密度□空隙率□氯化物(氯离子含量)□人工砂压碎指标值□
其它□：
检验依据
□GB/T14684—2011□JGJ 52-2006□其它：
报告份数
□一式4份□其它要求：
备注
取样人（签字）
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。
联系电话：委托方代表[签字]：年月日
见证单位
见证人（签字）
见证证号
电话
检
测
机
构
填
写
到样日期
年月日
样品编号
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:报告查询：
业务受理员[签字]：年月日
建设用砂检验委托单
No：
委
托
方
填
写
委托单位
工程地址
工程名称
工程部位
品种
□河砂□人工砂□
规格
□粗砂□中砂□细砂
□按检验结果判定
类别/用途
检验委托单填写范本.
委托单编号：
委托日期： 年 月 日
建设单位
工程名称
委托单位
检测单位
施工单位
监理单位
取样地点
施工现场
样品状态
符合要 求
送样人
见证人员
代长安
施工单位 试验员
型号、
序 号
试样名称
规格、 等级、
牌号
特种操作 人员
委托检测相关信息
出厂 编号 批号
生产厂家 (产地)
标养
28d
3 C20砼试块 C20
2016.11. 右岸栏杆基础 25 0+770—1+240
1组
2016.12. 23
标养
28d
4 C20砼试块 C20
2016.11. 右岸栏杆基础 30 1+240—1+713
1组
2016.12. 28
标养
28d
委托检测参数 C20混凝土试块抗压强度检测
检测依据
检测单位对试 件（样）与委 托单内容核对
情况
收样日期
收样人签字： 提供报告日期
委托单位 项目负责人
（公章）
检测单位
（收样专用章）
注：1、此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位； 2、检测单位的收样人员在接受样品前，应认真检查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予
接受，并应及时告知委托单位。 3、委托单序号由委托单位填写，应连续编号。
供销单
取(制) 样数量
代表 批量
送样日期
养护 条件
龄期
1 C20砼试块 C20
2016.11. 左岸栏杆基础 15 0+770—1+240