医院民主评议行风问卷调查表

医疗机构行风问卷调查表

附表1医疗机构行风问卷调查表一、您的身份是：1、门诊患者□2、住院患者□二、你的职业是：1、工人/服务员/一般职工□2、机关公务员□3、事业单位职工□4、专业技术人员□5、教师□6、厂长/经理/企业管理人员□7、农民□8、下岗/失业/待业人员□9、离退休人员□10、在校学生□11、个体/私营工商业者□12、其他（请注明）三、您就医的医院及科室名称是：四、您就医的时间是：年月五、您对该院医德医风的总体评价是：1、满意□2、基本满意□3、不满意□六、您对该医院的服务态度对过去是：1、提高□2、与过去一样□3、下降□七、您认为该医院的服务质量比过去是：1、提高□2、与过去一样□3、下降□八、您对该院看病方便程度：1、满意□2、基本满意□3、不满意□九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：1、公开□2、不全面或不明显□3、未公开□十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品：1、没有□2、主动送过，接受□3、主动送过，没有收□4、暗示索要后送过□5、暗示索要后有没送□十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）：1、不合理收费□2、过度检查□3、过度用药□4、过度治疗□5、其他（请自填）十六、您有什么意见和建议：（可另附纸）附表2：医疗机构行风调查问卷统计表填报单位（盖章）：填报时间：年月日县级及其以上所有公立医疗机构总数：家开展行风民主评议的公立医疗机构数：家。

医院医生医德医风问卷调查表模板(完整版)

医院医生医德医风问卷调查表模板(完整版)调查目的：本调查旨在了解医院医生在医德医风方面的表现情况，以便评估医生的专业素养和医院的医疗质量，进一步提升医院医疗服务水平。

调查指引：请您根据以下问题选择相应的选项填写，每个问题只能选择一个选项。

1. 医院医生对患者是否友善和尊重？- 非常友善和尊重- 友善和尊重- 一般- 不友善和不尊重2. 医院医生是否遵守医疗伦理和道德准则？- 非常遵守- 遵守- 一般- 不太遵守- 完全不遵守3. 医院医生是否提供全面、准确和及时的医疗信息？- 非常全面、准确和及时- 全面、准确和及时- 一般- 不太全面、准确和及时- 完全不全面、准确和及时4. 医院医生是否积极倾听患者的意见和需求？- 非常积极倾听- 积极倾听- 一般- 不太积极倾听- 完全不积极倾听5. 医院医生是否保持良好的职业形象和行为举止？- 非常保持良好- 保持良好- 一般- 不太保持良好- 完全不保持良好6. 医院医生是否尊重和保护患者的隐私和个人信息？- 非常尊重和保护- 尊重和保护- 一般- 不太尊重和保护- 完全不尊重和保护7. 医院医生是否具备专业知识和技能？- 非常具备- 具备- 一般- 不太具备- 完全不具备8. 您对医院医生的整体满意程度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不太满意- 完全不满意调查结果分析：通过分析以上调查结果，可以全面反映医院医生在医德医风方面的表现状况，为医院管理部门提供关键指标和改进方向，提升医生的职业素养和服务质量。

请您如实填写以上问题，对于您的参与和配合，我们表示衷心的感谢！。

医疗机构行风问卷调查表

医疗机构行风问卷调查表本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March附表1医疗机构行风问卷调查表一、您的身份是：1、门诊患者□2、住院患者□二、你的职业是：1、工人/服务员/一般职工□2、机关公务员□3、事业单位职工□4、专业技术人员□5、教师□6、厂长/经理/企业管理人员□7、农民□ 8、下岗/失业/待业人员□9、离退休人员□ 10、在校学生□11、个体/私营工商业者□ 12、其他（请注明）三、您就医的医院及科室名称是：四、您就医的时间是：年月五、您对该院医德医风的总体评价是：1、满意□2、基本满意□3、不满意□六、您对该医院的服务态度对过去是：1、提高□2、与过去一样□3、下降□七、您认为该医院的服务质量比过去是：1、提高□2、与过去一样□3、下降□八、您对该院看病方便程度：1、满意□2、基本满意□3、不满意□九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：1、公开□2、不全面或不明显□3、未公开□十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品：1、没有□2、主动送过，接受□3、主动送过，没有收□4、暗示索要后送过□5、暗示索要后有没送□十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）：1、不合理收费□2、过度检查□3、过度用药□4、过度治疗□5、其他（请自填）十六、您有什么意见和建议：（可另附纸）附表2：医疗机构行风调查问卷统计表填报单位（盖章）：填报时间：年月日县级及其以上所有公立医疗机构总数：家开展行风民主评议的公立医疗机构数：家。

民主评议医院行风问卷调查表汇编

对医院行风总体评价
您对医院工作的意见和建议：
（一）创业机会分析行业作风评价表
夏日的街头，吊带装、露背装、一步裙、迷你裙五彩缤纷、争妍斗艳。爱美的女孩们不仅在服饰搭配上费尽心机，饰品的选择也十分讲究。可惜在商店里买的项链、手链、手机挂坠等往往样式平淡无奇，还容易出现雷同现象。
（3）心态问题尊敬的行风监督员：
您好！为促进医院医德医风建设，提高医疗服务质量，更好地为人民健康服务，请在此表上打“√”，并留下
标题：上海发出通知为大学生就业—鼓励自主创业，灵活就业2004年3月17日项目
内容
现在是个飞速发展的时代，与时俱进的大学生当然也不会闲着，在装扮上也不俱一格，那么对作为必备道具的饰品多样性的要求也就可想而知了。评议意见
满意
基本满意
不满意
医德
医风
工作人员的工作责任心
工作人员的服务态度
工作人员廉洁行医、廉政勤政
文明
行医
工作人员使用文明服务用语，不讲服务忌语
服务承诺和便民措施
服务人员仪表端庄、佩带胸卡上岗
公开面向病人就诊的办事程序和工作制度
就医环境整洁、美化
医疗
收费
公开医疗收费项目、标准和药品价格
医院收费规范、无乱收费现象
医务人员无私自收费现象
服务
质量
您所接触的医生、护士技术水平
医院的医疗、护理措施
病人投诉医院行风问题查处、反馈

民主评议政风行风测评问卷

民主评议政风行风测评问卷1.我院医德医风建设情况*
满意比较满意基本满意不满意
2.依法经营情况*
满意比较满意基本满意不满意
3.规范医疗服务行为情况*
满意比较满意基本满意不满意
4.规范医疗收费行为情况*
满意比较满意基本满意不满意
5.缓解群众看病难情况*
满意比较满意基本满意不满意
6.缓解群众看病贵情况*
满意比较满意基本满意不满意
7.推行院务公开情况*
满意比较满意基本满意不满意
8.诚信服务情况*
满意比较满意基本满意不满意
9.医务人员医德医风情况*
满意比较满意基本满意不满意
10.医务人员廉洁自律情况*
满意比较满意基本满意不满意
11.医院诊疗程序*
满意比较满意基本满意不满意。

医德医风问卷调查表

医德医风问卷调查表尊敬的参与者：您好！为了深入了解我国医疗机构医德医风现状，提高医疗服务质量，我们特开展此次问卷调查。

本问卷旨在收集您对医德医风的看法和意见，以期为我国医疗行业的改进提供参考。

请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实、全面。

以下为问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）1825岁（2）2635岁（3）3645岁（4）4655岁（5）56岁以上3. 您的职业：（1）医生（2）护士（3）医学生（4）行政人员（5）其他4. 您所在地区：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线及以下城市二、医德医风认知5. 您认为医德医风主要包括以下哪些方面？（多选）（1）敬业精神（2）关爱患者（3）严谨作风（4）廉洁自律（5）团结协作（6）其他（请说明）6. 您对我国医德医风的整体状况满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您认为影响医德医风的主要因素是什么？（多选）（1）社会风气（2）医疗机构管理（3）医生个人素质（4）法律法规（5）其他（请说明）8. 您认为在医患关系中，医生应该具备以下哪些品质？（多选）（1）耐心倾听（2）尊重患者（3）关爱患者（4）专业素养（5）沟通能力（6）其他（请说明）三、医德医风实践9. 您在工作中遇到过以下哪些情况？（多选）（1）患者对医生不信任（2）医生对患者态度恶劣（3）医生收取红包（4）过度医疗（5）其他（请说明）10. 您认为医疗机构在医德医风建设方面采取了哪些有效措施？（多选）（1）加强教育培训（2）建立健全规章制度（3）严肃查处违规行为（4）提高待遇和福利（5）其他（请说明）11. 您认为医疗机构在医德医风建设方面还有哪些不足？（多选）（1）监管不到位（2）制度不健全（3）培训不足（4）待遇和福利不公（5）其他（请说明）四、医德医风改进建议12. 您认为如何提高医生的职业道德素质？（多选）（1）加强职业道德教育（2）完善法律法规（3）提高待遇和福利（4）加强监管和考核（5）其他（请说明）13. 您认为如何改善医患关系？（多选）（1）加强沟通和宣传（2）提高医疗服务质量（3）降低医疗费用（4）建立第三方调解机制（5）其他（请说明）14. 您对医疗机构在医德医风建设方面的期望是什么？（1）加强监管和考核（2）提高医生待遇和福利（3）加强职业道德教育（4）提高医疗服务质量（5）其他（请说明）五、其他意见15. 您对医德医风建设还有哪些意见和建议？（请在此处填写您的意见和建议，我们将认真倾听您的声音。

全区群众评议医院行风工作满意度调查表

附件3全区群众评议医院行风工作满意度调查表同志：您好：为进一步加强卫生系统行业作风建设和医务人员的职业道德、专业素质建设，端正办院方向，改善服务态度，提高服务质量，规范诊疗行为，着力解决群众反映强烈的热点难点问题，逐步满足人民群众的健康需求，我们决定对全区二级以上医疗机构行业作风建设情况进行一次群众满意度调查评议。

现将《满意度调查表》发给您，希望您实事求是地填写并提出意见和建议，以便于我们更好地了解和掌握卫生系统行业作风建设情况，有针对性地开展医院行风建设工作，更好的为全区人民的健康服务。

请您按照要求填写以下内容并欢迎您提出宝贵意见（在认可的栏内打“√”）。

问卷可不署名。

衷心感谢您的合作！宁夏回族自治区卫生厅宁夏回族自治区监察厅宁夏回族自治区纠风办二ΟΟ七年九月1、您对医院的就医环境感到:满意□基本满意□不满意□2、您对医护人员的服务态度感到：满意□基本满意□不满意□3、您对医院的业务流程、工作效率等满意吗？满意□基本满意□不满意□如不满意，主要是：医生（）护士（）划价收费、取药等服务窗口（）4、您对医护人员的诊断水平、服务态度和质量感到：满意□基本满意□不满意□不满意的原因是：服务态度差□医疗效果差□5、您对医院执行医疗服务项目、药品价格公示制度及住院病人费用一日清单制等工作满意吗？满意□基本满意□不满意□6、您在就医期间有无给医务人员送过钱物？有□没有□如有，是因为：医务人员索要、暗示□出于感激□想得到方便和关心□出于担心□受其他人影响□7、您对所接触过医务人员的职业道德总体评价是：满意□基本满意□不满意□8、您认为医院工作人员能否认真落实卫生政策法规和各项规章制度：能□基本能□不能□9、您对医院行业风气的总体评价是：满意□基本满意□不满意□10、您认为医院哪些方面的工作还需要进行改进和提高？主题词：群众评议医院行风方案通知报：自治区党委、人大、政府、政协，自治区纪委监察厅、纠风办，驻卫生部纪检组监察局送：卫生厅领导，厅机关各处（局、室）自治区卫生厅办公室2007年8月17日发共印200份。

医德医风调查问卷

为了进一步改善医院服务态度，提高医疗服务质量，希望通过您反馈到我院对您的服务的情况，请您对医院管理和住院医师医德医风做出客观、公正的评价，请在您认可的选项上打“√”。

谢谢！您的性别：男□女□您的年龄:25-35岁□36-45岁□46-55岁□55岁以上□您的身份：行政、事业单位工作人员□企业职工□农民□其他人员□您这次在医院哪科就医？（1）内科□（2）外科□（3）妇产科□（4）儿科□（5）骨科□（6）眼科□（7）耳鼻喉科□（8）口腔科□（9）皮肤科□（10）其它□1、你觉得目前的社会上的医风医德怎么样？A:很好B:好C:一般D;差2、你所遇到的住院医师对病人的态度是怎么样的？A:很认真负责B:比较负责C:一般负责D;不负责3、你遇到的住院医师开的药贵吗？A:合适B:一般C:偏贵D:很贵4、在你印象中住院医师是怎样的A:难以接近B:严肃C:平易近人D;令人讨厌5、一个病人要急救可身上没钱，现在的医院的做法一般是A:一定是救人要紧B:可能会先救人C:边救边等D;没钱没得说6、您认为现在看病是否存在“看病贵”的问题A:存在B:有点偏贵但可以承受C:不存在7、您对医生收“红包”现象怎么认为A:不应该收，加重了患者的负担B:应该收，是患者的心意C:没办法，不送“红包”就怕医生不尽心治疗。

8、此次就诊住院医师是否收过您送的钱物？（1）是（2）否如“是”请继续回答下列问题：医务人员是否拒收或事后退还病人的钱物？（1）是（2）否医务人员是否索要病人的钱物（1）是（2）否9、医务人员是否接受过您的宴请？（1）有（2）无10、您对医院最满意和最不满意的是什么？有什么建议？。

民主评议行风问卷调查表

附1：民主评议行风问卷调查表
为了解和掌握当前行业作风状况，现将民主评议行风问卷调查表发给您，请在相应栏内打“√”。

希望通过您的回答，反映当前部门作风现状和看法。

谢谢！
注：
1、第六项“行政审批窗口服务情况”是对入驻淄博市行政服务中心部门评议的内容。

2、带★的部门只评议第六项。

3、带●的部门不评议第六项。

附2：教育行业治理教育乱收费情况问卷调查表
为了了解和掌握当前教育行业治理教育乱收费情况，现将该问卷调查表发给您，请在相应栏内打“√”。

谢谢合作！
附3：卫生行业治理医药购销和医疗服务中的不正之风情况问卷调查表为了了解和掌握当前卫生行业治理医药购销和医疗服务不正之风情况，现将该问卷调查表发给您，请在相应栏内打“√”。

谢谢合作！
附4：电信行业民主评议行风问卷调查表
为了解和掌握当前行业作风状况，现将民主评议行风问卷调查表发给您，请在相应栏内打“√”。

希望通过您的回答，反映当前电信行业的作风现状和看法。

谢谢！。

医院政风行风评议调查问卷

政风行风评议调查问卷尊敬的社会各界人士：您好！非常感谢您在百忙之中抽空阅读并填写我们的调查表，也真诚地感谢您对南充市身心医院政风行风评议工作的关心和支持！为扎实开展我院民主评议政风行风工作，进一步提高干部队伍整体素质，深入查找我院服务质量和行风建设等方面存在的问题和不足，有针对性地开展纠风工作，希望您本着客观、公正、无私的态度，根据平时所接触和了解到的情况，实事求是填写调查表，并在相应的代码上打“√”。

1、您对我院的就医环境感到：A满意 B基本满意 C不满意不满意的原因：2、您对我院职工在医疗服务流程、工作效率上感到：A满意 B基本满意 C不满意不满意的原因：医生护士检验收费取药其他（）3、您对我院职工在诊疗技术、服务态度和质量的总印象是：A满意 B基本满意 C不满意不满意的原因：诊疗技术服务态度医疗效果4、您对我院的药品、医疗收费价格公开程度是否满意：A满意 B基本满意 C不满意5、您对我院领导班子工作作风、职工医德医风、服务态度等方面是否满意：A满意 B基本满意 C不满意不满意的原因：领导班子工作作风医德医风服务态度6、您询问医务人员或有意见向医院投诉，我院工作人员的处理态度，您是否满意：A满意 B基本满意 C不满意7、您或您的家属在我院就诊时，是否被医生推诿、拒绝：A没有 B不清楚 C有8、您对我院落实院务公开制度情况是否满意：A满意 B基本满意 C不满意9、您对我院工作人员履行岗位职责情况是否满意：A满意 B基本满意 C不满意10、您对我院政风行风的总体评价是：A满意 B基本满意 C不满意您对我院政风行风建设的其他意见或建议：真诚感谢您的帮助和支持！年月日党支部门诊部。

医院政风行风问卷调查表

医院政风行风问卷调查表1. 调查目的本问卷调查旨在了解医院的政风行风情况，以促进医院的良好发展和提升服务质量。

请您按实际情况回答以下问题，感谢您的配合与支持。

2. 个人基本信息请填写您的个人基本信息：- 姓名：______________________- 年龄：______________________- 职务：______________________3. 调查问题3.1 医院工作环境请您根据自身感受，选出最符合您对医院工作环境的看法：- [ ] 工作环境舒适、安全，气氛融洽- [ ] 工作环境一般，有时存在不安全因素- [ ] 工作环境较差，存在严重的不安全因素- [ ] 其他（请填写）：_______________3.2 领导班子素质请您根据领导班子的表现，选出最符合您对领导班子的素质的看法：- [ ] 领导班子作风端正，管理有方- [ ] 领导班子作风一般，有时存在管理不善之处- [ ] 领导班子作风较差，存在严重的管理不善之处- [ ] 其他（请填写）：_______________3.3 个人工作体验请您根据个人的工作体验，选出最符合您对个人工作体验的看法：- [ ] 工作任务明确，相关支持完善- [ ] 工作任务一般，有时缺乏相关支持- [ ] 工作任务不明确，缺乏相关支持- [ ] 其他（请填写）：_______________3.4 服务质量请您根据医院的服务质量，选出最符合您对服务质量的看法：- [ ] 服务质量高，医疗技术先进- [ ] 服务质量一般，医疗技术有待提高- [ ] 服务质量较差，医疗技术严重欠缺- [ ] 其他（请填写）：_______________3.5 建议意见请您提出改进医院政风行风的建议和意见：____________________________________________________________________4. 谢辞感谢您的参与和支持！您的意见和建议对我们非常重要。

民主评议政风行风征求意见建议调查问卷表

民主评议政风行风征求意见建议调查问卷表一、请根据您在江西省高等级公路管理局、江西赣粤高速公路股份有限公司工作中所遇到的情况，在以下选项中打“√”：1、是否牢固树立了宗旨意识和群众观念，严格遵守职业道德规范，积极为基层和社会群众办好事、做实事，有无“门难进、脸难看、话难听、事难办”的现象；不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（）2、是否坚持求真务实，摸实情、说实话、报实数，有无弄虚作假的现象；不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（）3、严格执行有关法律法规，自觉坚持依法行政、秉公执法、文明执法，执法中有无有法不依、执法不严、违法不究的现象；不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（）4、坚持“谁主管、谁负责”、“管行业必须管行风”的原则，是否存在行业不正之风；不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（）5、是否实行承诺服务并按照承诺服务的内容和标准办事，有无消极推诿、只说不做或不负责的现象；不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（）6、是否认真落实政务公开制度，有无侵害群众的知情权、参与权、表达权、监督权的现象；不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（）7、是否严格执行廉洁自律的各项规定，秉公办事，有无违反“六条禁令”、“吃、拿、卡、要”、营私舞弊、侵犯基层和社会群众合法权益的现象；不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（）8、是否认真对待群众来信来访，及时认真查处群众反映的突出问题，有无置之不理、久拖不办以及由此引发的越级上访或集体上访的现象。

不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（）二、您认为江西省高等级公路管理局、江西赣粤高速公路股份有限公司在政风行风建设方面还存在哪些突出问题？还有哪些意见和建议？2赣粤公司2008年民主评议政风行风工作征求意见表注：此页不足可另附。

医德医风问卷调查表

医德医风问卷调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
医德医风问卷调查表
同志，您好！
感谢您参加我院进行的医德医风问卷调查。

我们真诚希望通过您的真实回答反映群众对我院医德医风建设的意见和建议。

我们将用心听取您宝贵意见和建议，不断提高和完善我院的医疗服务质量，为了给广大人民群众提供更优质的医疗服务。

谢谢您的合作！
一、您对该院医德医风的总体评价如何？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
二、因为就医、治疗或手术，您有否向该院医务人员送过钱物或礼品？
1、没有
2、主动送过，接受
3、主动送过，没有收
三、您在该院就医，医院是否向您提供了费用清单？
1、提供清单
2、没有提供清单
四、您认为我院医务人员的服务态度如何？
1、好
2、比较好
3、差
五、在下列各项中，您认为该院存在问题较多的是哪几项（可不选，也可多选）
1、服务态度
2、医疗、护理质量
3、导诊指引不清楚
4、医疗护理安全
5、没有介绍主管医师、护士
6、收受“红包”
7、不了解自己的疾病和治疗 8、没介绍与疾病有关的注意事件 9、医疗环境
10、没有介绍医院的制度、禁烟、医疗护理安全需要配合的事项
六、您对我院有什么意见和建议
XXXX医院
医德医风管理小组
2013年月日。

医院行风调查问卷

2011年土门镇卫生院民主评议行风调查问卷一、问卷填写人员基本信息您的职业是：（1）工人（2）农民（3）军人（4）教师、医务人员或科研人员（5）国家机关工作人员（6）社会团体工作人员（7）个人从业人者(8)离退休人员(9)无职业者(10)学生（11）其他您曾（正）在该医院就诊：（1）是（2）否您的医药费用支付方式：（1）公费（2）劳保（3）新农合（4）自费（5）商业性医疗保险二、对被评议（调查）单位的评价1、总体评价：（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意（5）很不满意2、您对所接触的医生的服务态度是否满意：（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触3、您对所接触的护士的服务态度是否满意：（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触4、您对所接触的挂号处、收费处、住院处人员的服务态度是否满意：（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触5、您对所接触的药房工作人员的服务态度是否满意：（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触6、您对所接触的检验检查科室工作人员的服务态度是否满意：（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触7、您对所接触的医生的技术是否满意：（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触8、您对所接触的护士的技术是否满意：（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触9、您对医院的环境卫生是否满意：（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触10、您对医院的住院条件是否满意：（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触11、您对医院的膳食是否满意：（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触12、您对该院实施的便民服务项目是否满意：（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触13、还需要在哪些方面采取哪些便民服务措施？14、您对该院费用清单制度情况是否满意：（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触15、您在该院就医期间是否向该院医务人员送钱物或宴请医务人员：（1）是（2）否（3）未在该院就诊过16、该院医务人员接受钱物或宴请时他们的做法和态度是什么：（1）拒绝接受（2）事后全部退还（3）收礼后给患者照价付了钱（4）收礼后给患者付了部分钱（5）推辞过但还是收下了（6）没有拒绝就接受17、据您所知向该院医务人员送钱物或宴请医务人员的主要原因是什么：（1）出于感激（2）想得到方便和照顾（3）担心医务人员不给认真看病（4）受他人影响（5）医务人员暗示（6）医务人员索要18、据您所知向该院医务人员是否开单提成现象：（1）是（2）否(3)不清楚19、您对该院医院行风建设工作的具体意见和建议是什么？（文字简述）。

民主评议政风问卷

民主评议政风问卷第一篇：民主评议政风问卷戴庄卫生院“廉洁邳州”征求意见表（职工调查问卷）请您选择：一、你对戴庄卫生院院委会成员“廉洁邳州”的满意度：1、总的评价：（）A、满意B、基本满意C、不满意2、感到不满意的是（）A、干部作风B、工作效率C、制度管理二、您对戴庄卫生院各科医务人员的服务态度：1、总的评价：（）A、满意B、基本满意C、不满意2、感到不满意的是。

三、在为病人服务过程中，给患者留下的印象：1、总的评价：（）A、好B、不好2、感到不满意的是A、生、冷B、顶、推C吃、拿D、卡、要四、在为病人诊疗过程中的形象：1、总的评价：（）A、好B、不好2、感到不满意的是（）A、以医谋私、开人情处方B、开大处方C、开病人不需要的检查单D、收受病人财物E、其它意见建议：你对戴庄卫生院还有哪些意见、建议或应从哪方面改进工作作风，提高服务质量。

第二篇：民主评议政风行风调查问卷甲西镇卫生院民主评议政风行风调查问卷1、你对本单位的总体形象。

①满意②基本满意③不满意2、你对本单位工作纪律的总体感受。

①服务热情周到② 一般③作风粗暴，脸难看，事难办3、工作人员是否礼貌待人。

①是② 否4、工作人员是否举止端庄，挂证上岗。

①是② 否5、工作人员是否迟到早退，作风懒散。

①是② 否6、工作人员是否遵守首问负责制。

①是② 否7、你对本单位的服务态度的总体感受。

①满意②基本满意③不满意8、工作人员解答咨询是否耐心细致。

①是② 否9、工作人员执法态度是否文明。

①是② 否10、工作人员间有无相互推诿现象。

①无此现象② 偶尔发生③ 经常发生11、你对本单位办事效率的总体感受。

①高② 较高③ 一般④ 差12、你认为本单位工作人员的业务素质如何。

①高② 较高③ 一般④ 差13、工作人员办理业务速度情况。

①快② 较快③ 一般④ 慢14、工作人员办理业务的准确情况。

①准确② 比较准确③ 经常出错15、工作人员发资料是否一次给清。

①一次给清② 偶尔漏给③ 经常漏给16、办理业务所需材料不齐或不合要求时，工作人员是否一次讲清。

医院民意调查表

医疗调查表您好，感谢您配合我们本次调查，请填写您的真实情况。

一基本资料：姓名：性别：年龄：联系电话：您的职业：文化程度：您的月收入：您每年平均健康医疗支出大约是：您的现居地：您的户籍所在地二问卷内容请您在符合自己情况的选项上打勾（√）1、您知道******医院吗？您对医院的了解程度有多少？A不知道 B知道 C了解 D去过2、您经常接触到的广告媒体是？A电视 B户外广告牌 C公交车身 D公交候车亭 E水费单F报纸 G都市刊物 H电台 R网络 G其它3、您是通过哪些渠道知道*******医院的？A电视 B户外广告牌 C公交车身 D公交候车亭 E水费单 F报纸G都市杂志 H电台 F都市故事会 G朋友介绍及听说 J网络K附近、路过 L各种卡及宣传单 M其它4、您经常收看哪些电视台？A中央电视台 B内蒙古电视台 C其它省会电视台 D包头一套E包头二套 F包头三套 G包头四套 H一般不看电视 R其它5、您经常看的报纸是哪些？A包头日报 B包头晚报 C内蒙古晨报 D家庭周报 E电视报F 一般不看报纸 G其它6、您喜欢我院哪种刊物？您的感觉如何？A杂志 B故事会 C报纸 D宣传单 E没看过 F看过，但不喜欢 G喜欢您对我们的刊物的意见：7、您所拥有的医疗保险为：A职工医疗保险 B城镇居民医疗保险 C新农合医疗D商业医疗保险 E公费医疗 F无8、您每年都参加体检吗？A每年去 B偶尔去 C从不去 D单位组织 E其他：9、您就诊选医生时最看重什么？A年纪大的 B外貌和善的 C态度热情的 D听别人介绍的E名气大的 F自己熟悉的 G医院推荐 H其他：10、您或您身边的朋友有在我院就医的吗？评价如何？A没有去过朋友也没去过 B评价差 C评价一般 D评价好11、您怎么评价专科医院A好 B不好 C不清楚 D其他12、您最信赖下面哪些专科医院A包头都市妇产医院 B包头现代女子医院 C包头生殖健康服务中心D同和医院 E九洲泌尿专科医院 H其他：13、如果您需要去医院就医，您首先会选择哪种医院？A专科医院 B市级医院 C省医院或外地医院 E社区门诊 F私人诊所 G其他14、选择医院看病,您主要看中哪点?A技术好 B价格便宜 C服务周到 D距离近 E专家 F其它15、您会根据什么选择一所医疗机构就诊？A熟人介绍 B宣传广告 C自己感觉 D随便选择 E其它16、您认为目前大型医疗机构的缺点有哪些?A价钱贵 B环境差 C服务差 D缺乏个体化关怀 E其它17、您认为目前专科医院的优点有哪些？A技术好 B价钱便宜 C资深专家坐诊 D服务好 E环境好 F其它18、您认为一所好的医院应该有什么特点?A服务周到，增加人文关怀 B对人和蔼 C人性化管理 D环境舒适E治疗费用 F药物价格适 G药品齐全 H安全放心 I诚实，不忽悠人19、您看过我们的广告后，您对其中的优惠感兴趣吗？A感觉不错，有这方面的疾病会选择对你们医院就医。