护理病史采集

BP、及呼吸频率、节律、深浅度。 、及呼吸频率、节律、深浅度。
四、操作流程
4、护理体检 、
welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 ②意识、瞳孔：观察意识状态是否清 意识、瞳孔： years experience 口述有无嗜睡、昏迷、昏睡、 晰，口述有无嗜睡、昏迷、昏睡、意 识模糊。观察瞳孔大小、形状、 识模糊。观察瞳孔大小、形状、对光 反射。 反射。
四、操作流 welcome to use these PowerPoint templates, New 程
四、操作流程 3、询问病史 、
welcome to use these PowerPoint 性别、年 ①一般项目：（姓名、templates, New 一般项目：（姓名、性别、 ：（姓名
龄、职业、婚姻、文化程度、入 职业、婚姻、文化程度、 院日期、入院方式、入院诊断、 院日期、入院方式、入院诊断、 入院介绍、病史供述人、 入院介绍、病史供述人、收集资 料时间。） 料时间。）
welcome to use these PowerPoint templates, New
四、操作流程
4、护理体检 、
welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience ①测生命体征：并回报T、P、R、 测生命体征：并回报 、 、 、
welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience ④营养、皮肤：营养状态、口述皮肤 营养、皮肤：营养状态、 颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、 颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、 紫癜、水肿、蜘蛛痣等。 紫癜、水肿、蜘蛛痣等。
四、操作流程
4、护理体检 、
welcome to use these PowerPoint templates, New
⑧腹部： design, 10 years experience 腹部： Content 体位：平卧、两腿屈曲、 部放松。 体位：平卧、两腿屈曲、腹 部放松。 视诊：腹部形状、 视诊：腹部形状、腹壁静脉是否曲张 听诊：肠鸣音。 听诊：肠鸣音。 触诊：九分法查压痛、 触诊：九分法查压痛、反跳痛和紧张 度。
四、操作流程
4、护理体检 、
welcome to use these PowerPoint templates, New
⑥肺部体检： 10 years experience 肺部体检： Content design, 视诊：胸廓是否对称、有无桶状胸、 视诊：胸廓是否对称、有无桶状胸、 扁平胸。 扁平胸。 听诊： 左右对比， 听诊：前、侧、后、左右对比，听呼 吸音有无异常。 吸音有无异常。
Hale Waihona Puke 四、操作流程4、护理体检 、
welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience ⑤口腔：从上而下、从左到右检查。 口腔：从上而下、从左到右检查。 口述：口唇、口腔粘膜色泽， 口述：口唇、口腔粘膜色泽，有无溃 出血点、真菌感染。 疡、出血点、真菌感染。
四、操作流程
4、护理体检 、 ⑨肢体活动：体位与步态、四肢活动 肢体活动：体位与步态、 有无杵状指。 度，有无杵状指。 脊柱：有无畸形、 ⑩脊柱：有无畸形、压痛
四、操作流程
4、护理体检 、
11 神经系统：角膜反射 神经系统：
膝腱反射 巴宾氏基征
四、操作流程
5、记录 、
welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 内容及时、准确、真实、完整、正 内容及时、准确、真实、完整、 简明扼要、应用医学术语确切。 确、简明扼要、应用医学术语确切。 语句通顺、字迹工整、清洁、 语句通顺、字迹工整、清洁、各项 目填写要全，署名处签全名。 目填写要全，署名处签全名。
四、操作流程
4、护理体检 、
welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience ③面容、表情：面容是否正常、表情 面容、表情：面容是否正常、 是否自然。 是否自然。
四、操作流程
4、护理体检 、
护理病史采集 及护理体检方法
内一病区—施海红 内一病区 施海红
一、目的 二、用物准备 三、注意事项 四、操作流程
一、目 的
• 了解患者的健康状况
• 了解患者的症状、体征 了解患者的症状、 • 掌握疾病的进展情况 • 为作出护理诊断寻找客观依据
二、用物准备
治疗盘：血压计、听诊器、叩诊锤、 治疗盘：血压计、听诊器、叩诊锤、 手电筒、 体温表、压舌板、 手电筒、 体温表、压舌板、 弯盘、棉签、纱布、 弯盘、棉签、纱布、入院 评估单、护理记录单等。 评估单、护理记录单等。
四、操作流程
welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience
1、素质要求：衣冠整洁、举止 、素质要求：衣冠整洁、 大方、态度和蔼、语言温柔。 大方、态度和蔼、语言温柔。
2、 操作前准备：自我介绍、解释 、 操作前准备：自我介绍、 Content design, 10 years experience 检查目的及配合要求，帮助患者 检查目的及配合要求， 取舒适体位。 取舒适体位。
三、注意事项
环境：安静、舒适、有私密性、光线充足、光线自然。 环境：安静、舒适、有私密性、光线充足、光线自然。 体位：体位舒适，充分暴露检查部位，肌肉松。 体位：体位舒适，充分暴露检查部位，肌肉松。 顺序：按从左到右从上到下顺序， 免重复或遗漏。 顺序：按从左到右从上到下顺序，避 免重复或遗漏。 爱伤观点：动作轻柔、准确、规范，内容完整有点， 爱伤观点：动作轻柔、准确、规范，内容完整有点， 态度和蔼，关爱患者。 态度和蔼，关爱患者。 及时复查：病情变化时，及时发现新的症状和体征， 及时复查：病情变化时，及时发现新的症状和体征， 调整护理诊断和护理措施。 调整护理诊断和护理措施。
Content design, 10 years experience
四、操作流程
3、询问病史： 、询问病史： ②简要病史：主诉、简要现病史、 简要病史：主诉、简要现病史、 Content design, 10 years experience 重要既往史、家族史、过敏史、月经 重要既往史、家族史、过敏史、 史、婚育史。生活状况及自理程度评 婚育史。 价：饮食、睡眠、排泄、嗜好、兴趣、 饮食、睡眠、排泄、嗜好、兴趣、 性格、活动、感觉、生活自理程度。 性格、活动、感觉、生活自理程度。
welcome to use these PowerPoint templates, New
四、操作流程
3、询问病史： 、询问病史： ③心理、社会评估：外表、行为、语 心理、社会评估：外表、行为、 Content design, 10 years experience 言、思维、认知、情绪、对健康问题 思维、认知、情绪、 于疾病的理解、人格类型、 于疾病的理解、人格类型、价值观于 信仰、家庭、工作、学习、生活方式。 信仰、家庭、工作、学习、生活方式。
四、操作流程
4、护理体检 、
welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience ⑦心脏：心尖部、肺动脉瓣一区、肺 心脏：心尖部、肺动脉瓣一区、 动脉瓣二区、主动脉瓣听诊区、 动脉瓣二区、主动脉瓣听诊区、三尖 瓣听诊区，二尖瓣区听一分钟心率、 瓣听诊区，二尖瓣区听一分钟心率、 节律、有无杂音。 节律、有无杂音。