病历书写范文

病历书写范文
通用病例模板（第二版）
主诉：
现病史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两
个）。

……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。

既往史：否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。

无
食物药物过敏史。

无外伤、手术及输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫
区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

行经天数天
月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。

经量一般，无痛经史，白带量不多，无异
月经周期天
味，GXPX ，足—早—流—存。

婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。

家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。

否认相同疾病及结核、心脏病等病史。

系统回顾：
头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量
异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃
烂。

造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，
明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异
T： P： R： BP（小儿W）：
一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。

皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。

毛发分布正常。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、
腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。

头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分
布均匀，头部无疤痕。

眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径
3~4mm，对光反射、
集合反射存在。

耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙
龈无红肿流脓，咽无红
肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。

颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。

（男）无男乳女化。

呼吸节律规整。

肺脏：
视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。

触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第X肋间，移动
度约X（6~8） cm。

听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩擦音。

心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）X（0.5~1） cm，搏动范围直径约X（2.0~2.5）
cm。

触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。

叩诊：心脏相对浊音界如下
心界不大。

听诊：心率XX次/分，心律齐，无额外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。

桡动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

腹部：
视诊：腹对称，无膨胀，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴性。

叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。

肝上界在右侧锁骨中线第X肋间，双肾区无叩痛。

听诊：肠鸣音正常，X次/分。

无血管杂音。

肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。

外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。

四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉
萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。

神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、
Kernig征、Brudzinski征。

专科情况
实验室检查及其他检查
摘要
患者XXX，男，X岁，职业。

以“”为主诉入院。

简要现病史两三行。

既往患“”XX时间，在某院予某处理，效果如何。

个人史、家族史无特殊。

体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。

腹平软，未触及肿物，其他未见异常。

专科情况：主要写阳性体征。

辅助检查：写有诊断意义项目。

初步诊断：1、XX
诊断依据：
1、流行病学资料：（可略）
2、症状：（主诉）
3、既往史：（导致其他诊断的病史）
4、体检：
5、辅助检查：
根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX病。

[可同时写多个诊断]
鉴别诊断：
1、 XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需鉴别。

但该患者无该病所特有的（临床表现、
辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之）。

2、同上（一两个即可）
诊疗计划：
1、饮食，X科护理常规、X级护理。

2、完善XX检查以确定诊断
3、相关治疗。

（术前准备、内/外科治疗等）。