血栓与止血的实验室诊断

血小板聚集试验（PAgT)
反映通过纤维蛋白原，血小 板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa）间 的聚集能力。 实验方法：比浊法 意义： ①PAgT增高，见于血栓前状态和 血栓病，如心肌梗塞、脑血 管病变等。 ② PAdT减低，见于血小板无力 症、贮藏池病、 服用抗血小 板药物（阿司匹林）等。
流式细胞术检测全血中的活化血小板

诊断试验 血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)检测 √ 6-酮-前列腺素F1a检测 血浆凝血酶调节蛋白活性检测

出血时间测定
将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所 需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管壁和血小板 相互作用。
高度怀疑血管因素异常时才做！
意义： 血小板数量及功能异常 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症。 严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性 血友病（VWD）、DIC 药物影响：如阿斯匹林、潘生丁等。
（-）
纤溶酶抑制物 （a2-AP PAI）
纤维蛋白及 纤维蛋白原
纤维蛋白 血小板聚集 降解产物 （-） FDP、D-D等
PL 纤维蛋白降解产物
止血和血栓的实验室项目
筛选实验 确诊试验
一、血管壁的检查方法
筛查试验 出血时间测定（bleeding time,BT) √ 毛细血管脆性试验
止血(hemotostasis)机制
正 常 止 血 机 制
血管壁和血小板的止血作用 凝血因子的止血作用 抗凝因子的抗凝血作用 纤溶因子和抗纤溶因子的溶血 作用
一、血管壁的止血作用
神经反射
血管受损
血管收缩
内皮素 血管紧张素
止血 止血 止血
TXA2 5-HT
内皮细胞
血液粘稠 PLT黏附聚集
vWF
暴露内皮下胶原 TF释出


诊断试验
血浆凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ促凝活性检测 血浆凝血因子Ⅹ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅱ促凝活性检测 血浆凝血因子Ⅷ定性试验 血浆组织因子凝血活性检测
活化部份凝血活酶时间（activated partial thromboplastin test, APTT)
是内源性凝血途径最常用的筛查试验。
是反映内源性凝血途径中 VIII、IX、XI、 XII因子水平的筛选实验。
凝血酶时间TT（thrombin time)
反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进 标准凝血酶
血浆
凝固时间
参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义
意义：
延长： 血浆纤维蛋白原水平低下，如低 (无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白 原血症等。 循环中有抗凝血酶活性增高，如 FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶Ⅲ活 性增高等。 肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗 凝物质增多。
血栓与止血的 实验诊断
人体止血的机制是怎样的
作为一个临床医生
如何正确选择实验室检查项目
如何正确判断检验结果
主要内容

人体的止血机制。
血栓及止血的检查项目、临床选择 及应用。

生理状态下
血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血
机体内存在着完善的止凝血和抗凝血机制
凝血 血栓 抗凝 出血
以秒为报告单位，临床上主要用于出血性疾
病的诊断； 凝血酶原活动度（%），国内主要用于肝病时 肝细胞的损伤程度的估计； 国际标准化比值（INR） （WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式） INR= PTRISI ，参考值为0.８-1.５
WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围
临床适应症 术前2周或术中口服 抗凝药 原发、继发性静脉 血栓的预防 活动性静脉血栓、 反复静脉血栓、肺 栓塞预防 预防动脉血栓形成、 人工瓣膜手术 INR允许范围 1.5-3.0 2.0-3.0
凝血酶 血浆凝固 血浆 参考值 2-4g/L
意 义 ①减少： 先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶； DIC晚期（消耗过多）； 严重肝病，肝硬化、重症肝炎等。 ②增高： 高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等。 生理性：部分正常老人，妊娠晚期。
凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ 促凝活性检测
释放 激活Ⅻ 内源性凝血 外源性凝血
止血 止血
二、血小板的止血作用
血管受损 vWF+VIII 血小板黏附
GPIb/IX/V
PLT聚集 (Ⅰ) PLT释放(5-HT ADP)
GPIIb-IIIa （CD41/CD61）
(CD42)
Hale Waihona Puke Baidu
血管 收缩
加速 (Ⅱ） 聚集
加速Ⅱa 形成
血块 收缩
[内源性途径]
HMWK K
狼疮抗凝物质（LA)检测
Lupo试验 提示受检血浆中存在狼疮抗凝物质； 参考值： 31-44s
Lucor试验 证明狼疮抗凝物的存在。 参考值： 30-38s
Lupo/Lucor试验比值：1.0-1.2
意义： 延长，见于SLE、自发性流产、抗磷脂综 合征以及血栓病。
血浆抗凝血酶活性（ATIII）测定
血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)检测 vWF:Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一， 由血管内皮细胞合成和分泌，参与血小板的 粘附和聚集。 意义：
① 减低：血管性血友病（vWD)，是诊断 vWD及其分型的重要指标之一。 ② 增高：见于血栓性疾病
二、血小板检测试验




筛查试验 血小板计数（platelet count,PLT) 血块收缩试验（CRT) 诊断试验 血小板相关免疫球蛋白（PAIg）检测 血小板黏附功能试验（PAdT) 血小板聚集功能试验（PAgT) 血小板P-选择素（P-selectin)检测 流式细胞术检测全血中的活化血小板 血浆血栓烷B2（TXB2)检测
血小板活化后，其膜糖蛋白（GP)会发生显著标志而 成为活化血小板的检测标志物。 实验方法：流式细胞术 血小板膜糖蛋白： CD41、CD42b、 CD61、CD62P等 意义：巨血小板症 血小板无力

症
三、凝血因子检测


筛查试验
活化的部分凝血活酶时间（APTT) 凝血时间（CT) 血浆凝血酶原时间（PT) 血浆纤维蛋白原检测（Fg) √ √ √ √
XIIa、K
X IIa
Xa Xa Va Ca2+ PF3（磷脂）
III Ca2+
XIII XIIIa
凝血酶的形成 纤维蛋白形成
凝血酶原(II) 可溶性纤维蛋白 （纤维蛋白单体）
凝血酶(IIa) 稳固性纤维蛋白
纤维蛋白原(I)
内源 ：VIII、IX、XI、XII、 PK、HMWK 参与凝血途径 外源 ：III、VII 共同 ：I、II、V、X、XIII


纤维蛋白降解产物（FDP）
实验方法：定性试验 胶乳凝集法 定量试验 透射免疫比浊法 参考范围： <5mg/L 意义： 1. FDP增高，是体内纤溶亢进的标志， 但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。 2. 可作为血栓形成的观察指标
血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P)
意义：反映的是纤维蛋白单体的存在 ①阳性，见于DIC的早、中期。但在 恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术 后、败血症等也可出现假阳性。 ②阴性，见于正常人和原发性纤溶， 但在DIC晚期也可出现假阴性。
实验方法：发色底物法 意义： ①活性增高 可导致出血，见于血 友病、白血病、再障、急性肝炎及使用 抗凝药。 ②减低 可导致血栓形成，见于先 天性和获得性抗凝血酶缺乏症; ③ 可用于应用肝素时的监测;
五、纤溶活性检测


筛查试验
优球蛋白溶解试验（ELT) D-二聚体试验（D-dimer test) √ 血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP) √ 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P) √ 诊断试验 血浆组织型纤溶酶原激活剂活性（t-PA:A)检测 血浆纤溶酶原活性（PLG:A)检测 血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性（PAI-1：A)检测 血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）检测


D-二聚体
继发性纤溶特有的代谢产物

实验方法： 定性试验 定量试验
胶乳凝集法 透射免疫比浊

参考范围： 定性试验 定量试验
阴性 <0.55mg/L
D-二聚体水平增高

见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤 溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血 栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血 （DIC），陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。 溶栓治疗的监测
凝血酶原时间（prothrombin time,PT)
是外源性凝血途径最常用的筛选实验； 反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因 子水平的筛选实验。
反映外源性凝血的筛选实验
组织凝血活酶（含TF） Ca2+ 血浆 凝固时间
参考范围 平均值为（12±1）s，超过正常对照值3s 为异常； 实验室报告方式：秒、活动度、凝血酶原时 间比值（PTR）、国际标准化比值（INR）
参考值：FⅧ：103± 25.7%
FⅨ：98.1± 30.4% FⅪ：100± 18.4%
FⅫ：92.4± 20.7%
意义： ① 增高 血栓前状态和血 栓病 ② 减低 FⅧ减低，见于血友病A、 血管性血友病、DIC 等； FⅨ减低，见于血友病B、 肝脏疾病、维生素K缺乏， DIC等； FⅪ减低，见于因子Ⅺ 缺乏症、肝脏疾病、DIC等； FⅫ减低，见于因子Ⅻ 缺乏症、肝脏疾病、DIC等；
IV 3个途径都有参与
依赖 VitK ：II、VII、IX、X
四、抗凝系统

细胞：吞噬促凝物质


抗凝因子
乙酰肝素-抗凝血酶系统：抗凝血酶III（ATIII) 蛋白C系统：蛋白C 组织因子途径抑制物（TFPI)
五、纤溶(fibrinolysis)系统的作 用
纤溶酶原激活物（t-PA u-PA） （+） 纤溶酶原 (PLG) 纤溶酶(PL) （+）
反映内源性凝血的筛选实验
白陶土（接触因子激活剂） 部分凝血活酶（脑磷脂） Ca2+
血浆
凝固时间
参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以 上才有意义。
APTT的临床意义
①延长： 内源性凝血途径凝血因子缺乏：血友 病甲、血友病乙； 用于肝素治疗的监测； ②缩短： 见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓 前状态、血栓性疾病。
七、血栓和出血疾病项目的选择和应用
主要临床应用筛选试验
血小板计数 活化凝血酶原时间（APTT)
凝血酶原时间(PT)
纤维蛋白原测定(Fg)
凝血酶时间(TT)
D-D二聚体 FDP 3P
出血性疾病
一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷
引起的出血性疾病，如血管性血友病 （vWD)、血小板无力症等。
二期止血缺陷：凝血因子缺乏和抗凝物质 异常增多引起的出血性疾病,如血友病A等。
√
√ √ √
血小板计数
参考值： 100-300x109/L 临床临界值： >50x109/L,且无临床症状，以观察为主。 <30x109/L，常有自发性出血倾向。
血小板相关免疫球蛋白（PAIg）检测
包括血小板相关免疫球蛋白G(PAIgG)、PAIgM、PAIgA 测定。 实验方法：流式细胞术 （FMC) 参考值:<10% 意义： ①PAIg增高，见于ITP、免 疫性血小板减少性紫癜等。 90%以上的ITP患者PAIgG 升高。 ②可用于治疗后疗效观察。
2.0-4.0
靶值 2.25 2.5
3.0
3.0-4.5
3.5
PT的临床意义
①延长： 用于外源凝血因子缺陷的筛查。 获得性凝血因子缺乏。 DIC后期、严重纤溶亢进 口服抗凝药等的监测 ②缩短： 高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形 成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时 间缩短．
血浆纤维蛋白原测定(fibrinogen,Fg)
四、抗凝系统检测






病理性抗凝物质筛查试验 血浆凝血酶时间（thrombin time,TT) √ 甲苯胺蓝纠正试验 APTT交叉试验 病理性抗凝物质诊断试验 狼疮抗凝物质（LA）检测 √ 抗心磷脂抗体（ACA)检测 生理性抗凝因子检测 血浆抗凝血酶活性检测 √ 血浆蛋白C活性检测 血浆游离蛋白S抗原和总蛋白S抗原检测 血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定
三、凝血机制（瀑布学说）
胶原等带负电荷表面
[外源性途径]
PK 组织损伤释放
XII
凝 血 活 酶 的 形 成
XIIa
HMWK
XI IX
IIa Ca2+
XIa
K
组织因子（III）
IXa IIa Ca2+ VIII VIIIa Plt------------------ PF3 V
VIIa IIa、IXa VII