血栓与止血的实验室诊断

诊断试验
血浆凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ促凝活性检测 血浆凝血因子Ⅹ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅱ促凝活性检测 血浆凝血因子Ⅷ定性试验 血浆组织因子凝血活性检测
活化部份凝血活酶时间（activated partial thromboplastin test, APTT)
是内源性凝血途径最常用的筛查试验。
是反映内源性凝血途径中 VIII、IX、XI、 XII因子水平的筛选实验。
（-）
纤溶酶抑制物 （a2-AP PAI）
纤维蛋白及 纤维蛋白原
纤维蛋白 血小板聚集 降解产物 （-） FDP、D-D等
PL 纤维蛋白降解产物
止血和血栓的实验室项目
筛选实验 确诊试验
一、血管壁的检查方法
筛查试验 出血时间测定（bleeding time,BT) √ 毛细血管脆性试验
√
√ √ √
血小板计数
参考值： 100-300x109/L 临床临界值： >50x109/L,且无临床症状，以观察为主。 <30x109/L，常有自发性出血倾向。
血小板相关免疫球蛋白（PAIg）检测
包括血小板相关免疫球蛋白G(PAIgG)、PAIgM、PAIgA 测定。 实验方法：流式细胞术 （FMC) 参考值:<10% 意义： ①PAIg增高，见于ITP、免 疫性血小板减少性紫癜等。 90%以上的ITP患者PAIgG 升高。 ②可用于治疗后疗效观察。
血小板聚集试验（PAgT)
反映通过纤维蛋白原，血小 板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa）间 的聚集能力。 实验方法：比浊法 意义： ①PAgT增高，见于血栓前状态和 血栓病，如心肌梗塞、脑血 管病变等。 ② PAdT减低，见于血小板无力 症、贮藏池病、 服用抗血小 板药物（阿司匹林）等。
流式细胞术检测全血中的活化血小板
三、凝血机制（瀑布学说）
胶原等带负电荷表面
[外源性途径]
PK 组织损伤释放
XII
凝 血 活 酶 的 形 成
XIIa
HMWK
Xቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ IX
IIa Ca2+
XIa
K
组织因子（III）
IXa IIa Ca2+ VIII VIIIa Plt------------------ PF3 V
VIIa IIa、IXa VII
参考值：FⅧ：103± 25.7%
FⅨ：98.1± 30.4% FⅪ：100± 18.4%
FⅫ：92.4± 20.7%
意义： ① 增高 血栓前状态和血 栓病 ② 减低 FⅧ减低，见于血友病A、 血管性血友病、DIC 等； FⅨ减低，见于血友病B、 肝脏疾病、维生素K缺乏， DIC等； FⅪ减低，见于因子Ⅺ 缺乏症、肝脏疾病、DIC等； FⅫ减低，见于因子Ⅻ 缺乏症、肝脏疾病、DIC等；
止血(hemotostasis)机制
正 常 止 血 机 制
血管壁和血小板的止血作用 凝血因子的止血作用 抗凝因子的抗凝血作用 纤溶因子和抗纤溶因子的溶血 作用
一、血管壁的止血作用
神经反射
血管受损
血管收缩
内皮素 血管紧张素
止血 止血 止血
TXA2 5-HT
内皮细胞
血液粘稠 PLT黏附聚集
vWF
暴露内皮下胶原 TF释出

诊断试验 血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)检测 √ 6-酮-前列腺素F1a检测 血浆凝血酶调节蛋白活性检测

出血时间测定
将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所 需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管壁和血小板 相互作用。
高度怀疑血管因素异常时才做！
意义： 血小板数量及功能异常 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症。 严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性 血友病（VWD）、DIC 药物影响：如阿斯匹林、潘生丁等。
狼疮抗凝物质（LA)检测
Lupo试验 提示受检血浆中存在狼疮抗凝物质； 参考值： 31-44s
Lucor试验 证明狼疮抗凝物的存在。 参考值： 30-38s
Lupo/Lucor试验比值：1.0-1.2
意义： 延长，见于SLE、自发性流产、抗磷脂综 合征以及血栓病。
血浆抗凝血酶活性（ATIII）测定
凝血酶原时间（prothrombin time,PT)
是外源性凝血途径最常用的筛选实验； 反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因 子水平的筛选实验。
反映外源性凝血的筛选实验
组织凝血活酶（含TF） Ca2+ 血浆 凝固时间
参考范围 平均值为（12±1）s，超过正常对照值3s 为异常； 实验室报告方式：秒、活动度、凝血酶原时 间比值（PTR）、国际标准化比值（INR）
七、血栓和出血疾病项目的选择和应用
主要临床应用筛选试验
血小板计数 活化凝血酶原时间（APTT)
凝血酶原时间(PT)
纤维蛋白原测定(Fg)
凝血酶时间(TT)
D-D二聚体 FDP 3P
出血性疾病
一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷
引起的出血性疾病，如血管性血友病 （vWD)、血小板无力症等。
二期止血缺陷：凝血因子缺乏和抗凝物质 异常增多引起的出血性疾病,如血友病A等。
凝血酶 血浆凝固 血浆 参考值 2-4g/L
意 义 ①减少： 先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶； DIC晚期（消耗过多）； 严重肝病，肝硬化、重症肝炎等。 ②增高： 高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等。 生理性：部分正常老人，妊娠晚期。
凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ 促凝活性检测
XIIa、K
X IIa
Xa Xa Va Ca2+ PF3（磷脂）
III Ca2+
XIII XIIIa
凝血酶的形成 纤维蛋白形成
凝血酶原(II) 可溶性纤维蛋白 （纤维蛋白单体）
凝血酶(IIa) 稳固性纤维蛋白
纤维蛋白原(I)
内源 ：VIII、IX、XI、XII、 PK、HMWK 参与凝血途径 外源 ：III、VII 共同 ：I、II、V、X、XIII


纤维蛋白降解产物（FDP）
实验方法：定性试验 胶乳凝集法 定量试验 透射免疫比浊法 参考范围： <5mg/L 意义： 1. FDP增高，是体内纤溶亢进的标志， 但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。 2. 可作为血栓形成的观察指标
血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P)
意义：反映的是纤维蛋白单体的存在 ①阳性，见于DIC的早、中期。但在 恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术 后、败血症等也可出现假阳性。 ②阴性，见于正常人和原发性纤溶， 但在DIC晚期也可出现假阴性。
实验方法：发色底物法 意义： ①活性增高 可导致出血，见于血 友病、白血病、再障、急性肝炎及使用 抗凝药。 ②减低 可导致血栓形成，见于先 天性和获得性抗凝血酶缺乏症; ③ 可用于应用肝素时的监测;
五、纤溶活性检测


筛查试验
优球蛋白溶解试验（ELT) D-二聚体试验（D-dimer test) √ 血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP) √ 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P) √ 诊断试验 血浆组织型纤溶酶原激活剂活性（t-PA:A)检测 血浆纤溶酶原活性（PLG:A)检测 血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性（PAI-1：A)检测 血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）检测
血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)检测 vWF:Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一， 由血管内皮细胞合成和分泌，参与血小板的 粘附和聚集。 意义：
① 减低：血管性血友病（vWD)，是诊断 vWD及其分型的重要指标之一。 ② 增高：见于血栓性疾病
二、血小板检测试验




筛查试验 血小板计数（platelet count,PLT) 血块收缩试验（CRT) 诊断试验 血小板相关免疫球蛋白（PAIg）检测 血小板黏附功能试验（PAdT) 血小板聚集功能试验（PAgT) 血小板P-选择素（P-selectin)检测 流式细胞术检测全血中的活化血小板 血浆血栓烷B2（TXB2)检测
IV 3个途径都有参与
依赖 VitK ：II、VII、IX、X
四、抗凝系统

细胞：吞噬促凝物质


抗凝因子
乙酰肝素-抗凝血酶系统：抗凝血酶III（ATIII) 蛋白C系统：蛋白C 组织因子途径抑制物（TFPI)
五、纤溶(fibrinolysis)系统的作 用
纤溶酶原激活物（t-PA u-PA） （+） 纤溶酶原 (PLG) 纤溶酶(PL) （+）
凝血酶时间TT（thrombin time)
反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进 标准凝血酶
血浆
凝固时间
参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义
意义：
延长： 血浆纤维蛋白原水平低下，如低 (无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白 原血症等。 循环中有抗凝血酶活性增高，如 FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶Ⅲ活 性增高等。 肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗 凝物质增多。
血小板活化后，其膜糖蛋白（GP)会发生显著标志而 成为活化血小板的检测标志物。 实验方法：流式细胞术 血小板膜糖蛋白： CD41、CD42b、 CD61、CD62P等 意义：巨血小板症 血小板无力

症
三、凝血因子检测


筛查试验
活化的部分凝血活酶时间（APTT) 凝血时间（CT) 血浆凝血酶原时间（PT) 血浆纤维蛋白原检测（Fg) √ √ √ √
反映内源性凝血的筛选实验
白陶土（接触因子激活剂） 部分凝血活酶（脑磷脂） Ca2+
血浆
凝固时间
参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以 上才有意义。