美航965空难分析全解
航空灾难飞机坠落事件坠机事件空难动态图解PPT课件
2010年8月24日22时10分左右，河南航空有限公司一架B3130号ERJ-190型支线客机执行VD8387哈尔滨飞往伊春的客机在伊春林都机场跑道690米处场外提前接地坠毁客机断成两截，部分乘客在出事时被甩出机舱。机上共96人，其中机组人员5人，儿童5人。事故造成42人遇难，54人生还。本次空难使中国民航自2004年东航“11.21包头空难”以后的2102天飞行安全纪录终结。
1977年3月27日：泛美航空公司与荷兰航空公司的两架波音747班机在西班牙加纳利岛的特内里费机场相撞，582人死亡。
2014年3月8日凌晨2点40分，马来西亚航空公司称与一架载有239人的波音777-200飞机与管制中心失去联系的，该飞机航班号为MH370，原定由吉隆坡飞往北京。该飞机应于北京时间2014年3月8日6:30抵达北京，马来西亚当地时间2014年3月8日凌晨2点40分与管制中心失去联系。
7·24阿尔及利亚客机坠毁事件
系好安全带别穿高跟鞋。为了减少飞机坠毁时给自己的冲击力，最好的办法是系上安全带，按照飞机安全提示，保持俯身双手抓住脚踝等安全姿势。另外还记住，高跟鞋在空难中不仅可能妨碍逃生，而且会制造额外的危险。 机尾比头等舱更安全。美航空学专家认为,飞机后部的座位安全性更高，“同身处前几排的乘客相比,离机尾近的乘客在空难中幸存几率大约高40%。”“你高速行进时撞上某物,显然前部比后部受损会更严重”诺兰说
秘鲁航空603事故调查报告
调查报告一、标题经营人名称：秘鲁航空公司航空器型号：波音757-23A国籍：秘鲁注册号：N52AW事故等级：特别重大飞行事故二、事故概述1、事故通知：秘鲁利马塔台管制员事故调查部门：美国国家运输安全委员会（NTSB）发布报告的日期：2000年9月8日2、经营人名称：秘鲁航空公司航空器制造厂及型号：波音 757-23A国际及注册号：秘鲁、N52AW发生事故的地点：秘鲁利马发生事故的日期：1996年10月2日凌晨01时10分任务名称和性质：秘鲁航空603号班机执行由迈阿密机场飞往智利圣地亚哥机场航班任务、国际公共乘客运输人员伤亡情况：61名乘客和9名机组人员共70人全部遇难航空器损失情况：坠毁事故等级：特别重大飞行事故．三、正文1.事实情况：（1）飞行情况：1996年10月2日凌晨0点40分，秘鲁航空603号班机从迈阿密机场起飞，飞往智利的圣地亚哥。
起飞后不久，驾驶员发现他们的仪器异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号。
驾驶员立刻进入紧急状态并要求返回机场。
驾驶员相信他们在安全的海拔高度，所以决定准备开始下降到可以降落到机场的高度。
但是他们不能够准确地观察飞机的飞行速度及垂直上升速度，加上他们已对机上的多个互相矛盾的警告不信任而置之不理。
此时，飞机的飞行高度以极快的速度下降，但高度仪却没有任何相对应的改变。
飞机在大约在发出紧急信号的25分钟之后撞击水面。
（2）人员伤亡情况：未受伤受伤人数死亡人数0 9 0 机组人员0 0 61 乘客 0第三方 0空器损坏情况：机毁航）（3 他损坏：飞机在海上坠毁，对海洋环境造成污染（4）其人，正副驾驶都是该国航空业的精英。
正驾9员情况：机组人）5（．驶艾瑞克施莱弗，58岁，副驾驶大卫费南德兹，42岁（6）航空器情况：1992年第一次试航。
机龄4年，当时地勤工人在进行飞机清洁之后，没有将黏贴在静压孔（位于飞机机身下前方）的护条除去。
也没有任何主管人员负责监管飞机清洁过程；而机长在飞行前的检查亦没有发现此一问题。
改变飞行规则的大峡谷空难
改变飞行规则的大峡谷空难作者：乔善勋来源：《大飞机》2015年第05期早期的民航飞行没有复杂的规则，飞行员主要依靠目视来选择航线，航空管制和事故调查的程序也比较松散，但这一切在1956年开始有了明显改变。
1956年6月30日，美国亚利桑那州大峡谷上空发生一起严重空难，两架客机在空中相撞，造成128人遇难。
这起惨烈的空难促使美国开始制定新的飞行规则，并促成美国联邦航空局（FAA）的建立。
魂留峡谷1956年6月30日，天气晴朗。
联合航空（联航）718号航班的机型为道格拉斯DC-7，执飞机长是48岁的鲍勃·夏利，副驾驶是36岁的罗伯特·哈莫斯。
上午9点04分，飞机搭载58人从洛杉矶国际机场起飞，前往芝加哥中途国际机场。
同一天，上午9点01分，环球航空（环航）2号航班搭载70人也从洛杉矶国际机场起飞，前往堪萨斯市机场。
该机为洛克希德L-1049超级星座客机，由机长杰克·坎迪和副驾驶詹姆斯·瑞特执飞。
按照当时的飞行规则，在飞行的早期阶段，夏利机长必须操纵飞机沿着指定的空中走廊飞行。
过了这个区域后，他们就没有限制了，只需要经过路点时汇报情况即可。
当时，飞机上没有精密的导航设备，偏离航线是常有的事。
即使偏航了也没有关系，飞回来就行了。
20世纪50年代的美国天空绝对是一个“天高任鸟飞“的广阔空域。
起飞后54分钟，联航718号航班抵达第二个路点，夏利机长向地面通报了自己的位置信息，并告知抵达下一路点的预计时间，一切看起来都和往常一样。
当时，航空公司为了吸引乘客，有时候会在飞行途中稍稍改变航线，从一些著名的景区上空飞过，以便让乘客观察在地面上看不到的美景。
比如，路过亚利桑那州的时候，很多航空公司的班机会特意拐个弯从大峡谷上空飞过，让乘客欣赏大峡谷的壮丽景色。
这也是当时的飞行规则允许的，并无不妥。
当联航718号航班穿越大峡谷上空时，飞行员突然发现前方有雷暴云，他调整了航线，试图从旁边云层的缝隙中穿过去。
美航965空难分析讲述
美航965的计划降落路线
但由于反政府武装袭击，卡利机场的雷达被破 坏了，塔台值班管制人员无法掌握美航965的 飞行动态，只能由机组向其报告。早在965号 班机起飞前，地勤人员已把这些无线电信标输 入飞机的飞行管理系统（FMS），故理论上凭 着这些预先输入的资料和机师的控制，飞机能 安全地抵达机场。 但因为当时机场附近无风， 管制员向机组人员建议将原本绕到01跑道降落 的航线改成直接在19跑道降落。而之后一系列 错误的操作最终产生的连锁反应最终导致飞机 事故的发生。
失误2：
当塔台在要求回报tulua的时候，机长 根本不知道它在哪。为了增加可用的 时间，他们打开航机的扰流板以减慢 航机的速度及增加下滑速率，但之后 再没有想到要关上。为后面的撞山埋 下伏笔。
失误3：
当机组人员找到Tulua的坐标时，他们已经 飞过该处。塔台要求飞机飞向Rozo导航点， 机长再CDU（在飞机驾驶舱里，飞行员用 来输入导航数据以及查看飞机参数的显示 装置）上点了R，然后点L1,这时出现了由R 开头的一个list的航点，机长直接选了第一 个（一般认为第一个是最近的一个，但当 时由于某些特殊原因第一个R不是Rozo， 而是东面一个城市的点）最有问题的，机 长并没有检查这个选择是否正确，居然按 下了“Exec”，结果飞机左转向高山飞区。
美航965撞机的路线
从应激的角度分析失误4 机组人员在出乎意料的危 难情况下，缺少一定应变 能力。在紧迫的的状况下， 意识变得狭窄，行为刻板， 大脑空白，手忙脚乱。直 到听到系统的警报，才反 应过来，当焦灼不安的机 长试图拉起飞机是，却又 忘了复位减速板。导致飞 机最终撞山坠毁。
谢谢
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
飞行培训-人因与机组资源管理-第二章 飞行事故中人的因素3-095
❖差别阈限
3.2.2知觉的局限
对感觉信息的性质、意义予以解释，命名的过程
我们的知觉过程受下列三个因素的影响
特定的情景1 知觉者经验和习惯2
知觉者的期望3
在这个例子中,随着我们注视的焦点, 背景的变化, 我们会有不同的结果
❖ 行为倒转：飞行员在原来的飞机上形成了适合这 种飞机的操作程序，但随着机形的变化，仪表和 控制器也随之发生变化，而飞行员却仍按原有的 知觉习惯和相应的动作去操纵飞机，这种现象被 称为行为倒转。注意力涣散，应激情境。
1981年以来中国民航重大事故
1990年厦门航空劫机空难 128人遇难 1993年中国西北航空WH2119航班银川中断起飞意
外
执行航班:银川--北京 伤亡情况:机组1人,旅客54人,共55人遇难 事故简介:银川机场起飞滑跑过程中,飞机襟翼突 发故障,并未处在起飞状态,飞机始终无法升空, 机组只得采取紧急措施,中断起飞,由于速度过快, 冲出跑道 。
❖ 经过对油箱结构反复检查和试验，结果发现，燃 油各腔之间连通性不好，油箱内的水不能
顺畅地流到放沉淀口，并且放沉淀口又不在油箱
的最低位，故积水不能排出。因此，油箱里的
水越积越多以致进入燃油系统造成事故。民航局 已经通知法国适航当局和飞机制造工厂，苏柯达 工厂同意由他们负责对油箱进行改装。
2.2.2人—软件(L—S)界面
❖ 事故倾向者，事故倾向者 品质
❖ 心理选拔
2.1.3相同的错误，其原因可能不同
❖ 对人的错误，认识错误的原因比追究错误的责任更重 要
研究证明，以下一些因素 会增加错误的可能性
飞机故障 天气 疲劳
时间压力 个人问题 ATC 压力
2.1.4类似的错误可能引起不同的后果
波音空难调查报告
波音空难调查报告波音空难调查报告近年来，波音公司成为了全球最大的民用飞机制造商之一。
然而，2018年和2019年发生的两起波音737 Max系列飞机坠毁事件，给这个曾经耀眼的企业蒙上了一层阴影。
这两起空难造成了346人的生命逝去，引发了全球对波音公司的关注和质疑。
为了查明事故的原因和责任，相关部门进行了一系列的调查，并发布了波音空难调查报告。
调查报告的核心内容是对两起空难的原因进行分析和阐述。
首先，调查人员指出了飞机设计中的缺陷，即驾驶舱内的自动驾驶系统MCAS（Maneuvering Characteristics Augmentation System）存在问题。
MCAS系统的设计初衷是为了解决飞机在高迎角状态下的失速问题，但由于设计不完善，该系统在飞行过程中误判飞机的迎角，导致飞机发生失速。
这一设计缺陷成为了空难发生的关键原因之一。
其次，调查人员还揭示了波音公司在飞机认证和培训方面存在的疏漏。
根据调查报告，波音公司未能向飞行员提供关于MCAS系统的详尽信息和培训，导致飞行员对该系统的工作原理和应对措施不够了解。
这使得飞行员在发生问题时无法正确应对，进一步加剧了事故的严重性。
调查报告中还指出，波音公司在寻求飞机认证时，对MCAS系统的风险评估存在不足，未能全面考虑到该系统可能引发的潜在问题。
此外，调查报告还对美国联邦航空局（FAA）的监管不力进行了批评。
调查人员指出，FAA在对波音737 Max系列飞机的认证过程中存在着一些问题。
首先，FAA未能对波音公司的设计和认证过程进行充分的审查，过于依赖于波音公司提供的信息。
其次，FAA未能对波音公司的培训计划和飞机操作手册进行全面的审核，未能发现存在的缺陷和不足。
这些监管上的疏漏使得飞机在投入运营后存在了安全隐患。
针对这些问题，调查报告提出了一系列的建议和改进措施。
首先，波音公司需要对MCAS系统进行彻底的改进和优化，确保其在飞行过程中的准确性和安全性。
秘鲁航空603事故调查报告
调查报告一、标题经营人名称：秘鲁航空公司航空器型号：波音757-23A国籍：秘鲁注册号：N52AW事故等级：特别重大飞行事故二、事故概述1、事故通知：秘鲁利马塔台管制员事故调查部门：美国国家运输安全委员会（NTSB）发布报告的日期：2000年9月8日2、经营人名称：秘鲁航空公司航空器制造厂及型号：波音 757-23A国际及注册号：秘鲁、N52AW发生事故的地点：秘鲁利马发生事故的日期：1996年10月2日凌晨01时10分任务名称和性质：秘鲁航空603号班机执行由迈阿密机场飞往智利圣地亚哥机场航班任务、国际公共乘客运输人员伤亡情况：61名乘客和9名机组人员共70人全部遇难航空器损失情况：坠毁事故等级：特别重大飞行事故三、正文1.事实情况：（1）飞行情况：1996年10月2日凌晨0点40分，秘鲁航空603号班机从迈阿密机场起飞，飞往智利的圣地亚哥。
起飞后不久，驾驶员发现他们的仪器异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号。
驾驶员立刻进入紧急状态并要求返回机场。
驾驶员相信他们在安全的海拔高度，所以决定准备开始下降到可以降落到机场的高度。
但是他们不能够准确地观察飞机的飞行速度及垂直上升速度，加上他们已对机上的多个互相矛盾的警告不信任而置之不理。
此时，飞机的飞行高度以极快的速度下降，但高度仪却没有任何相对应的改变。
飞机在大约在发出紧急信号的25分钟之后撞击水面。
（2）人员伤亡情况：（3）航空器损坏情况：机毁（4）其他损坏：飞机在海上坠毁，对海洋环境造成污染（5）人员情况：机组9人，正副驾驶都是该国航空业的精英。
正驾驶艾瑞克施莱弗，58岁，副驾驶大卫费南德兹，42岁（6）航空器情况：1992年第一次试航。
机龄4年，当时地勤工人在进行飞机清洁之后，没有将黏贴在静压孔（位于飞机机身下前方）的护条除去。
也没有任何主管人员负责监管飞机清洁过程；而机长在飞行前的检查亦没有发现此一问题。
于是，603号班机便在“不适当飞行”的情况下起飞。
92年航班事件真相大揭秘
92年航班事件真相⼤揭秘92年航班事件真相⼤揭秘92年桂林空难被传得神乎其神,事件的真相到底是什么?下⾯整理了92年航班事件真相⼤揭秘，希望对你有所帮助!1992年11⽉24⽇上午约7时54分，南⽅航空公司⼀架波⾳737型2523号飞机，执⾏3943航班任务，由⼴州飞桂林，在⼴西阳朔县杨堤乡⼟岭村后⼭粉碎性解体，机上乘客133⼈和机组⼈员8⼈全部遇难，⽆⼀⽣还。
关于这次空难⽹上早已流传了众多假说，有UFO事件说，有导弹击落说，也有恐怖分⼦爆炸说，还有2机相撞说，但⽹上流⾏的说法中普遍将飞⾏员⼈为因素和飞机故障优先排除掉了，理论的依据是：飞⾏员飞⾏经验丰富、飞⾏记录良好，飞机技术先进且服役不久。
但如果你能多看⼀些空难调查，就会发现其实很多时候就算优秀的飞⾏员也会犯致命的错误，那些看上去再先进的技术也可能隐藏着致命的缺陷，空难调查必须是建⽴在客观、数据、实验的基础上的，⽽不是靠揣测和臆想。
为此我不得不提发⽣在美国三起航班飞⾏事故第⼀起联合航空585号航班空难：1991年3⽉3⽇，联合航空机型为波⾳737-291的585号航班执⾏从丹佛国际机场前往科罗拉多泉机场的飞⾏任务，飞机在准备降落科罗拉多泉机场时，垂直尾翼的⽅向舵突然转向右侧，飞机随后向右翻滚直到坠毁，机上25名乘客和机组成员全部遇难。
当时科罗拉多泉机场上空天⽓晴朗，尽管伴有强⽓流，但事后证明⽓流并未对飞机造成太⼤影响。
机长Harold Green 52岁，有20年的飞⾏经验，飞⾏总时长达到9902⼩时，其中飞⾏波⾳737的时间⾜有1732⼩时，表现⼗分优异。
副机长Patricia Eidson 42岁，总飞⾏时长3903⼩时，其中飞⾏波⾳737的时间长达1077⼩时，表现优秀。
事故发⽣时机组试图控制飞机，但飞机完全失控，短时间内撞向地⾯。
585号航班的残骸分布在不到⼀个⾜球场⼤的空地上，整架飞机粉碎性解体，⼏乎找不到⼤块的飞机残骸，坠机现场甚⾄找不到⼀块完整的肢体。
埃塞空难调查报告
埃塞空难调查报告2019 年 3 月 10 日，埃塞俄比亚航空公司一架波音 737 MAX 8 客机在起飞后不久坠毁，机上 157 人全部遇难。
这起空难震惊了世界，也引发了全球对于航空安全的高度关注。
随后，相关部门迅速展开了深入而全面的调查，以揭示这起悲剧背后的原因。
事故发生后，调查人员立即赶赴现场，开始收集各种证据和信息。
现场的残骸分布范围广，残骸的破损程度极为严重，这给调查工作带来了巨大的挑战。
但调查人员凭借着专业的知识和顽强的毅力，不放过任何一个可能有助于揭示真相的细节。
首先，对黑匣子的分析成为了关键。
黑匣子包括驾驶舱语音记录仪和飞行数据记录仪，它们记录了飞机在飞行过程中的各种关键信息。
经过艰苦的努力，调查人员成功获取并解读了黑匣子中的数据。
通过对飞行数据的分析，发现飞机在起飞后的爬升阶段，出现了异常的飞行姿态和速度变化。
飞机的机头不断上仰，而飞行员似乎在努力控制飞机，但最终未能成功。
进一步的研究发现，这与波音 737MAX 8 飞机的自动防失速系统（MCAS）存在关联。
MCAS 系统是为了应对特定情况下飞机的失速风险而设计的。
然而，在这起事故中，该系统出现了错误的激活和运作。
由于传感器的故障，MCAS 系统接收到了错误的信号，导致系统不断强制压低机头，而飞行员对此情况并不完全了解，也没有足够的时间和有效的方法来应对这一突发状况。
此外，航空公司的培训和维护方面也存在一定的问题。
飞行员在接受培训时，对于 MCAS 系统的了解和应对训练不足，导致在实际遇到问题时无法迅速做出正确的反应。
同时，航空公司在飞机的维护和检查方面，可能也没有及时发现潜在的故障隐患。
在调查过程中，还发现了波音公司在飞机设计和认证方面的一些漏洞。
波音在设计 737 MAX 8 飞机时，对于 MCAS 系统的风险评估和安全措施不够充分。
在飞机获得适航认证的过程中，监管部门的审核也存在一定的疏忽。
这起空难不仅仅是一次技术故障导致的悲剧，也反映了整个航空产业链中存在的系统性问题。
挑战者航天飞机失事原因
挑战者航天飞机失事原因 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020挑战者号航天飞机在顺利上升：7秒钟时，飞机翻转；16秒钟时，机身背向地面，机腹朝天完成转变角度；24秒时，主发动机推力降至预定功率的94%；42秒时，主发动机按计划再减低到预定功率的65%，以避免航天飞机穿过高空湍流区时由于外壳过热而使飞机解体。
这时，一切正常，航速已达每秒677米，高度8000米。
50秒钟时，地面曾有人发现航天飞机右侧固体助推器侧部冒出一丝丝白烟，这个现象没有引起人们的注意。
52秒时，地面指挥中心通知指令长斯克比将发动机恢复全速。
59秒时，高度10000米，主发动机已全速工作，助推器已燃烧了近450吨固体燃料。
此时，地面控制中心和航天飞机上的计算机上显示的各种数据都未见任何异常。
65秒时，斯克比向地面报告“主发动机已加大”，“明白，全速前进”是地面测控中心收听到的最后一句报告词。
第72秒时，高度16600，航天飞机突然闪出一团亮光，外挂燃料箱凌空爆炸，航天飞机被炸得粉碎，与地面的通讯猝然中断，监控中心屏幕上的数据陡然全部消失。
挑战者号变成了一团大火，两枚失去控制的固体助推火箭脱离火球，成V字形喷着火焰向前飞去，眼看要掉入人口稠密的陆地，航天中心负责安全的军官比林格手疾眼快，在第100秒时，通过遥控装置将它们引爆了。
挑战者号失事了！爆炸后的碎片在发射东南方30公里处散落了1小时之久，价值12亿美元的航天飞机，顷刻化为乌有，七名机组人员全部遇难。
全世界为此震惊，各国领导人纷纷致电表示哀悼。
然而，人们在悲痛之余，对科学事业的不懈追求并没有停止。
在“阿波罗”4号飞船失事中遇难的格里索姆，生前曾说过一段感人的话“要是我们死亡，大家要把它当作一件寻常的普通事情，我们从事的是一种冒险的事业。
万一发生意外，不要耽搁计划的进展。
ABC分析3.21空难事故原因
ABC分析3.21空难事故原因一、事故调查初步报告的内容要点二、有关报告信息的基本解读三、坠机时间和姿势的疑点分析四、事故疑点及原因分析五、关于黑匣子和事故原因的最终确定四、事故疑点及原因分析通常来说，飞机发生事故的原因主要包括：天气因素、人为因素、飞行中的意外因素、机械故障、控制系统故障等。
从目前公开的信息来看，除了天气因素可以排除之外，其他四个因素都有可能存在。
下面逐个予以分析：1、人为因素（占飞机事故的原因达50%）人为因素可分为主观因素和被动因素。
主观因素（人为破坏），比如：嫌疑人蓄意对飞机上的设备仪器进行破坏，或者改变飞机的正常运行程序和操作；恐怖分子对机上人员进行的恐怖袭击等；这些人为因素都可能直接导致飞机的事故发生。
被动因素（飞行员失误），比如：驾驶员因某种意外原因没有做到正常的操作或者动作失误，而导致飞机发生事故。
例如2019年2月23日，美国亚特拉斯航空3591号班机空难。
该机事故原因是副驾驶无意中碰触到了复飞开关，将飞机置于不可恢复的俯冲状态，并在无法看到地面时出现空间迷向，机长未能充分监控副驾驶的动作及飞行路径，导致俯冲坠毁。
具体到本次坠机事故：机组与空管部门之间，在14:16分最后一次正常的陆空通话后，便失去了联系。
那么从14:16，到14：30坠机，大约有15分钟左右的时间，为什么机组与地面空管部门之间再没有任何的通讯往来？究竟是驾驶员发生了异常？还是飞机的通讯设备出现了故障？在这生死攸关的最后15分钟时间里，飞机上究竟发生了什么？还不得而知。
当然，如果语言记录的黑匣子（CVR）能够正常被解码，那么真相将会大白于天下。
假如黑匣子受损而不能正常解码，那么事件真相的获得，将变得困难。
2、飞行中的意外因素比如，飞行中遭到空中异物（如鸟类、陨石）的撞击使飞机严重受损；或遭到来自地面或空中的军事打击等。
例如空中异物撞击驾驶舱及玻璃的破损等原因，导致驾驶员丧失了正常操作飞机的能力，使飞机失事。
“百慕大谜团”之最新破解
“百慕大谜团”之最新破解飞机、船只和人员为何奥秘消逝———百慕大三角洲，它位于大西洋上，面积45万平方英里。
这里的恶劣天气可以摧毁飞机和船只。
即使在惊涛骇浪时，这片以迈阿密、北部的百慕大、南部的波多黎各为顶点的三角形水域，也夺走了很多人的性命。
有的人凭空消逝了，没有收回任何求救信号，也没有生还者能通知我们究竟发作了什么。
还有的人葬身巨浪之下，长眠在飞机、船只构成的坟墓中。
我们无从得知确切的统计数据。
但有的飞机、船只和人员确实是奥秘消逝了。
最近，美国«国度天文频道»对百慕大停止了详实的调查。
他们的调查将协助人们了解这些新奇失踪面前存在的真实缘由。
事情回放〔一〕奥秘的第19飞行小队失踪事情一同失踪事情，最能添加百慕大三角洲的奥秘颜色。
第二次世界大战完毕后的某一天，风和日丽。
5架载有14名年轻空军战士的海军飞机凭空消逝了。
美国海军第19飞行小队的奥秘失踪，激起了人们的有限想像，成为百慕大三角洲的第一大谜题。
关于第19飞行小队的奥秘失踪，有许多新奇的说法。
但真相究竟是什么？两个罗盘都失灵了，飞行员失掉了方位关于百慕大三角洲的这一喜剧，没有人比热衷研讨百慕大的专家、«百慕大三角洲»一书的作者吉安·库萨知道得更多。
库萨研讨过一切有关第19飞行小队的历史资料，也听过目击证人的讲述。
在阅历丰厚的老飞行员查尔斯·泰勒的指导下，第19飞行小队从罗德岱堡国际机场下降。
其中4架飞机上各有3团体，另一架飞机上只要两名飞行员，估量飞行四段，从罗德岱堡下降，飞往比麦尼群岛、大港礁、大巴哈马岛，然后前往基地。
60年前的第19飞行小队遇到的第一个费事，是查尔斯·泰勒上尉经过无线电报告，说他确定不了方位。
无线电报务员吉姆·瓦德事先就在左近一艘海军舰艇上，他听到了第19飞行小队之间的无线电通讯。
吉姆·瓦德说：〝我们听到飞行小队长呼叫塔台，问对方能不能用无线电确定机队的方位，由于他确定不了自己的位置。
不要对你的故障视而不见
不要对你的故障视而不见
作者：蒋一俊
来源：《思维与智慧·下半月》2021年第10期
客机机长伊里延多是个有着6100小时飞行经验的印度人，副驾驶叫雷米，累计飞行时间2275小时，二人都是经验丰富的航空人。
然而，2014年12月，他们驾驶的飞机却失事了，机上162名乘客和机组人员全部罹难。
对于飞行员来说，最可怕的莫过于飞机上同一个小问题反复出现，结果麻痹了飞行员的意识。
调查人员从维修记錄上发现，在这次航班失事之前一年之内，飞机RTLU故障已经出现了23次，但都没有得到重视。
因为机长已经习惯靠自己的经验良方“成功”处理小故障了。
就在失事之前，飞机先后4次出现RTLU故障，在处理第4次故障时，机长有些急躁地离开座位去拔FAC的跳开关，殊不知重置FAC跳开关在地面和在飞行中有很大的区别，这最终导致空难发生。
一个故障出现了23次，也就是说可能有23次选择的机会，但是这些有经验的飞行员给我们带来了怎样的结果呢？或许有些人就是这样，以为靠经验主义就可以自信地过一生，结果中途就害人害己。
（杨子江摘自《哲思》）。
美航965空难分析全解
美国航空965号班机
事故原因分析
波音757客机是配备精密电脑系统 的先进机型，只要设定适当资料， 电脑就可以从起飞操控班机直到 降落，是当时世界上最先进的客 机。但对美国航空965号航班来 说却成了最可怕的噩梦。美航695
事故是主要原因是由于一系列人为 因素的错误操作导致偏离航线、最 终导致撞山的空难悲剧。
失误1：
听错管制的指令。管制说的是”cleared to cali, report when passing tulua“ (cali 是机场的名字， tulua是一个信标台），结果飞行员复述成 “cleared direct to cali”，认为直接飞cali而无需 报告，结果忽略掉了tulua这个名字。并将飞行管 理计算机(FMC)中剩余的航路点全部删除，包括 还未飞经的tulua ,和rozo。因为没有留意，当之 后塔台在要求回报tulua的时候，机长根本不知道 它在哪。
美航965的计划降落路线
但由于反政府武装袭击，卡利机场的雷达被破 坏了，塔台值班管制人员无法掌握美航965的 飞行动态，只能由机组向其报告。早在965号 班机起飞前，地勤人员已把这些无线电信标输 入飞机的飞行管理系统（FMS），故理论上凭 着这些预先输入的资料和机师的控制，飞机能 安全地抵达机场。 但因为当时机场附近无风， 管制员向机组人员建议将原本绕到01跑道降落 的航线改成直接在19跑道降落。而之后一系列 错误的操作最终产生的连锁反应最终导致飞机 事故的发生。
事故经过
在距离Cali大约63英里时，美航965航班 开始减速、下降。 Cali 的阿拉贡机场位 于一条狭长山谷的尽头，两侧都是高耸 的山脉，最高处几乎达到 10000 英尺， 气势雄伟、景色壮观，但同时也给飞机 的降落带来挑战。其中一条降落航线上 依 次 有 两 个 导 航 点 ， 分 别 是 “ TULUA ” ( 图拉）“ ROZO ” ( 罗佐 ) ， 它们都位于机场跑道北端的山谷中，飞 机必须在规定高度上通过这两个导航点， 才能正确降落在机场。
美航191空难人为差错分析
事故人为差错分析（二）
事故链
诱因：一号引擎突然脱落造成的液压系统失效。 环节一：美航未制定有效的维修计划及时发现引擎挂 架上的疲劳损伤。 环节二：美航为了节省工时，将挂架和引擎一起从机 翼上拆下。 环节三：美航管理人员未阻止这一违反原厂规定的维 修方式。 环节四：麦道公司在飞机副驾驶位置未安装震杆器。 飞机液压系统受损时，已经伸出的前缘缝翼缩回设 计不当。 环节五：FAA及当时的航空管理机构为制定相关的规 范也未及时发现并处理该问题
事故人为差错分析（四）
圆盘漏洞理论
人：维修人员偷工减料 设计人员设计不合理 管理人员管理不严 机：飞机结构设计不合理 发动机挂架有疲劳损 伤 料：未使用规定的拆卸引擎的装置 法：维修部门未制定正确的排班计划导致发动机拆 卸过程中换班 环：FAA和美国的航空管理机构未制定相关的规定。 未发现dc-10的设计缺陷
事故人为差错分析（一）
人—硬件：
霍金斯SHEL模式
1.飞机副驾驶位置未安装震杆器。 2.飞机上可以重新启动震杆器的备用动力装置位置不当。飞行员不可能 在系上安全带的情况下启动该装置。 3.可以重新启动震杆器的备用动力装置应该在震杆器的动力失效后自动 启动。 4.液压系统受损时，已经伸出的前缘缝翼不会缩回
只要引擎的分离没有造成其他的故障飞行员应该可以把它安全由于液压油泄漏左翼的前缘襟翼被收起使机翼的失速速度从124节上升至160节进而造成升力严重下降
美航191空难人为差错分析
空难介绍
• 美国航空191号班机是美国航空一班从芝加 哥奥黑尔国际机场前往洛杉矶国际机场的 定期航班。1979年5月25日，执行该飞行任 务的一架DC-10-10型客机起飞时因左边引 擎突然脱落而失速坠毁，导致机上271人及 地面2人罹难。以机上人员罹难人数计，是 次事件至今仍为美国本土史上伤亡最多的 空难。以总伤亡人数计，则是九一一恐怖 袭击事件前美国本土伤亡最惨重的空难。
螺旋桨断裂引发的空难
螺旋桨断裂引发的空难大西洋东南航空公司529号航班是从美国亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊机场飞往美国格尔夫波特-比洛克西机场的通勤航班，1995年8月21日，该航班的执飞机型是一架注册号为N256AS的EMB-120型双发涡轮螺旋桨支线客机。
此前，该机已经完成了18171次飞行任务，但一场空难打破了这一安全纪录。
到底是什么原因造成了此次空难呢？螺旋桨叶惹祸位于美国乔治亚州的亚特兰大机场是全球旅客周转量最大的空港，这里不仅是达美航空的枢纽机场，还是区域航空公司大西洋东南航空公司的基地。
大西洋东南航空主要运营美国东南部城镇之间的航线，上世纪90年代中期，在它拥有的八十余架支线客机中，巴西航空工业公司生产的支线客机占多数。
巴航工业生产的EMB-120型支线客机采用低翼、机身半硬壳式设计，机翼、襟翼、垂直尾翼、水平尾翼、机尾部分采用了复合材料，发动机来自普惠公司，驾驶舱航电系统来自罗克韦尔·柯林斯公司。
飞机客舱采用“2+1”式布局，载客量为30人，巡航时速达到555千米，在当时是飞行速度最快的涡轮螺旋桨式客机。
执飞529号航班的机长为45岁的艾德·甘纳威，出身于飞行世家，拥有近10000小时飞行经验。
副驾驶为28岁的迈特·沃美丹，拥有1200小时飞行经验。
当天12时23分，529号航班从机场起飞，客机在自动驾驶状态下进入爬升模式。
12时43分，飞机爬升至5516米时，沃美丹突然听到疑似棒球敲击铝罐的一声巨响，飞机随后向左侧倾斜。
坐在窗边的乘客看到了惊人的一幕：左侧发动机螺旋桨的一部分叶片撕裂，导致发动机舱和机翼侧面变形，还能看到部分裸露的零件。
駕驶舱内警告灯频闪，警报声大作，种种迹象都表明飞机左侧发动机出了问题。
甘纳威机长立即取消了自动驾驶模式，此时飞机正快速向下俯冲。
发生故障的发动机将油泄漏至空调系统内，导致客舱烟雾弥漫。
甘纳威不清楚左侧发动机的受损程度，他还试图调整螺旋桨让飞机进入爬升轨道。
空难事故树分析
空难事故树分析经过情况2925号机19：45自XX江北机场起飞，预计21：30到达XX黄田机场;21：07与XX机场进近管制建立联系，按正常程序向33号跑道进近;21：17与塔台建立联系。
塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫〞;21：18：07机组报告“已建立盲降〞;21：18：53机组报告“看到引进灯〞，塔台指挥飞机“检查好可以着陆〞。
在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常;21：19：33飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。
复飞后左转上升到1200米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示;21：23：40，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况〞，驾驶舱内出现多种警告〔液压系统、起落架和襟翼等〕。
塔台告诉已让其它飞机避让;21：23：57，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让;21：24：58机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。
接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉2925号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大〞，机组回答明白，并说“我准备落地了〞;21：28：30飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。
现场勘察(1)第一次由南向北着陆[1]。
进跑道后，距跑道南端388．5米，发现第一块轮胎小碎片。
距跑道南端502米，发现第一块金属碎片。
距跑道南端561米，跑道中心线左侧25米，发现1条长54厘米、宽28厘米，呈撕裂状轮胎片。
距跑道南端570米，中心线左侧20米处，发现前起落架左轮轮片，长46厘米、宽21厘米。
距跑道南端580．5米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。
距跑道南端801米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环〔边缘呈不规则断裂〕。
以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。
从距跑道南端388米至801米的X围内，道面上有较多的铆钉〔多数为剪切痕迹〕，还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。
128美国坠机案调查报告
128美国坠机案调查报告一架飞机在空中相撞机上无一生还，成为航空史上最惨烈的事故之一，调查员身上肩负着重重压力，那么此次事故的发生究竟是天气原因，还是人为操作失误，两架飞机为什么会出现在相互交叉的航道呢？1956年6月30日,XXX国际机场，联合航空718号班机正准备起飞前往XXX，航程大约是6个小时。
麦道DC-7是当时美国最新最快的客机，是联合航空的机队引以为傲的飞机，可运载近百名旅客直接往返东西两岸，DC-7由4台巨大的活塞引擎推动，每个引擎各有十八个汽缸，怀特33-50型涡轮复合系统堪称技术奇迹，尽管它需要经常维护。
此次航班的机长是48岁经验丰富的XX，总飞行时数超过1万7千个小时，副驾驶是36岁的XXX，二战的退伍军人，曾担任飞行教官，还有一名是飞航机械师XXX，做好起飞前的最后检查后，718号班机将准时起飞，对规模小但不断成长的航空业而言，很多航班上都有一些首次搭机的乘客，所以准点十分重要，上午9点04分718号班机准时起飞，机长须沿着指定的空中走廊穿过洛杉矶空域，之后他们就可以自由飞行，只要在飞往XXX的沿途，回报飞机通过了的那些航路点即可，起飞54分钟后飞机到达了第2个航路点，机组下一次要回报的地点是地图上名为彩绘沙漠线的地方。
在6400米高度巡航时，机组发现前方有雷雨云，于是他们调转航线但是机组刚避开雷雨云，飞机突然开始急速下坠失去控制，乘客们震惊万分机舱里一片混乱，时间一分一秒地过去，718号班机没有准点登记也没有回应调度台的呼叫，XX城空管总部，这里的空管员通常不会直接和机组人员联系，他们靠打电话给航空公司调度台取得飞行资料，只有调度台通过无线电和飞行员保持联系，10点51分联合航空的调度台打来一个电话，调度台说718号班机未到达画布沙漠线已经超时20分钟，而另一架从XXX起飞的飞机情况也是一样，联合航空718号班机，和前往XX城的环球航空2号班机都应该在10点31分同时到XX沙漠线航路点，但两架飞机到现在一直杳无音信，凶多吉少，718号班机上有58名乘客，2号班机上有70名乘客，空管和签派员只能等待机师的无线回复。
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失误2：
当塔台在要求回报tulua的时候，机长 根本不知道它在哪。为了增加可用的 时间，他们打开航机的扰流板以减慢 航机的速度及增加下滑速率，但之后 再没有想到要关上。为后面的撞山埋 下伏笔。
失误3：
当机组人员找到Tulua的坐标时，他们已经 飞过该处。塔台要求飞机飞向Rozo导航点， 机长再CDU（在飞机驾驶舱里，飞行员用 来输入导航数据以及查看飞机参数的显示 装置）上点了R，然后点L1,这时出现了由R 开头的一个list的航点，机长直接选了第一 个（一般认为第一个是最近的一个，但当 时由于某些特殊原因第一个R不是Rozo， 而是东面一个城市的点）最有问题的，机 长并没有检查这个选择是否正确，居然按 下了“Exec”，结果飞机左转向高山飞区。
分析失误2和失误3，主要是 机组人员的盲目自信，抱有 侥幸的心理地省略必要的步 骤按照自己的习惯进行操作， 并且实施人员没有有效地执 行人员行为的自检和互检， 就是这一微小的失误导致之 后的重大事故。
美航965偏离的航线
失误4：
当副驾驶发现飞机进入未知区 域时，机组人员过于依赖自动 导向系统。机长和副驾驶两个 人居然都在看航图、没有注意 飞机的航，任由飞机自己飞， 直到飞机高度报警时才赶紧拉 高，结果忘了关减速板又大大 影响了爬高的速度，最后导致 撞山事故的发生。
美国航空965号班机
事故原因分析
波音757客机是配备精密电脑系统 的先进机型，只要设定适当资料， 电脑就可以从起飞操控班机直到 降落，是当时世界上最先进的客 机。但对美国航空965号航班来 说却成了最可怕的噩梦。美航695
事故是主要原因是由于一系列人为 因素的错误操作导致偏离航线、最 终导致撞山的空难悲剧。
对于失误 1 ，从人因工程的角度看， 主要的原因பைடு நூலகம்注意和意识的控制的问 题，正驾驶的注意力不够集中，没有 听清和理解清楚塔台管制的指令，复 述的时候差一个字，也许意思完全不 一样了。事实证明就是这小小的失误， 造成的结果是灾难性的。 至于删除掉剩余的航路点，这个属 于飞行管理系统的逻辑问题－当使用 其他方法进场时，必须删除原本已经 输入系统的所有坐标。
美航965撞机的路线
从应激的角度分析失误4 机组人员在出乎意料的危 难情况下，缺少一定应变 能力。在紧迫的的状况下， 意识变得狭窄，行为刻板， 大脑空白，手忙脚乱。直 到听到系统的警报，才反 应过来，当焦灼不安的机 长试图拉起飞机是，却又 忘了复位减速板。导致飞 机最终撞山坠毁。
谢谢
美航965空难分析
——林德华
美航965号事故背景
美国航空965号班机是美国航空一班从美国迈 阿密前往哥伦比亚考卡山谷省首府卡利的定 期航班。1995年12月20日，飞行此航班的一架 波音757-223客机于降落前5分钟在考卡山谷省 布加附近撞山坠毁。机上163人仅4人及一只 狗生还。这次空难是美国史上首宗致命的波 音757事故，而且亦是涉及波音757的首宗坠 机事故。当时是继洛克比空难后最严重的美 国的航空公司的空难，亦是1995年度和哥伦 比亚史上最严重的空难。
失误1：
听错管制的指令。管制说的是”cleared to cali, report when passing tulua“ (cali 是机场的名字， tulua是一个信标台），结果飞行员复述成 “cleared direct to cali”，认为直接飞cali而无需 报告，结果忽略掉了tulua这个名字。并将飞行管 理计算机(FMC)中剩余的航路点全部删除，包括 还未飞经的tulua ,和rozo。因为没有留意，当之 后塔台在要求回报tulua的时候，机长根本不知道 它在哪。
美航965的计划降落路线
但由于反政府武装袭击，卡利机场的雷达被破 坏了，塔台值班管制人员无法掌握美航965的 飞行动态，只能由机组向其报告。早在965号 班机起飞前，地勤人员已把这些无线电信标输 入飞机的飞行管理系统（FMS），故理论上凭 着这些预先输入的资料和机师的控制，飞机能 安全地抵达机场。 但因为当时机场附近无风， 管制员向机组人员建议将原本绕到01跑道降落 的航线改成直接在19跑道降落。而之后一系列 错误的操作最终产生的连锁反应最终导致飞机 事故的发生。
事故经过
在距离Cali大约63英里时，美航965航班 开始减速、下降。 Cali 的阿拉贡机场位 于一条狭长山谷的尽头，两侧都是高耸 的山脉，最高处几乎达到 10000 英尺， 气势雄伟、景色壮观，但同时也给飞机 的降落带来挑战。其中一条降落航线上 依 次 有 两 个 导 航 点 ， 分 别 是 “ TULUA ” ( 图拉）“ ROZO ” ( 罗佐 ) ， 它们都位于机场跑道北端的山谷中，飞 机必须在规定高度上通过这两个导航点， 才能正确降落在机场。